Noradrenalin Laboratoire Aguettant är avsett för akut åtgärd vid normalisering av blodtrycket vid akut hypotension.

Användning av Noradrenalin Laboratoire Aguettant är kontraindicerad hos patienter med känd överkänslighet mot noradrenalin eller mot något hjälpämne.

Hypotension som orsakats av låg blodvolym (hypovolemi).

Användning av pressoraminer under anestesi med cyklopropan eller halotan kan orsaka allvarliga hjärtarytmier. På grund av den ökade risken för ventrikelflimmer ska noradrenalin användas med försiktighet på patienter som får dessa eller andra hjärtsensibiliserande medel eller som uppvisar djup hypoxi eller hyperkapné.

Dosering

Vuxna

Initial infusionshastighet:

Den initiala infusionshastigheten ska vara mellan 10 ml/timme och 20 ml/timme (0,16 ml/min till 0,33 ml/min). Detta motsvarar 0,8 mg/timme till 1,6 mg/timme noradrenalintartrat (eller 0,4 mg/timme till 0,8 mg/timme noradrenalin).

Dostitrering

När en infusion av noradrenalin har upprättats ska dosen titreras utifrån den observerade pressoreffekten. Det finns stora individuella variationer i vilken dos som krävs för att uppnå och bibehålla normotension. Målet bör vara att upprätta ett lågt normalt systoliskt blodtryck (100–120 mmHg) eller att uppnå ett adekvat genomsnittligt arteriellt blodtryck (över 65–80 mmHg – beroende på patientens tillstånd).

Om andra utspädningar används, kontrollera beräkningen noggrant innan behandlingen påbörjas.

Behandlingens varaktighet och övervakning:

Behandlingen med noradrenalin ska fortsätta medan vasoaktivt läkemedelsstöd är indicerat. Patienten bör övervakas noggrant under hela behandlingen med noradrenalin.

Infusionen ska inte avbrytas abrupt utan minskas gradvis för att undvika katastrofala blodtrycksfall.

Äldre

Som för vuxna men se försiktighetsåtgärder.

Pediatrisk population

Rekommenderas ej

Administreringssätt

Endast för intravenös användning.

Noradrenalin bör ges via centrala venkatetrar för att minimera risken för extravasering och efterföljande vävnadsnekros.

Noradrenalin Laboratoire Aguettant ska spädas före intravenös infusion, antingen med glukos 50 mg/ml (5 %), natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) eller med isoton glukos natriumkloridlösning (dvs. glukos 50 mg/ml (5 %) med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %)). Det ska inte blandas med andra läkemedel.

Den slutliga koncentrationen av infusionslösningen ska vara 80 mg/liter noradrenalintartrat, vilket motsvarar 40 mg/liter noradrenalin. Om andra utspädningar används, kontrollera beräkningen noggrant innan behandlingen påbörjas.

Instruktioner för utspädning:

Tillsätt 2 ml noradrenalin 1 mg/ml till 48 ml glukos 50 mg/ml (5 %) (eller natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %), eller isoton glukos natriumkloridlösning (dvs. glukos 50 mg/ml (5%) med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %)), för administrering med sprutpump, eller tillsätt 20 ml noradrenalin 1 mg/ml till 480 ml glukos 50 mg/ml (5

%) (eller natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %), eller isoton glukos natriumkloridlösning (dvs. glukos 50 mg/ml (5%) med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %)) för administrering med droppräknare.

I båda fallen är den slutliga koncentrationen av infusionslösningen 80 mg/liter noradrenalintartrat, vilket motsvarar 40 mg/liter noradrenalin. Om andra utspädningar används, kontrollera beräkningen noggrant innan behandlingen påbörjas.

Blodtryckskontroll:

Mät blodtrycket varannan minut i början av infusionen tills det önskade blodtrycket har uppnåtts. Därefter var femte minut när det önskade blodtrycket har uppnåtts, om administreringen måste fortsätta. Noradrenalin ska infunderas med kontrollerad hastighet och patienten ska övervakas noggrant under hela behandlingen.

Varning

• Noradrenalin ska endast användas i kombination med lämplig blodvolymersättning

• Vid infusion av noradrenalin bör blodtrycket och flödeshastigheten kontrolleras ofta för att undvika hypertension.

• De produkter som administreras genom injektion måste alltid inspekteras visuellt och får inte användas om partiklar eller färgförändringar observeras.

• Patienter som får noradrenalin ska övervakas noga för att identifiera tidiga symtom på vasopressorinducerad lokal blodbrist i en extremitet och vidta lämpliga åtgärder (t.ex. högläge av extremiteten, skena, uppvärmning av den drabbade extremiteten med ad hoc-utrustning, användning av vasodilaterande medel) för att förhindra progression och minimera riskerna i samband med nekros i extremiteterna.

• Risk för extravasering:
  Infusionsstället ska kontrolleras regelbundet med avseende på fritt flöde. Försiktighet ska iakttas för att undvika extravasering som kan orsaka vävnadsnekros kring den ven som används för injektionen. På grund av vasokonstriktionen i venväggen med ökad permeabilitet kan det finnas ett visst läckage av noradrenalin i vävnaderna som omger den infunderade venen, vilket orsakar en blanchering av vävnaderna som inte beror på en uppenbar extravasering. Om blanchering uppstår bör man överväga att byta infusionsställe med jämna mellanrum så att effekterna av lokal vasokonstriktion avtar.

Behandling av ischemi till följd av extravasering:

Vid extravaskulärt läckage av produkten eller injektion utanför venen kan leda till vävnadsförstörelse på grund av läkemedlets blodkärlssammandragande effekt. Injektionsområdet ska därefter så snabbt som möjligt spolas med 10 till 15 ml fysiologisk saltlösning innehållande 5 till 10 mg fentolaminmesilat. För detta ändamål är det nödvändigt att använda en spruta försedd med en fin nål och att injicera lokalt.

Försiktighetsåtgärder:

I nedan fall, måste fortsatt försiktighet och hänsyn tas, för den strikta indikationen:

• Allvarlig vänsterkammardysfunktion i samband med akut hypotension kräver en noggrann utvärdering av patientens blodtryck. Stödjande behandling bör initieras samtidigt med diagnostisk utvärdering.Noradrenalin bör vara förbehållet patienter med kardiogen chock och refraktär hypotension, särskilt de patienter som inte har förhöjt systemiskt kärlmotstånd. Man bör börja med en dos på 2 till 4 µg/min och titrera uppåt och efter behov. Om systemisk perfusion eller systoliskt tryck inte kan upprätthållas vid > 90 mmHg med en dos på 15 µg/min, är det osannolikt att en ytterligare ökning kommer att vara till nytta.

• Särskild försiktighet bör iakttas hos patienter med koronar, mesenterisk eller perifer vaskulär trombos, eftersom noradrenalin kan öka den lokala blodbristen och utvidga infarktområdet. Liknande försiktighet bör iakttas hos patienter med hypotension efter hjärtinfarkt och hos patienter med Prinzmetals variantangina.

• Vid förekomst av hjärtrytmstörningar under noradrenalinbehandling ska dosen minskas.

• Försiktighet rekommenderas hos patienter med hypertyreoidism eller diabetes mellitus.

• Äldre personer kan vara särskilt känsliga för effekterna av noradrenalin.

Detta läkemedel innehåller natrium.

Detta läkemedel innehåller 26,4 mg natrium per 8 ml ampull, motsvarande 1,3 % av WHOs högsta rekommenderat dagligt intag (2 gram natrium för vuxna).

Kombinationer som bör undvikas:

• Flyktiga halogenanestetika: allvarlig ventrikulär arytmi (ökad excitabilitet hos hjärtat).

• Antidepressiva imipraminmedel: paroxysmal hypertension med möjlig arytmi (hämmar upptaget av sympatomimetika i sympatiska fibrer).

• Serotonerga-adrenerga antidepressiva medel: paroxysmal hypertension med möjlig arytmi (hämmar upptaget av sympatomimetika i sympatiska fibrer).

Kombinationer som kräver försiktighet vid användning:

• Icke-selektiva MAO-hämmare: ökad pressorverkan hos sympatomimetika, vilken vanligtvis är måttlig. Ska endast användas under noggrann medicinsk övervakning.

• Selektiva MAO-A-hämmare: genom extrapolering från icke-selektiva MAO-hämmare, risk för ökad pressorverkan. Ska endast användas under noggrann medicinsk övervakning.

• Linezolid: genom extrapolering från icke-selektiva MAO-hämmare, risk för ökad pressorverkan. Ska endast användas under noggrann medicinsk övervakning.

Försiktighet krävs vid användning av noradrenalin tillsammans med alfa- och betablockerare eftersom allvarlig hypertension kan uppstå.

Försiktighet krävs vid användning av noradrenalin tillsammans med följande läkemedel eftersom de kan leda till ökade effekter på hjärtat: Sköldkörtelhormoner, hjärtglykosider, antiarytmika.

Ergotalkaloider eller oxytocin kan förstärka de kärlsammandragande effekterna.

Noradrenalin kan försvaga placentaperfusion och inducera fosterbradykardi. Det kan också ha en kontraktil effekt på livmodern hos den gravida kvinnan och leda till fetal asfyxi under sen graviditet.

Dessa möjliga risker för fostret bör därför vägas mot den potentiella nyttan för modern.

Ingen information finns tillgänglig om användning av noradrenalin under amning.

Ej relevant.

• Blodkärl: arteriell hypertension och vävnadshypoxi; ischemisk skada på grund av potent vasokonstriktoreffekt kan leda till kyla och blekhet i lemmar och ansikte, samt kallbrand i extremiteterna.

• Hjärtat: takykardi, bradykardi (troligen reflektoriskt som ett resultat av blodtrycksstegring), arytmi, hjärtklappning, ökning av hjärtmuskulaturens kontraktilitet som härrör från ß-adrenerg effekt på hjärtat (inotrop och kronotrop), akut hjärtinsufficiens, stresskardiomyopati.

• Centrala och perifera nervsystemet: ångest, sömnlöshet, förvirring, huvudvärk, psykotiskt tillstånd, svaghet, tremor, minskad vaksamhet, anorexi, illamående och kräkningar.

• Njurar och urinvägar: urinretention.

• Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum: respiratorisk insufficiens eller svårighet, dyspné.

• Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället: risk för irritation och nekros vid injektionsstället.

• Ögon: akut glaukom: mycket frekvent hos patienter som är anatomiskt predisponerade med stängning av kammarvinkeln.

Kontinuerlig administrering av vasopressor för att bibehålla blodtrycket vid frånvaro av blodvolymersättning kan orsaka följande symtom:

• allvarlig perifer och invärtes vasokonstriktion

• minskat blodflöde till njurar

• minskad urinproduktion

• hypoxi

• ökade laktatnivåer i serum.

Vid överkänslighet eller överdosering kan följande effekter förekomma oftare: hypertension, fotofobi, retrosternal smärta, faryngeal smärta, blekhet, intensiv svettning och kräkningar.

Den kärlsammandragande effekten (till följd av den adrenerga effekten på kärlen) kan minskas genom samtidig administrering av ett α-blockerande medel (fentolaminmesilat) medan administrering av ett ß- blockerande medel (propranolol) kan leda till en minskning av produktens stimulerande effekt på hjärtat och till en ökning av den hypertensoriska effekten (genom minskning av arteriolär dilatation), till följd av ß1- adrenerg stimulering.

Långvarig administrering av en potent vasopressor kan resultera i utarmning av plasmavolymen som kontinuerligt bör korrigeras med lämplig vatten- och elektrolytbehandling. Om plasmavolymerna inte korrigeras kan hypotension återkomma när noradrenalininfusionen avbryts, eller så kan blodtrycket bibehållas med risk för allvarlig perifer och visceral vasokonstriktion med minskat blodflöde.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

Webbplats: www.lakemedelsverket.se

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Vid överdosering kan följande observeras: kutan vasokonstriktion, trycksår, cirkulationssvikt och hypertension.

I händelse av biverkningar förknippade med överdosering, bör dosen minskas, om möjligt.

Noradrenalin ger en stark stimulering av alfa-receptorer i blodkärl och en måttligare effekt på beta-1-receptorer. Noradrenalin Laboratoire Aguettant 1 mg/ml orsakar allmän vasokonstriktion, med undantag för koronarkärlen som det vidgar indirekt genom att öka syreupptagningen. Detta resulterar i en ökning av

kraften och (vid avsaknad av vagal hämning) i hastigheten för myokardiets kontraktilitet. Det perifera motståndet ökar och det diastoliska och systoliska trycket höjs.

Det finns två stereoisomerer av noradrenalin. Det är den biologiskt aktiva L-isomeren som finns i Noradrenalin Laboratoire Aguettant 1 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning.

Absorption

• Subkutan: dålig

• Oral: noradrenalin inaktiveras snabbt i magtarmkanalen efter oral administrering.

• Efter intravenös administrering har noradrenalin en plasmahalveringstid på cirka 1 till 2 minuter.

Distribution

• Noradrenalin elimineras snabbt från plasma genom en kombination av cellulär återupptagning och metabolism. Det passerar inte lätt över blod-hjärnbarriären.

Metabolism

• Metylering via katekol-o-metyltransferas

• Deaminering via monoaminoxidas (MAO).

• De slutliga metaboliterna från båda är 4-hydroxi-3-metoximandelsyra

• Intermediära metaboliter är exempelvis normetanefrin och 3,4-dihydroximandelsyra.

Eliminering

• Noradrenalin elimineras huvudsakligen som glukuronid eller sulfatkonjugat av metaboliterna i urinen.

De flesta biverkningar som kan hänföras till sympatomimetika härrör från den kraftiga stimuleringen av det sympatiska nervsystemet via de olika adrenerga receptorerna.

Noradrenalin kan försvaga placentaperfusion och inducera fosterbradykardi. Det kan också ha en kontraktil effekt på livmodern hos den gravida kvinnan och leda till fetal asfyxi under sen graviditet.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Varje ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 2 mg noradrenalintartrat, motsvarande 1 mg noradrenalin.

Varje 4 ml ampull innehåller 8 mg noradrenalintartrat, motsvarande 4 mg noradrenalin.

Varje 8 ml ampull innehåller 16 mg noradrenalintartrat, motsvarande 8 mg noradrenalin.

Hjälpämne(n) med känd effekt

Varje ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 3,3 mg motsvarande 0,14 mmol natrium.

Varje 4 ml ampull innehåller 13,2 mg motsvarande 0,57 mmol natrium.

Varje 8 ml ampull innehåller 26,4 mg motsvarande 1,14 mmol natrium.

Förteckning över hjälpämnen

Natriumklorid, saltsyra eller natriumhydroxid (qs pH 3,0 till 4,0) och vatten för injektionsvätskor.

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Noradrenalin

Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av noradrenalin kan inte uteslutas då ekotoxikologiska data saknas.
Nedbrytning: Det kan inte uteslutas att noradrenalin är persistent, då data saknas.
Bioackumulering: Noradrenalin har låg potential att bioackumuleras.

Hållbarhet

2 år

Efter utspädning:

Fysikalisk-kemisk användningsstabilitet av färdigberedd lösning (i glukos 50 mg/ml (5 %), natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) eller isoton glukos natriumkloridlösning (dvs. glukos 50 mg/ml (5%) med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %)), har visats i 48 timmar vid 30 °C.

Ur mikrobiologisk synpunkt bör produkten däremot användas omedelbart. Om produkten inte används omedelbart är det användaren som ansvarar för förvaringstider och förhållanden före användning och de bör normalt inte vara längre än 24 timmar vid 2 °C till 8 °C, såvida inte spädning har skett under kontrollerade och godkända aseptiska förhållanden.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 °C.

Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt.

Särskilda anvisningar för destruktion

• Späd i glukos 50 mg/ml (5 %), natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) eller isoton glukos natriumkloridlösning (dvs. glukos 50 mg/ml (5%) med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %). Se avsnitt "Dosering och administreringssätt”.

• Återanvänd inte en öppnad ampull.

• Denna produkt bör inspekteras visuellt före administrering. Endast en klar, färglös eller lätt gulaktig lösning, fri från partiklar eller utfällningar, får användas. Ampuller som är rosa eller mörkare än ljusgula, eller som innehåller en fällning, ska inte administreras.

• Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Koncentrat till infusionsvätska, lösning

Klar, färglös eller lätt gulaktig lösning

pH = 3,0 till 4,0