Tuzulby är indicerat som en del i det totala behandlingsprogram för ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) hos barn och ungdomar i åldrarna 6–17 när enbart stödjande åtgärder visar sig vara otillräckliga.

Behandlingen måste ske under överinseende av en specialist på beteendestörningar hos barn. Diagnos ska ställas enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) kriterier eller riktlinjerna i International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) och ska baseras på en fullständig anamnes och utvärdering av patienten. Diagnos kan inte ställas enbart på förekomsten av ett eller flera symptom.

• Överkänslighet mot den (de) aktiva substansen (substanserna) eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll

• Glaukom

• Feokromocytom

• Under behandling med monoaminoxidas (MAO)-hämmare, eller inom minst 14 dagar efter avslutad behandling med dessa läkemedel, på grund av risken för hypertensiv kris (se avsnitt Interaktioner)

• Hypertyreos eller tyreotoxikos

• Diagnos eller historia av svår depression, anorexi nervosa/anorektiska störningar, suicidbenägenhet, psykotiska symtom, svåra humörstörningar, mani, schizofreni, psykopatisk/borderline personlighetsstörning

• Diagnos eller anamnes av allvarlig och episodisk (typ 1) bipolär (affektiv) sjukdom (som inte är välkontrollerad)

• Existerande kardiovaskulära sjukdomar inklusive svår hypertoni, hjärtsvikt, arteriell ocklusiv sjukdom, angina, hemodynamiskt signifikant kongenital hjärtsjukdom, kardiomyopati, hjärtinfarkt, potentiellt livshotande arytmier och kanalopatier (sjukdomar orsakade av dysfunktion av jonkanaler) (se avsnitt Varningar och försiktighet)

• Existerande cerebrovaskulära rubbningar, cerebral aneurysm, vaskulära abnormiteter inklusive vaskulit eller stroke eller kända riskfaktorer för cerebrovaskulär sjukdom

Behandlingen måste inledas under överinseende av en specialist på beteendestörningar hos barn och/eller ungdomar.

Dosering

Tuzulby tuggtabletter med modifierad frisättning består av en komponent med omedelbar frisättning (30 % av dosen, vilket säkerställer snabb insättande av verkan) och en komponent med förlängd frisättning (70 % av dosen, som är utformad för att bibehålla terapeutiska plasmanivåer under en längre period). Detta läkemedel är utformat för att leverera terapeutiska plasmanivåer under en period av cirka 8 timmar efter administrering (se även avsnitt Farmakokinetik).

Dostitrering

Noggrann dostitrering är nödvändig i början av behandlingen med metylfenidat. Dostitrering ska påbörjas med lägsta möjliga dos.

Andra läkemedel som innehåller metylfenidat med andra styrkor kan vara tillgängliga.

Att byta från läkemedel som innehåller metylfenidat med omedelbar frisättning till Tuzulby depottuggtabletter , administrerat som en engångsdos, ger jämförbar total exponering av metylfenidat jämfört med samma totala dos av formuleringen med omedelbar frisättning som administreras två gånger dagligen.

Den rekommenderade dosen av Tuzulby bör vara lika med den totala dagliga dosen av formuleringen som innehåller metylfenidat med omedelbar frisättning, utan att överstiga en total dos på 60 mg. Exempel ges i tabellen nedan.

Metylfenidat-dos med omedelbar frisättning	Tuzulby-dos
10 mg metylfenidat två gånger dagligen	20 mg en gång dagligen
15 mg metylfenidat två gånger dagligen	30 mg en gång dagligen
20 mg metylfenidat två gånger dagligen	40 mg en gång dagligen
30 mg metylfenidat två gånger dagligen	60 mg en gång dagligen

Behandling av hyperkinetiska störningar/ADHD hos barn och ungdomar (från 6 år till under 18 års ålder)

För patienter från 6 år till under 18 års ålder är den rekommenderade startdosen 20 mg oralt en gång dagligen på morgonen. Dosen kan titreras upp eller ned varje vecka i steg om 10 mg, 15 mg eller 20 mg. Doserna på 10 mg och 15 mg kan vardera uppnås genom att dela tabletterna på 20 mg respektive 30 mg på hälften med hjälp av den befintliga skåran. Dosen ska anpassas efter patientens behandlingsbehov och svar.

Den maximala dagliga dosen av metylfenidat är 60 mg för behandling av barn och ungdomar (från 6 år till under 18 års ålder) med ADHD.

Långtidsanvändning (mer än 12 månader) hos barn och ungdomar (från 6 år till under 18 års ålder)

Säkerheten och effekten av långtidsanvändning av metylfenidat har inte utvärderats systematiskt i kontrollerade studier. Behandling med metylfenidat bör inte och behöver inte vara på obegränsad. Behandling med metylfenidat avslutas vanligtvis under eller efter puberteten. Läkare som väljer att använda metylfenidat under längre perioder (över 12 månader) hos barn och ungdomar (från 6 år till under 18 års ålder) med ADHD ska regelbundet omvärdera den långsiktiga nyttan av läkemedlet för den enskilda patienten med behandlingsfria perioder för att bedöma hur patienten fungerar utan läkemedel. Det rekommenderas att metylfenidat sätts ut minst en gång per år för att bedöma barnets tillstånd (företrädesvis under skollov). Förbättring kan kvarstå när läkemedlet sätts ut antingen tillfälligt eller permanent.

Dosminskning och utsättning

Behandlingen måste avbrytas om symtomen inte förbättras efter lämplig dosjustering under en månad. Om paradoxal försämring av symtom eller andra allvarliga biverkningar uppstår, ska doseringen minskas eller sättas ut.

Särskilda populationer

Vuxna

Metylfenidat är inte indicerat för användning hos vuxna med ADHD. Säkerhet och effekt har inte fastställts i denna åldersgrupp.

Äldre

Metylfenidat ska inte användas till äldre. Säkerhet och effekt har inte fastställts i denna åldersgrupp.

Nedsatt leverfunktion

Metylfenidat har inte studerats hos patienter med nedsatt leverfunktion. Försiktighet bör iakttas hos dessa patienter.

Nedsatt njurfunktion

Metylfenidat har inte studerats hos patienter med nedsatt njurfunktion. Försiktighet bör iakttas hos dessa patienter.

Pediatrisk population

Metylfenidat ska inte användas till barn under 6 år. Säkerheten och effekten av metylfenidat i denna åldersgrupp har inte fastställts.

Administreringssätt

Tuzulby är för oral användning.

Tuzulby ska administreras oralt en gång dagligen på morgonen med eller utan mat (se avsnitt Farmakokinetik).

Tuzulby ska tuggas och inte sväljas hel eller krossas.

Beslutet att använda läkemedlet måste baseras på en mycket noggrann bedömning av svårighetsgraden och kroniskheten av barnets/ungdomens symtom i förhållande till barnets/ungdomens ålder.

Undersökningar före behandling

Före förskrivning är det nödvändigt att göra en bedömning av patientens utgångsvärde beträffande kardiovaskulära status, inklusive blodtryck och hjärtfrekvens. En omfattande anamnes ska dokumentera samtidig läkemedelsbehandling, tidigare och nuvarande samsjuklighet i form av medicinska och psykiatriska sjukdomar eller symtom, familjeanamnes av plötslig hjärtdöd eller oförklarlig död eller malign arytmi samt noggrann registrering av längd och vikt före behandlingen på en tillväxtkurva (se avsnitt Kontraindikationer).

Långtidsanvändning (mer än 12 månader) hos barn och ungdomar

Säkerheten och effekten av långtidsanvändning av metylfenidat har inte utvärderats systematiskt i kontrollerade prövningar. Behandling med metylfenidat bör inte och behöver inte vara på obegränsad. Behandling med metylfenidat avslutas vanligtvis under eller efter puberteten. Patienter på långtidsbehandling (dvs. över 12 månader) måste ha noggrann kontinuerlig övervakning enligt anvisningarna i avsnitt Dosering och 4.4 av kardiovaskulär status, tillväxt, aptit, utveckling av nya eller försämring av redan existerande psykiatriska störningar. Psykiatriska tillstånd att övervaka beskrivs nedan och inkluderar (men är inte begränsade till) motoriska eller vokala tics, aggressivt eller fientligt beteende, agitation, ångest, depression, psykos, mani, vanföreställningar, irritabilitet, brist på spontanitet, tillbakadragande och uttalad perseveration.

Läkare som väljer att använda metylfenidat under längre perioder (över 12 månader) hos barn och ungdomar med ADHD ska regelbundet omvärdera den långsiktiga nyttan av läkemedlet för den enskilda patienten med behandlingsfria perioder för att bedöma hur patienten fungerar utan läkemedel. Det rekommenderas att metylfenidat sätts ut minst en gång per år för att bedöma barnets/ungdomens tillstånd (företrädesvis under skollov). Förbättring kan bibehållas när läkemedlet sätts ut antingen tillfälligt eller permanent.

Kardiovaskulär status

Patienter som övervägs för behandling med centralstimulerande läkemedel ska genomgå en noggrann anamnes (inklusive bedömning av familjeanamnes avseende plötslig hjärtdöd eller oförklarlig död eller malign arytmi) och fysisk undersökning för att bedöma förekomst av hjärtsjukdom, och ska genomgå ytterligare specialistundersökning av hjärtat om initiala fynd tyder på sådan anamnes eller sjukdom. Patienter som utvecklar symtom som hjärtklappning, ansträngningsutlöst bröstsmärta, oförklarad synkope, andnöd eller andra symtom som tyder på hjärtsjukdom under behandling med metylfenidat ska genomgå en omedelbar hjärtundersökning av specialist.

Analyser av data från kliniska prövningar med metylfenidat på barn och ungdomar med ADHD visade att patienter som använder metylfenidat vanligen kan uppleva förändringar i diastoliskt och systoliskt blodtryck på över 10 mmHg jämfört med kontrollgrupper. Den kort- och långsiktiga kliniska betydelsen av dessa kardiovaskulära effekter hos barn och ungdomar är inte känd, men risken för kliniska komplikationer kan inte uteslutas som ett resultat av de effekter som observerades i de kliniska prövningarna. Försiktighet bör iakttas vid behandling av patienter vilkas underliggande medicinska tillstånd kan skadas av ökat blodtryck eller hjärtfrekvens. Se avsnitt Kontraindikationer för tillstånd där behandling med metylfenidat är kontraindicerat.

Kardiovaskulär status ska övervakas noggrant. Blodtryck och puls ska registreras på centildiagrammet vid varje dosjustering och sedan minst var sjätte månad.

Plötsligt dödsfall och redan existerande strukturella avvikelser i hjärtat eller andra allvarliga hjärtproblem

Plötsligt dödsfall har rapporterats i samband med användning av stimulantia i det centrala nervsystemet (CNS) vid vanliga doser hos barn och ungdomar, av vilka några hade strukturella hjärtavvikelser eller andra allvarliga hjärtproblem. Även om vissa allvarliga hjärtproblem i sig kan innebära en ökad risk för plötsligt dödsfall, rekommenderas inte centralstimulerande läkemedel till barn eller ungdomar med kända kardiella strukturavvikelser, kardiomyopati, allvarliga hjärtrytmstörningar eller andra allvarliga hjärtproblem, vilka kan göra dem extra sårbara för de sympatomimetiska effekterna av ett centralstimulerande läkemedel.

Felanvändning och kardiovaskulära händelser

Felanvändning av centralstimulerande medel kan ha samband med plötsligt dödsfall och andra allvarliga kardiovaskulära biverkningar.

Cerebrovaskulära störningar

Se avsnitt Kontraindikationer för cerebrovaskulära tillstånd där behandling med metylfenidat är kontraindicerat. Patienter med ytterligare riskfaktorer (såsom kardiovaskulär sjukdom i anamnesen, samtidig behandling med läkemedel som höjer blodtrycket) bör bedömas vid varje besök med avseende på neurologiska tecken och symtom efter påbörjad behandling med metylfenidat.

Cerebral vaskulit verkar vara mycket sällsynt idiosynkratisk reaktion på exponering för metylfenidat. Det finns få bevis som tyder på att patienter med högre risk kan identifieras och den initiala uppkomsten av symtom kan vara den första indikationen på ett underliggande kliniskt problem. Tidig diagnos, baserad på ett hög misstanke, kan möjliggöra ett snabbt utsättande av metylfenidat och tidig behandling. Diagnosen bör därför övervägas hos alla patienter som utvecklar nya neurologiska symtom som är förenliga med cerebral ischemi under metylfenidatbehandling. Dessa symtom kan inkludera svår huvudvärk, domningar, svaghet, förlamning och försämring av koordination, syn, tal, språk eller minne.

Psykiatriska tillstånd

Samsjuklighet av psykiatriska tillstånd vid ADHD är vanligt förekommande och bör beaktas vid förskrivning av centralstimulerande läkemedel. Vid framträdande psykiatriska symtom eller förvärring av redan existerande psykiatriska tillstånd ska metylfenidat inte ges om inte fördelarna överväger riskerna för patienten.

Utveckling eller förvärring av psykiatriska tillstånd ska övervakas vid varje dosjustering, därefter minst var sjätte månad och vid varje besök. Utsättning av behandlingen kan vara lämplig.

Förvärring av redan existerande psykotiska eller maniska symtom

Hos psykotiska patienter kan administrering av metylfenidat förvärra symtomen på beteendestörningar och tankestörningar.

Uppkomsten av nya psykotiska eller maniska symtom

Behandlingsutlösta psykotiska symtom (visuella/taktila/hörselhallucinationer och vanföreställningar) eller mani hos barn och ungdomar utan tidigare anamnes på psykotisk sjukdom eller mani kan orsakas av metylfenidat vid normala doser (se avsnitt Biverkningar). Om maniska eller psykotiska symtom uppträder bör metylfenidat övervägas som eventuell orsak och utsättning av behandlingen kan vara lämplig.

Aggressivt eller fientligt beteende

Uppkomst eller förvärring av aggression eller fientlighet kan orsakas av behandling med centralstimulerande medel. Patienter som behandlas med metylfenidat ska övervakas noggrant med avseende på uppkomst eller förvärring av aggressivt beteende eller fientlighet vid behandlingsstart, vid varje dosjustering och därefter minst var 6:e månad och vid varje besök. Läkare bör utvärdera behovet av justering av behandlingen hos patienter som upplever beteendeförändringar, med hänsyn till att upptitrering eller nedtitrering kan vara lämplig.

Suicidbenägenhet

Patienter som utvecklar självmordstankar eller självmordsbeteende under behandling för ADHD bör omedelbart utvärderas av sin läkare. Förvärring av en underliggande psykiatrisk sjukdom och ett möjligt orsakssamband med metylfenidatbehandling bör tas i beaktande. Behandling av en underliggande psykiatrisk sjukdom kan vara nödvändig och eventuell utsättning av metylfenidat bör övervägas.

Tics

Metylfenidat är förknippat med uppkomst eller förvärring av motoriska och verbala tics. Förvärring av Tourettes syndrom har också rapporterats. Familjeanamnes bör utvärderas och klinisk bedömning avseende tics eller Tourettes syndrom hos barn bör föregå användning av metylfenidat. Patienter bör regelbundet övervakas för uppkomst eller förvärring av tics under behandling med metylfenidat. Kontroll ska ske vid varje dosjustering och sedan minst var sjätte månad eller vid varje besök.

Ångest, agitation eller spänning

Metylfenidat är förknippat med förvärring av befintlig ångest, agitation eller spänning. Klinisk utvärdering av ångest, agitation eller spänning ska föregå användning av metylfenidat och patienter ska regelbundet kontrolleras med avseende på uppkomst eller försämring av dessa symtom under behandlingen, vid varje dosjustering och sedan minst var sjätte månad eller varje besök.

Bipolär sjukdom

Särskild försiktighet bör iakttas vid användning av metylfenidat för att behandla ADHD hos patienter med samtidig bipolär sjukdom (inklusive obehandlad bipolär sjukdom typ I eller andra bipolära sjukdomar) på grund av möjlig utlösning av en blandad/manisk episod hos sådana patienter. Före inledning av behandling med metylfenidat bör patienter med samtidiga depressiva symtom undersökas för utvärdering av eventuell risk för bipolär sjukdom; sådan undersökning bör inkludera en detaljerad psykiatrisk anamnes, inklusive familjeanamnes på självmord, bipolär sjukdom och depression. Noggrann kontinuerlig övervakning är nödvändig hos dessa patienter (se ovan ”Psykiatriska tillstånd” och avsnitt Dosering). Patienter ska övervakas för symtom vid varje dosjustering, därefter minst var 6:e månad och vid varje besök.

Tillväxt

Måttligt minskad viktökning och fördröjd tillväxt har rapporterats vid långtidsanvändning av metylfenidat hos barn (se avsnitt Biverkningar).

Effekterna av metylfenidat på slutlig längd och vikt är ännu okända och studeras för närvarande.

Tillväxt ska övervakas under behandling med metylfenidat: längd, vikt och aptit ska registreras minst 6 månader med upprätthållande av en tillväxtkurva. Patienter som inte växer eller ökar i längd eller vikt som förväntat kan behandlingen behöva avbrytas.

Epileptiska anfall

Metylfenidat ska användas med försiktighet till patienter med epilepsi. Metylfenidat kan sänka kramptröskeln hos patienter med tidigare anamnes på epileptiska anfall, hos patienter med tidigare EEG-avvikelser utan epileptiska anfall, och i sällsynta fall hos patienter utan anamnes på epileptiska anfall och utan EEG-avvikelser. Om ökning av anfallsfrekvensen eller om anfall uppträder för första gången ska metylfenidat sättas ut.

Missbruk, felanvändning och avvikande användning

Patienter ska övervakas noggrant med avseende på risken för avvikande användning, felaktig användning och missbruk av metylfenidat.

Metylfenidat ska användas med försiktighet hos patienter med känt drog- eller alkoholberoende på grund av risk för missbruk, felanvändning eller avvikande användning.

Kroniskt missbruk av metylfenidat kan leda till markant tolerans och psykologiskt beroende med varierande grad av avvikande beteende. Uttalade psykotiska episoder kan förekomma, särskilt som svar på parenteralt missbruk.

Patientens ålder, förekomst av riskfaktorer för läkemedelsmissbruk (såsom samtidigt trotssyndrom eller uppförandestörning och bipolär sjukdom), tidigare eller nuvarande läkemedelsmissbruk ska alla tas i beaktande vid beslut om behandling för ADHD. Försiktighet krävs hos emotionellt instabila patienter, såsom de med tidigare av drog- eller alkoholberoende, eftersom sådana patienter kan öka dosen på eget initiativ.

För vissa patienter med hög risk för missbruk kan metylfenidat eller andra centralstimulerande läkemedel vara olämpliga och icke-stimulerande behandling ska övervägas.

Utsättning

Noggrann övervakning krävs vid utsättning, eftersom detta kan avslöja depression såväl som kronisk överaktivitet. Vissa patienter kan behöva långsiktig uppföljning.

Noggrann övervakning krävs vid utsättning från missbruk eftersom svår depression kan uppstå.

Val av metylfenidatformulering

Valet av formulering av metylfenidatinnehållande produkt måste bestämmas av den behandlande specialisten på individuell basis och beror på den avsedda varaktigheten av effekten.

Undersökningar

Denna produkt innehåller metylfenidat som kan ge falskt positivt laboratorievärde för amfetaminer, speciellt med immunanalystest.

Njur- eller leverinsufficiens

Det finns ingen erfarenhet av användning av metylfenidat hos patienter med njur- eller leverinsufficiens.

Hematologiska effekter

Den långsiktiga säkerheten vid behandling med metylfenidat är inte fullständigt känd. Vid leukopeni, trombocytopeni, anemi eller andra förändringar, inklusive de som indikerar allvarliga njur- eller leverproblem, ska utsättning av behandlingen övervägas.

Priapism

Förlängda och smärtsamma erektioner har rapporterats i samband med metylfenidatprodukter, huvudsakligen i samband med en förändring av behandlingsregimen för metylfenidat. Patienter som utvecklar onormalt långvariga eller frekventa och smärtsamma erektioner ska omedelbart söka läkarvård.

Hjälpämnen med känd effekt:

Aspartam (E 951)

Tuzulby 20 mg depottuggtabletter innehåller 6,1 mg aspartam (E 951) i varje tablett.

Tuzulby 30 mg depottuggtabletter innehåller 9,15 mg aspartam (E 951) i varje tablett.

Tuzulby 40 mg depottuggtabletter innehåller 12,2 mg aspartam (E 951) i varje tablett.

Aspartam är en källa till fenylalanin. Det kan vara skadligt om du har fenylketonuri, en sällsynt genetisk störning där fenylalanin byggs upp eftersom kroppen inte kan ta bort det ordentligt.

Natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per depottuggtablett , det vill säga i princip ”natriumfritt”.

Farmakokinetisk interaktion

Det är inte känt hur metylfenidat kan påverka plasmakoncentrationerna av samtidigt administrerade läkemedel. Därför rekommenderas försiktighet vid kombination av metylfenidat med andra läkemedel, särskilt de med ett smalt terapeutiskt fönster.

Metylfenidat metaboliseras inte av cytokrom P450 i kliniskt relevant utsträckning. Inducerare eller hämmare av cytokrom P450 förväntas inte ha någon relevant inverkan på metylfenidats farmakokinetik. Omvänt hämmar inte d- och l-enantiomererna av metylfenidat cytokrom P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 eller 3A.

Det finns dock rapporter som tyder på att metylfenidat kan hämma metabolismen av kumarinantikoagulantia, antikonvulsiva läkemedel (t.ex. fenobarbital, fenytoin, primodon) och vissa antidepressiva läkemedel (tricykliska antidepressiva och selektiva serotoninåterupptagshämmare). När behandling med metylfenidat påbörjas och avslutas kan det vara nödvändigt att justera dosen av dessa läkemedel som redan tas och fastställa läkemedlets plasmakoncentrationer (eller koagulationstider för kumarin).

Farmakodynamiska interaktioner

Antihypertensiva läkemedel

Metylfenidat kan minska effektiviteten av läkemedel som används för att behandla hypertension.

Användning med läkemedel som höjer blodtrycket

Försiktighet rekommenderas hos patienter som behandlas med metylfenidat med andra läkemedel som också kan höja blodtrycket (se även avsnitt om kardiovaskulära och cerebrovaskulära tillstånd i avsnitt Varningar och försiktighet).

På grund av risk för hypertensiv kris är metylfenidat kontraindicerat hos patienter som behandlas (för närvarande eller inom de senaste två veckorna) med MAO-hämmare (se avsnitt Kontraindikationer).

Användning med alkohol

Alkohol kan förvärra de negativa reaktionerna i CNS med psykoaktiva läkemedel, inklusive metylfenidat. Patenten bör därför avstå från alkohol under behandlingen.

Användning med halogenerade anestetika

Det finns en risk för plötslig ökning av blodtryck och hjärtfrekvens under operation. Om operation är planerad ska metylfenidat inte användas på operationsdagen.

Användning med centralt verkande α₂-agonister (t.ex. klonidin)

Allvarliga biverkningar, inklusive plötsligt dödsfall, har rapporterats vid samtidig användning med klonidin. Säkerheten vid användning av metylfenidat i kombination med klonidin eller andra centralt verkande alfa-2-agonister har inte systematiskt utvärderats.

Används med dopaminerga läkemedel

Försiktighet rekommenderas vid administrering av metylfenidat tillsammans med dopaminerga läkemedel, inklusive antipsykotika. Eftersom en dominerande effekt av metylfenidat är att öka extracellulära dopaminnivåer kan metylfenidat vara förenat med farmakodynamiska interaktioner när det ges tillsammans med direkta och indirekta dopaminagonister (inklusive DOPA och tricykliska antidepressiva) eller dopaminantagonister inklusive antipsykotika.

Data från en kohortstudie med totalt cirka 3 400 graviditeter som exponerades under första trimestern tyder inte på en ökad risk för missbildningar totalt sett. Det fanns en liten ökad förekomst av hjärtmissbildningar (poolad justerad relativ risk, 1,3; 95 % KI, 1,0-1,6) motsvarande ytterligare tre spädbarn födda med medfödda hjärtmissbildningar för varje 1 000 kvinnor som fick metylfenidat under graviditetens första trimester, jämfört med icke-exponerade graviditeter. Fall av neonatal kardiorespiratorisk toxicitet, specifikt fostertakykardi och andnöd har rapporterats i spontana rapporter.

Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter vid doser som är toxiska för modern (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Metylfenidat ska inte användas under graviditet såvida inte ett kliniskt beslut fattas om att en uppskjutning av behandlingen kan innebära en större risk för graviditeten.

Metylfenidat har påvisats i bröstmjölk hos kvinnor som behandlats med metylfenidat.

Det finns en fallrapport om ett spädbarn som upplevde en ospecificerad viktminskning under exponeringsperioden men återhämtade sig och gick upp i vikt efter att mamman avbröt behandlingen med metylfenidat.

En risk kan inte uteslutas för den nyfödda/spädbarnet.

Ett beslut måste fattas om huruvida man ska avbryta amningen eller avbryta/avstå från behandling med metylfenidat, med hänsyn till fördelarna med amning för barnet och fördelarna med behandling för kvinnan.

Det finns inga humandata angående effekten av metylfenidat på fertilitet.

Metylfenidat försämrade inte fertiliteten hos han- eller honmöss.

Inga kliniskt relevanta effekter på fertiliteten observerades i djurstudier.

Metylfenidat har en måttlig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Det kan orsaka yrsel, dåsighet och synstörningar inklusive ackommodationssvårigheter, diplopi och dimsyn. Patienter bör varnas för dessa biverkningar och rådas att om de påverkas ska de undvika potentiellt riskfyllda aktiviteter som att köra bil eller använda maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

I allmänhet har de vanligaste biverkningarna i samband med metylfenidatbehandling rapporterats med en mycket vanlig frekvens minskad aptit, sömnlöshet, nervositet, huvudvärk, illamående och muntorrhet.

Tabellerad lista över biverkningar

Tabellen nedan visar alla oönskade läkemedelsreaktioner som observerats under kliniska prövningar och spontana rapporter efter marknadsföring med metylfenidat, såväl som de som har rapporterats med andra formuleringar av metylfenidathydroklorid. Om frekvenserna för ADRs med metylfenidat och formuleringarna skilde sig åt användes den högsta frekvensen från båda databaserna.

Biverkningar listas enligt MedDRA:s klassificering av organsystem och frekvens enligt följande: mycket vanligt (≥1/10); vanlig (≥1/100 till < 1/10); ovanlig (≥1/1000 till < 1/100); sällsynt (≥1/10,000 till < 1/1000); mycket sällsynt ( < 1/10,000); inte känt (kan inte uppskattas från tillgängliga data). Inom varje frekvensgrupp presenteras biverkningarna i ordningen efter fallande allvarlighetsgrad.

Tabell 1. Biverkningar

Systemorganklass	Biverkningar	Frekvenskategori
Infektioner och infestationer	Nasofaryngit	Vanlig
Blodet och lymfsystemet	Leukopeni, trombocytopeni anemi, trombocytopen purpura	Mycket sällsynt
	Pancytopeni	Inte känt
Immunsystemet	Överkänslighetsreaktioner såsom angioneurotiskt ödem, anafylaktiska reaktioner, aurikulär svullnad, bullösa tillstånd, exfoliativa tillstånd, urtikaria, klåda*, hudutslag och utbrott av hudutslag*	Ovanlig
Metabolism och nutrition *	Minskad aptit**	Mycket vanligt
	Anorexi, måttligt reducerad vikt, bromsad längdökning*	Vanlig
Psykiatriska tillstånd*	Insomni, nervositet	Mycket vanligt
	Onormalt beteende, aggression*, affektiv labilitet, agitation*, aptitlöshet, ångest*, depression*, irritabilitet, rastlöshet** sömnstörning**, minskad libido**, panikattack, stress, bruxism	Vanlig
	Hypervigilans, auditiva, visuella och taktila hallucinationer*, förändrat stämningsläge, humörsvängningar, ilska, självmordstankar*, gråtmildhet, psykotiska störningar*, tics*, försämring av redan existerande tics eller Tourettes syndrom*, spänning, emotionell brist	Ovanlig
	Mani*, desorientering, libidostörning	Sällsynt
	Självmordsförsök (inklusive fullbordat självmord)*, övergående nedstämdhet*, onormalt tänkande, apati, repetitiva beteenden, överfokusering	Mycket sällsynt
	Vanföreställningar*, störningar i tänkande*, förvirrat tillstånd, beroende, logorré*****	Inte känt
Centrala och perifera nervsystemet	Huvudvärk	Mycket vanligt
	Tremour**, somnolens, yrsel, dyskinesi, psykomotorisk hyperaktivitet	Vanlig
	Sedering, akatisi, minskad aptit	Ovanlig
	Kramper, koreo-atetoida rörelser, reversibelt ischemiskt neurologiskt underskott, malignt neuroleptikasyndrom (NMS) ***	Mycket sällsynt
	Cerebrovaskulära sjukdom* (inklusive vaskulit, hjärnblödningar, cerebrovaskulär händelse, cerebral artärinflammation, cerebral ocklusion), grand mal-kramp*, migrän, dysfemi	Inte känt
Ögon	Diplopi, dimsyn	Ovanlig
	Svårigheter med visuell ackommodation, mydriasis, synstörning	Sällsynt
Hjärtat	Takykardi, hjärtklappning, arytmi	Vanlig
	Bröstsmärta	Ovanlig
	Kärlkramp	Sällsynt
	Hjärtstillestånd, hjärtinfarkt	Mycket sällsynt
	Supraventrikulär takykardi, bradykardi, ventrikulära extrasystoler, extrasystoler	Inte känt
Blodkärl	Hypertoni, perifer kyla**	Vanlig
	Cerebral arträrinflammation och/eller ocklusion, Raynauds fenomen	Mycket sällsynt
Magtarmkanalen	Illamående**, muntorrhet**	Mycket vanligt
	Buksmärtor, lös avföring, obehag i magen, kräkningar, dyspepsi*, tandvärk*.	Vanlig
	Förstoppning	Ovanlig
Lever och gallvägar	Förhöjda leverenzymer	Ovanlig
	Onormala leverfunktioner, inklusive leverkoma	Mycket sällsynt
Hud och subkutan vävnad	Hyperhidros**, alopeci, klåda, hudutslag, urtikaria	Vanlig
	Angioneurotiskt ödem, bullösa tillstånd, exfolieringsförhållanden	Ovanlig
	Makulärt hudutslag, erytem	Sällsynt
	Erythema multiforme, exfolierande dermatit, fixerat läkemedelsutslag	Mycket sällsynt
Muskuloskeletala systemet och bindväv	Artralgi	Vanlig
	Myalgi, muskelryckningar, muskelspänningar	Ovanlig
	Muskelspasmer	Mycket sällsynt
	Trismus	Inte känt
Njurar och urinvägar	Hematuri	Ovanlig
	Inkontinens	Inte känt
Reproduktionsorgan och bröstkörtel	Gynekomasti	Sällsynt
	Erektil dysfunktion, priapism, ökad erektion och förlängd erektion	Inte känt
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället	Pyrexi, fördröjd tillväxt vid långvarig användning hos barn och ungdomar*, känna sig nervös, utmattning**, törst	Vanlig
	Bröstsmärta	Ovanlig
	Plötslig hjärtrelaterad död*	Mycket sällsynt
	Obehag i bröstkorgen, hyperpyrexi	Inte känt
Utredningar	Förändringar i blodtryck och hjärtfrekvens (vanligtvis en ökning)*, viktminskning*	Vanlig
	Kardiellt blåsljud*, förhöjda leverenzymer	Ovanlig
	Förhöjt alkaliskt fosfatas i blod, förhöjt bilirubin i blod, minskat trombocytantal, onormal blodstatus	Mycket sällsynt

^*        Se avsnitt Varningar och försiktighet ”Varningar och försiktighet”

^**       Biverkningar från kliniska prövningar på vuxna patienter som rapporterades med en högre frekvens än hos barn och ungdomar.

^***      Rapporterna var dåligt dokumenterade och i de flesta fall fick patienterna även andra läkemedel, så metylfenidats roll är oklar

^****     Dessa inträffar vanligtvis i början av behandlingen och kan lindras genom samtidigt födointag.

^*****      Fall av missbruk och beroende har beskrivits, oftare med formuleringar för omedelbar frisättning.

Beskrivning av utvalda biverkningar

Mycket sällsynta fall av plötsligt dödsfall har också rapporterats i samband med användning av centralstimulerande medel vid normala doser hos barn, varav vissa hade strukturella hjärtavvikelser eller andra allvarliga hjärtproblem. Kardiovaskulär status bör noggrant bedömas och övervakas (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Vid behandling av överdosering måste den fördröjda frisättningen av metylfenidat och den förlängda verkningsperioden beaktas för denna läkemedelsform.

Tecken och symtom

Akut överdosering, främst på grund av överstimulering av det centrala och sympatiska nervsystemet, kan resultera i kräkningar, agitation, skakningar, hyperreflexi, muskelryckningar, konvulsioner (kan följas av koma), eufori, förvirring, hallucinationer, delirium, svettning, rodnad, huvudvärk, hyperpyrexi, takykardi, hjärtklappning, hjärtarytmier, hypertoni, mydriasis, torrhet i slemhinnor och rabdomyolys.

Behandling

Det finns inget specifikt motgift mot överdos av metylfenidat. Behandlingen består av lämpliga understödjande åtgärder.

Patienten måste skyddas mot självskada och mot yttre stimuli som skulle förvärra överstimulering som redan finns. Om tecknen och symtomen inte är alltför allvarliga och patienten är vid medvetande, kan maginnehållet tömmas genom framkallande av kräkningar eller genom magsköljning. Innan magsköljning utförs ska eventuell agitation och kramper kontrolleras och luftvägarna skyddas. Andra åtgärder för gastrointestinal avgiftning inkluderar administrering av aktivt kol och ett laxermedel. Vid svår intoxikation ska en noggrant titrerad dos av en bensodiazepin ges innan magsköljning utförs.

Intensivvård måste ges för att upprätthålla adekvat cirkulation och respiraton; avkylning av kroppen kan krävas vid hyperpyrexi.

Effekten av peritonealdialys eller extracorporeal hemodialys vid överdosering av metylfenidat har inte fastställts.

Verkningsmekanism

Metylfenidat är ett centralstimulerande medel (psykostimulerande medel) med mer uttalade effekter på centrala än på motoriska aktiviteter. Metylfenidat finns i fyra stereoisomerer, där treoformen är den farmakodynamiskt aktiva konfigurationen. D-isomeren är farmakologiskt mer aktiv än L-isomeren.

Verkningsmekanismen hos människor är inte helt klarlagd; man tror dock att effekten beror på hämning av dopaminåterupptaget i striatum utan att utlösa en frisättning av dopamin. I synnerhet binder metylfenidat till dopamintransportörer (DAT) och noradrenalintransportörer (NET) som vanligtvis är ansvariga för återupptaget av dessa signalsubstanser från synapspalten. Det blockerar dessa transportörer vilket orsakar en ökning av synaptiska nivåer av dopamin (DA) och noradrenalin (NE) och en ökning av extracellulär DA i striatum, nucleus accumbens och prefrontal cortex. Både DA-receptorsubtyperna 1 (D1) och 2 (D2), såväl som μ-opioidreceptorn är viktiga för de givande och terapeutiska effekterna av MPH. Ändå har den mekanism genom vilken metylfenidat producerar de kognitiva och beteendemässiga effekterna inte klarlagts.

Den centralstimulerande effekten uttrycks bland annat i ökad koncentrationsförmåga, beredskap att utföra och fatta beslut, psykofysisk aktivitet samt i dämpning av trötthet och fysisk utmattning. Den indirekta sympatomimetiska effekten av metylfenidat hos människor kan också leda till en ökning av blodtrycket, acceleration av pulsfrekvensen och en minskning av tonus i de bronkiala musklerna. Dessa effekter är vanligtvis inte särskilt uttalade. Metylfenidat kan minska aptiten och vid höga doser leda till en ökning av kroppstemperaturen. Beteendemässiga stereotypier kan också utlösas vid höga doser eller efter långvarig användning.

Populationsfarmakokinetisk/-farmakodynamisk (PK/PD) modellering och simulering

Populations-PK-modeller utvecklades för metylfenidat för formuleringar med förlängd och omedelbar frisättning. Likhet mellan behandling med förlängd frisättning med avseende på PD-resultatet visades.

Modellering och simulering utvärderade effekten av skillnader i form av PK-profiler mellan formuleringar med förlängd och omedelbar frisättning på effektiviteten, representerad som SKAMP-poäng i målpopulationen av barn med ADHD. Resultaten av analysen stödde den påstådda kliniska noninferioriteten inom 12 timmars tidsram efter dos för de föreslagna formuleringarna med förlängd frisättning jämfört med formuleringen med omedelbar frisättning.

Studier av klinisk effekt och säkerhet

Effekten av metylfenidat utvärderades i en multicenter-, dosoptimerad, dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie utförd på 90 barn i ett laboratorieklassrum. Kvalificerade försökspersoner var män eller kvinnor i åldern 6 till 12 år, med diagnos av kombinerad eller ouppmärksam ADHD och behov av farmakologisk behandling för deras tillstånd. Diagnosen utfördes med hjälp av schemat för affektiva sjukdomar och schizofreni (K-SADS), kliniskt globalt intryck av svårighetsgrad (CGI-S; poäng ≥3) och betygsskalan för Uppmärksamhets- och hyperaktivitetsstörning (ADHD-RS; ≥90^:epercentilen i hyperaktiv-impulsiv subskala, ouppmärksam subskala eller totalpoäng). Studien inleddes med en 6 veckors öppen dosoptimeringsperiod med en initial metylfenidathydroklorid-dos på 20 mg. Patienterna instruerades att tugga varje tablett en gång dagligen på morgonen. Dosen kunde titreras veckovis i steg om 10 till 20 mg tills en optimal dos eller den maximala dosen på 60 mg/dag uppnåddes. Åttiosex av de 90 registrerade deltagarna gick sedan in i en 1-veckas randomiserad, dubbelblind parallell gruppbehandlingstid med den individuellt optimerade dosen av metylfenidathydroklorid eller placebo. I slutet av den dubbelblinda behandlingstiden utvärderade laboratorieklassrummets bedömare och lärare försökspersonernas uppmärksamhet och beteende under hela dagen med hjälp av Swanson, Kotkin, Agler, M-Flynn och Pelham (SKAMP) bedömningsskala. SKAMP-kombinerad poäng, uppmätt vid 0,75, 2, 4, 8, 10, 12 och 13 timmar efter dosering under laboratorieklassrumsdagen i slutet av den dubbelblinda behandlingstiden, användes för att bedöma primär- och viktiga sekundära effektparametrar. Det primära resultatmåttet var genomsnittet av behandlingseffekter över alla tidpunkter enligt ovan under klassrumsdagen. De viktigaste sekundära effektparametrarna var insättnings- och varaktighetseffekter.

Totalt utvärderades 85 försökspersoner, med en medelålder (standardavvikelse, SD) på 9,6 (1,69) år, både manliga och kvinnliga försökspersoner, för antingen hispanisk/latino eller icke-hispanisk/latino etnicitet, 27,1 % hade ouppmärksam ADHD-typ och 72,9 % med kombinerad ADHD-typ, av vilka alla hade en ADHD-RS vid ≥90^:e percentilen vid baslinjen. Totalt 39 (43,3 %) av försökspersonerna hade tagit tidigare mediciner. De vanligaste tidigare medicinerna var centralt verkande sympatomimetika (37,8 %). Metylfenidathydroklorid var statistiskt signifikant överlägsen placebo med avseende på det primära resultatmåttet. Metylfenidathydroklorid visade också förbättring jämfört med placebo 0,75, 2, 4 och 8 timmar efter dosering. Effektstarten för metylfenidathydroklorid fastställdes vara 2 timmar efter doseringen, och effekten bibehölls under 8-timmarstiden. SKAMP-subskalepoängen var parallella med SKAMP-kombinerade poäng. Huvudresultaten för de primära och viktiga sekundära effektvariablerna som erhållits från studien presenteras i tabellen nedan (tabell 2).

Tabell 2. Resultat av de primära och nyckelsekundära effektvariablerna

Effektresultatmått	Placebo	Metylfenidathydroklorid	Behandlingsskillnad
Primärt resultatmått: SKAMP-kombinerade poäng efter dos vid besök 9 Genomsnitt över alla tidpunkter efter dosering n LS medelvärde (SE)	43 19,1 (1,39)	42 12,1 (1.41)	-7,0 (1,99), sid < 0,001
Viktiga sekundära resultatmått: SKAMP-kombinerade poäng efter dos vid besök 9 0.75 timmar efter dosering 2 timmar efter dosering 4 timmar efter dosering 8 timmar efter dosering 10 timmar efter dosering 12 timmar efter dosering 13 timmar efter dosering PERMP-poäng efter dosering vid besök 9 Genomsnitt över alla tidpunkter efter dosering n LS medelvärde (SE)	18,3 (1,60) 20,3 (1,60) 19,9 (1,60) 19,4 (1,60) 17,7 (1,60) 19,4 (1,60) 18,5 (1,60) 43 103,5 (7,20)	10,2 (1,62) 7,5 (1,62) 7,6 (1,62) 11,6 (1,62) 14,3 (1,62) 16,5 (1,62) 16,9 (1,62) 42 128,0 (7,30)	-8,2 (2,28), p < 0,001 -12,8 (2,28), p < 0,001 -12,3 (2,28), p < 0,001 -7,8 (2,28), p < 0,001 -3,4 (2,28), p = 0,133 -2,9 (2,28), p = 0,206 -1,6 (2,28), p = 0,496 24,5 (10,25), p = 0,017

LS: least squares (minsta kvadranter; PERMP: Permanent Product Measure of Performance (permanent produktmått på prestanda); SE: standard error (standardfel; SKAMP: Swanson, Kotin, Agler, M-Flynn, och Pelham bedömningsskala.

Både Clinical Global Impressions-Severity (CGI-S) och Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I) poäng förbättrades under den öppna dosoptimeringsperioden. I slutet av den öppna fasen ansågs alla försökspersoner antingen vara mycket förbättrade eller mycket förbättrade enligt CGI-I. Förbättringar observerades också på ADHD-Rating Scale (RS) under den öppna dosoptimeringsperioden, och de flesta försökspersoner ansågs vara ADHD-RS-responsiva. Alla Comprehensive Psychopathological Rating Scales (CPRS) visade en minskning av poängen mellan baslinje och besök 8.

Absorption

Den aktiva substansen metylfenidathydroklorid absorberas snabbt och nästan fullständigt från tabletterna med omedelbar frisättning. På grund av omfattande första-passage-metabolism var den absoluta biotillgängligheten 22±8% för d-enantiomeren och 5±3% för l-enantiomeren. Maximala plasmakoncentrationer (C_max) på ungefär 11 ng/ml uppnås i genomsnitt 1–2 timmar efter administrering av 0,30 mg/kg. Arean under koncentration-tid-kurvan (AUC) och C_max, är proportionella mot dosen.

Efter en oral engångsdos på 40 mg metylfenidathydroklorid under fasta, nådde plasmametylfenidat maximal koncentration (C_max) vid en mediantid av 5 timmar efter dosering. Metylfenidat C_max och exponering (område under kurvan, AUC) var ungefär 12 ng/ml och 112 ng×h/ml, respektive.

Efter en oral engångsdos på 40 mg under födoförhållanden uppvisade metylfenidathydroklorid_max och AUC-värden på ca. 13 ng/ml och 133 ng×h/ml, respektive. Både AUC och_Cmax var också proportionella mot dosen mellan dosintervallet 0–40 mg efter en engångsdos av depottuggtabletter hos friska försökspersoner under födoförhållanden.

Det finns avsevärd inter- och intraindividuell variation i plasmakoncentration.

Matens effekt

En måltid med hög fetthalt hade ingen effekt på tiden till toppkoncentration och ökade C_max och systemisk exponering (AUC_0-∞) av metylfenidat med cirka 4% och 20%, efter administrering av en engångsdos på 40 mg metylfenidathydroklorid.

Distribution

I blodet fördelas metylfenidat och dess metaboliter mellan plasma (57 %) och erytrocyter (43 %). Bindningen av metylfenidat och dess metaboliter till plasmaproteiner är låg vid 10–33 %. Distributionsvolymen är 2,65±1,11 L/kg för d-metylfenidat och 1,80±0,91 L/kg för l-metylfenidat.

Metabolism

Metylfenidat metaboliseras snabbt och nästan fullständigt av karboxyesteraset CES1A1. Det bryts huvudsakligen ner till ritalinsyra. Maximala plasmanivåer av ritalinsyra nås cirka 2 timmar efter dosering med en formulering med omedelbar frisättning och är 30 till 50 gånger högre än nivåerna av metylfenidat alveringstiden för ritalinsyra är ungefär dubbelt så lång som för metylfenidat, och systemisk clearance är 0,17 l/h/kg Detta möjliggör ackumulering hos patienter med njurinsufficiens. Eftersom ritalinsyra har liten eller ingen farmakodynamisk aktivitet spelar detta en mindre roll terapeutiskt. Endast små mängder hydroxylerade metaboliter (t.ex. hydroxymetylfenidat och hydroxyritalinsyra) kan detekteras.

Den terapeutiska aktiviteten verkar främst vara begränsad till metylfenidat.

Eliminering

Plasmakoncentrationen av metylfenidat minskar monofasiskt efter oral administrering av metylfenidathydroklorid. Den genomsnittliga terminala plasmahalveringstiden för metylfenidat var cirka 5 timmar hos friska frivilliga efter administrering av en engångsdos på 40 mg. Endast små mängder (< 1 %) av oförändrat metylfenidat uppträder i urinen. Det mesta av dosen utsöndras i urinen som ritalinsyra (60–86 %), förmodligen oberoende av pH.

Det verkar inte finnas några skillnader i farmakokinetiken för metylfenidat mellan barn med hyperkinetiska störningar/ADHD och friska vuxna försökspersoner. Eliminationsdata från patienter med normal njurfunktion tyder på att renal eliminering av ometaboliserat metylfenidat knappast påverkas av nedsatt njurfunktion. Renal utsöndring av huvudmetaboliten ritalinsyra kan minska.

Karcinogenicitet

I livstidsstudier av karcinogenicitet hos råtta och mus noterades ett ökat antal maligna levertumörer endast hos hanmöss. Betydelsen av detta fynd för människor är okänd.

Metylfenidat påverkade inte reproduktionsförmågan eller fertiliteten vid låga multiplar av den kliniska dosen.

Graviditet - embryonal/fetal utveckling

Metylfenidat anses inte vara teratogent hos råttor och kaniner. Fostertoxicitet (dvs. total förlust av kull) och maternell toxicitet noterades hos råttor vid maternellt toxiska doser.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Tuzulby 20 mg depottuggtabler

Varje tablett innehåller 20 mg metylfenidathydroklorid motsvarande 17,30 mg metylfenidat.

Hjälpämne med känd effekt

Varje tablett innehåller 6,1 mg aspartam (E 951).

Tuzulby 30 mg deptottuggtabletter

Varje tablett innehåller 30 mg metylfenidathydroklorid motsvarande 25,95 mg metylfenidat.

Hjälpämne med känd effekt

Varje tablett innehåller 9,15 mg aspartam (E 951).

Tuzulby 40 mg depottuggtabletter

Varje tablett innehåller 40 mg metylfenidathydroklorid motsvarande 34,59 mg metylfenidat.

Hjälpämne med känd effekt

Varje tablett innehåller 12,2 mg aspartam (E 951).

Förteckning över hjälpämnen

Natriumpolystyrensulfonat

Povidone (E 1201)

Triacetin (E 1518)

Polyvinylacetat

Natriumlaurylsulfat

Mannitol (E 421)

Xantangummi (E 415)

Krospovidon (E 1202)

Mikrokristallin cellulosa (E 460)

Guargummi (E 412)

Aspartam (E 951)

Citronsyra

Körsbärssmak

Talk (E 553b)

Kiseldioxid kolloidalt hydratiserad

Magnesiumstearat

Polyvinylalkohol

Makrogol

Polysorbat 80 (E 433)

Ej tillämpligt.

Hållbarhet

3 år

Särskilda förvaringsanvisningar

Detta läkemedel kräver inga speciella temperaturförvaringsanvisningar.

Håll burken väl stängd för att skydda mot fukt.

Särskilda anvisningar för destruktion

Eventuellt oanvänt läkemedel eller avfall ska kasseras i enlighet med lokala krav.

Depottuggtablett

Tuzulby 20 mg depottuggtabletter är spräckliga, benvita, 6,8 x 14,7 mm kapselformade dragerade tabletter, präglade med ”N2” ”N2” på ena sidan och skåra på den andra sidan.

Tuggtabletten kan delas i lika stora doser.

Tuzulby 30 mg depottuggtabletter är spräckliga, benvita, 7,7 X 16,8 mm kapselformade dragerade tabletter, präglade med ”N3”, ”N3” på ena sidan och skåra på den andra sidan.

Tuggtabletten kan delas i lika stora doser.

Tuzulby 40 mg depottuggtabletter är spräckliga, benvita, 8,5 x 18,5 mm kapselformade dragerade tabletter, präglade med ”NP14” på ena sidan och släta på den andra sidan.