Läs upp

Cookies

Den här webbplatsen använder så kallade cookies. Cookies är små textfiler som lagras i din dator och sparar information om olika val som du gjort på en webbsida – t ex språk, version och statistik – för att du inte ska behöva göra dessa val en gång till. Tekniken är etablerad sedan många år tillbaka och används idag på väldigt många webbplatser på Internet.

Du kan när som helst ändra cookieinställningarna för denna webbplats.

FASS logotyp
Receptbelagd

Peka på symbolerna och beteckningarna till vänster för en förklaring.

Kontakt

Sök apotek med läkemedlet i lager

Sök lagerstatus

Combivir®

MiljöinformationReceptstatusFörmånsstatus
GlaxoSmithKline

Filmdragerad tablett 150 mg/ 300 mg
(Vit till off-white, kapselformad, 7,3 x 17,7 mm, filmdragerad tablett med brytskåra och med koden "GXFC3" på båda sidorna)

Virushämmande medel mot hivinfektioner, kombinationer

Aktiva substanser:
ATC-kod: J05AR01
Läkemedel från GlaxoSmithKline omfattas av Läkemedelsförsäkringen.
Läkemedlet distribueras också av företag som inte omfattas av Läkemedelsförsäkringen, se Förpackningar.
  • Vad är en FASS-text?
FASS-text: Denna text är avsedd för vårdpersonal.

Texten är baserad på produktresumé: 01/2019

Indikationer

Combivir är indicerat för antiretroviral kombinationsbehandling av infektioner orsakade av humant immunbristvirus (HIV) (se Dosering).

Kontraindikationer

Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller övriga innehållsämnen som anges i Innehåll.


Zidovudin är kontraindicerat till patienter med extremt lågt antal neutrofila granulocyter (<0,75x109/l) eller extremt låg hemoglobinhalt (<75 g/l eller 4,65 mmol/l). Combivir är därför kontraindicerat hos dessa patienter (se Varningar och försiktighet).

Dosering

Behandling bör initieras endast av läkare med erfarenhet av att behandla HIV-infektioner.


Combivir kan tas med eller utan mat.


För att säkerställa att hela dosen administreras bör tabletten/tabletterna helst sväljas hela utan att krossas. För patienter som inte kan svälja tabletter kan tabletterna krossas och tillsättas i en liten mängd halvfast föda eller dryck. Blandningen ska intas omedelbart (se Farmakokinetik).

Vuxna och ungdomar som väger ≥ 30 kg: rekommenderad dosering av Combivir är 1 tablett 2 gånger dagligen.


Barn som väger mellan 21 kg och 30 kg: den rekommenderade dosen av Combivir är en halv tablett på morgonen och en hel tablett på kvällen.


Barn som väger från 14 till 21 kg: den rekommenderade dosen av Combivir är en halv tablett två gånger dagligen.


Doseringsregim för barn som väger 14-30 kg baseras primärt på farmakokinetisk modellering som stöds av data från kliniska studier där de individuella komponenterna lamivudin och zidovudin används. Överexponering av zidovudin kan inträffa med den föreslagna doseringsrekommendationen. Därför är noggrann säkerhetsövervakning berättigad hos dessa patienter. Om gastrointestinal intolerans inträffar hos patienter som väger 21-30 kg kan en alternativ doseringsregim med en halv tablett tre gånger dagligen prövas för att förbättra tolerabiliteten.


Combivir tabletter ska inte ges till barn som väger mindre än 14 kg eftersom dosen inte kan justeras efter barnets vikt på ett lämpligt sätt. Dessa patienter ska ta lamivudin och zidovudin som separata läkemedel enligt ordinerade doseringsrekommendationer för dessa produkter. För dessa patienter och för patienter som inte kan svälja tabletter, finns orala lösningar av lamivudin och zidovudin.


Om behandlingen med en av de aktiva substanserna i Combivir måste avslutas, eller dosen reduceras, finns separata beredningar av lamivudin och zidovudin tillgängliga som tabletter/kapslar och oral lösning.


Nedsatt njurfunktion: Plasmakoncentrationerna av lamivudin och zidovudin ökar vid nedsatt njurfunktion på grund av minskad clearance. Eftersom dosjustering kan bli nödvändig rekommenderas att till patienter med nedsatt njurfunktion (kreatininclearance ≤50 ml/min) ge lamivudin och zidovudin som separata preparat. Information finns i produktresuméerna för respektive läkemedel.


Nedsatt leverfunktion: Begränsade data från patienter med cirros tyder på att ackumulation av zidovudin kan förekomma hos patienter med nedsatt leverfunktion på grund av minskad glukuronidering. Data från patienter med måttligt eller gravt nedsatt leverfunktion har visat att lamivudins farmakokinetik inte signifikant påverkas vid nedsatt leverfunktion. Eftersom dosjustering av zidovudin kan behövas, rekommenderas att lamivudin och zidovudin ges som separata preparat till patienter med gravt nedsatt leverfunktion. Information finns i produktresuméerna för respektive läkemedel.


Dosjustering till patienter med hematologiska biverkningar: Dosjustering av zidovudin kan vara nödvändig om hemoglobinhalten sjunker till under 90 g/l eller 5,59 mmol/l eller om neutrofilantalet sjunker till under 1,0x109/l (se Kontraindikationer samt Varningar och försiktighet). Eftersom Combivir inte kan dosjusteras bör zidovudin och lamivudin ges som separata preparat. I dessa fall hänvisas till respektive läkemedels produktresumé.


Dosering hos äldre: Specifika data saknas. Emellertid bör i denna åldersgrupp speciell hänsyn tas till åldersrelaterade förändringar såsom försämrad njurfunktion och förändrade hematologiska värden.

Varningar och försiktighet

En effektiv viral suppression med antiretroviral behandling har visat sig minska risken för sexuellt överförd smitta betydligt, men en kvarstående risk kan inte uteslutas. Försiktighetsåtgärder för att förhindra överföring ska vidtas i enlighet med nationella riktlinjer.


De speciella varningar och försiktighetsmått som är relevanta för både lamivudin och zidovudin har inkluderats i detta avsnitt. Inga ytterligare varningar eller försiktighetsmått har tillkommit för kombinationen Combivir.


I fall där dosjustering är nödvändig rekommenderas att lamivudin och zidovudin ges som separata preparat (se Dosering). I dessa fall hänvisas till respektive läkemedels produktresumé.


Samtidig användning av stavudin och zidovudin bör undvikas (se Interaktioner).


Opportunistiska infektioner: Patienter som erhåller Combivir eller annan antiretroviral behandling kan trots behandlingen fortsätta utveckla opportunistiska infektioner och andra komplikationer orsakade av hivinfektionen, varför det kliniska förloppet fortsatt ska kontrolleras noggrant av läkare med erfarenhet av behandling av hivinfektion.


Hematologiska biverkningar: Anemi, neutropeni och leukopeni (vanligen sekundärt till neutropeni) kan förväntas hos patienter som behandlas med zidovudin. Dessa blodbiverkningar uppträdde mera frekvent vid högre zidovudindoser (1200-1500 mg/dag) och hos patienter med dålig kvarvarande benmärgsfunktion före behandlingen, särskilt hos patienter med avancerad hivsjukdom. Blodstatus bör därför följas noggrant (se Kontraindikationer) hos patienter som får Combivir. Dessa hematologiska effekter observeras vanligtvis inte förrän efter fyra till sex veckors behandling. För patienter med avancerad symtomatisk hivsjukdom rekommenderas i regel blodprovstagning åtminstone var 14:e dag under de tre första behandlingsmånaderna och därefter minst en gång i månaden.


Hos patienter med tidig hivsjukdom är hematologiska biverkningar ovanliga. Beroende på patientens allmäntillstånd kan kontroll av blodstatus utföras mindre ofta, t ex en gång per månad till en gång var tredje månad. För övrigt kan dosen zidovudin behöva justeras om grav anemi eller myelo­suppression utvecklas under Combivir-behandling, eller hos de patienter som redan från början har benmärgspåverkan, t ex hemoglobin <90 g/l (5,59 mmol/l) eller antal neutrofila granulocyter <1,0x109/l (se Dosering). Eftersom Combivir inte kan dosjusteras, bör zidovudin och lamivudin ges som separata preparat. I dessa fall hänvisas till respektive läkemedels produktresumé.


Pankreatit: Enstaka fall av pankreatit har förekommit under behandling med lamivudin och zidovudin. Det är emellertid inte säkerställt om orsaken var den antiretrovirala behandlingen eller den underliggande hivinfektionen. Behandlingen med Combivir ska omedelbart avbrytas om det uppträder kliniska fynd, symtom eller avvikande laboratorievärden, som talar för pankreatit.

Laktacidos: laktacidos, vanligen i samband med hepatomegali och lever­steatos, har rapporterats vid användning av zidovudin. Tidiga symtom (symtomatisk hyperlaktatemi) inkluderande benigna symtom från magtarmkanalen (illamående, kräkningar och buksmärta), allmän sjukdomskänsla, aptitlöshet, viktminskning, luftvägssymtom (snabba och/eller djupa andetag) eller neurologiska symtom (inkluderande muskelsvaghet).


Laktacidos har hög mortalitet och kan associeras med pankreatit och lever- eller njursvikt.

Laktacidos har vanligtvis uppträtt efter några eller flera månaders behandling.


Behandlingen med zidovudin ska avbrytas vid symtomatisk hyperlaktatemi och metabolisk acidos/laktacidos, progressiv hepatomegali eller snabbt stigande nivåer av aminotransferaser.


Försiktighet bör iakttas vid behandling med zidovudin till patienter (framför allt till obesa kvinnor) med hepatomegali, hepatit eller andra kända riskfaktorer för leversjukdom och leversteatos (inkluderande vissa läkemedel och alkohol). Patienter som samtidigt har en hepatit C-infektion och behandlas med alfa-interferon och ribavirin kan utgöra en speciell riskgrupp.


Patienter med ökad risk ska följas noga.

Mitokondriell dysfunktion efter exponering in utero: Nukleos(t)idanaloger kan i varierande grad påverka mitokondriell funktion, vilket är mest uttalat med stavudin, didanosin och zidovudin. Man har rapporterat mitokondriell dysfunktion hos hiv-negativa spädbarn som exponerats för nukleosidanaloger in utero och/eller postnatalt; dessa har främst avsett behandling med regimer innehållande zidovudin. De väsentligaste biverkningarna som rapporterats är hematologiska rubbningar (anemi, neutropeni) och metabola störningar (hyperlaktatemi, hyperlipasemi). Dessa biverkningar har ofta varit övergående. Några sent uppträdande neurologiska rubbningar har rapporterats som sällsynta (ökad tonus, kramper, onormalt beteende). Om sådana neurologiska rubbningar är övergående eller permanenta är för närvarande okänt. Dessa fynd ska övervägas för alla barn som in utero exponerats för nukleos(t)idanaloger och som uppvisar allvarliga kliniska fynd av okänd etiologi, i synnerhet neurologiska fynd. Dessa fynd påverkar inte aktuella nationella rekommendationer avseende antiretroviral terapi till gravida kvinnor för att förhindra vertikal överföring av hiv.


Lipoatrofi: Behandling med zidovudin har associerats med förlust av underhudsfett, vilket har kopplats till mitokondriell toxicitet. Incidensen och lipoatrofins svårighetsgrad är relaterad till kumulativ exponering. Denna fettförlust, som är mest synlig i ansikte, på armar, ben och skinkor, är troligen inte reversibel vid byte till en regim utan zidovudin. Patienterna ska regelbundet utvärderas för tecken på lipoatrofi under behandling med zidovudin och zidovudininnehållande produkter (Combivir och Trizivir). Vid misstanke om utveckling av lipoatrofi ska behandlingen bytas mot en alternativ regim.


Vikt och metabola parametrar: Viktökning och ökade nivåer av lipider och glukos i blodet kan förekomma under antiretroviral behandling. Sådana förändringar kan delvis ha samband med sjukdomskontroll och livsstil. Vad gäller lipider finns det i vissa fall belägg för en behandlingseffekt medan det inte finns några starka belägg för ett samband mellan viktökning och någon viss behandling. Beträffande övervakning av lipider och glukos i blodet hänvisas till etablerade behandlingsriktlinjer för hiv. Lipidrubbningar ska hanteras på ett kliniskt lämpligt sätt.


Immunreaktiveringssyndrom: Hos hivinfekterade patienter med svår immunbrist vid tidpunkten för insättande av antiretroviral kombinationsterapi, kan en inflammatorisk reaktion på asymtomatiska eller kvarvarande opportunistiska patogener uppstå och orsaka allvarliga kliniska tillstånd eller förvärrande av symptom. Vanligtvis har sådana reaktioner observerats inom de första veckorna eller månaderna efter insättande av antiretroviral kombinationsterapi. Relevanta exempel är cytomegalovirus-retinit, generella och/eller fokala mykobakteriella infektioner och Pneumocystis jirovecii-pneumoni (ofta kallad PCP). Varje symptom på inflammation ska utredas och behandling påbörjas vid behov. Autoimmuna sjukdomar (såsom Graves sjukdom och autoimmun hepatit) har också rapporterats i samband med immunreaktivering; emellertid är den rapporterade tidpunkten för debut mer varierad och dessa händelser kan inträffa flera månader efter att behandlingen påbörjats.


Leversjukdom: Om lamivudin används samtidigt för behandling av HIV och HBV, finns ytterligare information rörande användning av lamivu­din för behandling av hepatit B i produktresumén för ZEFFIX. Säkerhet och effekt av zidovudin har inte fastställts hos patienter med leversjukdom.


Patienter med kronisk hepatit B eller C som behandlas med antiretroviral kombinationsterapi löper en ökad risk för allvarliga leverbiverkningar inklusive sådana med dödlig utgång. Vid samtidig antiviral behandling av hepatit B eller C, hänvisas också till aktuell produktinformation för dessa läkemedel.


Om behandlingen med Combivir avbryts hos patienter som samtidigt är infekterade med hepatit B-virus rekommenderas att laboratorieprover tas under 4 månader på såväl leverfunktion som markörer för HBV-replikation, eftersom utsättning av lamivudin kan resultera i akut exacerbation av hepatit.


Patienter med nedsatt leverfunktion före behandling, inklusive kronisk aktiv hepatit, har en ökad frekvens av leverfunktionsavvikelser under antiretroviral kombinationsterapi och ska kontrolleras enligt klinisk praxis. Om det hos dessa patienter finns tecken på försämring av leversjukdomen, ska uppehåll eller avbrytande av behandlingen övervägas.


Patienter med samtidig infektion med hepatit C-virus: Samtidig användning av ribavirin och zidovudin är inte rekommenderad på grund av ökad risk för anemi (se Interaktioner).


Osteonekros: Även om etiologin anses vara beroende av flera faktorer (inklusive kortikosteroid-användning, alkoholkonsumtion, svår immunsuppression, högre kroppsmasseindex), så har fall av osteonekros rapporteras, främst hos patienter med framskriden hivsjukdom och/eller långvarig exponering för antiretroviral kombinationsbehandling (CART). Patienter ska rådas att söka läkare ifall de får ledvärk, stelhet i lederna eller svårighet att röra sig.


Combivir ska inte användas tillsammans med andra läkemedel som innehåller lamivudin eller emtricitabin.

Kombinationen lamivudin och kladribin rekommenderas inte (se Varningar och försiktighet).

Interaktioner

Combivir innehåller lamivudin och zidovudin och därför kan alla tidigare observerade interaktioner för respektive substans inträffa även med Combivir. Kliniska studier har visat att det inte finns några kliniskt signifikanta interaktioner mellan lamivudin och zidovudin.


Zidovudin metaboliseras huvudsakligen via UDP-glukuronyltransferas-enzymer (UGT-enzymer) och samtidig administrering med inducerare eller hämmare av UGT-enzymer kan påverka exponeringen av zidovudin. Lamivudin elimineras renalt. Aktiv renal sekretion av lamivudin i urinen medieras genom organiska katjontransportörer (OCT); samtidig administrering av lamivudin och OCT-hämmare eller nefrotoxiska läkemedel kan öka exponeringen av lamivudin.


Lamivudin och zidovudin metaboliseras inte till någon betydande grad via cytokrom P450-enzymer (såsom CYP 3A4, CYP 2C9 eller CYP 2D6) och de hämmar eller inducerar inte heller detta enzymsystem. Således är risken liten för interaktioner med antiretrovirala proteashämmare, icke-nukleosidanaloger och andra läkemedel som metaboliseras via de viktigaste cytokrom P450-enzymerna.


Interaktionsstudier har endast utförts på vuxna. Listan nedan ska inte ses som fullständig, men är representativ för de studerade klasserna.

Läkemedel efter terapiområde

Interaktion

Förändring av geometriskt medelvärde (%)

(Möjlig mekanism)

Rekommendation gällande samtidig administrering

ANTIRETROVIRALA LÄKEMEDEL

didanosin/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Ingen dosjustering är nödvändig.

didanosin/zidovudin

Interaktionen är inte studerad.

stavudin/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Kombinationen rekommenderas inte.

stavudin/zidovudin

In vitro antagonism av

anti-hivaktivitet mellan stavudin och zidovudin kan resultera i en minskad effektivitet av båda läkemedlen.

LÄKEMEDEL MOT INFEKTIONER

atovakvon/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Eftersom endast begränsade data finns tillgängliga är den kliniska relevansen inte känd.

atovakvon/zidovudin

(750 mg två gånger dagligen med mat /200 mg tre gånger dagligen)

zidovudin AUC ↑ 33 %

atovakvon AUC

klaritromycin/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Administreringen av Combivir och klaritromycin ska separeras med minst 2 timmar.

klaritromycin/zidovudin

(500 mg två gånger dagligen/100 mg var 4:e timme)

zidovudin AUC ↓ 12 %

trimetoprim/sulfametoxazol

(co-trimoxazol) /lamivudin

(160 mg/800 mg en gång dagligen i 5 dagar/ 300 mg som engångsdos)

lamivudin AUC ↑ 40 %


trimetoprim AUC↔

sulfametoxazol AUC↔


(hämning av organiska katjontransportörer)

Ingen dosjustering av Combivir är nödvändig om inte patienten har nedsatt njurfunktion (se Dosering)


När samtidig administrering med co-trimoxazol är befogad ska patienten stå under klinisk övervakning. Höga doser av trimetoprim/sulfametoxazol som används vid behandling av Pneumocystis jiroveci pneumoni (PCP) och toxoplasmos har inte studerats och ska undvikas.

trimetoprim/sulfametoxazol

(co-trimoxazol)/zidovudin

Interaktionen är inte studerad.

Läkemedel efter terapiområde

InteraktionFörändring av geometriskt medelvärde (%)(Möjlig mekanism)

Rekommendation gällande samtidig administrering

ANTIMYKOTIKA

flukonazol/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Eftersom endast begränsade data finns tillgängliga är den kliniska relevansen inte känd.


Övervaka med avseende på tecken på zidovudin-toxicitet (se Biverkningar).

flukonazol/zidovudin

(400 mg en gång dagligen/200 mg tre gånger dagligen)

zidovudin AUC ↑ 74 %


(hämning av UGT)

MEDEL MOT MYKOBAKTERIER

rifampicin/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Otillräckliga data för att kunna rekommendera dosjustering

rifampicin/zidovudin

(600 mg en gång dagligen/200 mg tre gånger dagligen)

zidovudin AUC ↓ 48 %


(induktion av UGT)

ANTIEPILEPTIKA

fenobarbital/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Otillräckliga data för att kunna rekommendera dosjustering

fenobarbital/zidovudin

Interaktionen är inte studerad.


Risk för något minskade plasmakoncentrationer av abakavir genom UGT induktion.

fenytoin/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Övervaka fenytoin-koncentrationerna.

fenytoin/zidovudin

fenytoin AUC ↑↓

valproinsyra/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Eftersom endast begränsade data finns tillgängliga är den kliniska relevansen inte känd.


Övervakning med avseende på tecken på zidovudin-toxicitet (se Biverkningar).

valproinsyra/zidovudin

(250 mg eller 500 mg tre gånger dagligen/100 mg tre gånger dagligen)

zidovudin AUC ↑ 80 %


(hämning av UGT)

Läkemedel efter terapiområde

InteraktionFörändring av geometriskt medelvärde (%)(Möjlig mekanism)

Rekommendation gällande samtidig administrering

ANTIHISTAMINER (HISTAMIN H1-RECEPTORANTAGONISTER)

ranitidin/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.


Troligen ingen klinisk signifikant interaktion. Ranitidin elimineras endast delvis via det renala organiska katjontransportsystemet.

Ingen dosjustering är nödvändig.

ranitidin/zidovudin

Interaktionen är inte studerad.

cimetidin/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Troligen ingen klinisk signifikant interaktion. Cimetidin elimineras endast delvis via det renala organiska katjontransportsystemet.

Ingen dosjustering är nödvändig.

cimetidin/zidovudin

Interaktionen är inte studerad.

CYTOSTATIKA

Kladribin/Lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Lamivudin hämmar intracellulär fosforylering av kladribin in vitro, vilket leder till en potentiell risk för behandlingssvikt av kladribin om de kombineras i kliniska sammanhang. Vissa kliniska resultat stöder också en potentiell interaktion mellan lamivudin och kladribin.

Därför rekommenderas inte samtidig användning av lamivudin med kladribin (se Varningar och försiktighet).

OPIOIDER

metadon/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Eftersom endast begränsade data finns tillgängliga är den kliniska relevansen inte känd.


Övervaka med avseende på tecken på zidovudin-toxicitet (se Biverkningar).


Dosjustering av metadon är för de flesta patienter troligen inte nödvändig; för vissa kan en återinställning av metadon behövas.

metadon/zidovudin

(30 till 90mg en gång dagligen /200 mg var 4:e timma)

zidovudin AUC ↑43%

Metadon AUC

URINSYRADRIVANDE LÄKEMEDEL

probenecid/lamivudin

Interaktionen är inte studerad.

Eftersom endast begränsade data finns tillgängliga är den kliniska relevansen inte känd.

Övervaka med avseende på tecken på zidovudin-toxicitet (se Biverkningar).

probenecid/zidovudin

(500 mg 4 gånger dagligen/2 mg/kg tre gånger dagligen)


zidovudin AUC ↑ 106%


(hämning av UGT)


DIVERSE

Sorbitollösning (3,2 g, 10,2 g, 13,4 g)/lamivudin

Enstaka dos lamivudin oral lösning 300 mg


lamivudin:

AUC ↓ 14%; 32%; 36%

Cmax ↓ 28%; 52%; 55%

Undvik, om möjligt, kontinuerlig samtidig administrering av Combivir och läkemedel innehållande sorbitol eller andra osmotiskt aktiva polyalkoholer eller monosackaridalkoholer (tex xylitol, mannitol, laktitol, maltitol). Överväg mer frekvent övervakning av hiv-1 virusmängd om kontinuerlig samtidig administrering inte kan undvikas.

Förkortningar: ↑= ökning; ↓= minskning; ↔= ingen signifikant förändring; AUC= ytan under kurvan för koncentration kontra tid; Cmax= observerad maximal koncentration; CL/F = skenbart oralt clearance


Exacerbation av anemi beroende på ribavirin har rapporterats när zidovudin är en del av behandlingsregimen för hiv även om den exakta verkningsmekanismen återstår att klargöras. Samtidig användning av ribavirin och zidovudin är inte rekommenderad på grund av en ökad risk för anemi (se Varningar och försiktighet).


Man bör överväga att byta ut zidovudin i en kombinerad ART-regim om denna redan är etablerad. Detta är särskilt viktigt hos patienter med känd anamnes på zidovudin-inducerad anemi.


Samtidig behandling, särskilt akut sådan, med potentiellt nefrotoxisk eller benmärgshämmande läkemedel (t ex systemiskt givet pentamidin, dapson, pyrimetamin, co-trimoxazol, amfotericin, flucytosin, ganciklovir, interferon, vinkristin, vinblastin och doxorubicin) kan också öka risken för biverkningar av zidovudin. Om behov för samtidig behandling med Combivir och något av dessa läkemedel föreligger ska njurfunktion och hematologiska parametrar följas särskilt noggrant. Doseringen av ett eller flera av läkemedlen ska vid behov reduceras.


Begränsade data från kliniska studier tyder inte på en påtagligt ökad risk för biverkningar av zidovudin vid kombinationsbehandling med co-trimoxazol (se interaktionsinformation ovan avseende lamivudin och co-trimoxazol), pentamidin i aerosolform, pyrimetamin och aciklovir i doser som används vid profylax.

Graviditet  (Läs mer om graviditet)

Kategori  B:3.

Som en allmän regel vid beslut om användning av antiretrovirala läkemedel för behandling av hivinfektion hos gravida kvinnor, och följdaktig minskning av risk för hiv-överföring till det nyfödda barnet, ska hänsyn tas till både djurdata och klinisk erfarenhet från gravida kvinnor. I det här fallet, har zidovudin-behandling av gravida kvinnor, följt av behandling av det nyfödda barnet, visats minska överföring av hiv från moder till foster. En stor mängd data från gravida kvinnor som tagit lamivudin eller zidovudin visar inte på någon missbildande toxicitet (mer än 3000 utfall vardera från exponering under första trimestern, av vilka över 2000 utfall inkluderade exponering för både lamivudin och zidovudin). Baserat på den nämnda stora mängden data är risken för missbildning hos människa osannolik.


De aktiva ämnena i Combivir kan hämma cellulär DNA-replikation, då zidovudin har visats vara en transplacentär karcinogen i en djurstudie och abakavir har visats vara karcinogen i en djurmodell (se Prekliniska uppgifter). Den kliniska relevansen av dessa fynd är okänd.


För patienter med samtidig hepatitinfektion som behandlas med läkemedel som innehåller lamivudin såsom Combivir och därefter blir gravida, bör man överväga risken av återkommande hepatit vid utsättande av lamivudin.


Mitokondriell dysfunktion: Nukleosid-och nukleotidanaloger har in vitro och in vivo visats orsaka varierande grad av mitokondriell skada. Det finns rapporter om mitokondriell dysfunktion hos hiv-negativa barn som exponerats för nukleosidanaloger i livmodern och/eller efter födelsen (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Amning  (Läs mer om amning)

Grupp  III.

Både lamivudin och zidovudin utsöndras i bröstmjölk i likartade koncentrationer som dem som ses i serum.


Baserat på mer än 200 moder/barn-par som behandlats för hiv, är serumkoncentrationerna av lamivudin hos de ammade barnen till mödrar som behandlats för hiv väldigt låga (< 4% av moderns serumkoncentrationer) och successivt minskande till omätbara nivåer när de ammade barnen når 24 veckors ålder. Säkerhetsdata saknas för administrering av lamivudin till barn under 3 månader.


Efter administrering av en singeldos på 200 mg till hivinfekterade kvinnor var den genomsnittliga koncentrationen av zidovudin likartad i modersmjölk och serum.


Det rekommenderas att hivinfekterade mödrar inte under några omständigheter ammar sina spädbarn, detta för att undvika överföring av hivsmitta.

Fertilitet

Varken zidovudin eller lamivudin har visat tecken på försämrad fertilitet i studier på han- och honråttor. Det finns inga uppgifter om deras inverkan på mänsklig kvinnlig fertilitet.

Hos män har zidovudin inte visats påverka antalet spermier, spermiernas morfologi eller rörlighet.

Trafik

Inga studier rörande påverkan på förmågan att köra bil eller handha maskiner har utförts.

Biverkningar

Biverkningar har rapporterats under behandling av hivsjukdom med lamivudin och zidovudin givet var för sig eller i kombination. För många av dessa kan det vara svårt att avgöra om de är relaterade till lamivudin, zidovudin, något annat läkemedel bland dem som samtidigt ges för behandling av hivinfektionen eller till den underliggande sjukdomen.


Eftersom Combivir innehåller både lamivudin och zidovudin kan man förvänta sig samma typ och svårighetsgrad av biverkningar som finns rapporterat för respektive substans. Inga tecken på ytterligare toxicitet har setts vid samtidig administrering av de båda substanserna.


Fall av laktacidos, ibland med dödlig utgång, vanligtvis i samband med uttalad hepatomegali och leversteatos har rapporterats vid användning av zidovudin (se Varningar och försiktighet).


Behandling med zidovudin har associerats med förlust av underhudsfett, vilken syns mest i ansiktet och på armarna, benen och skinkorna. Patienter som får Combivir ska undersökas ofta och tillfrågas om de upplevt tecken på lipoatrofi. Om sådan utveckling konstateras ska behandlingen med Combivir inte fortsättas (se Varningar och försiktighet).


Viktökning och ökade nivåer av lipider och glukos i blodet kan förekomma under antiretroviral behandling (se Varningar och försiktighet).


Hos hivinfekterade patienter med svår immunbrist vid tidpunkten för insättande av anti­retroviral kombinationsterapi, kan en inflammatorisk reaktion mot asymtomatiska eller kvarvarande opportunistiska infektioner uppstå. Autoimmuna sjukdomar (såsom Graves sjukdom och autoimmun hepatit) har också rapporterats i samband med immunreaktivering; emellertid är den rapporterade tidpunkten för debut mer varierad och dessa händelser kan inträffa flera månader efter att behandlingen påbörjats (se Varningar och försiktighet).


Fall av osteonekros har rapporterats, speciellt hos patienter med kända riskfaktorer, framskriden hivsjukdom eller långvarig exponering för antiretroviral kombinationsbehandling (CART). Frekvensen av detta är okänd (se Varningar och försiktighet).


Lamivudin:

De biverkningar som kan ha ett möjligt samband med behandlingen är listade nedan efter organsystem och frekvens. Frekvenserna är definierade som mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100 till<1/10), mindre vanliga (≥1/1 000 till <1/100), sällsynta (≥1/10 000 till <1/1 000) och mycket sällsynta (<1/10 000). Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.

Blodet och lymfsystemet

 

Mindre vanlig:

Neutropeni och anemi (båda i enstaka fall av grav typ), trombocytopeni.

Mycket sällsynt:

Erytroblastopeni.

Metabolism och nutrition

Mycket sällsynt:

Laktacidos

Centrala och perifera nervsystemet

Vanlig:

Huvudvärk, sömnlöshet.

Mycket sällsynt:

Perifer neuropati (eller parestesier).

Andningsvägar bröstkorg och mediastinum

Vanlig:

Hosta, symtom från näsan.

Magtarmkanalen

 

Vanlig:

Illamående, kräkningar, smärtor eller

kramp i buken, diarré.

Sällsynt:

Pankreatit. Stegringar i amylas i

serum.

Lever och gallvägar

 

Mindre vanlig:

Övergående stegringar av leverenzymer (ASAT, ALAT).

Sällsynt:

Hepatit.

Hud och subkutan vävnad

 

Vanlig:

Utslag, alopeci.

Sällsynt:

Angioödem.

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Vanlig:

Artralgi, muskelproblem.

Sällsynt:

Rabdomyolys.

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanlig:

Trötthet, sjukdomskänsla, feber.

Zidovudin:

Biverkningsprofilen tycks vara likartad för vuxna och ungdomar. De allvarligaste biverkningarna är anemi (som kan kräva transfusion), neutropeni och leukopeni. Dessa biverkningar har uppträtt mer frekvent vid hög­re doser (1200-1500 mg/dag) och hos patienter med avancerad hivsjukdom (särskilt när benmärgsreserven var låg före behandling) samt i synnerhet hos patienter med CD4-tal under 100/mm3 (se Varningar och försiktighet).


Ökad incidens av neutropeni har också observerats hos patienter vars antal neutrofila granulocyter, hemoglobinkoncentrationer och vitamin B12-nivåer i serum var låga när zidovudinbehandlingen inleddes.


De biverkningar som kan ha ett möjligt samband med behandlingen är listade nedan efter kroppssystem, organsystem och frekvens. Frekvenserna är definierade som mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100 till <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000 till <1/100), sällsynta (≥1/10 000 till <1/1 000) och mycket sällsynta (<1/10 000). Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.

Blodet och lymfsystemet

Vanlig:

Anemi, neutropeni och leukopeni.

Mindre vanlig:

Trombocytopeni och pancytopeni (med benmärgshypoplasi).

Sällsynt:

Erytroblastopeni.

Mycket sällsynt:

Aplastisk anemi.

Metabolism och nutrition

Sällsynt:

Laktacidos utan samtidig hypoxemi,

anorexi.

Psykiska störningar

 

Sällsynt:

Oro, depression.

Centrala och perifera nervsystemet

Mycket vanlig:

Huvudvärk.

Vanlig:

Yrsel.

Sällsynt:

Sömnsvårigheter, parestesier, somnolens, nedsatt intellektuell skärpa, kramper.

Hjärtat

 

Sällsynt:

Kardiomyopati.

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Mindre vanlig:

Dyspné.

Sällsynt:

Hosta.

Mag-tarmkanalen

Mycket vanlig:

Illamående.

Vanlig:

Kräkningar, buksmärta, diarré.

Mindre vanlig:

Flatulens.

Sällsynt:

Pigmentering av munslemhinnan, smakförändringar, dyspepsi, pankreatit.

Lever och gallvägar

Vanlig:

Förhöjda blodnivåer av leverenzymer

och bilirubin.

Sällsynt:

Leverförändringar t ex svår hepatomegali med steatos.

Hud och subkutan vävnad

Mindre vanlig:

Utslag, klåda.

Sällsynt:

Nagel- och hudpigmentering, urtikaria,

svettning.

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Vanlig:

Myalgi.

Mindre vanlig:

Myopati.

Njurar och urinvägar

 

Sällsynt:

Ändrad miktionsfrekvens.

Reproduktionsorgan och bröstkörtel

Sällsynt:

Gynekomasti.

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanlig:

Sjukdomskänsla.

Mindre vanlig:

Feber, generaliserad smärta och

asteni.

Sällsynt:

Frysningar, bröstsmärta och influensa

liknande syndrom.

Tillgängliga data från både placebokontrollerade och öppna studier tyder på att förekomsten av illamående och andra ofta rapporterade me­di­cinska incidenter genomgående minskar successivt under de första veckorna av zidovudinbehandlingen.


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Överdosering

Det föreligger begränsad erfarenhet av överdosering med Combivir. Inga specifika tecken eller symtom har identifierats efter akut överdosering med zidovudin eller lamivudin förutom dem som angivits under Biverkningar. Inga dödsfall har inträffat och alla patienterna har återhämtat sig.


Om överdosering inträffar ska patienten noggrant övervakas avseende tecken på toxicitet och symtomatisk terapi ska ges vid behov (se Biverkningar). Eftersom lamivudin är dialyserbart, kan kontinuerlig hemodialys användas som behandling vid överdosering, även om detta inte har studerats. Hemodialys och peritonealdialys har sannolikt endast begränsad effekt på eliminationen av zidovudin men ökar eliminationen av glukuronidmetaboliten. För ytterligare information hänvisas till respektive produktresumé för lamivudin och zidovudin.

Farmakodynamik

Lamivudin och zidovudin är nukleosidanaloger som har effekt mot HIV. Dessutom har lamivudin effekt mot hepatit B-virus (HBV). Båda substanserna metaboliseras intracellulärt till respektive aktiva form, lamivudin 5´-trifosfat (TP) och zidovudin 5´-TP. Deras huvudsakliga verkningsmekanism är som kedjeterminatorer (’chain terminators’) vid viralt omvänd transkription. Lamivudin-TP och zidovudin-TP är selektiva hämmare av HIV-1- och HIV-2-replikation in vitro; lamivudin är också aktivt mot zidovudin-resistenta kliniska isolat av HIV. Inga antagonistiska effekter in vitro sågs vid användning av lamivudin och andra antiretrovirala medel (testade: abakavir, didanosin och nevirapin). Inga antagonistiska effekter in vitro sågs vid användning av zidovudin och andra antiretrovirala medel (testade: abakavir, didanosin och interferon-alfa).


HIV-1-resistens mot lamivudin innefattar utvecklingen av en M184V-aminosyraförändring i anslutning till den aktiva delen (’active site’) av viralt omvänt transkriptas (RT). Denna variant uppkommer såväl in vitro som hos HIV-1-infekterade patienter behandlade med antiretrovirala kombinationer som innehåller lamivudin. M184V-mutanter uppvisar påtagligt minskad känslighet för lamivudin och en minskad viral replikationsförmåga in vitro. Resultat från in vitro studier pekar på att zidovudin-resistenta virusisolat åter kan bli känsliga för zidovudin när de samtidigt erhåller resistens mot lamivudin. Den kliniska relevansen av sådana fynd är dock inte klart fastställd.


In vitro-data antyder att fortsatt behandling med lamivudin i en antiretroviral regim trots utveckling av M184V skulle kunna ge kvarvarande anti-retroviral aktivitet (troligen genom försämrad ”viral fitness”). Den kliniska relevansen av dessa fynd är inte fastställd. De kliniska data som finns tillgängliga är mycket begränsade och utesluter någon tillförlitlig slutsats inom detta område. I vilket fall är alltid byte till lämpliga NRTIs att föredra framför bibehållen terapi med lamivudin. Därför ska behandling med lamivudin trots utveckling av M184V-mutationen endast övervägas i de fall där inga andra aktiva NRTIs finns tillgängliga.


Korsresistens som uppkommit till följd av M184V RT-mutationer begränsar sig till terapiklassen nukleosida antiretroviraler. Zidovudin och stavudin bibehåller sin antiretrovirala effekt mot lamivudin-resistent HIV-1. Abakavir bibehåller sin antiretrovirala aktivitet mot lamivudin-resistent HIV-1 som endast har M184V-mutationen. M184V RT-mutanten uppvisar en <4-faldigt minskad känslighet för didanosin men den kliniska betydelsen av detta är inte känd. Testning av känsligheten in vitro har inte standardiserats och resultaten kan variera beroende på metodologiska faktorer.


Lamivudin uppvisar in vitro låg cytotoxicitet gentemot perifera lymfocyter i blod, mot etablerade lymfocyt- och monocyt-makrofagcellinjer och mot olika benmärgsstamceller. Resistens mot tymidinanaloger (av vilka zidovudin är en) är väl beskriven och uppkommer genom en stegvis ackumulering av upp till sex specifika mutationer i omvänt HIV-transkriptas vid kodon 41, 67, 70, 210, 215 och 219. Virus förvärvar fenotypisk resistens mot tymidinanaloger genom kombination av mutationer vid kodon 41 och 215 eller genom ackumulering av minst fyra av de sex mutationerna. Dessa tymidinanalogmutationer ensamma orsakar ingen höggradig korsresistens mot någon av de andra nukleosiderna, vilket medger senare användning av vilken som helst av de övriga godkända hämmarna av omvänt transkriptas.


Två mönster av multidrogresistenta mutationer, det första karaktäriserat av mutationer av omvänt HIV-transkriptas vid kodon 62, 75, 77, 116 och 151 och det andra omfattande en T69S-mutation plus en insertion av ett 6-baspar i samma position, resulterar i en fenotyp som är resistent mot AZT liksom mot övriga godkända NRTIs. Endera av dessa två mutationsmönster för multinukleosidresistens begränsar allvarligt framtida terapeutiska möjligheter.


Klinisk erfarenhet


I kliniska prövningar har det visats att lamivudin i kombination med zidovudin reducerat HIV-1-virusmängd och ökat antalet CD4-celler. Kliniska ”end-point” data indikerar att lamivudin i kombination med zidovudin resulterar i en signifikant minskning av risken för sjukdomsutveckling och dödlighet.


Lamivudin och zidovudin har i stor utsträckning använts som komponenter i antiretroviral kombinationsterapi med andra antiretrovirala läkemedel av samma terapiklass NRTIs eller olika terapiklasser (PIs, icke-nukleosid omvänt transkriptashämmare).


Multipel antiretroviral kombinationsbehandling som innehåller lamivudin har visats vara effektiv hos antiretroviralt naiva patienter liksom hos patienter som uppvisar virus med M184V-mutationen.


Kliniska studier visar att lamivudin givet tillsammans med zidovudin fördröjer uppkomsten av zidovudinresistenta isolat hos individer utan tidigare antiretroviral behandling. Personer som redan uppvisar virus med M184V-mutationen och som behandlas med lamivudin och zidovudin och eventuellt även med annan samtidig antiretroviral behandling, erfar också en fördröjning av uppkomst av mutationer som ger resistens mot zidovudin och stavudin (Thymidine Analouge Mutations; TAMs).


Förhållandet mellan HIVs känslighet in vitro för lamivudin och zidovu­din och kliniskt svar på behandling som innehåller lamivudin/zidovudin undersöks fortlöpande.


Lamivudin i doser på 100 mg dagligen har också visats vara effektivt för behandling av vuxna patienter med kronisk HBV-infektion (för detaljer om kliniska studier, se produktinformation för ZEFFIX). Vid behandling av hivinfektion har dock endast en dos på 300 mg lamivudin dagligen (i kombination med andra antiretrovirala medel) visats vara effektiv.


Lamivudin har inte specifikt undersökts hos hivpatienter som samtidigt är infekterade med HBV.

Farmakokinetik

Absorption: Lamivudin och zidovudin absorberas väl från magtarmkanalen. Biotillgängligheten hos vuxna efter oralt intaget lamivudin är normalt 80-85% och för zidovudin 60-70%.


En bioekvivalensstudie jämförde Combivir med samtidigt intag av lamivudin 150 mg och zidovudin 300 mg tabletter. Effekten av föda på absorptionshastighet och totalabsorption studerades också. Combivir visade sig vara bioekvivalent med lamivudin 150 mg och zidovudin 300 mg, när dessa gavs som separata tablettberedningar till fastande personer.


Efter intag av en singeldos Combivir av friska frivilliga var medelvärdet (CV) av Cmax för lamivudin och zidovudin 1,6 µg/ml (32%) respektive 2,0 µg/ml (40%) och motsvarande värden för AUC var 6,1 µg h/ml (20%) respektive 2,4 µg h /ml (29%). Medianvärden (range) av tmax för lamivudin och zidovudin var 0,75 (0,5-2,0) timmar respektive 0,5 (0,25-2,0) timmar. Omfattningen av absorptionen av lamivudin och zidovudin (AUC) och den uppskattade halveringstiden var likartad efter administrering av Combivir med eller utan samtidigt födointag, även om absorptionshastigheten (Cmax, tmax) var lägre efter födointag. Baserat på dessa data kan Combivir intas med eller utan föda.


Administrering av krossade tabletter med en liten mängd halvfast föda eller dryck förväntas inte ha någon påverkan på den farmaceutiska kvaliteten och borde därför inte förändra den kliniska effekten. Denna slutsats baseras på fysiologisk-kemiska och farmakokinetiska data och förutsätter att patienten krossar och intar hela dosen (100% av tabletten) omedelbart.


Distribution: Intravenösa studier med lamivudin och zidovudin har visat att den genomsnittliga skenbara distributionsvolymen är 1,3 respektive 1,6 l/kg. Lamivudins farmakokinetik är linjär i terapeutiska doser och uppvisar begränsad bindning till det viktigaste plasmaproteinet albumin (<36% bindning till serumalbumin in vitro). Zidovudins plasmaproteinbindning är 34%-38%. Interaktioner beroende på plasmaproteinbindning förväntas inte förekomma med Combivir.


Data visar att lamivudin och zidovudin passerar till centrala nervsystemet (CNS) och når cerebrospinalvätskan. Genomsnittlig kvot av likvor/serumkoncentration av lamivudin och zidovudin 2-4 timmar efter peroral administrering var cirka 0,12 respektive 0,5. Den verkliga omfattningen av passagen till CNS för lamivudin är okänd liksom dess kliniska betydelse.


Metabolism: Lamivudin utsöndras i mindre grad via metabolism i levern. Lamivudin utsöndras huvudsakligen i oförändrad form via njurarna. Sannolikheten för metaboliska läkemedelsinteraktioner med lamivudin är liten beroende på begränsad levermetabolism (5-10%) och låg grad av bindning till plasmaproteiner.


Huvudmetabolit av zidovudin i både plasma och urin är en 5´-glukuronid. Ungefär 50-80% av tillförd dos utsöndras i form av denna metabolit via njurarna. 3-amino-3-deoxytymidin (AMT) har identifierats som en av zidovudins metaboliter efter intravenös tillförsel.


Eliminering: Halveringstiden för lamivudin i eliminationsfasen är 5-7 timmar. Totalclearance för lamivudin är i genomsnitt ungefär 0,32 l/h/kg. Utsöndringen sker huvudsakligen via njurarna (>70%) via katjontransportsystemet (organic cationic transport system). Studier på patienter med nedsatt njurfunktion visar att eliminationen av lamivudin påverkas av försämrad njurfunktion. Dosreduktion är nödvändig för patienter med kreatininclearance ≤50 ml/min (se Dosering).


Studier med zidovudin givet intravenöst visar att plasmahalveringstiden i genomsnitt är 1,1 timme och totalclearance i genomsnitt 1,6 l/h/kg. Renalt clearance av zidovudin uppskattas till 0,34 l/h/kg vilket talar för glomerulär filtration och aktiv tubulär sekretion via njurarna. Zidovudinkoncentrationerna är förhöjda hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion.


Farmakokinetik hos barn: Hos barn äldre än 5-6 månader är den farmakokinetiska profilen för zidovudin samma som den hos vuxna. Zidovudin absorberas väl från tarmen och vid alla doseringsnivåer som studerats hos vuxna och barn var biotillgängligheten mellan 60-74% med ett medelvärde på 65%. Cssmax-nivåerna var 4,45 µM (1,19 µg/ml) efter en dos på 120 mg zidovudin (i lösning)/m2 kroppsyta och 7,7 µM (2,06 µg/ml) vid 180 mg/m2 kroppsyta. Doseringar på 180 mg/m2 fyra gånger dagligen till barn gav liknande systemisk exponering (24 timmars AUC 40,0 tim µM eller 10,7 h µg/ml) som doser på 200 mg sex gånger dagligen till vuxna (40,7 h µM eller 10,9 h µg/ml).


Hos sex hivinfekterade barn 2 till 13 år gamla, utvärderades farmakokinetiken för zidovudin i plasma under tiden individerna fick 120 mg/m2 zidovudin tre gånger dagligen och sedan efter byte till 180 mg/m2 två gånger dagligen. Systemisk exponering (dagligt AUC och Cmax) i plasma för doseringen två gånger dagligen visade sig vara likvärdig den med samma dagliga totaldos men som gavs vid tre doseringstillfällen [Bergshoeff, 2004].


Generellt sett är farmakokinetiken för lamivudin hos barn likartad den hos vuxna. Absolut biotillgänglighet (cirka 55-65%) reducerades emellertid hos barn under 12 år. Dessutom var systemisk eliminering högre hos yngre barn och minskade med åldern och närmade sig vid 12 års ålder samma värden som för vuxna. På grund av dessa olikheter rekommenderas lamivudindosen 4 mg/kg två gånger dagligen till barn (äldre än tre månader och väger mindre än 30 kg). Denna dos ger en genomsnittlig AUC0-12 som sträcker sig från cirka 3800 till 5300 ng.h/ml. Nya undersökningar visar att exponeringen hos barn under 6 år kan vara reducerad med cirka 30% jämfört med andra åldersgrupper. För närvarande väntas ytterligare data rörande detta. Nu tillgängliga data tyder inte på att lamivudin är mindre effektivt i denna åldersgrupp.


Farmakokinetik under graviditet: Farmakokinetiken för lamivudin och zidovudin hos gravida var likartad den hos icke-gravida kvinnor.

Prekliniska uppgifter

De kliniskt relevanta effekterna av lamivudin och zidovudin i kombination är anemi, neutropeni och leukopeni.


Mutagenicitet och karcinogenicitet

Varken lamivudin eller zidovudin är mutagent i bakterietester men i enlighet med andra nukleosidanaloger hämmar de cellulär DNA-replikation i in vitro tester på däggdjur såsom muslymfomtestet.


Lamivudin var inte genotoxiskt in vivo i doser som gav upp till 40-50 gånger högre plasmakoncentrationer än de kliniska plasmanivåerna. Zidovudin visade klastogena effekter i ett mikronukleustest efter upprepade orala doser till möss. En studie på perifera blodlymfocyter från aidspatienter som fått zidovudin visade högre antal kromosombrott.


En pilotstudie visades att zidovudin inkorporeras i DNA från kärnan på leukocyter hos vuxna, inkluderande gravida kvinnor, som tar zidovudin för behandling av HIV-1-infektion, eller för att förhindra virustransmission från mor till barn. Zidovudin inkorporerades också i DNA från leukocyter i blod från navelsträngen hos spädbarn till zidovudinbehandlade mödrar. En transplacentär genotoxicitetsstudie utförd på apor jämförde zidovudin enbart med kombinationen av zidovudin och lamivudin vid exponering som motsvarar den hos människa. Studien visade att foster som exponerades in utero för kombinationen upprätthöll en högre grad av inkorporering av nukleosidanalog-DNA i ett flertal organ hos fostren och visade belägg för mer telomerförkortning än hos dem som enbart exponerats för zidovudin. Den kliniska betydelsen av dessa fynd är okänd.


Den karcinogena potentialen för lamivudin och zidovudin i kombination har ej undersökts.


I långtidskarcinogenicitetsstudier på råttor och möss visade lamivudin efter oralt intag ingen karcinogenicitet.


I orala karcinogenicitetsstudier av zidovudin på möss och råttor observerades sent uppkomna vaginala epiteliala tumörer. En efterföljande intravaginal karcinogenicitetsstudie bekräftade hypotesen att de vaginala tumörerna var resultatet av en lokal långtidsexponering av gnagarens vaginala epitelium för höga koncentrationer av ometaboliserat zidovu­din i urin. Inga andra zidovudinrelaterade tumörer observerades hos något av könen för de aktuella djurslagen.


Ytterligare två transplacentala karcinogenicitetsstudier har genomförts på möss. I en studie, utförd av US National Cancer Institute, gavs zidovudin i maximalt tolererade doser till dräktiga möss från dag 12 till 18 av dräktigheten. Ett år postnatalt fann man en ökning av incidensen tumörer i lunga, lever och i den kvinnliga reproduktionskanalen hos avkomman som exponerats för den högsta dosnivån (420 mg/kg kroppsvikt).


I en andra studie gavs möss zidovudin i doser på upp till 40 mg/kg under 24 månader med inledd prenatal exponering från dag 10 av dräktigheten. Behandlingsrelaterade fynd begränsades till sent uppkommande vaginala epiteliala tumörer som sågs i likartad incidens och från samma tidpunkt som i den tidigare redovisade standardmässigt utförda orala karcinogenicitetsstudien. Den andra studien gav således inga bevis för att zidovudin har en transplacental karcinogen verkan.


Även om den kliniska relevansen av dessa fynd är okänd, talar dessa data för att läkemedlets potentiella kliniska nytta överväger risken för karcinogena effekter hos människa.


I reproduktionstoxikologiska studier har lamivudin påvisats orsaka en ökning av tidig embryodöd hos kaniner vid relativt låg systemisk exponering, jämförbar med den som uppnås hos människa, men inte hos råtta även vid mycket hög systemisk exponering. Zidovudin uppvisade liknande effekt hos båda dessa djurarter, men endast vid mycket hög systemisk exponering. Lamivudin var inte teratogent i djurstudier. Zidovudin givet till råtta i för modern toxiska doser under organogenesen resulterade i en ökad förekomst av missbildningar, men vid lägre doser kunde inga hållpunkter på fosterabnormaliteter observeras.

Innehåll

1 filmdragerad tablett innehåller: Lamivudin 150 mg, zidovudin 300 mg, mikrokristallin cellulosa (E 460), natriumstärkelseglykolat, kolloidal kiseldioxid, magnesiumstearat, hypromellos (E 464), färgämne (titandioxid E 171), makrogol 400, polysorbat 80.

Miljöpåverkan (Läs mer om miljöpåverkan)

Lamivudin

Miljörisk: Användning av lamivudin har bedömts medföra försumbar risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Lamivudin är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Lamivudin har låg potential att bioackumuleras.


Läs mer

Detaljerad miljöinformation

Environmental Risk Classification

Predicted Environmental Concentration (PEC)

PEC is calculated according to the following formula:

PEC (μg/L) = (A*109*(100-R)/(365*P*V*D*100) = 1.5*10-6*A(100-R)


PEC = 0.047 μg/L


Where:

A = 315.27 kg (total sold amount API in Sweden year 2015, data from IMS Health).

R = 0% removal rate (conservatively, it has been assumed there is no loss by adsorption to sludge particles, by volatilization, hydrolysis or biodegradation)

P = number of inhabitants in Sweden = 9 *106

V (L/day) = volume of wastewater per capita and day = 200 (ECHA default) (Reference 1)

D = factor for dilution of waste water by surface water flow = 10 (ECHA default) (Reference 1)


Predicted No Effect Concentration (PNEC)

Ecotoxicological studies

Green Algae (Selenastrum caprocornutum):

IC50 72h (growth) > 96,900 μg/L (OECD 201) (Reference 7)

NOEC > 96,900 μg/L


Water flea (Daphnia magna):

Acute toxicity

EC50 48 h (immobility) > 1,000,000 μg/L (OECD 202) (Reference 5)

NOEC > 1,000,000 μg/L


Water flea (Ceriodaphnia dubia):

Chronic toxicity

EC50 7 days (reproduction) > 100,000 μg/L (EPA 1002) (Reference 10)

NOEC = 100,000 μg/L


Water flea (Daphnia magna):

Chronic toxicity

EC50 21 days (reproduction) > 100,000 μg/L (OECD 211) (Reference 12)

NOEC = 100,000 μg/L


Rainbow Trout (Juvenilee Oncorhyncus mykiss):

Acute toxicity

LC50 96 h (lethality) > 97,700 μg/L (OECD 203) (Reference 8)

NOEC = 97,700 μg/L


Fathead Minnow (Pimephales promelas):

Chronic toxicity

LC50 96 h (lethality) > 10,000 μg/L (OECD 210) (Reference 13)

NOEC = 10,000 μg/L


Other ecotoxicity data:

Microorganisms in activated sludge

EC50 3 hours (Inhibition) > 1,000,000 μg/L (OECD 209) (Reference 11)

NOEC = 1,000,000 μg/L


Chironomid (Chironomus riparius)

NOEC 28 days (development) = 100,000 μg/kg (OECD 218) (Reference 14)


PNEC = 10,000/10 = 1,000 μg/L


PNEC (μg/L) = lowest NOEC/10, where 10 is the assessment factor applied for three long-term NOECs. NOEC for fish (= 10,000 ug/L) has been used for this calculation since it represents the lowest value for all three tested species.


Environmental risk classification (PEC/PNEC ratio)

PEC/PNEC = 0.047/1,000 = 4.70 x 10-5, i.e. PEC/PNEC ≤ 1 which justifies the phrase “Use of lamivudine has been considered to result in insignificant environmental risk.”


Degradation

Biotic degradation

Ready degradability:

< 1% degradation in 28 days (OECD 301B) (Reference 4)


Inherent degradability:

0% degradation in 28 days (OECD 302B) (Reference 9)

4% primary (loss of parent) degradation in 28 days


15-24% degradion in soil (TAD 3.12) (Reference 3)


Simulation studies:

Water-sediment study:

50% (DT50) decline (total system) = 22-29 days (OECD 308) (Reference 14)

CO2 = 8.50% - 12.60%

Non-extractable residue = 8.00% - 9.10%


Abiotic degradation

Hydrolysis:

Half-life, pH 7 > 1 year (OECD 111) (Reference 3)


Photolysis:

No data


Justification of chosen degradation phrase:

Lamivudine is not readily biodegradable nor inherently biodegradable. The phrase “Lamivudine is potentially persistent” is thus chosen.


Bioaccumulation

Partitioning coefficient:

Log Dow = -1.44 at pH7. (TAD 3.02) (Reference 3)


Log Dow at pH5 = -1.17

Log Dow at pH7 = -1.44

Log Dow at pH9 = -1.86


Justification of chosen bioaccumulation phrase:

Since log Dow < 4, the substance has low potential for bioaccumulation.


Excretion (metabolism)

Lamivudine is predominately cleared unchanged by renal excretion. The likelihood of metabolic interactions of lamivudine with other medicinal products is low due to the small extent of hepatic metabolism (5-10%) and low plasma protein binding. (Reference 2)


PBT/vPvB assessment

Lamivudine does not fulfil the criteria for PBT and/or vBvP.

All three properties, i.e. ‘P’, ‘B’ and ‘T’ are required in order to classify a compound as PBT (Reference 1). Lamivudine does not fulfil the criteria for PBT and/or vBvP based on a log Dow < 4.


Please, also see Safety data sheets on http://www.msds-gsk.com/ExtMSDSlist.asp.


References


  1. ECHA, European Chemicals Agency. 2008 Guidance on information requirements and chemical safety assessment.

  2. Pharmacokinetic properties: Metabolism and Elimination. Summary of Product Characteristics Epivir (Lamivudine) 150mg film coated Tablets. ViiV Healthcare, May 2013.

  3. Munro S. GR109714X: Determination of Physico-Chemical Properties. Report No. 93/GLX088/0358. Pharmaco-LSR, March 1994.

  4. Cowlyn TC. GR109714X: Determination of Hydrolysis as a Function of pH. Report No. 93/GLX092/0266. Pharmaco-LSR, January 1994.

  5. Jenkins CA. GR109714X: Acute Toxicity to Daphnia magna. Report No. 93/GLX090/0145. Pharmaco-LSR, February 1994.

  6. Jenkins WR. GR109714X: Assessment of its Ready Biodegradability Modified Sturm Test. Report No. 93/GLX091/0141. Pharmaco-LSR, February 1994.

  7. Jenkins CA. GR109714X: Determination of 72-hour EC50 to Green Alga. Report No. 95/GLX174/0358. Pharmaco-LSR, March 1995.

  8. Jenkins CA. GR109714X: Acute Toxcity to Rainbow Trout. Report No. 95/GLX173/0172. Pharmaco-LSR, March 1995.

  9. Schaefer EC. Lamivudine: An Evaluation of Inherent Biodegradability Using the Zahn-Wellens/EMPA Test. Report No. 374E-123 Wildlife International Limited, July 2004.

  10. Goodband TJ. Lamivudine: Daphnid, Ceriodaphnia dubia Survival and Reproduction Test. Report No. 1127/1214. Safepharm Laboratories Limited, November 2006.

  11. Best N. Lamivudine: Toxicity to Activated Sludge in a Respiration Inhibition Test. Report No. 41500234. Harlan Laboratories Limited, June 2015.

  12. Harris S. Lamivudine: Daphnia magna Reproduction Test. Report No. 41500232. Harlan Laboratories Limited, August 2015.

  13. Ablit S. Lamivudine: Fish, Early Life Stage Toxicity. Report No. 41500231. Harlan Laboratories Limited, October 2015.

  14. Sacker D. Lamivudine: Sediment-Water Chironomid Toxicity Test Using Spiked Sediment. Report No. WV65TS. Envigo Research Limited, January 2017.

  15. Grist A. Lamivudine: Aerobic Transformation in Aquatic Sediment Systems. Report No. TMR0048. Harlan Laboratories Limited, February 2017.

Zidovudin

Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av zidovudin kan inte uteslutas då det inte finns tillräckliga ekotoxikologiska data.
Nedbrytning: Zidovudin är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Zidovudin har låg potential att bioackumuleras.


Läs mer

Detaljerad miljöinformation

Environmental Risk Classification

Predicted Environmental Concentration (PEC)

PEC is calculated according to the following formula:

PEC (μg/L) = (A*109*(100-R)/(365*P*V*D*100) = 1.5*10-6*A(100-R)

PEC = 0.001 μg/L


Where:

A = 6.53 kg (total sold amount API in Sweden year 2016, data from Quintiles IMS).

R = 0% removal rate (conservatively, it has been assumed there is no loss by adsorption to sludge particles, by volatilization, hydrolysis or biodegradation)

P = number of inhabitants in Sweden = 9 *106

V (L/day) = volume of wastewater per capita and day = 200 (ECHA default) (Reference 1)

D = factor for dilution of waste water by surface water flow = 10 (ECHA default) (Reference 1)


Predicted No Effect Concentration (PNEC)

Ecotoxicological studies


Green Algae:

No data


Water flea (Daphnia magna):

Acute toxicity

EC50 48 h (immobility) > 1,000,000 μg/L (OECD 202) (Reference 6)

NOEC > 1,000,000 μg/L


Water flea (Daphnia magna):

Chronic toxicity

EC50 21 days (reproduction) > 100,000 μg/L (OECD 211) (Reference 7)

NOEC = 16,000 μg/L


Rainbow Trout:

Acute toxicity

No data


Other ecotoxicity data:

EC50 3 hours (Inhibition) =102,000 μg/L (OECD 209) (Reference 5)


PNEC cannot be calculated because data is not available for all three (algae, crustacean and fish) of the short-term toxicity endpoints.


Environmental risk classification (PEC/PNEC ratio)

Risk of environmental impact of zidovudine cannot be excluded, since there is not sufficient ecotoxicity data available.


Degradation

Biotic degradation


Ready degradability:

0.23% degradation in 28 days (OECD 301B) (Reference 3)


Inherent degradability:

0% degradation in 28 days (OECD 302B) (Reference 4)

50% primary (loss of parent) degradation in 3 days


Abiotic degradation


Hydrolysis:

Half-life, pH 7 > 1 year (OECD 111) (Reference 7)


Photolysis:

No data


Justification of chosen degradation phrase:

Zidovudine is not readily biodegradable nor inherently biodegradable. The phrase “Zidovudine is potentially persistent” is thus chosen.


Bioaccumulation

Partitioning coefficient:

Log Kow = 0.06 (TAD 3.02) (Reference 7)


Justification of chosen bioaccumulation phrase:

Since log Dow < 4, the substance has low potential for bioaccumulation.


Excretion (metabolism)

Zidovudine is primarily eliminated by hepatic conjugation to an inactive glucoronidated metabolite. The 5'-glucuronide of zidovudine is the major metabolite in both plasma and urine, accounting for approximately 50-80% of the administered dose eliminated by renal excretion. 3'-amino-3'-deoxythymidine (AMT) has been identified as a metabolite of zidovudine following intravenous dosing. Renal clearance of zidovudine greatly exceeds creatinine clearance, indicating that significant tubular secretion takes place. (Reference 2)


PBT/vPvB assessment

Zidovudine does not fulfil the criteria for PBT and/or vBvP.

All three properties, i.e. ‘P’, ‘B’ and ‘T’ are required in order to classify a compound as PBT (Reference 1). Zidovudine does not fulfil the criteria for PBT and/or vBvP based on a log Kow < 4.


Please, also see Safety data sheets onhttp://www.msds-gsk.com/ExtMSDSlist.asp.


References


  1. ECHA, European Chemicals Agency. 2008 Guidance on information requirements and chemical safety assessment.

  2. Pharmacokinetic properties: Metabolism and Elimination. Summary of Product Characteristics Retrovir (Zidovudine) 100mg Capsules. ViiV Healthcare, May 2013.

  3. Gorman M. Aerobic Biodegradaion in Water using C14 Zidovudine. Report No. 41035. ABC Laboratories Limited, April 1994.

  4. Ziegenfuss S. Zidovudine (GR63367X): Aerobic Biodegradation in Activated Sludge. Report No. ERL-2001-024. GlaxoSmithKline Environmental Laboratory, February 2002.

  5. Koper CM. Acute Toxicity of GR63367X (Zidovudine) to Activated Sludge Microorganisms. PEET-2001-066. GlaxoSmithKline Environmental Laboratory, February 2002.

  6. Ziegenfuss MC. Toxicity of GR63367X (Zidovudine) to Daphnia magna. PEET-2002-001. GlaxoSmithKline Environmental Laboratory, January 2002.

  7. Material Safety Data Sheet for Retrovir (Zidovudine) Tablets. SDS number 127089. ViiV Healthcare plc, April 2011.

Hållbarhet, förvaring och hantering

Förvaras vid högst 30 oC.

Förpackningsinformation

Filmdragerad tablett 150 mg/ 300 mg Vit till off-white, kapselformad, 7,3 x 17,7 mm, filmdragerad tablett med brytskåra och med koden "GXFC3" på båda sidorna
60 styck blister, 3434:54, F

Följande produkter har även parallelldistribuerade förpackningar:
Filmdragerad tablett 150 mg/ 300 mg

Hitta direkt i texten
Av