Itulazax är avsett för vuxna patienter för behandling av måttlig till svår allergisk rinit och/eller konjunktivit orsakad av pollen från den homologa björkgruppen¹. Itulazax är avsett för patienter med en klinisk historia av symtom trots användning av symtomlindrande läkemedel och ett positivt sensibiliseringstest för pollen från den homologa björkgruppen (hudpricktest och/eller specifikt IgE-test).

¹ Homolog björkgrupp: Betula verrucosa (björk), Alnus glutinosa (al), Carpinus betulus (avenbok), Corylus avellana (hassel), Quercus alba (ek) och Fagus sylvatica (bok).

Överkänslighet mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll. 

Patienter med FEV₁ <70 % av det förväntade värdet (efter adekvat farmakologisk behandling) vid initiering av behandlingen.

Patienter med svår astmaexacerbation under de 3 senaste månaderna före initiering.

Patienter med okontrollerad astma under de 3 senaste månaderna före initiering.

Patienter med aktiv systemisk autoimmunsjukdom (som inte svarar på behandling) och patienter med immundefekt, immunbrist eller immunsuppression (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Patienter med malign neoplasi med aktuell sjukdomsrelevans.

Patienter med akut allvarlig oral inflammation eller sår i munhålan (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Dosering

Den rekommenderade dosen för vuxna patienter är en frystorkad sublingual tablett (12 SQ-Bet) dagligen.

Rekommendationen är att behandling med Itulazax initieras före pollensäsongen och sedan fortsätter in i trädpollensäsongen. Klinisk effekt under trädpollensäsongen (homolog björkgrupp) har visats när behandlingen initierats minst 16 veckor innan trädpollensäsongen (homolog björkgrupp) förväntas börja och pågått under hela säsongen. Det finns inga kliniska data tillgängliga för behandlingsstart under pågående pollensäsong.

Internationella riktlinjer om behandling anger en period på 3 år för allergen immunterapi för att åstadkomma en sjukdomsmodifierande effekt. Långtidseffekten har ännu inte fastställts. Om ingen förbättring observeras under första året av behandling med Itulazax finns ingen indikation för att fortsätta behandlingen.

Äldre

Klinisk erfarenhet för vuxna ≥65 år är begränsad.

Pediatrisk population

Klinisk erfarenhet av Itulazax för barn i åldern 12-17 år är begränsad, och säkerhet och effekt för barn i åldern <12 år har inte fastställts. Itulazax ska därför inte användas av barn i åldern <18 år. Tillgängliga data om ungdomar finns i avsnitt Farmakodynamik, men ingen rekommendation om dosering kan göras och befintliga data ger i dagsläget inget stöd för användning av läkemedlet i den här populationen.

Administreringssätt

Behandling med Itulazax ska initieras av läkare med erfarenhet av behandling av allergiska sjukdomar. Den första frystorkade sublinguala tabletten ska tas under medicinsk övervakning och patienten ska övervakas under minst en halvtimme för att möjliggöra diskussion och eventuell behandling av omedelbara biverkningar.

Itulazax är en frystorkad sublingual tablett. Den frystorkade sublinguala tabletten ska tas ur blisterenheten med torra fingrar, omedelbart efter att blisterförpackningen öppnats, och läggas under tungan där den löses upp. Undvik att svälja under cirka 1 minut. Mat och dryck bör inte intas under de följande 5 minuterna.

Om behandlingen med Itulazax avbryts under en period av upp till 7 dagar kan behandlingen återupptas av patienten. Om behandlingen avbryts under mer än 7 dagar rekommenderas patienten att kontakta läkare innan behandlingen återupptas.

Svåra systemiska allergiska reaktioner

Vid svåra systemiska allergiska reaktioner, svår astmaexacerbation, allvarligt svalgödem, sväljsvårigheter, andningssvårigheter, röstförändringar, hypotension eller trånghetskänsla i halsen ska behandlingen avbrytas och läkare kontaktas omedelbart. De inledande systemiska symtomen kan vara rodnad, klåda, värmekänsla, allmän obehagskänsla och oro/ångest.

Adrenalin är ett behandlingsalternativ vid svåra systemiska allergiska reaktioner. Adrenalinets effekt kan förstärkas hos patienter som behandlas med tricykliska antidepressiva, monoaminooxidas-hämmare (MAO-hämmare) och/eller COMT-hämmare, vilket kan få fatala konsekvenser. Effekterna av adrenalinet kan minska hos patienter som behandlas med betablockerare.

Patienter med hjärtsjukdom kan ha en ökad risk vid svåra systemiska allergiska reaktioner. Klinisk erfarenhet av behandling med Itulazax hos patienter med hjärtsjukdom är begränsad och allergen immunterapi bör ordineras med försiktighet till patienter med svår kardiovaskulär sjukdom.

Initiering av Itulazax hos patienter som tidigare haft en systemisk allergisk reaktion vid subkutan immunterapi med trädpollen bör noga övervägas, och åtgärder för att behandla eventuella reaktioner ska finnas tillgängliga. Detta grundar sig på erfarenhet från klinisk användning av en motsvarande sublingual tablett vid immunterapi med gräspollen, som tyder på ökad risk för en svår allergisk reaktion hos patienter som tidigare upplevt en systemisk allergisk reaktion vid subkutan immunterapi med gräspollen.

Astma

Astma är en känd riskfaktor för svåra systemiska allergiska reaktioner.

Svår astmaexacerbation under de senaste 12 månaderna är en känd riskfaktor för framtida exacerbationer. Det finns begränsade data på behandling med Itulazax i denna situation.

Inga studier med Itulazax har gjorts hos patienter med svår och/eller okontrollerad astma.

Patienter med astma måste få instruktioner om att söka vård omedelbart om deras astma plötsligt försämras.

Hos patienter med astma som har en pågående akut luftvägsinfektion bör behandlingen med Itulazax initieras först efter att infektionen har läkt ut.

Oral inflammation

Hos patienter med svår oral inflammation (t.ex. oral lichen planus, sår eller svamp i munnen), sår i munhålan eller efter oral kirurgi, inklusive tandutdragning, eller efter tandlossning, bör initiering av behandling med Itulazax skjutas upp och pågående behandling tillfälligt avbrytas för att tillåta läkning av munhålan.

Lokala allergiska reaktioner

Vid behandling med Itulazax utsätts patienten för de allergen som orsakar de allergiska symtomen. Därför kan lokala allergiska reaktioner förväntas under behandlingsperioden. Oftast är dessa reaktioner milda till måttliga, men även svårare reaktioner kan förekomma. Under de första dagarna då läkemedlet administreras i hemmet kan det uppstå biverkningar som inte observerades under den första behandlingsdagen. Om patienten upplever svåra lokala biverkningar vid behandlingen bör symtomlindrande läkemedel (t.ex. antihistamin) övervägas.

Eosinofil esofagit

Fall av eosinofil esofagit har rapporterats i samband med behandling med Itulazax. Patienter med svåra eller ihållande gastroesofagala symtom, såsom dysfagi eller dyspepsi, bör avbryta behandling med Itulazax och söka vård.

Autoimmuna sjukdomar i remission

Det finns endast begränsade data på behandling med allergen immunterapi hos patienter med autoimmuna sjukdomar i remission. Itulazax bör därför förskrivas med försiktighet till dessa patienter.

Samtidig vaccinering

Klinisk erfarenhet av behandling med Itulazax vid samtidig vaccinering saknas. Efter medicinsk utvärdering av patientens allmäntillstånd kan vaccination ges utan att behandlingen med Itulazax avbryts.

Fiskallergi

Itulazax kan innehålla spår av fiskprotein. Tillgängliga data visar inte på en ökad risk för allergiska reaktioner hos patienter med fiskallergi.

Inga interaktionsstudier på människa har utförts och inga potentiella läkemedelsinteraktioner har identifierats från någon källa. Samtidig behandling med symtomlindrande antiallergiska läkemedel kan öka patientens toleranströskel vid immunterapi. Detta bör beaktas vid utsättning av sådana läkemedel.

Det finns ingen klinisk erfarenhet från användning av Itulazax i gravida kvinnor. Djurstudier visar inte på ökad risk för fostret. Behandling med Itulazax ska inte initieras under graviditet. Om patienten blir gravid under pågående behandling kan behandlingen fortsätta efter bedömning av patientens allmäntillstånd (inklusive lungfunktion) och reaktioner på tidigare administration av Itulazax. Patienter med astma bör kontrolleras noggrant under graviditeten.

Inga kliniska data finns tillgängliga för användning av Itulazax under amning. Inga effekter på det ammade barnet kan förväntas.

Det finns inga kliniska data beträffande fertilitet vid användning av Itulazax. I en repetitiv dostoxicitetsstudie på naiva möss observerades inga effekter i reproduktionsorganen för något av könen.

Itulazax har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Patienter som tar Itulazax bör i första hand förvänta sig att milda till måttliga lokala allergiska reaktioner kan inträffa inom de första dagarna av behandlingen för att sedan avta inom några månader (oftast inom en till två veckor). I de flesta fall kan reaktionen förväntas starta inom 10 minuter efter intag av Itulazax, på varje dag den förekommer, och sedan avta inom en timme. Svårare lokala allergiska reaktioner kan förekomma (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Tabellerad sammanställning av biverkningar

Nedanstående biverkningstabell baseras på data från placebokontrollerade kliniska studier av Itulazax i huvudsak hos vuxna patienter och övervakning efter marknadsföring.

Biverkningarna är indelade i grupper utifrån frekvens: Mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000), mycket sällsynta (<1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

* Symtom på allergisk konjunktivit inkluderar vanligtvis konjunktival hyperemi, ögonirritation, ögonödem/ögonsvullnad, ögonlocksödem, ögonklåda, ökat tårflöde och okulär hyperemi

Beskrivning av utvalda biverkningar

Allergen immunterapi med Itulazax innebär upprepad administrering av naturligt allergen som patienten är allergisk mot. När behandlingen initieras bör patienterna informeras om vilka biverkningar de kan förvänta sig och hur dessa ska hanteras. Därmed får patienterna realistiska förväntningar på behandlingen och följsamheten optimeras.

Lokala allergiska reaktioner förekommer i de övre luftvägarna eller mag-tarmsystemet. Oral klåda rapporterades hos 39 % av patienterna, irritation i halsen hos 29 % av patienterna och tungklåda rapporterades hos 13 % av patienterna.

Systemiska allergiska reaktioner, inklusive anafylaktiska reaktioner är kända risker hos patienter som genomgår allergen immunterapi och anses vara en klasseffekt.

Symtom på oralt allergisyndrom kan uppstå om patienten äter vissa råa grönsaker, frukter eller nötter. Behandling med Itulazax kan förvärra symtomen hos patienter som redan har oralt allergisyndrom, och enstaka nya fall av oralt allergisyndrom har rapporterats. Symtomen uppstår vanligtvis vid behandlingsstart och kan försvinna under den fortsatta behandlingen.

Pediatrisk population

Itulazax är inte avsedd för användning hos patienter i åldern <18 år. Klinisk erfarenhet av Itulazax hos barn 12-17 år är begränsad. Säkerhet och effekt för Itulazax hos barn i åldern <12 år har ännu inte fastställts. Rapporterade biverkningar hos 35 ungdomar som exponerades för Itulazax i kliniska studier var liknande i frekvens, typ och svårighetsgrad som hos vuxna.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

I en fas I-studie har vuxna patienter med björkpolleninducerad allergisk rinit och/eller konjunktivit exponerats för doser upp till 24 SQ-Bet. Det finns inga data hos ungdomar för exponering av doser över den rekommenderade dagliga dosen 12 SQ-Bet.

Om doser högre än den rekommenderade dagliga dosen intas ökar risken för biverkningar, inklusive risken för svåra systemiska allergiska reaktioner eller lokala allergiska reaktioner. Vid svåra systemiska allergiska reaktioner, svår astmaexacerbation, allvarligt svalgödem, sväljsvårigheter, andningssvårigheter, röstförändringar, hypotension eller trånghetskänsla i halsen ska en medicinsk bedömning göras omedelbart. Dessa reaktioner bör behandlas med relevanta symtomlindrande läkemedel.

Verkningsmekanism

Itulazax är ett allergenextrakt för immunterapi vid allergisk rinit och/eller konjunktivit orsakad av pollen från den homologa björkgruppen. Allergen immunterapi med allergenprodukter innebär upprepad administrering av allergener till allergiska personer med syfte att modifiera det immunologiska svaret på allergenet.

Immunsystemet är målorgan för den farmakologiska effekten, men den exakta verkningsmekanismen avseende den kliniska effekten är inte helt klarlagd. Flera studier har dock visat att det immunologiska svaret på allergen immunterapi är en ökning av allergenspecifikt IgG₄. Allergenspecifikt IgG₄ konkurrerar med IgE i bindningen till allergener och minskar därmed aktiveringen av immunceller. Minskningen av IgE-bindning till björkallergener har bekräftats hos patienter som behandlats med Itulazax, och detta åtföljdes av ett förstärkt, behandlingsinducerat, systemiskt IgG₄-svar specifikt för björk. Före behandlingsstart observerades omfattande IgE-korsreaktivitet mot träd i den homologa björkgruppen, vilket indikerar allergisensibilisering mot träd i denna grupp, och en motsvarande nivå IgG₄-korsreaktivitet mot den homologa björkgruppen observerades efter behandling med Itulazax. Ökningen av IgG₄-nivåer observeras redan efter cirka en månads behandling och kvarstår under hela behandlingsperioden.

Behandling med Itulazax ger också förhöjda serumnivåer för Mal d 1-specifikt IgG₄ (äpple).

Klinisk effekt och säkerhet

Effekten och säkerheten av behandling med Itulazax hos patienter med björkpolleninducerad allergisk rinit och/eller konjunktivit, med eller utan astma (kontrollerad/delvis kontrollerad) undersöktes i två dubbelblinda, randomiserade, placebokontrollerade kliniska studier (1 fas II och 1 fas III). I allmänhet tolererades Itulazax väl av björkpollenallergiska patienter, utan några stora problem med säkerheten. Itulazax ger förbättrad sjukdomskontroll och livskvalitet genom symtomlindring, och minskat behov av symtomlindrande läkemedel. Studieresultaten från de två studierna beskrivs nedan.

Fas II (TT-03)

Fas II-studien var en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie som utfördes i en allergenexponeringskammare med doser om 2, 7 respektive 12 SQ-Bet (Itulazax) på 219 vuxna patienter med björkpolleninducerad rinokonjunktivit. Gruppen som fick Itulazax 12 SQ-Bet bestod av 54 patienter och placebogruppen 56 patienter. Studiedeltagarna exponerades för björkpollen före behandlingsstart och efter 8, 16 och 24 veckors behandling, samt för ekpollen före behandlingsstart och efter 24 veckors behandling. Primärt effektmått var den genomsnittliga totalsymtompoängen under provokationstillfället med björk i vecka 24. Totalsymtompoängen beräknades som summan av nässymtompoängen plus summan av ögonsymtompoängen.

Behandling med Itulazax resulterade i en minskning av totalsymtompoängen vid exponering för björkpollen jämfört med placebo efter 16 veckors behandling, och resultatet kvarstod efter 24 veckors behandling (Tabell 1). Behandling med Itulazax resulterade även i en minskning av totalsymtompoängen vid exponering för ekpollen efter 24 veckors behandling (Tabell 1). Resultaten pekar på att den kliniska effekten av Itulazax är liknande vid exponering för björk- respektive ekpollen.

Fas III (TT-04)

Fas III-studien var en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, multinationell studie på 634 vuxna och ungdomar (12-65 år) med björkpolleninducerad allergisk rinit och/eller konjunktivit. Deltagarna fick Itulazax (12 SQ-Bet) eller placebo från cirka 16 veckor innan trädpollensäsongen började och under hela säsongen, med en genomsnittlig behandlingstid på 32 veckor.

Primärt effektmått var den genomsnittliga totala kombinerade poängen (TCS) av rinokonjunktivitsymtom och läkemedelsbehandling under björkpollensäsongen (BPS).

De fördefinierade viktiga sekundära effektmåtten var TCS under trädpollensäsongen (TPS), vilket definierades som kombinationen av al- hassel- och björkpollensäsongerna, och den genomsnittliga dagliga rinokonjunktivitsymtompoängen (DSS) under BPS och TPS. De fördefinierade sekundära effektmåtten innefattade daglig medicineringspoäng (DMS) under BPS och TPS.

Behandling med Itulazax resulterade i statistiskt signifikant behandlingseffekt under både BPS och TPS. Deltagare som fick Itulazax upplevde symtomlindring och en minskning av medicineringspoängen jämfört med placebo under i genomsnitt 50 dagar (genomsnittlig längd på TPS) (Tabell 2).

Ytterligare sekundära effektmått gav också stöd för den allmänna behandlingseffekten av Itulazax. Deltagare som fick Itulazax rapporterade fler dagar med minimala symtom på allergisk rinokonjunktivit jämfört med deltagare som fick placebo (milda dagar) och färre dagar med svåra rinokonjunktivitsymtom under BPS (Tabell 3). Rinokonjunktivitlivskvaliteten RQLQ(S) förbättrades också hos deltagarna i Itulazax-gruppen jämfört med placebo under BPS (Tabell 4). Liknande resultat vad gäller milda/svåra dagar och RQLQ konstaterades under TPS. Resultaten indikerade en allmän förbättring av hälsotillståndet hos patienter som behandlats med Itulazax.

Pediatrisk population

Effekten av Itulazax hos ungdomar med björkpolleninducerad allergisk rinit och/eller konjunktivit undersöktes också i TT-04-studien (n=25 Itulazax, n=32 placebo). Behandling med Itulazax resulterade i en 31 % relativ minskning (absolut minskning 1,94) av TCS jämfört med placebo under björkpollensäsongen för undergruppen med ungdomar, men data är begränsade. Säkerheten hos Itulazax hos ungdomar med björkpolleninducerad allergisk rinit och/eller konjunktivit undersöktes i TT-02-studien (fas II) och TT-04-studien. En deskriptiv jämförelse av sammanslagna säkerhetsdata indikerar att tolerabiliteten för Itulazax är densamma hos vuxna och ungdomar, men data för ungdomar är begränsade.

Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för Itulazax hos barn under 5 år med björkpolleninducerad allergisk rinit/rinokonjunktivit (behandling av allergisk rinit/rinokonjunktivit) (information om pediatrisk användning finns i avsnitt Dosering).

Europeiska läkemedelsmyndigheten har senarelagt kravet att skicka in studieresultat för Itulazax hos barn 5 år eller äldre med björkpolleninducerad allergisk rinit/rinokonjunktivit (behandling av allergisk rinit/rinokonjunktivit) (information om pediatrisk användning finns i avsnitt Dosering).

Inga kliniska försök har utförts avseende den farmakokinetiska profilen och metabolismen av Itulazax. Effekten av allergen immunterapi förmedlas genom immunologiska mekanismer, och det finns begränsad information om de farmakokinetiska egenskaperna.

De aktiva molekylerna i ett allergenextrakt består främst av proteiner. För sublingualt administrerade produkter för allergen immunterapi, har studier visat att det inte sker någon passiv absorption av allergenet genom munslemhinnan. Evidens pekar mot att allergener aktivt tas upp genom munslemhinnan via dendritiska celler, särskilt langerhanska celler. Allergen som inte absorberas på detta sätt förväntas hydrolyseras till aminosyror och små polypeptider i mag-tarmkanalens lumen. Inga evidens tyder på att allergener i Itulazax absorberas till kärlsystemet i någon större utsträckning efter sublingual administrering.

Gängse studier avseende allmäntoxicitet, gentoxicitet och toxicitet i förhållande till reproduktionseffekter på mus visade inte på några särskilda risker för människa.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Standardiserat allergenextrakt av björkpollen (Betula verrucosa) 12 SQ-Bet* per frystorkad sublingual tablett.

* [SQ-Bet är dosenheten för Itulazax. SQ är en metod för standardisering av biologisk styrka, allergeninnehåll och allergenextraktets komplexitet. Bet är en förkortning för Betula.]

Förteckning över hjälpämnen

Gelatin (från fisk)

Mannitol

Natriumhydroxid (för pH-justering)

Ej relevant.

Allergen, björkpollen

Miljörisk: Användning av växtbaserade läkemedel bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Hållbarhet

5 år

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i originalförpackningen. Fuktkänsligt. Inga särskilda temperaturanvisningar.

Särskilda anvisningar för destruktion

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Frystorkad sublingual tablett

Vit till benvit präglad frystorkad sublingual tablett