Ceftriaxon Stragen är avsett för behandling av följande infektioner hos vuxna och barn inklusive fullgångna nyfödda (från födseln):

• Bakteriell meningit

• Samhällsförvärvad pneumoni

• Sjukhusförvärvad pneumoni

• Akut otitis media

• Intra-abdominala infektioner

• Komplicerade urinvägsinfektioner (inklusive pyelonefrit)

• Infektioner i ben och leder

• Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner

• Gonorré

• Syfilis

• Bakteriell endokardit

Ceftriaxon Stragen kan användas:

• För behandling av akuta exacerbationer av kronisk obstruktiv lungsjukdom hos vuxna.

• För behandling av disseminerad Lyme-borrelios (tidig (stadium II) och sen (stadium III)) hos vuxna och barn inklusive nyfödda från 15 dagars ålder.

• För preoperativ profylax vid kirurgiska ingrepp.

• Vid behandling av neutropena patienter med feber som misstänks bero på en bakteriell infektion

• Vid behandling av patienter med bakteriemi som förekommer i association med, eller misstänks vara associerad med, någon av de infektioner som anges ovan.

Ceftriaxon Stragen ska administreras tillsammans med andra antibakteriella läkemedel när tänkbara orsakande bakterier inte omfattas av dess spektrum (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Hänsyn ska tas till officiella lokala riktlinjer för lämplig användning av antibakteriella läkemedel.

Överkänslighet mot ceftriaxon eller mot någon annan cefalosporin.

Tidigare svår överkänslighet (t.ex. anafylaktiska reaktioner) mot någon annan typ av betalaktamantibiotika (penicilliner, monobaktamer och karbapenemer).

Ceftriaxon är kontraindicerat hos:

Prematurer upp till en postmenstrual ålder av 41 veckor (gestationsålder plus kronologisk ålder)*

Fullgångna nyfödda (upp till 28 dagars ålder):

• med hyperbilirubinemi eller gulsot eller som är hypoalbuminemiska eller acidotiska, eftersom dessa är tillstånd där det är troligt att bilirubinbindningen är försämrad*

• om de kräver (eller förväntas kräva) intravenös kalciumbehandling, eller kalciuminnehållande infusioner, på grund av risken för utfällning av ett ceftriaxonkalciumsalt (se avsnitt Varningar och försiktighet, Biverkningar och Blandbarhet).

* In-vitro studier har visat att ceftriaxon kan tränga undan bilirubin från dess bindningsställe till serumalbumin vilket leder till en möjlig risk för bilirubinencefalopati hos dessa patienter.

Kontraindikationer med lidokain måste uteslutas innan intramuskulär injektion av ceftriaxon ges när lidokain används som lösningsmedel (se avsnitt Varningar och försiktighet). Se produktresumén för lidokain, speciellt om kontraindikationer.

Ceftriaxonlösningar som innehåller lidokain ska aldrig administreras intravenöst.

Doseringen styrs av infektionens svårighetsgrad, lokalisering och typ av infektion, den orsakande mikroorganismens känslighet, samt patientens ålder, lever- och njurfunktion.

Doserna som rekommenderas i tabellerna nedan är de doser som generellt rekommenderas vid dessa

indikationer. I särskilt svåra fall bör doser i den övre delen av det rekommenderade intervallet övervägas.

Vuxna och barn över 12 år (≥50 kg)

*Vid fastställd bakteriemi bör doser i den övre delen av det rekommenderade intervallet övervägas. **Administrering två gånger dagligen (var 12:e timme) kan övervägas då doser över 2 g dagligen ges.
Ceftriaxondos*	Behandlingsfrekvens**	Indikationer
1-2 g	1 gång dagligen	Samhällsförvärvad pneumoni
		Akuta exacerbationer av kronisk obstruktiv lungsjukdom
		Intra-abdominala infektioner
		Komplicerade urinvägsinfektioner (inklusive pyelonefrit)
2 g	1 gång dagligen	Sjukhusförvärvad pneumoni
		Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner
		Infektioner i ben och leder
2-4 g	1 gång dagligen	Behandling av neutropena patienter med feber som misstänks bero på en bakteriell infektion
		Bakteriell endokardit
		Bakteriell meningit

Indikationer för vuxna och barn över 12 års ålder (≥ 50 kg) som kräver specifika doseringsscheman:

• Akut otitis media
  En enstaka intramuskulär dos av 1-2 g Ceftriaxon Stragen kan ges. Begränsade data tyder på att i de fall patienten är svårt sjuk eller då tidigare behandling har misslyckats, kan Ceftriaxon Stragen vara effektivt när det ges som en intramuskulär dos på 1-2 g dagligen under tre dagar.

  
  

• Preoperativ profylax mot infektion i område för kirurgiskt ingrepp
  2 g som en enstaka preoperativ dos.

  
  

• Gonorréinfektion
  500 mg som en enstaka intramuskulär dos.

  
  

• Syfilis
  De doser som generellt rekommenderas är 500 mg-1 g en gång dagligen utökat till 2 g en gång dagligen för neurosyfilis under 10-14 dagar. Doseringsrekommendationerna vid syfilis, inklusive neurosyfilis, är baserade på begränsade data. Hänsyn bör tas till nationella eller lokala riktlinjer.

  
  

• Disseminerad Lyme-borrelios (tidig [stadium II] och sen [stadium III])
  2 g en gång dagligen under 14-21 dagar. De rekommenderade behandlingstiderna varierar och hänsyn bör tas till nationella eller lokala riktlinjer.

Pediatrisk population

Nyfödda och barn: 15 dagar till 12 års ålder (< 50 kg)

För barn med en kroppsvikt på 50 kg eller mer ska de vuxna doserna ges.

Ceftriaxondos*	Behandlingsfrekvens**	Indikationer
*Vid fastställd bakteriemi bör doser i den övre delen av det rekommenderade intervallet övervägas. **Administrering två gånger dagligen (var 12:e timme) kan övervägas då doser över 2 g dagligen ges.
50-80 mg/kg	1 gång dagligen	Intra-abdominala infektioner
		Komplicerade urinvägsinfektioner (inklusive pyelonefrit)
		Samhällsförvärvad pneumoni
		Sjukhusförvärvad pneumoni
50-100 mg/kg (max 4 g)	1 gång dagligen	Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner
		Infektioner i ben och leder
		Behandling av neutropena patienter med feber som misstänks bero på en bakteriell infektion
80-100 mg/kg (max 4 g)	1 gång dagligen	Bakteriell meningit
100 mg/kg (max 4 g)	1 gång dagligen	Bakteriell endokardit

Indikationer för nyfödda, spädbarn och barn 15 dagar till 12 års ålder (< 50 kg) som kräver specifikt doseringsschema:

• Akut otitis media
  För initial behandling av akut otitis media kan en enstaka intramuskulär dos av 50 mg/kg Ceftriaxon Stragen ges. Begränsade data tyder på att i de fall barnet är svårt sjukt eller då initial behandling har misslyckats, kan Ceftriaxon Stragen vara effektivt när det ges som en intramuskulär dos på 50 mg/kg dagligen under tre dagar.

  
  

• Preoperativ profylax mot infektion i område för kirurgiskt ingrepp
  50-80 mg/kg som en enstaka preoperativ dos.

  
  

• Syfilis
  De doser som generellt rekommenderas är 75-100 mg/kg (max 4 g) en gång dagligen under 10-14 dagar. Doseringsrekommendationerna vid syfilis, inklusive neurosyfilis, är baserade på mycket begränsade data. Hänsyn bör tas till nationella eller lokala riktlinjer.

  
  

• Disseminerad Lyme-borrelios (tidig [stadium II] och sen [stadium III])
  50–80 mg/kg en gång dagligen under 14-21 dagar. De rekommenderade behandlingstiderna varierar och hänsyn bör tas till nationella eller lokala riktlinjer.

Nyfödda 0-14 dagar

Ceftriaxon Stragen är kontraindicerat hos för tidigt födda upp till en postmenstrual ålder av 41 veckor (gestationsålder + kronologisk ålder).

* Vid fastställd bakteriemi bör doser i den övre delen av det rekommenderade intervallet övervägas.
Ceftriaxondos*	Behandlingsfrekvens	Indikationer
20-50 mg/kg	1 gång dagligen	Intra-abdominala infektioner
		Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner
		Komplicerade urinvägsinfektioner (inklusive pyelonefrit)
		Samhällsförvärvad pneumoni
		Sjukhusförvärvad pneumoni
		Infektioner i ben och leder
		Vid behandling av neutropena patienter med feber som misstänks bero på en bakteriell infektion
50 mg/kg	1 gång dagligen	Bakteriell meningit
		Bakteriell endokardit

En maximal daglig dos av 50 mg/kg bör inte överskridas.

Indikationer för nyfödda 0-14 dagar som kräver specifikt doseringsschema:

• Akut otitis media
  För initial behandling av akut otitis media kan en enstaka intramuskulär dos av 50 mg/kg Ceftriaxon Stragen ges.

  
  

• Preoperativ profylax mot infektion i område för kirurgiskt ingrepp.
  20-50 mg/kg som en enstaka preoperativ dos.

  
  

• Syfilis
  Den dos som generellt rekommenderas är 50 mg/kg en gång dagligen under 10-14 dagar. Doseringsrekommendationerna vid syfilis, inklusive neurosyfilis, är baserade på mycket begränsade data. Hänsyn bör tas till nationella eller lokala riktlinjer.

Behandlingstid

Behandlingstiden varierar beroende på sjukdomsförloppet. Som med antibiotikabehandling i allmänhet, bör administrering av ceftriaxon fortsätta under 48-72 timmar efter att patienten blivit feberfri eller efter att bevis på att inga bakterier kvarstår har erhållits.

Äldre patienter

Den rekommenderade doseringen för vuxna kräver ingen modifiering hos äldre patienter förutsatt att njur- och leverfunktion är tillfredsställande.

Nedsatt leverfunktion

Tillgängliga data indikerar inget behov av dosjustering vid mild till måttligt nedsatt leverfunktion förutsatt att njurfunktionen inte är nedsatt.

Det finns inga studiedata för patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion (se avsnitt Farmakokinetik).

Nedsatt njurfunktion

Det finns inget behov av att minska dosen av ceftriaxon hos patienter med nedsatt njurfunktion, förutsatt att leverfunktionen inte är nedsatt. Enbart i fall av preterminal njursvikt (kreatininclearance <10 ml/min), får ceftriaxondosen inte överstiga 2 g dagligen.

Hos patienter som genomgår dialys krävs ingen ytterligare extra dosering efter dialysen. Ceftriaxon avlägsnas inte genom peritoneal- eller hemodialys. Noggrann klinisk monitorering för säkerhet och effekt är rekommenderat.

Svårt nedsatt lever- och njurfunktion

Hos patienter med både svårt nedsatt njur- och leverfunktion, rekommenderas noggrann klinisk monitorering av säkerhet och effekt.

Administreringssätt

Intramuskulär administrering

Ceftriaxon Stragen kan administreras som djup intramuskulär injektion. Intramuskulära injektioner ska injiceras i en relativt stor muskel och bör inte överskrida 1 g per injektionsställe.

Eftersom lidokain används som lösningsmedel ska den resulterande lösningen aldrig administreras intravenöst (se avsnitt Kontraindikationer). Informationen som finns i produktresumén för lidokain bör tas i beaktande.

Intravenös administrering

Ceftriaxon Stragen kan administreras som en intravenös infusion under minst 30 minuter (att föredra), som en långsam intravenös injektion under 5 minuter. Intravenös intermittent injektion ska ges under 5 minuter, företrädesvis i större vener. Intravenösa doser på 50 mg/kg eller mer hos spädbarn och barn upp till 12 års ålder ska ges som infusion. Hos nyfödda ska intravenösa doser ges under 60 minuter för att minska risken för bilirubinencefalopati (se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Intramuskulär administrering ska övervägas då intravenös administrering inte är möjlig eller mindre lämplig för patienten. Doser högre än 2 g ska ges intravenöst.

Ceftriaxon är kontraindicerat hos nyfödda (≤ 28 dagar) om de kräver (eller förväntas kräva) behandling med kalciuminnehållande intravenösa lösningar, inkluderande kontinuerliga kalciuminnehållande infusioner såsom parenteral nutrition, på grund av risken för ceftriaxonkalciumutfällningar (se avsnitt Kontraindikationer).

Spädningsvätskor som innehåller kalcium (t ex Ringers lösning eller Hartmanns lösning) ska inte användas för beredning av ceftriaxoninjektionsflaskor eller för att ytterligare späda en beredd lösning för intravenös administrering, på grund av att en utfällning kan bildas. En utfällning av ceftriaxonkalcium kan också bildas när ceftriaxon blandas med kalciuminnehållande lösningar i samma intravenösa administreringslinje. Därför får inte ceftriaxon och kalciuminnehållande lösningar blandas eller administreras samtidigt (se avsnitt Kontraindikationer, Varningar och försiktighet och Blandbarhet).

För preoperativ profylax mot infektioner i område för kirurgiskt ingrepp ska ceftriaxon administreras 30-90 minuter före kirurgi.

För instruktioner om spädning av läkemedlet före administrering, se avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Överkänslighetsreaktioner

Som med alla betalaktamantibiotika, har allvarliga och ibland dödliga överkänslighetsreaktioner rapporterats (se avsnitt Biverkningar). Vid fall av överkänslighetsreaktioner ska behandling med ceftriaxon omedelbart sättas ut och lämpliga nödåtgärder måste initieras. Innan behandling inleds ska det fastställas huruvida patientens anamnes innefattar allvarliga överkänslighetsreaktioner mot ceftriaxon, mot andra cefalosporiner eller mot någon annan typ av betalaktamantibiotikum. Försiktighet ska iakttagas om ceftriaxon ges till patienter som tidigare haft icke-allvarliga överkänslighetsreaktioner mot andra betalaktamer.

Allvarliga hudbiverkningar (Stevens-Johnsons syndrom eller Lyells syndrom/toxisk epidermal nekrolys och läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS)), vilka kan vara livshotande eller dödliga, har rapporterats i samband med behandling med ceftriaxon; frekvensen av dessa biverkningar är dock inte känd (se avsnitt Biverkningar).

Interaktioner med kalciuminnehållande produkter

Fall av dödliga reaktioner med utfällningar av kalciumceftriaxon i lungor och njurar hos prematurer och fullgångna nyfödda före en månads ålder har beskrivits. Åtminstone en av dem hade fått ceftriaxon och kalcium vid olika tidpunkter och via olika intravenösa infusionsinfarter. I tillgängliga vetenskapliga data finns det inga rapporter av bekräftade intravaskulära utfällningar hos patienter, annat än nyfödda, behandlade med ceftriaxon och kalciuminnehållande lösningar eller några andra

kalciuminnehållande produkter. In vitro-studier visade att nyfödda har en ökad risk för utfällningar av ceftriaxonkalcium jämfört med andra åldersgrupper.

Hos patienter oavsett ålder ska ceftriaxon inte blandas eller administreras samtidigt med någon kalciuminnehållande intravenös lösning, inte ens via olika infusionsinfarter eller vid olika administrationsställen. Till patienter äldre än 28 dagar kan dock ceftriaxon och kalciuminnehållande lösningar ges efter varandra om olika infusionsinfarter används eller om infusionsinfarten byts ut eller spolats noggrant med fysiologisk koksaltlösning för att undvika utfällning. Till patienter som får

näring tillförd via kontinuerlig infusion av kalciuminnehållande total parenteral nutrition (TPN) bör annan antibiotikabehandling övervägas som inte medför risk för utfällning. Om användning av ceftriaxon anses nödvändig hos patienter som kräver kontinuerlig nutrition kan TPN och ceftriaxon ges samtidigt men via olika infusionsinfarter på olika ställen. Alternativt kan infusionen av TPN avbrytas under tiden ceftriaxon ges, och noggrann spolning av infusionsinfarterna utföras mellan lösningarna (se avsnitt Kontraindikationer, Biverkningar, Farmakokinetik och Blandbarhet).

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt av Ceftriaxon Stragen hos nyfödda, spädbarn och barn har fastställts för de doser som beskrivs under Dosering och administreringssätt (se avsnitt Dosering). Studier har visat att ceftriaxon, liksom vissa andra cefalosporiner, kan tränga bort bilirubin från serumalbumin.

Ceftriaxon Stragen är kontraindicerat hos prematurer och fullgångna nyfödda som löper risk att utveckla bilirubinencefalopati (se avsnitt Kontraindikationer).

Immunmedierad hemolytisk anemi

En immunmedierad hemolytisk anemi har observerats hos patienter som fått cefalosporinantibiotika inklusive Ceftriaxon Stragen (se avsnitt Biverkningar). Allvarliga fall av hemolytisk anemi, inklusive dödsfall, har rapporterats under Ceftriaxon Stragen-behandling hos både vuxna och barn.

Om en patient utvecklar anemi under behandling med ceftriaxon, bör diagnosen cefalosporinassocierad anemi övervägas och ceftriaxon sättas ut till dess att orsaken är fastställd.

Långtidsbehandling

Under långvarig behandling bör en komplett blodstatus genomföras regelbundet.

Kolit/Överväxt av icke mottagliga mikroorganismer

Antibiotikarelaterad kolit och pseudomembranös kolit har rapporterats för nästan alla antibiotika, inklusive ceftriaxon, och kan variera i allvarlighetsgrad från mild till livshotande. Det är därför viktigt att överväga den diagnosen hos patienter med diarré under eller efter administrering av ceftriaxon (se avsnitt Biverkningar). Avbrytande av behandling med ceftriaxon och administrering av specifik behandling mot Clostridium difficile bör övervägas. Läkemedel som hämmar peristaltiken ska inte ges. Superinfektioner med icke mottagliga mikroorganismer kan, som med andra antibiotika, förekomma.

Allvarlig njur- och leverinsufficiens

Vid allvarlig njur- och leversvikt rekommenderas noggrann klinisk monitorering av säkerhet och effekt (se avsnitt Dosering).

Påverkan på serologiska test

Påverkan på Coombs-test kan förekomma, då Ceftriaxon Stragen kan ge falskt positiva testresultat. Ceftriaxon Stragen kan även resultera i falskt positiva testresultat för galaktosemi (se avsnitt Biverkningar).

Icke-enzymatiska metoder för bestämning av glukos i urinen kan ge falskt positiva resultat. Av denna anledning bör glukosnivån i urinen under behandling med Ceftriaxon Stragen bestämmas enzymatiskt (se avsnitt Biverkningar).

Natrium

Detta läkemedel innehåller 82,8 mg natrium per gram, motsvarande 4,14 % av WHOs högsta rekommenderade dagliga intag (2 gram natrium för vuxna).

Antibakteriellt spektrum

Ceftriaxon har ett begränsat spektrum av antibakteriell aktivitet och är eventuellt inte lämplig som monoterapi för behandling av vissa typer av infektioner om inte patogenen redan har bekräftats (se avsnitt Dosering). Vid polymikrobiella infektioner, där misstänkta patogener inkluderar organismer som är resistenta mot ceftriaxon, bör administrering av ytterligare ett antibiotikum övervägas.

Användning av lidokain

Om lidokain används som lösningsmedel ska ceftriaxonlösningen endast användas för intramuskulär injektion. Kontraindikationer med lidokain, varningar och annan relevant information som anges i produktresumén för lidokain måste beaktas innan användning (se avsnitt Kontraindikationer). Lidokainlösningen ska aldrig administreras intravenöst.

Gallvägslithiasis

Då skuggor observeras på sonogram, ska möjligheten för utfällningar av kalciumceftriaxon tas i beaktande. Skuggor som har förväxlats med gallsten har upptäckts på sonogram av gallblåsan, vanligtvis efter ceftriaxondoser på 1 g per dag eller mer. Försiktighet ska framförallt iakttagas i den pediatriska populationen. Dessa utfällningar försvinner efter avbruten ceftriaxonbehandling. Dessa resultat förknippas sällan med symtom. I symtomatiska fall rekommenderas traditionell icke-kirurgisk behandling och utsättande av behandling med ceftriaxon bör övervägas av läkaren baserat på specifik risk-/nytta-bedömning (se avsnitt Biverkningar).

Gallstas

Fall av pankreatit, eventuellt med gallvägsobstruktions-etiologi, har rapporterats hos patienter som behandlats med Ceftriaxon Stragen (se avsnitt Biverkningar). De flesta patienter hade riskfaktorer för gallstas och inslamning, t.ex. föregående större behandling, svår sjukdom och total parenteral nutrition. En utlösande eller bidragande roll för Ceftriaxon Stragen-relaterade gallutfällningar kan inte uteslutas.

Renal litiasis

Fall av renal litiasis har rapporterats, vilket är reversibelt efter avbruten behandling med ceftriaxon (se avsnitt Biverkningar). Vid symtomatiska fall ska sonografi utföras. Beslut om användning hos patienter med tidigare renal litiasis eller med hyperkalciuri ska tas av läkaren baserat på specifik risk-/nyttabedömning.

Jarisch-Herxheimer-reaktion (JHR)

Vissa patienter med spiroket-infektioner kan uppleva en Jarisch‑Herxheimer‑reaktion (JHR) kort efter att behandlingen med ceftriaxon har påbörjats. JHR är vanligtvis ett övergående tillstånd eller kan hanteras med symtomatisk behandling. Den antibiotiska behandlingen ska inte avslutas om en sådan reaktion uppstår.

Encefalopati

Encefalopati har rapporterats vid användning av ceftriaxon (se avsnitt Biverkningar), särskilt hos äldre patienter med svårt nedsatt njurfunktion (se avsnitt Dosering) eller sjukdomar i centrala nervsystemet. Vid misstanke om ceftriaxonassocierad encefalopati (t.ex. sänkt medvetandegrad, förändrad mental status, myoklonus, kramper) ska utsättning av ceftriaxon övervägas.

Använd inte kalciuminnehållande lösningar, såsom Ringers lösning eller Hartmanns lösning, för att lösa upp Ceftriaxon Stragen-injektionsflaskor eller för att ytterligare späda en upplöst injektionsflaska för intravenös administrering, eftersom utfällning kan bildas. Utfällning av ceftriaxonkalcium kan också uppstå när ceftriaxon blandas med lösningar som innehåller kalcium och ges i samma infusionsinfart. Ceftriaxon får inte administreras samtidigt med kalciuminnehållande intravenösa lösningar, inklusive kontinuerliga infusioner som innehåller kalcium såsom parenteral nutrition, via en trevägsinfart. Till patienter som inte är nyfödda kan dock ceftriaxon och kalciuminnehållande lösningar ges efter varandra, om infusionsinfarterna sköljs noggrant mellan infusionerna med en kompatibel vätska. In vitro-studier på plasma från vuxna och nyfödda (från navelsträngsblod) har visat att nyfödda barn har en ökad risk för utfällning av ceftriaxonkalcium (se avsnitt Dosering, Kontraindikationer, Varningar och försiktighet, Biverkningar och Blandbarhet).

Samtidig användning av orala antikoagulantia kan förstärka anti-vitamin K-effekten och risken för blödning. Det rekommenderas att INR, International Normalised Ratio, övervakas regelbundet och att doseringen av anti-vitamin K-läkemedlet anpassas därefter, både under och efter behandling med ceftriaxon (se avsnitt Biverkningar).

Det finns motstridiga uppgifter om en potentiell ökning av njurtoxiciteten av aminoglykosider vid användning med cefalosporiner. Den rekommenderade uppföljningen av aminoglykosidnivåer (och njurfunktion) i klinisk praxis ska noggrant följas i sådana fall.

I en in vitro-studie har antagonistiska effekter observerats vid kombinationen av kloroamfenikol och ceftriaxon. Den kliniska relevansen av detta fynd är okänd.

Det finns inga rapporter om interaktion mellan ceftriaxon och orala kalciuminnehållande produkter eller mellan intramuskulärt ceftriaxon och kalciuminnehållande produkter (intravenösa eller orala).

Hos patienter som behandlas med ceftriaxon kan Coombs-test leda till falskt positiva resultat.

Ceftriaxon kan, i likhet med andra antibiotika, resultera i falskt positiva test för galaktosemi.

Likaså kan icke-enzymatiska metoder för bestämning av glukos i urinen ge falskt positivt resultat. Av denna anledning bör glukosnivån i urinen under behandling med ceftriaxon bestämmas enzymatiskt.

Ingen försämring av njurfunktion har observerats efter samtidig administrering av stora doser ceftriaxon och potenta diuretika (t.ex. furosemid).

Samtidig administration av probenecid reducerar inte eliminationen av ceftriaxon.

Kategori  B:1.

Ceftriaxon passerar placentabarriären. Det finns begränsade data från användningen av ceftriaxon hos gravida kvinnor. Djurstudier indikerar inte direkt eller indirekt skadliga effekter vad gäller embryonal utveckling, fosterutveckling, perinatal eller postnatal utveckling (se avsnitt Prekliniska uppgifter). Ceftriaxon ska enbart användas under graviditet om nyttan överväger risken (detta gäller särskilt under den första trimestern).

Grupp  III.

Ceftriaxon utsöndras i bröstmjölken i låga koncentrationer, men vid terapeutiska doser av ceftriaxon förväntas inga effekter på ammande spädbarn. En risk för diarré och svampinfektion i mukösa membran kan dock inte uteslutas. Möjligheten för sensitivisering bör tas i beaktande. Moderns behov av behandling med Ceftriaxon Stragen och fördelarna med amning måste vägas mot de potentiella riskerna för barnet och beslut fattas om amning ska avbrytas eller om behandling med ceftriaxon ska avbrytas/avstås ifrån.

Reproduktionstoxikologiskastudier på djur har inte visat några tecken på negativa effekter på manlig eller kvinnlig fertilitet.

Under behandling med ceftriaxon kan biverkningar förekomma (t.ex. yrsel), vilket kan påverka förmågan att köra bil eller hantera maskiner (se avsnitt Biverkningar). Patienter ska vara försiktiga vid bilkörning eller hantering av maskiner.

De mest frekvent rapporterade biverkningarna för ceftriaxon är eosinofili, leukopeni, trombocytopeni, diarré, utslag och ökning av leverenzymer.

Data för att fastställa frekvensen av biverkningar för ceftriaxon är hämtade från kliniska studier. Följande konvention har använts för klassificering av frekvens:

Mycket vanliga (≥ 1/10)

Vanliga (≥ 1/100 - < 1/10)

Mindre vanliga (≥ 1/1 000 - < 1/100)

Sällsynta (≥ 1/10 000 - < 1/1 000)

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

aBaserat på rapporter efter marknadsintroduktion. Då dessa biverkningar rapporteras frivilligt från en population av osäker storlek är det inte möjligt att med säkerhet uppskatta deras frekvens och de kategoriseras därför under ”Ingen känd frekvens”. bSe avsnitt Varningar och försiktighet c Vanligtvis reversibel vid utsättning av ceftriaxon
Organsystem	Vanliga	Mindre vanliga	Sällsynta	Ingen känd frekvensa
Infektioner och infestationer		Genital svampinfektion	Pseudo- membranös kolitb	Superinfektionb
Blodet och lymfsystemet	Eosinofili Leukopeni Trombocytopeni	Granulocytopeni Anemi Koagulopati		Hemolytisk anemib Agranulocytos
Immun- systemet				Anafylaktisk chock Anafylaktisk reaktion Anafylaktoid reaktion Överkänslighetb Jarisch-Herxheimer-reaktion (ingen känd frekvens) (se avsnitt Varningar och försiktighet).
Centrala och perifera nervsystemet		Huvudvärk Yrsel	Encefalopati	Kramper
Öron och balansorgan				Vertigo
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum			Bronkospasm
Magtarmkanalen	Diarréb Lös avföring	Illamående Kräkning		Pankreatitb Stomatit Glossit
Lever och gallvägar	Ökning av leverenzymer			Utfällningar i gallblåsanb Kärnikterus Leverinflammationc Kolestatisk hepatitb,c
Hud och subkutan Vävnad	Utslag	Pruritus	Urtikaria	Stevens-Johnsons-syndromb Toxisk epidermal nekrolysb Erytema multiforme Akut generaliserad exantematös pustulos Läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS) (se avsnitt Varningar och försiktighet)
Njurar och urinvägar			Hematuri Glykosuri	Oliguri Utfällning i njurarna (reversibel)
Allmänna symtom och/eller symtom från administreringsstället		Flebit Smärta vid injektionsstället Pyrexi	Ödem Frossa
Undersökningar		Ökning av blodkreatinin		Falskt positivt Coombs testb Falskt positivt test för galaktosemib Falskt positivt resultat för ickeenzymatiska metoder för glukosbestämningb

Beskrivning av utvalda biverkningar
Infektioner och infestationer

Rapporter om diarré efter användning av ceftriaxon kan vara associerade med Clostridium difficile. Lämplig vätske- och elektrolytbehandling bör sättas in (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Ceftriaxon-kalciumsalt-utfällningar

Sällsynta, allvarliga och i vissa fall dödliga biverkningar har rapporterats hos prematura och fullgångna nyfödda (< 28 dagars ålder) som behandlats med ceftriaxon och kalcium intravenöst. Utfällningar av ceftriaxon-kalcium-salter har observerats i lungor och njurar efter döden. Den höga risken för utfällningar hos nyfödda beror på deras låga blodvolym och längre halveringstid för ceftriaxon jämfört med vuxna (se avsnitt Kontraindikationer, Varningar och försiktighet och Farmakokinetik).

Fall av utfällningar i njurarna har rapporterats, främst hos barn äldre än 3 år som behandlats med antingen höga dagliga doser (t.ex. ≥ 80 mg/kg/dag) eller totala doser som överstiger 10 gram och som har andra riskfaktorer (t.ex. vätskebegränsningar eller sängliggande). Risken för utfällningar är förhöjd hos immobiliserade eller dehydrerade patienter. Utfällningen kan vara symtomatisk eller asymtomatisk, kan leda till njurinsufficiens och anuri, och är reversibel efter utsättande av ceftriaxon (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Utfällning av ceftriaxon-kalciumsalt i gallblåsan har observerats, främst hos patienter som behandlats med doser högre än den rekommenderade standarddosen. Hos barn har prospektiva studier visat en varierande förekomst av utfällning vid intravenös administrering, i vissa studier över 30 %. Incidensen tycks vara lägre med långsam infusion (20-30 minuter). Denna effekt är vanligtvis asymtomatisk, men i sällsynta fall har utfällningen följts av kliniska symtom så som smärta, illamående och kräkningar. Symtomatisk behandling rekommenderas i dessa fall. Utfällning är vanligtvis reversibel efter utsättande av ceftriaxon (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

I fall av överdosering kan illamående, kräkningar och diarré uppstå. Ceftriaxonkoncentrationer kan inte minskas genom hemodialys eller peritoneal dialys. Det finns ingen specifik antidot. Behandlingen av överdosering är symtomatisk.

Verkningsmekanism

Ceftriaxon hämmar proteinsyntesen i bakteriens cellväggsuppbyggnad genom att binda till penicillinbindande proteiner (PBPs). Detta resulterar i en störd cellväggsuppbyggnad (peptidoglykan), vilket leder till bakteriell cellys och celldöd.

Resistens

Bakteriell resistens mot ceftriaxon kan bero på en eller flera av följande mekanismer:

• hydrolys av betalaktamaser, inklusive bredspektrumbetalaktamaser, karbapenamaser och Amp C-enzymer som kan vara inducerade eller stabilt hämmade hos vissa gramnegativa bakteriearter.

• minskad affinitet hos penicillinbindande proteiner för ceftriaxon.

• impermeabilitet i yttermembranet hos gramnegativa organismer.

• bakteriella effluxpumpar.

Brytpunkter för känslighetstestning

Följande brytpunkter för minsta inhibitoriska koncentrationen (MIC) har etablerats av European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST):

a. Känslighet härrörd från cefoxitinkänslighet. b. Känslighet härrörd från penicillinkänslighet. c. Isolat med en MIC för ceftriaxon över brytpunkten för känslighet är sällsynta. Om de påträffas ska de omtestas och (om bekräftade) sändas till ett referenslabb. d. Brytpunkter gäller för en daglig intravenös dos av 1 g x 1 och en hög dos av minst 2 g x 1.
Patogen	Spädningstest (MIC, mg/L)
	Känslig	Resistent
Enterobacteriaceae	≤ 1	> 2
Staphylococcus spp.	a.	a.
Streptococcus spp. (grupper A, B, C och G)	b.	b.
Streptococcus pneumoniae	≤ 0,5c	> 2
Viridansgruppen Streptococci	≤0,5	>0,5
Haemophilus influenzae	≤ 0,12c	> 0,12
Moraxella catarrhalis	≤ 1	> 2
Neisseria gonorrhoeae	≤ 0,12	> 0,12
Neisseria meningitidis	≤ 0,12c	> 0,12
Ej artrelaterat	≤ 1d	> 2

Klinisk effekt mot specifika patogener

Förekomsten av förvärvad resistens kan variera geografiskt och över tid för utvalda arter och lokal information om resistens är önskvärd, framförallt vid behandling av svåra infektioner. Vid behov ska expertråd sökas då den lokala resistensprevalensen är sådan att nyttan av ceftriaxon vid åtminstone vissa typer av infektioner är tveksam.

£ Alla meticillinresistenta stafylokocker är resistenta mot ceftriaxon. +Resistens >50 % i åtminstone en region % Stammar som producerar betalaktamaser med utvidgat spektrum (ESBL) är alltid resistenta

Vanligt känsliga arter

Grampositiva aerober Staphylococcus aureus (meticillinkänsliga)£ Staphylococci koagulasnegativ (meticillinkänsliga)£ Streptococcus pyogenes (grupp A) Streptococcus agalactiae (grupp B) Streptococcus pneumoniae Viridansgruppen Streptococci Gramnegativa aerober Borrelia burgdorferi Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoea Neisseria meningitidis Proteus mirabilis Providencia spp. Treponema pallidum

Arter för vilka förvärvad resistens kan vara ett problem

Grampositiva aerober Staphylococcus epidermidis+ Staphylococcus haemolyticus+ Staphylococcus hominis+ Gramnegativa aerober Citrobacter freundii Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Escherichia coli% Klebsiella pneumoniae% Klebsiella oxytoca% Morganella morganii Proteus vulgaris Serratia marcescens Anaerober Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Peptostreptococcus spp. Clostridium perfringens

Naturligt resistenta organismer

Grampositiva aerober Enterococcus spp. Listeria monocytogenes Gramnegativa aerober Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Anaerober Clostridium difficile Övriga: Chlamydia spp. Chlamydophila spp. Mycoplasma spp. Legionella spp. Ureaplasma urealyticum

Absorption

Intramuskulär administrering

Efter en intramuskulär injektion är maximal plasmakoncentration ungefär hälften av de som observerats efter intravenös administrering av en ekvivalent dos. Maximal plasmakoncentration efter en intramuskulär engångsdos av 1 g ceftriaxon är ungefär 81 mg/l och uppnås 2-3 timmar efter administrering. Arean under plasmakoncentration-tid-kurvan efter intramuskulär administrering är likvärdig med den efter intravenös administrering av en ekvivalent dos.

Intravenös administrering

Efter intravenös bolusadministration av ceftriaxon 500 mg är den maximala plasmakoncentrationen av ceftriaxon ungefär 120 mg/l och för ceftriaxon 1 g, ungefär 200 mg/l. Efter intravenös infusion av ceftriaxon 500 mg är den maximala plasmakoncentrationen av ceftriaxon ungefär 80 mg/l, för ceftriaxon 1 g ungefär 150 mg/l och för 2 g ungefär 250 mg/l.

Distribution

Distributionsvolymen för ceftriaxon är 7–12 l. Koncentrationer väl över minimala inhibitoriska koncentrationer för de mest relevanta patogenerna är detekterbara i vävnader inklusive lunga, hjärta, gallvägar/lever, tonsiller, mellanörat, den nasala mukosan, ben och i cerebrospinal-, prostata- och synovialvätska. En 8–15 % ökning av de maximala plasmakoncentrationerna (C_max) ses vid upprepad administrering; steady state nås i de flesta fall inom 48–72 timmar beroende på administreringsväg.

Penetration av särskilda vävnader

Ceftriaxon penetrerar meningerna. Penetrationen är som störst då meningerna är inflammerade. Maximal plasmakoncentration i CSF hos patienter med bakteriell meningit rapporteras vara upp till 25 % av plasmakoncentrationerna jämfört med 2 % hos patienter utan inflammerade meninger. Maximal plasmakoncentration i CSF uppnås efter ungefär 4-6 timmar efter intravenös injektion. Ceftriaxon passerar placentabarriären och utsöndras i bröstmjölk i låga koncentrationer (se avsnitt Amning).

Proteinbindning

Ceftriaxon är reversibelt bundet till albumin. Plasmaproteinbindningsgraden är ungefär 95 % vid plasmakoncentrationer under 100 mg/l. Bindningen är mättnadsbar och den bundna delen minskar med stigande koncentration (upp till 85 % vid en plasmakoncentration av 300 mg/l).

Metabolism

Ceftriaxon metaboliseras inte systemiskt, utan omvandlas till inaktiva metaboliter av tarmfloran.

Eliminering

Plasmaclearance för totalt ceftriaxon (bundet och obundet) är 10-22 ml/min. Renalt clearance är 5-12 ml/min. 50-60 % av given dos ceftriaxon utsöndras i oförändrad form i urinen, primärt genom glomerulär filtration, medan 40-50 % utsöndras i oförändrad form via gallan. Halveringstiden för totalt ceftriaxon hos vuxna är ungefär 8 timmar.

Nedsatt njur- eller leverfunktion

Hos patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion, även de med svårt nedsatt njurfunktion, är farmakokinetiken för ceftriaxon enbart minimalt förändrad med en något förlängd halveringstid (mindre än tvåfaldigt).

Den relativt måttliga ökningen av halveringstiden vid nedsatt njurfunktion förklaras av en kompensatorisk ökning av icke-renal clearance, till följd av en minskad proteinbindning och motsvarande ökning av icke-renal total plasmaclearance av ceftriaxon.

Halveringstiden hos patienter med nedsatt leverfunktion är inte förlängd på grund av en kompensatorisk ökning av renal clearance. Det beror även på en ökning av den obundna delen ceftriaxon i plasma, vilket bidrar till den observerade paradoxala ökningen av total läkemedelsclearance, med en ökning av distributionsvolym parallellt med ökningen av total clearance.

Äldre patienter

Hos äldre patienter (över 75 år) är den genomsnittliga halveringstiden vanligtvis två till tre gånger längre än hos unga vuxna.

Pediatrisk population

Halveringstiden för ceftriaxon är förlängd hos nyfödda. Från födseln till 14 dagars ålder kan nivåerna av obundet ceftriaxon öka ytterligare på grund av faktorer så som minskad glomerulär filtration och förändrad proteinbindning. Under barndomen är halveringstiden kortare än hos nyfödda och vuxna. Total plasmaclearance och distributionsvolym av ceftriaxon är större hos nyfödda, spädbarn och barn än hos vuxna.

Linjäritet/icke-linjäritet

Farmakokinetiken för ceftriaxon är icke-linjär och alla grundläggande farmakokinetiska parametrar, förutom halveringstiden, är dosberoende om de baseras på totala läkemedelskoncentrationer, och ökar mindre än proportionerligt med dos. Icke-linjäriteten beror på att proteinbindningen är mättnadsbar och observeras därför enbart för total plasmaceftriaxon men inte för obundet ceftriaxon.

Farmakokinetiskt/farmakodynamiskt förhållande

I likhet med andra betalaktamer är det farmakokinetiska-farmakodynamiska index som uppvisar störst korrelation med in vivo-effekten den andel av doseringsintervallet där den obundna koncentrationen förblir över minsta inhibitoriska koncentration (MIC) för ceftriaxon för individuella målarter (dvs. %T > MIC).

Djurstudier visar att höga doser av ceftriaxon-kalciumsalt leder till bildning av konkrement och utfällningar i gallblåsan hos hundar och apor, vilket visade sig vara reversibelt. Djurstudier har inte visat några tecken på reproduktions- eller genotoxicitet. Karcinogenicitetsstudier av ceftriaxon har inte utförts.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Ceftriaxonnatrium motsvarande 500 mg ceftriaxon.

Ceftriaxonnatrium motsvarande 1 g ceftriaxon.

Ceftriaxonnatrium motsvarande 1 g ceftriaxon.

Ceftriaxonnatrium motsvarande 2 g ceftriaxon.

Förteckning över hjälpämnen

Detta läkemedel innehåller inga hjälpämnen

Baserat på litteraturrapporter är ceftriaxon inte kompatibelt med amsakrin, vankomycin, flukonazol och aminoglykosider.

Lösningar innehållande ceftriaxon bör inte blandas med eller tillsättas till andra läkemedel, förutom de som nämns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering. I synnerhet ska inte spädningsvätskor som innehåller kalcium (t.ex. Ringers lösning eller Hartmanns lösning) användas som lösningsmedel för beredning av ceftriaxoninjektionsflaskor eller för att ytterligare späda en upplöst injektionsflaska för intravenös administrering, eftersom utfällning kan bildas. Ceftriaxon får inte blandas eller ges samtidigt med lösningar som innehåller kalcium, inklusive total parenteral nutrition (se avsnitt Dosering, Kontraindikationer, Varningar och försiktighet och Biverkningar).

Hållbarhet

30 månader

Efter upplösning och spädning skall läkemedlet användas omedelbart.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvara injektionsflaskan i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Särskilda anvisningar för destruktion

Beredning av lösningar för injektion och infusion.

Ceftriaxon måste lösas upp omedelbart innan injektion. Den beredda lösningen bör inspekteras visuellt för partiklar och missfärgning innan administrering.
Den beredda lösningen är klar och färglös.

Endast för engångsbruk.

Intravenös infusion:

För intravenös infusion löses 1-2 g ceftriaxon i 20 ml (20 ml injektionsflaska) eller 20-40 ml (50 ml injektionsflaska) av någon av de följande kalciumfria lösningarna för infusion:

• 9 mg/ml natriumklorid,

• 4,5 mg/ml natriumklorid + 2,5 % glukos,

• 5 % glukos

• 10 % glukos

• vatten för injektionsvätskor.

Koncentration för intravenös infusion: 50 mg/ml

Infusionen bör administreras över minst 30 minuter. Se även informationen i avsnitt Blandbarhet.

Hos nyfödda patienter ska intravenösa doser ges under 60 minuter för att minska risken för bilirubinencefalopati.

Intravenös injektion:

För intravenös injektion löses 500 mg Ceftriaxon Stragen upp i 5 ml vatten för injektionsvätskor, eller så löses 1 g Ceftriaxon Stragen upp i 10 ml vatten för injektionsvätskor. Injektionen ska ges under 5 minuter, antingen direkt i en ven eller i en intravenös infusionsslang. Se även informationen i avsnitt Blandbarhet.

Koncentration för intravenös injektion: 100 mg/ml

Intramuskulär injektion:

För intramuskulär injektion löses 500 mg Ceftriaxon Stragen upp i 2 ml 1 % lidokain-hydrokloridlösning, eller så löses 1 g Ceftriaxon Stragen upp i 3,5 ml 1 % lidokain-hydrokloridlösning.

Lösningen ska administreras som djup intramuskulär injektion.

Högre doser än 1 g ska delas upp och injiceras på olika platser.

När Ceftriaxon Stragen administreras via intramuskulär injektion får den inte blandas i samma spruta med något annat läkemedel än 1 % lidokainhydrokloridlösning.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

(Mer information finns i avsnitt Dosering.)