Salvage-terapi av refraktär/recidiverande akut myeloidleukemi (AML) hos vuxna, i kombination med andra kemoterapeutiska läkemedel.

• Överkänslighet mot amsakrin eller akridinderivat eller mot något av de hjälpämnen som anges i avsnitt Innehåll.

• Tydlig benmärgssuppression till följd av behandling med cytostatika eller strålbehandling.

• Amning.

Behandling med Amekrin ska introduceras av eller i samarbete med en läkare som har erfarenhet av behandling med cytostatika. Innan behandlingen påbörjas måste kaliumnivån i serum kontrolleras och korrigeras. Amekrin ges i kombination med andra cytostatika. En serumkaliumnivå på >4 mEq/l före administrering rekommenderas.

Induktionsfas: Optimal dosering är individuell och beror på kombinationen. Normal dosering per behandlingsperiod är 300–650 mg/m² fördelat över 3-7 dagar. Den totala dosen under en behandlingsperiod får inte överstiga 750 mg/m². För att uppnå remission kan fler än en behandlingsperiod krävas.

Konsoliderings-/underhållsfas: Jämförbara eller något lägre doser än under induktionsfasen ges.

Nedsatt njurfunktion

Försiktighet rekommenderas när amsakrin administreras till patienter med nedsatt njurfunktion. Hos patienter med lindrigt nedsatt njurfunktion rekommenderas ingen justering av startdosen. Hos patienter med måttligt eller svårt nedsatt njurfunktion bör en minskning av startdosen med omkring 20–30 % övervägas. Efterföljande dosjusteringar kan behövas baserat på klinisk toxicitet. 

Nedsatt leverfunktion:

Försiktighet rekommenderas när amsakrin administreras till patienter med nedsatt leverfunktion. Hos patienter med lindrigt nedsatt leverfunktion är ingen dosjustering nödvändig. Hos patienter med måttligt eller svårt nedsatt leverfunktion bör en minskning av startdosen med omkring 20–30 % övervägas. Efterföljande dosjusteringar kan behövas baserat på klinisk toxicitet.

Äldre

Ingen relevant information gällande åldersrelaterade effekter på farmakokinetik eller tolerabilitet för amsakrin är tillgänglig.

Pediatrisk population

Amsakrin är ej tillåtet för användning i den pediatriska populationen. Ingen relevant information gällande åldersrelaterade effekter på farmakokinetik eller tolerabilitet för amsakrin är tillgänglig.

Behandlingskontroll

Under induktionsfasen ska patienterna hållas under noggrann observation och laboratorieövervakning på ett sjukhus. Transfusioner av erytrocyter och blodplättar ska finnas tillgängliga. Kaliumnivå i serum, EKG samt lever- och njurfunktion ska kontrolleras regelbundet.

Administreringssätt

Intravenös användning.

Amekrin måste spädas i 500 ml glukoslösning och administreras som en intravenös infusion under 1–2 timmar. Vid doser på 125 mg/m² eller högre bör infusionstiden vara minst 90 minuter.

Anvisningar om spädning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Andra lösningar än glukos får inte användas. Amekrin är inkompatibelt med kloridjoner.

Endast glassprutor får användas vid avlägsnande och överföring av de koncentrerade lösningarna.

Försiktighet ska iakttas vid hantering och beredning av lösningen, se avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Amsakrin får endast användas under strikt kontroll av en specialiserad onkolog, helst på sjukhus med erfarenhet av denna typ av behandling.

Benmärgssuppression

Amsakrin kan orsaka svår benmärgsdepression och täta kontroller av blodet är därför nödvändiga. Infektioner och blödningar kan vara dödliga. Om benmärgsdepression orsakad av läkemedel redan föreligger, ska amsakrin administreras med försiktighet och med extra kontroller. Om en alltför kraftig minskning av antalet vita blodkroppar eller blodplättar uppstår, kan det även vara nödvändigt att avbryta amsakrinbehandlingen eller minska dosen. Röda blodkroppar och blodplättar för transfusion samt andra resurser för behandling av benmärgsdepression ska finnas tillgängliga.

Hyperurikemi

Amsakrin kan inducera hyperurikemi sekundärt till snabb lysering av neoplastiska celler. Noggrann övervakning av blodets urinsyrenivåer rekommenderas, särskilt med avseende på möjliga konsekvenser för njurfunktionen. Överväg att sänka urinsyrenivåerna profylaktiskt, före eller under amsakrinbehandlingen.

Patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion

Toxicitet vid rekommenderade doser ökar vid nedsatt lever- eller njurfunktion. Laboratorietester av lever- och njurfunktionen måste utföras före och under administreringen. Övervakningen av leverfunktionen ska omfatta serumbilirubin, transaminaser (GOT och GPT) och alkalisk fosfatas. Laboratorietester av leverfunktionen rekommenderas före (helst 24 timmar) och regelbundet under administrering av amsakrin. Dessutom bör serumkalium vara >4 mEq/L före administrering.

Biverkningar

Läkaren ska känna till förekommande allergiska reaktioner (anafylaxi, ödem och hudreaktioner), mag-tarmproblem och epileptiska anfall (epileptiska krampanfall i samband med användning av amsakrin kan behandlas enligt standardregimen). Lokal nekros kan uppstå vid extravasering av amsakrin (se avsnitt Biverkningar). Irritation vid injektionsstället kan förebyggas genom att amsakrinet späds med en större volym 5 % glukos och infusionen sprids ut under en längre tidsperiod (minst 1 timme). 

Hjärtfunktion

Noggrann övervakning av hjärtrytmen rekommenderas för upptäckt av kardiotoxicitet. Patienter med hypokalemi löper ökad risk för ventrikelflimmer. Risken för att patienten utvecklar arytmi kan minimeras genom att en normal serumkaliumnivå omedelbart säkerställs, före och under administrering av amsakrin.

Hypokalemi ska korrigeras före administrering av amsakrin.

Övergående hypomagnesemi kan öka risken för hjärtarytmi. Serummagnesiumnivåerna bör korrigeras före administrering av amsakrin.

Porfyri

Enligt läkemedelsdatabasen för akut porfyri kan amsakrin eventuellt vara porifyriframkallande.

Laboratorietester

Fullständiga blodkroppsräkningar, lever- och njurfunktionstester och elektrolytkontroller bör utföras regelbundet. Elektrolyter ska kontrolleras på nytt varje dag före behandling.

Hos patienter med risk för tumörlyssyndrom (TLS) (t ex med förhöjd urinsyrenivå före behandling, nedsatt njurfunktion eller användning av nefrotoxiska läkemedel), rekommenderas utvärdering före behandling. Laboratorietester av njurfunktionen rekommenderas före (helst 24 timmar) och under administrering av amsakrin.

Farmakodynamiska interaktioner:

Vaccin

Vaccinering mot influensa eller pneumokocker under pågående immunosuppressiv terapi har associerats med försämrat immunsvar mot vaccinet. Generellt bör alla typer av levande vacciner undvikas under behandling med amsakrin.

Andra cytotoxiska medel:

Biverkningar kan förstärkas genom användning av andra cytotoxiska medel.

Farmakokinetiska interaktioner

Effekter av andra läkemedel på farmakokinetiken för amsakrin

Effekterna av andra läkemedel på farmakokinetiken för amsakrin har inte studerats. Amsakrin genomgår en omfattande metabolisering, men de katalyserande enzymernas och transportörernas identitet är okänd. Samtidig användning av starka enzymhämmare eller -inducerare bör om möjligt undvikas.

Effekter av amsakrin på farmakokinetiken för amsakrin

Det har inte studerats huruvida amsakrinet kan agera som en enzymhämmare eller -inducerare. Därför bör andra läkemedel användas med försiktighet tillsammans med amsakrin.

Studier på djur indikerar att amsakrin kan hämma metabolismen hos metotrexat, vilket resulterar i ökad metotrexatexponering, men den kliniska relevansen för denna observation är okänd.

Data från användning av amsakrin hos gravida kvinnor är inte tillgängliga för bedömning av möjliga skadliga effekter. Det är dock möjligt att skadliga farmakologiska effekter uppstår under graviditet.

Djurstudier har visat teratogenicitet och andra reproduktionstoxikologiska effekter (avsnitt Prekliniska uppgifter). Baserat på djurstudier och substansens verkningsmekanism bör användning under graviditet undvikas, särskilt under de första tre månaderna.

I varje individuellt fall ska fördelarna med behandlingen vägas mot riskerna för fostret.

Patienten ska informeras om de möjliga riskerna för fostret.

Födelsekontroll hos män och kvinnor

På grund av amsakrinets verkningsmekanism och möjliga biverkningar för fostret måste kvinnor i fertil ålder använda effektiv födelsekontroll under behandling och upp till tre månader efteråt. För män gäller detta under behandling och upp till sex månader efteråt.

Det är okänt om amsakrin utsöndras i bröstmjölk. Amning är kontraindicerat under behandling med amsakrin.

Reversibel azoospermi hos människor har rapporterats. Även om det inte finns några avgörande data tyder vissa rapporter på att amsakrin kan påverka fertiliteten hos kvinnor.

Inga data om sådana effekter är kända. Med hänsyn till den rapporterade biverkningsprofilen bör patienter vara försiktiga när de framför fordon eller använder maskiner.

De vanligaste biverkningarna är illamående och/eller kräkning, anemi, feber och infektion. Smärta eller flebit vid infusion har rapporterats.

Alla patienter som behandlas med en terapeutisk dos med amsakrin uppvisar benmärgsdepression. De huvudsakliga komplikationerna är infektioner och blödningar. Mycket lågt antal vita blodkroppar förekommer dag 5–12, vanligtvis följt av fullständig återhämtning dag 25. Mönstret för hämning av blodplättar är detsamma som för leukocyter.

I tabellen nedan anges alla biverkningar enligt MedDRA-klassificeringen av organsystem och frekvens – mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

¹ Ibland i kombination med hypokalemi^2, särskilt hos pediatriska patienter som tidigare behandlats med antracykliner

³ Dödligt eller livshotande, vanligtvis hos patienter med hypokalemi

⁴ Slemhinnan i munnen och mag-tarmkanalen påverkas ofta, med varierande allvarlighetsgrad från lindrig till livshotande. Hela munslemhinnan kan påverkas, återhämtning kan ta flera veckor.

⁵ Relaterat till koncentrationen av infunderat amsakrin (se avsnitt Varningar och försiktighet)

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Det finns ingen specifik antidot vid överdosering. Behandlingen bör vara symtomatisk och stödjande.

Blödning och infektion till följd av benmärgshypoplasi eller -aplasi kan kräva intensiv stödjande behandling med transfusioner av röda blodkroppar, granulocyter eller blodplättar och lämplig antibiotika.

Intensiv symtomatisk behandling kan vara nödvändig vid svår mukosit, kräkning eller diarré.

Amekrin innehåller amsakrin som är ett syntetiskt akridinderivat med cytostatisk effekt. Substansen är starkt vävnadsirriterande. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd, men tillskrivs substansens förmåga att bindas till DNA. Amsakrin hämmar DNA-syntesen medan RNA-syntesen är opåverkad. Cellodlingar har visat att celler under delning är två till fyra gånger känsligare än vilande celler. Den dosbegränsande toxiciteten beror på benmärgsdepression och därför är Amekrin särskilt lämpligt vid behandling av akut leukemi. I kliniska studier har ingen korsresistens med antracyklinantibiotika observerats. Amekrin kan ges i kombination med cytarabin.

Distribution

Intravenös infusion av 90 mg/m² i en timme resulterar i en maximal plasmakoncentration på 4,8 mikrogram/ml. Graden av plasmaproteinbindning är cirka 97 % och den skenbara distributionsvolymen är 70–110 l/m².

Metabolism

Amsakrin metaboliseras i hög grad i levern, men de katalyserande enzymernas identitet är till stor del okänd. Amsakrinets främsta metaboliseringsväg är oxidation till den reaktiva kinon-diimin-intermediären följd av konjugation med GSH vid positionerna C-5`- och C-6`- i anilinringen.

Eliminering

Utsöndring sker i stor utsträckning via gallan, huvudsakligen som 5´- och 6`-GSH-metaboliter och som metaboliter i urin. Elimineringen är bifasisk med en terminal halveringstid på 6–9 timmar. En begränsad del av dosen (≈10 %) utsöndras oförändrad i urinen. Resten av dosen utsöndras som metaboliter i galla och urin. Frekvensen för total plasmaclearance är 200–300 ml/min per m². Inom 72 timmar finns cirka 40 % av den givna dosen i urinen, som metaboliter eller oförändrad substans.

Nedsatt njur- och leverfunktion

Ökad halveringstid förekommer hos patienter med nedsatt leverfunktion. Utsöndringen i urinen av oförändrat amsakrin under 72 timmar, vanligtvis omkring 12 % av dosen, har rapporterats minska till endast 2 % hos patienter med nedsatt njurfunktion och öka till 20 % hos patienter med nedsatt leverfunktion. Efter administrering av [¹⁴C]amsakrin var den totala isotopmärkta mängden som utsöndrats i urinen 35 % hos patienter med normal organfunktion, 49 % hos patienter med nedsatt leverfunktion och 2–16 % hos patienter med nedsatt njurfunktion.

Det är känt att amsakrin huvudsakligen producerar toxiska effekter på grund av de myelosuppressiva egenskaperna. Upprepad administrering orsakar även biverkningar i mag-tarmkanalen och slemhinnor hos djur.

Eftersom amsakrin interfererar med DNA-syntesen har det kraftiga genotoxiska och cytotoxiska egenskaper och substansen kategoriseras som ett för människor cancerframkallande ämne av klass 2B av WHO och IARC. Amsakrin är i viss mån genotoxiskt i både icke-humana och humana däggdjursceller. Studier av karcinogenes för amsakrin hos råttor indikerar en ökad incidens av små intestinala adenokarcinom och hos honråttor en signifikant ökad incidens av brösttumörer.

Amsakrin har visat sig inducera aneuploidi och dödande av differentierande spermatogonier hos möss och är embryotoxiskt, fetotoxiskt och teratogent hos råttor. Dessa resultat utgör en bas för genetisk rådgivning till patienter som behandlas med amsakrin och rekommendationer för födelsekontroll för både män och kvinnor.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Varje ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 50 mg amsakrin.

Varje injektionsflaska med 1,5 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 75 mg amsakrin.

Varje ml koncentrat efter den första spädningen med vätska innehåller 5 mg amsakrin.

Förteckning över hjälpämnen

Koncentrat till infusionsvätska, lösning:

N,N-dimetylacetamid

Vätska:

Mjölksyra,

vatten för injektionsvätskor.

Amsakrin är inkompatibelt med kloridjoner. Natriumkloridlösningar får inte användas. Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Endast glassprutor får användas vid avlägsnande och överföring av de koncentrerade lösningarna. Se avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering, Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering.

Hållbarhet

2 år.

Utspädd lösning (koncentrat blandat med vätska, före ytterligare spädning):

Den utspädda lösningen ska omedelbart användas för ytterligare spädning. Kemisk och fysisk stabilitet vid användning har emellertid påvisats under 48 timmar vid förvaring i 2 °C–25 °C. Om den utspädda lösningen förvaras under 24–48 timmar ska den spädas ytterligare och användas omedelbart.

Infusionsvätska, lösning:

Kemisk och fysisk stabilitet vid användning av lösningen för infusionsvätska har påvisats under 48 timmar vid 2 °C–25 °C. Kemisk och fysisk stabilitet vid användning av den utspädda lösningen, från den första spädningen tills lösningen spätts ut ytterligare för infusion, har inte påvisats under mer än totalt 48 timmar.

Ur mikrobiologisk synpunkt bör produkten användas omedelbart. Om den inte används omedelbart ligger ansvaret för hållbarhetstider och förvaring före användning på användaren. Denna förvaring ska normalt inte vara längre än 24 timmar vid 2 °C till 8 °C, såvida inte beredningen/spädningen har utförts under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 ºC.

Särskilda anvisningar för destruktion

Beredning av läkemedlet

Koncentratet till infusionsvätska, lösning måste spädas med den medföljande vätskan. Utseendet på den utspädda lösningen är en genomskinlig orange partikelfri lösning.

Den utspädda lösningen tillsätts sedan till minst 500 ml glukos, 50 mg/ml. Utseendet på denna lösning är en genomskinlig orange partikelfri lösning.

Andra lösningar än glukos får inte användas.

Endast glassprutor får användas vid avlägsnande och överföring av de koncentrerade lösningarna.

1,5 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning överförs aseptiskt till injektionsflaskan som innehåller vätskan. Flaskan skakas varsamt tills en genomskinlig lösning erhålls (lösningens koncentration är 5 mg amsakrin/ml).

75 mg, 90 mg och 120 mg amsakrin motsvarar 15 ml, 18 ml respektive 24 ml utspädd lösning.

Obs! Den utspädda lösningen får inte injiceras innan den har spätts ut ytterligare med minst 500 ml glukoslösning, 50 mg/ml.

Hantering

Cytostatika ska hanteras enligt gällande anvisningar.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Skölj med rikligt med vatten om lösningen kommer i kontakt med ögon eller slemhinnor, och tvätta omedelbart noggrant med tvål och vatten vid hudkontakt. Om irritation kvarstår efter tvättning måste du kontakta läkare. Vid extravasal administrering ska du skölja med en liten mängd glukoslösning, 50 mg/ml, och därefter omedelbart kyla ned kroppsdelen. Infusionen avbryts och återupptas sedan i ett annat blodkärl.

Koncentrat och vätska till koncentrat till infusionsvätska, lösning.

Koncentratet är en genomskinlig klarorange/röd vätska och koncentratets pH-värde är mellan 3,50 och 4,50.

Vätskan är en genomskinlig lösning med ett pH-värde mellan 2,50 och 3,50.