Noradrenalin är avsett som akutåtgärd för vuxna för normalisering av blodtrycket vid akut hypotension.

• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

• Hypotension som orsakats av låg blodvolym (hypovolemi).

• Får inte användas samtidigt med cyklopropan- eller halotananestetika eftersom detta kan leda till allvarliga hjärtarytmier, såsom kammarflimmer. Information om interaktioner finns i avsnitt Interaktioner.

Dosering

Noradrenalin Laboratoire Aguettant ska spädas före användning. Efter spädning är

infusionslösningens slutliga koncentration 40 mg/liter noradrenalin (motsvarande 80 mg/liter noradrenalintartrat. Om annan spädning används ska beräkningen kontrolleras noga innan behandling inleds. Anvisningar om spädning av läkemedlet finns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Vuxna

Initial infusionshastighet:

Den initiala infusionshastigheten ska vara mellan 10 ml/timme och 20 ml/timme (0,16 ml/min till 0,33 ml/min). Detta motsvarar 0,4 mg/timme till 0,8 mg/timme noradrenalin, (motsvarande 0,8 mg/timme till 1,6 mg/timme noradrenalintartrat).

Dostitrering:

När infusion av noradrenalin har upprättats ska dosen titreras utifrån den observerade pressoreffekten. Det finns stora individuella variationer i vilken dos som krävs för att uppnå och bibehålla normotension. Målet bör vara att upprätta ett lågt normalt systoliskt blodtryck (100–120 mmHg) eller att uppnå ett adekvat genomsnittligt arteriellt blodtryck (över 65–80 mmHg – beroende på patientens tillstånd).

Doseringsinstruktioner:

Doseringen per patientvikt anges i tabellerna nedan. Två tabeller finns tillgängliga:

- Tabell 1: dosering uttryckt i noradrenalin,

Tabell 1: Doseringstabell (uttryckt i noradrenalin)

Behandlingens varaktighet och övervakning

Behandlingen med noradrenalin ska fortsätta så länge vasoaktivt läkemedelsstöd är indicerat. Patienten ska övervakas noggrant under hela behandlingen med noradrenalin.

Blodtryckskontroll

Mät blodtrycket varannan minut i början av infusionen tills det önskade blodtrycket har uppnåtts. Därefter var femte minut när det önskade blodtrycket har uppnåtts, om administreringen måste fortsätta. Noradrenalin ska infunderas med kontrollerad hastighet och patienten ska övervakas noggrant under hela behandlingen.

Behandlingsutsättning

Infusionen får inte avbrytas abrupt utan ska sättas ut gradvis för att undvika akut hypotension.

Äldre

I allmänhet ska dosering till äldre patienter göras med försiktighet, med en inledande dos i den lägre delen av dosintervallet med tanke på den högre frekvensen av nedsatt lever-, njur- eller hjärtfunktion, andra samtidiga sjukdomar och annan läkemedelsbehandling (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för noradrenalin för barn under 18 år har ännu inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.

Patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion

Erfarenhet från behandling av patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion saknas.

Administreringssätt

För intravenös användning efter spädning.

Anvisningar om spädning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Noradrenalin ska administreras via central venkateter för att minska risken för extravasering och efterföljande vävnadsnekros.

Infusionshastigheten ska kontrolleras med antingen sprutpump, infusionspump eller droppräknare.

Varning

• Får inte användas outspätt.

• Noradrenalin ska endast användas i kombination med lämplig blodvolymersättning.

• Vid infusion av noradrenalin ska blodtrycket och flödeshastigheten kontrolleras ofta för att undvika hypertension.

• Patienter som får noradrenalin ska övervakas noga för att identifiera tidiga symtom på vasopressorinducerad lokal blodbrist i en extremitet och lämpliga åtgärder (t.ex. högläge av extremiteten, skena, uppvärmning av den drabbade extremiteten med ad hoc-utrustning, användning av vasodilaterande medel) ska vidtas för att förhindra progression och minimera riskerna för nekros i extremiteterna.

• Risk för extravasering:

Infusionsstället ska kontrolleras ofta med avseende på fritt flöde. Försiktighet ska iakttas för att undvika extravasering som kan orsaka vävnadsnekros kring den ven som används för injektionen. På grund av vasokonstriktionen i venväggen med ökad permeabilitet kan det finnas ett visst läckage av noradrenalin i vävnaderna som omger den infunderade venen, vilket kan leda till bleknande vävnader som inte beror på en uppenbar extravasering. Vid sådan blekning ska därför byte av infusionsställe övervägas så att effekterna av den lokala vasokonstriktion kan avta.

Behandling av ischemi till följd av extravasering:

Extravaskulärt läckage av produkten eller injektion utanför venen kan leda till vävnadsnedbrytning på grund av läkemedlets blodkärlssammandragande effekt. Området ska så snabbt som möjligt infiltreras med 10 till 15 ml fysiologisk saltlösning innehållande 5 till 10 mg fentolaminmesilat, en andrenerg blockerare. För detta ändamål är det nödvändigt att använda en spruta med tunn nål och injicera lokalt i hela området, som lätt kan identifieras genom att det är kallt, hårt och blekt.

Försiktighetsåtgärder:

I nedanstående fall måste försiktighet iakttas och den strikta indikationen efterlevas:

• Allvarlig vänsterkammardysfunktion i samband med akut hypotension kräver en noggrann utvärdering av patientens blodtryck. Stödjande behandling ska initieras samtidigt med diagnostisk utvärdering. Noradrenalin ska vara förbehållet patienter med kardiogen chock och refraktär hypotension, särskilt de patienter som inte har förhöjt systemiskt kärlmotstånd.

• Särskild försiktighet ska iakttas hos patienter med koronar, mesenterisk eller perifer vaskulär trombos, eftersom noradrenalin kan öka den lokala ischemin och utvidga infarktområdet. På samma sätt ska försiktighet iakttas hos patienter med hypotension efter hjärtinfarkt och hos patienter med Prinzmetals variantangina.

• Vid förekomst av hjärtrytmstörningar under behandlingen måste dosen minskas.

• Försiktighet rekommenderas hos patienter med hypertyreoidism eller diabetes mellitus.

• Äldre personer kan vara särskilt känsliga för effekterna av noradrenalin på grund av den högre frekvensen av nedsatt lever-, njur- eller hjärtfunktion, andra samtidiga sjukdomar och annan läkemedelsbehandling.

• Användning av noradrenalin till barn rekommenderas inte (se avsnitt Dosering).

Den vasopressiva effekten (till följd av den adrenerga effekten på kärlen) kan minskas genom samtidig administrering av en alfablockerare (fentolaminmesilat), medan administrering av en betablockerare (propranolol) kan leda till lägre stimulerande effekt på hjärtat och ökad blodtryckshöjande effekt (genom minskning av arteriell dilatation), till följd av beta-1-adrenerg stimulering.

Hjälpämne

Detta läkemedel innehåller 3,3 mg natrium per ml, motsvarande 0.16 % av WHOs högsta rekommenderat dagligt intag (2 gram natrium för vuxna).

Kontraindicerade kombinationer

• Flyktiga halogenanestetika: allvarlig kammararytmi (ökning av hjärtats retbarhet). Användning av pressoraminer samtidigt med cyklopropan, halotan, kloroform, enfluran och andra halogenerade anestetika kan orsaka allvarliga hjärtarytmier eftersom det kan öka risken för kammarflimmer. Noradrenalin är kontraindicerat i kombination med dessa läkemedel. Se avsnitt Kontraindikationer.

Kombinationer som bör undvikas

• Antidepressiva imipraminläkemedel: paroxysmal hypertension med möjlig arytmi (hämmar upptaget av sympatomimetika i sympatiska fibrer).

• Serotonerga-adrenerga antidepressiva medel: paroxysmal hypertension med möjlig arytmi (hämmar upptaget av sympatomimetika i sympatiska fibrer).

• Desipramin: leder till signifikant ökning av toxiciteten hos noradrenalin.

• Digitalisglykosider: kan ibland orsaka arytmi.

• Levodopa: kan förstärka effekten av noradrenalin.

• Antihistaminer: eftersom vissa kan hämma upptaget av katekolaminer i perifer vävnad och öka toxiciteten hos injicerat noradrenalin.

• Klorfeniraminhydroklorid, tripelennaminhydroklorid: leder till signifikant ökning av toxiciteten hos noradrenalin.

Kombinationer som kräver försiktighet vid användning:

• Icke-selektiva MAO-hämmare (eller inom 14 dagar efter avslutad behandling): ökad pressorverkan hos sympatomimetika, vilken vanligtvis är måttlig. Ska endast användas under noggrann medicinsk övervakning.

• Selektiva MAO-A-hämmare: enligt extrapolering från icke-selektiva MAO-hämmare: risk för ökad pressorverkan. Ska endast användas under noggrann medicinsk övervakning.

• Linezolid: enligt extrapolering från icke-selektiva MAO-hämmare: risk för ökad pressorverkan.
  Ska endast användas under noggrann medicinsk övervakning.

• Alfa- och betablockerare: försiktighet krävs eftersom dessa läkemedel kan orsaka allvarlig hypertension.

• Sköldkörtelhormoner, hjärtglykosider, antiarytmika: försiktighet krävs eftersom dessa läkemedel kan öka effekterna på hjärtat.

• Ergotalkaloider och oxytocin: kan förstärka vasopressiva och vasokonstringerande effekter.

• Desmopressin eller vasopressin: läkemedlets diuretiska effekt minskar.

• Litium: minskar effekten av noradrenalin.

• Guanetidin, guanadrel, reserpin, metyldopa eller tricykliska antidepressiva, amfetamin, doxapram, mazindol, rauvolfiaalkaloider: kan förstärka effekterna av noradrenalin.

• Propofol: samtidig administrering kan leda till propofolinfusionssyndrom (PRIS).

Noradrenalin kan försvaga placentaperfusion och inducera fosterbradykardi. Det kan också ha en kontraktil effekt på livmodern hos den gravida kvinnan och leda till fetal asfyxi under sen graviditet.

Dessa möjliga risker för fostret bör därför vägas mot den potentiella nyttan för modern.

Ingen information finns tillgänglig om användning av noradrenalin under amning.

Ej relevant.

Tabell 3: Tabell över biverkningar

Mycket vanliga: ≥1/10, vanliga: ≥1/100, <1/10, mindre vanliga: ≥1/1 000, <1/100, sällsynta: ≥1/10 000, <1/1 000, mycket sällsynta: <1/10 000, ingen känd frekvens: kan inte beräknas från tillgängliga data.

Ytterligare information om säkerheten med Noradrenalin Laboratoire Aguettant Kontinuerlig administrering av vasopressor för att bibehålla blodtrycket i frånvaro av blodvolymersättning kan orsaka följande symtom:

• allvarlig perifer och invärtes vasokonstriktion

• minskat blodflöde till njurarna

• minskad urinproduktion

• vävnadshypoxi

• laktacidos.

Vid överkänslighet eller överdosering kan följande effekter förekomma oftare: hypertension, fotofobi, retrosternal smärta, faryngeal smärta, blekhet, intensiv svettning och kräkningar.

Långvarig administrering av en potent vasopressor kan resultera i utarmning av plasmavolymen som kontinuerligt ska korrigeras med lämplig vatten- och elektrolytbehandling. Om plasmavolymerna inte korrigeras kan hypotension återkomma när infusionen av noradrenalin avbryts, eller så kan blodtrycket bibehållas med risk för allvarlig perifer och visceral vasokonstriktion (t.ex. minskad renal perfusion) med minskat blodflöde och vävnadsperfusion och efterföljande vävnadshypoxi och laktacidos och möjlig ischemisk skada. Gangrän i extremiteterna har rapporterats i sällsynta fall.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Symtom

Överdosering kan leda till huvudvärk, allvarlig hypertension, reflektorisk bradykardi, kraftig ökning av perifert kärlmotstånd och minskad hjärtminutvolym.

Detta kan åtföljas av kraftig huvudvärk, hjärnblödning, ljuskänslighet, retrosternal smärta, blekhet, feber, kraftig svettning, lungödem och kräkningar.

Även följande symtom kan förekomma: kutan vasokonstriktion och trycksår.

Behandling

I händelse av överdosering, vilken yttrar sig som kraftig blodtrycksstegring, ska behandlingen sättas ut tills patientens tillstånd har stabiliserats.

Verkningsmekanism

Noradrenalin ger en stark stimulering av alfa-receptorer i blodkärl och en måttligare effekt på beta-1- receptorer.

Farmakodynamisk effekt

Noradrenalin Laboratoire Aguettant orsakar allmän vasokonstriktion, med undantag för koronarkärlen som det vidgar indirekt genom att öka syreupptagningen. Detta resulterar i en ökning av kraften och (vid avsaknad av vagal hämning) hastigheten hos myokardiets kontraktioner. Det perifera motståndet ökar och det diastoliska och systoliska trycket höjs.

Det finns två stereoisomerer av noradrenalin. Det är den biologiskt aktiva L-isomeren som finns i Noradrenalin Laboratoire Aguettant.

Absorption

• Subkutan: dålig

• Oral: noradrenalin inaktiveras snabbt i magtarmkanalen efter oral administrering.

• Efter intravenös administrering har noradrenalin en plasmahalveringstid på cirka 1 till 2 minuter.

Distribution

• Noradrenalin elimineras snabbt från plasma genom en kombination av cellulär återupptagning och metabolism. Det passerar inte lätt över blod-hjärnbarriären.

Metabolism

• Metylering via katekol-o-metyltransferas

• Deaminering via monoaminoxidas (MAO).

• De slutliga metaboliterna från båda är 4-hydroxi-3-metoximandelsyra

• Intermediära metaboliter är exempelvis normetanefrin och 3,4-dihydroximandelsyra.

Eliminering

• Noradrenalin elimineras huvudsakligen som glukuronid- eller sulfatkonjugat av metaboliterna i urinen.

De flesta biverkningar som kan hänföras till sympatomimetika härrör från den kraftiga stimuleringen av det sympatiska nervsystemet via de olika adrenerga receptorerna.

Noradrenalin kan försvaga placentaperfusion och inducera fosterbradykardi. Det kan också ha en kontraktil effekt på livmodern hos den gravida kvinnan och leda till fetal asfyxi under sen graviditet.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Varje ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 2 mg noradrenalintartrat, motsvarande 1 mg noradrenalin.

Varje 4 ml-ampull innehåller 8 mg noradrenalintartrat, motsvarande 4 mg noradrenalin.

Varje 8 ml-ampull innehåller 16 mg noradrenalintartrat, motsvarande 8 mg noradrenalin.

Hjälpämne(n) med känd effekt

Varje ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 3,3 mg natrium

Varje 4 ml ampull innehåller 13,2 mg natrium

Varje 8 ml ampull innehåller 26,4 mg natrium

Förteckning över hjälpämnen

Natriumklorid

Saltsyra (för pH-justering) eller

Natriumhydroxid (för pH-justering)

Vatten för injektionsvätskor

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Noradrenalin

Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av noradrenalin kan inte uteslutas då ekotoxikologiska data saknas.
Nedbrytning: Det kan inte uteslutas att noradrenalin är persistent, då data saknas.
Bioackumulering: Noradrenalin har låg potential att bioackumuleras.

Hållbarhet

2 år

Efter spädning:

Fysikalisk-kemisk stabilitet hos utspädd lösning (i glukos 50 mg/ml [5 %], natriumklorid 9 mg/ml [0,9 %] eller isoton glukos-natriumkloridlösning), har visats i 48 timmar vid 30 °C.

Ur mikrobiologisk synvinkel ska produkten användas omedelbart. Om produkten inte används omedelbart är det användaren som ansvarar för förvaringstider och förvaringsförhållanden före användning och dessa ska normalt inte vara längre än 24 timmar vid 2-8 °C, såvida inte spädning har skett under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 °C.

Förvara ampullen i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter spädning finns i avsnitt Hållbarhet.

Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

För engångsbruk.

Noradrenalin Laboratoire Aguettant ska spädas före intravenös infusion, antingen med glukos 50 mg/ml (5 %), natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %), eller isoton glukos-natriumkloridlösning. Produkten får inte blandas med andra läkemedel.

Anvisningar för spädning

Tillsätt 2 ml Noradrenalin Laboratoire Aguettant i 48 ml 50 mg/ml (5 %) glukos (eller natriumklorid 9 mg/ml [0,9 %], eller isoton glukos-natriumkloridlösning) för administrering med sprutpump.

Alternativt tillsätt 20 ml Noradrenalin Laboratoire Aguettant till 480 ml 50 mg/ml (5 %) glukos (eller natriumklorid 9 mg/ml [0,9 %], eller isoton glukos-natriumkloridlösning) för administrering med droppräknare.

I båda fallen är infusionslösningens slutliga koncentration vanligtvis 40 mg/liter noradrenalin (80 mg/liter noradrenalin- tartrat).

Om annan spädning används ska beräkningen kontrolleras noga innan behandling inleds.

Denna produkt ska inspekteras visuellt före administrering. Endast en klar, färglös eller lätt gulaktig lösning, fri från partiklar och fällning, får användas. Ampuller som är rosa eller mörkare än ljusgula, eller som innehåller fällning, ska inte administreras.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Koncentrat till infusionsvätska, lösning (sterilt koncentrat)

Klar, färglös eller lätt gulaktig lösning

pH = 3,0 till 4,0

Osmolalitet = 250-320 mOsm/kg