Alutard SQ Getinggift, Injektionsvätska, suspension Styrkeserie

Allergen immunterapi för patienter med anamnes på generaliserade och/eller systemiska IgE-medierade allergiska reaktioner orsakade av sensibilisering mot getinggift (Vespula spp.), bekräftade med hudpricktest och/eller intradermaltest och/eller specifikt IgE-test.

• Överkänslighet mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

• Patienter med aktiva eller dåligt kontrollerade systemiska autoimmuna sjukdomar och immundefekter.

• Patienter med sjukdomar eller tillstånd där en inducerad anafylaktisk reaktion innebär en oacceptabel risk såsom svår hjärt-kärlsjukdom.

• Astmapatienter med risk för exacerbation och/eller med otillräcklig symtomkontroll definierad som; utebliven symtomkontroll inom föregående fyra veckor (t.ex. ökade symtom dagtid, nattliga uppvaknanden, ökade medicineringsbehov, begränsningar i aktiviteter).

Behandling med Alutard SQ Getinggift ska utföras under övervakning av läkare med erfarenhet av specifik immunterapi. Efter varje injektion ska patienten observeras i minst 30 minuter.Dosering

Behandlingen sker i två faser: uppdoseringsfas och underhållsfas. Målet är att öka dosen stegvis tills högsta tolererbara underhållsdos är nådd. Den högsta rekommenderade underhållsdosen är 1 ml av 100 000 SQ-E/ml (flaska 4). Doseringen av Alutard SQ Getinggift ska alltid baseras på den allergiska sjukdomshistorien och patientens känslighet mot det aktuella allergenet (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Uppdoseringsfas:

Rekommendationer för uppdosering finns i tabell 2, 3 och 4. Rekommendationerna ska betraktas som vägledande. Patienten ska informeras om att lokala och generaliserade reaktioner kan uppkomma under uppdoseringsfasen (se avsnitt Biverkningar). Valet av uppdoseringsschema beror på patientens känslighet, då risken att utveckla allergiska reaktioner minskar vid långsam uppdosering.

Tabell 2: 7-veckors uppdoseringsschema (kluster) som rekommenderas i de fall där det finns behov av snabbare skydd.

Tabell 3: 15-veckors uppdoseringsschema (konventionell) som är lämplig för flertalet patienter.

Tabell 4: 25-veckors uppdoseringsschema (förlängd konventionell) som rekommenderas för känsliga patienter.

Underhållsfas:

När underhållsdosen uppnåtts sker en stegvis ökning av intervallet mellan injektionerna. Intervallet ökas från 1 till 2, 4 och 6 till 8 veckor. Därefter ges underhållsdosen var 6:e – 8:e vecka. Underhållsbehandlingen pågår under 3-5 år.

Om det uppstår svåra allergiska reaktioner under uppdoseringsfasen är det möjligt att den högsta rekommenderade dosen 100 000 SQ-E inte uppnås. En lägre dos ska då ses som den maximala tolererbara dosen för patienten och den blir då underhållsdosen.

Alutard SQ Getinggift är inte utbytbar mot andra immunterapiprodukter innehållande insektsgift, men om Aquagen SQ Getinggift eller Pharmalgen Geting (tillverkat av ALK) finns tillgängligt på marknaden, kan det användas i uppdoseringsfasen innan byte görs till Alutard SQ Getinggift i underhållsfasen.

Överskridande av tidsintervallet mellan två besök

Om det rekommenderade tidsintervallet mellan två besök har överskridits, ska doseringen av nästföljande injektion hanteras enligt följande rekommendation:

Tabell 5: Överskridet tidsintervall mellan två besök under uppdoseringsfasen

Tabell 6: Överskridet tidsintervall mellan två besök under underhållsfasen

I händelse av dosreduktion i underhållsfasen, ska patienten noga observeras efter injektionen. Uppdosera sedan enligt rekommendation i tabell 2, 3 eller 4 tills dess att maximal underhållsdos har uppnåtts.

Samtidig behandling med fler än ett allergen

Vid behandling med mer än ett allergen samtidigt bör injektionerna ges på olika ställen på armen. För att kunna värdera eventuella allergiska reaktioner orsakade av det aktuella allergenet rekommenderas att injektionerna ges med 30 minuters mellanrum.

Dosreduktion vid allergiska reaktioner

Dosreduktion vid lokala reaktioner

Om en reaktion på injektionsstället kvarstår i mer än 6 timmar efter injektionen rekommenderas följande dosreducering efter storlek på svullnaden:

Tabell 7: Rekommenderad dosreduktion i händelse av lokala biverkningar

Dosreduktion vid systemreaktioner

Om en allvarlig systemreaktion (se avsnitt Biverkningar) inträffar efter injektionen, ska behandlingen endast fortsätta efter noggrann övervägning. Om behandlingen fortsätter, ska nästa dos reduceras till 10 % av den dos som utlöste reaktionen.

Den valda reducerade dosen kan delas upp i två doser som ges med 30 minuters intervall. Patienten bör observeras efter injektionerna. Uppdosera sedan enligt rekommendationer i tabell 2, 3 eller 4 tills dess att maximal tolererbar underhållsdos eller 100 000 SQ-E har nåtts.

Äldre population

Ytterligare dosjustering är inte nödvändig för äldre patienter.

Pediatrisk population

Ytterligare dosjustering är inte nödvändig hos barn. Se avsnitt Varningar och försiktighet.

Administreringssätt

Efter varje injektion ska patienten observeras i minst 30 minuter. På injektionsdagen ska patienten undvika fysisk träning, varma bad och alkohol eftersom dessa bidragande faktorer möjligen kan förstärka en anafylaktisk reaktion.

Alutard SQ Getinggift administreras subkutant. Flaskorna ska långsamt vändas upp och ner 10-20 gånger innan användning. För anvisningar om hantering av Alutard SQ Getinggift före administrering, se avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Injektionen ges antingen lateralt i överarmens distala del eller dorsalt i underarmens proximala del. Undvik intravaskulär injektion genom att försiktigt aspirera innan injektion. Aspirationen upprepas för varje 0,2 ml under injektionen och injektionen måste ges långsamt. Anafylaxiberedskap ska finnas tillgänglig vid behandling med Alutard SQ Getinggift. Se avsnitt Varningar och försiktighet för varningar och försiktighetsåtgärder i samband med behandling.

Försiktighetsåtgärder i samband med administrering

Injektionen bör skjutas upp:

• om patienten har feber eller visar andra kliniska tecken på en kronisk eller akut infektion.

• om patienten har atopisk dermatit som har förvärrats.

• om patienten har haft en allergisk reaktion inom de närmast föregående 3-4 dagarna.

• om andra vaccinationer har givits, vänta minst en vecka innan behandling med Alutard SQ Getinggift fortsätter. Andra vaccinationer bör inte ges tidigare än en vecka efter injektion med Alutard SQ Getinggift.

Före injektion:

• Dubbelkontrollera allergen, koncentration, volym och föregående injektionsdatum (doseringsintervall) före varje injektion.

• Alutard SQ Getinggift är avsett för subkutan injektion. Intravenös administrering måste undvikas p.g.a. risk för allergiska reaktioner.

• Allergiska reaktioner (både lokala och systemiska) som inträffade till följd av föregående injektioner måste dokumenteras och doseringen utvärderas med bakgrund av detta.

• Förbehandling med H1-antihistaminer bör övervägas under uppdoseringsfasen för patienter som får stora lokala reaktioner eller systemiska allergiska reaktioner.

• Patientens hälso- och allergistatus måste utvärderas så väl som förändringar i medicinering sedan föregående injektion (se avsnitt Varningar och försiktighet och Interaktioner).

• Astmastatus, hos patienter med en medicinsk astmahistorik, måste utvärderas före injektion (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Efter injektion:

• Patienten måste informeras om att omedelbart konsultera läkare eller akutmottagning i händelse av en fördröjd svår systemisk reaktion.

• Patienten måste informeras om att observera lokala och systemiska reaktioner som kan uppstå till följd av injektionen och att rapportera dessa till sin läkare vid nästa besök.

• Alla allergiska reaktioner (lokala och systemiska) ska dokumenteras innan patienten lämnar kliniken.

Svåra systemiska allergiska reaktioner

På grund av risken för allvarliga systemreaktioner måste återupplivningsutrustning och läkemedel finnas omedelbart tillgängliga, inklusive adrenalin för injektion och personal med kunskap om hur det används. Om symtom på en systemreaktion uppkommer, såsom urtikaria, angioödem eller svår astma, ska symtomatisk behandling omedelbart påbörjas (se avsnitt Dosering och Biverkningar).

Hjärt-kärlsjukdom

Patienter med hjärtsjukdom kan löpa en ökad risk i händelse av systemiska allergiska reaktioner. Optimal behandling av grundsjukdomen ska ges till patienter med hjärt-kärlsjukdom innan behandling med Alutard SQ Getinggift påbörjas. I samband med behandling med Alutard SQ Getinggift ska särskild försiktighet iakttas. Se avsnitt Kontraindikationer. Klinisk erfarenhet från behandling med Alutard SQ Getinggift av patienter med hjärtsjukdom är begränsad.

Autoimmuna sjukdomar

Det finns inga kontrollerade studier för hur autoimmuna sjukdomar påverkar behandlingseffekten av allergen immunterapi (AIT), eller för autoimmuna sjukdomar som en predisponerade faktor för svåra biverkningar under AIT. AIT ska endast initieras hos patienter med autoimmuna sjukdomar i sjukdomsremission eller med välinställd behandling. Alutard SQ Getinggift bör därför förskrivas med försiktighet till dessa patienter.

Maligna neoplastiska sjukdomar

Det finns inga kontrollerade studier för hur maligna neoplastiska sjukdomar påverkar behandlingseffekten av AIT, eller för neoplastiska sjukdomar som en predisponerande faktor för svåra biverkningar under immunoterapi med Alutard insektsgift. AIT ska endast initieras när den maligna sjukdomen är stabil. I händelse av försämring ska behandling med Alutard SQ Getinggift avbrytas. Alutard SQ Getinggift skall därför förskrivas med försiktighet till dessa patienter.

Mastocytos

Hos patienter med ökade basalnivåer av serumtryptas och/eller mastocytos kan risken för systemiska allergiska reaktioner och svårighetsgraden av dessa vara förhöjd. Patienter med mastocytos bör därför övervakas noggrant under behandling med Alutard SQ Getinggift. Patienter med mastocytos kan förväntas ha lägre behandlingseffekt jämfört med en insektsgiftsallergisk normalpopulation.

Behandling med ACE-hämmare

Patienter som samtidigt behandlas med ACE-hämmare kan ha en ökad risk att utveckla svåra anafylaktiska reaktioner och bör därför övervakas noggrant under uppdoseringsfasen. Att tillfälligt avbryta behandlingen med ACE-hämmaren (baserat på ACE-hämmarens halveringstid) bör noggrant övervägas i relation till fördelarna med immunterapi för den enskilda patienten. ACE-hämmare kan minska effekten av Alutard SQ Getinggift.

Behandling med MAO-hämmare, COMT-hämmare eller betablockerare

Ett behandlingsalternativ av svåra systemiska allergiska reaktioner är adrenalin. Adrenalinets effekt kan förstärkas hos patienter som behandlas med tricykliska antidepressiva, monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) och/eller COMT-hämmare vilket kan få fatala konsekvenser. Effekten av adrenalinet kan minska hos patienter som behandlas med betablockerare. Dessutom kan adrenalinets effekt förvärra en hjärt-kärlsjukdom, t.ex. orsaka en arytmi. Patienter som behandlas med betablockerare bör övervakas noggrant under uppdoseringsfasen.

Astma

Astma är en känd riskfaktor för svåra systemiska allergiska reaktioner. Optimal behandling av grundsjukdomen ska ges till patienter med astma innan behandling med Alutard SQ Getinggift påbörjas. I samband med behandlingen med Alutard SQ Getinggift ska särskild försiktighet iakttas. Patientens astmastatus måste fastställas inför varje injektion (se avsnitt Kontraindikationer). Patienter ska informeras om att omedelbart söka läkarvård om deras astma plötsligt försämras. Klinisk erfarenhet av behandling med Alutard SQ Getinggift hos patienter med astma är begränsad.

Övriga populationer (inklusive patienter med nedsatt njurfunktion)

Eftersom Alutard SQ Getinggift innehåller aluminium finns en teoretisk risk att aluminium kan ansamlas hos patienter med förhöjd risk (dvs. patienter med renal dysfunktion och patienter som samtidigt behandlas med andra aluminiuminnehållande läkemedel (t.ex. antacida)). Detta bör tas i beaktande när behandling med Alutard SQ Getinggift påbörjas.

Pediatrisk population

Särskilt noggrann risk-nyttabedömning krävs vid behandling av barn under 5 år. För barn ≥5 år finns begränsade kliniska effektdata, säkerhetsdata visar ingen högre risk än hos vuxna. En risk-nyttabedömning rekommenderas även för behandling av barn ≥5 år. Samtidig behandling med andra AIT

Det finns ingen klinisk erfarenhet av samtidig behandling med andra typer av allergen immunterapi.

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, d.v.s. näst intill ”natriumfritt”.

Inga humana interaktionsstudier har utförts och inga potentiella läkemedelsinteraktioner har identifierats från någon källa. Samtidig behandling med symtomlindrande antiallergiska läkemedel, t.ex. antihistaminer, kortikosteroider och mastcellsstabilisatorer, kan öka patientens toleranströskel vid immunterapi. Detta bör beaktas vid utsättning av sådana läkemedel.

För information gällande samtidig användning av ACE-hämmare, MAO-hämmare, COMT-hämmare, beta-blockerare och antacida, se avsnitt Varningar och försiktighet.

Klinisk erfarenhet från användande av Alutard SQ Getinggift hos gravida kvinnor saknas. Uppdoseringsbehandling ska därför inte påbörjas under graviditet. Om patienten blir gravid under pågående underhållsbehandling kan underhållsbehandlingen fortsätta efter noggrann bedömning av patientens allmäntillstånd och reaktioner på tidigare injektioner med Alutard SQ Getinggift.

Inga kliniska data finns tillgängliga för användning av Alutard SQ Getinggift under amning. Inga effekter på det ammande barnet kan förväntas.

Det finns ingen klinisk data beträffande fertilitet vid användning av Alutard SQ Getinggift.

Alutard SQ Getinggift kan i vissa fall påverka förmågan att framföra fordon och använda maskiner på grund av biverkningen vertigo.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Reaktioner till följd av behandling med Alutard SQ Getinggift uppkommer vanligtvis till följd av en immunologisk reaktion (lokal och/eller systemisk) mot getinggift. Symtom på en omedelbar reaktion uppkommer inom 30 minuter efter injektionen. Symtom på en fördröjd reaktion uppkommer inom 24 timmar efter injektionen. Vanliga rapporterade biverkningar hos patienter behandlade med Alutard SQ Getinggift är lokala reaktioner vid injektionsstället. Den allvarligaste biverkningen som inträffar hos patienter behandlade med Alutard SQ Getinggift är anafylaktisk chock. Det är ett livshotande tillstånd som kräver omedelbar behandling.

Tabellerad sammanställning av biverkningar

Data från kliniska studier av Alutard SQ Getinggift är begränsade. Följande tabell är därför baserad på biverkningar som har rapporterats spontant från marknaden. Frekvensen är inte känd (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Lokala reaktioner

I litteraturen har lokala reaktioner i samband med användning av Alutard SQ Getinggift och/eller Alutard SQ Bigift varierat från 6% till 79% i uppdoseringsfasen och från 0% till 47% i underhållsfasen.

Lokala reaktioner kan behandlas med symtomlindrande antiallergiska läkemedel, t.ex. antihistaminer.

• Reaktioner vid injektionsstället innefattar ett eller flera av följande symtom: diffus svullnad, rodnad, smärta, klåda och urtikaria vid injektionsstället. Dessa symtom uppkommer vanligtvis inom 30 minuter och kan kvarstå efter 6 timmar. Generell klåda kan också förekomma.

• Subkutana noduli vid injektionsstället har observerats efter upprepade injektioner.

Aluminiuminnehållet kan bidra till uppkomsten av lokala biverkningar inklusive positivt  hudlapptest för aluminium.

Systemiska allergiska reaktioner

Milda till moderata systemiska allergiska reaktioner kan uppkomma och kan effektivt behandlas med symtomlindrande antiallergiska läkemedel, t.ex. antihistaminer. I litteraturen har systemiska reaktioner i samband med användning av Alutard SQ Getinggift och/eller Alutard SQ Bigift varierat från 0% till 25% under uppdoseringsfasen och från 0% till 16% i underhållsfasen.

Symtom associerade med en systemisk allergisk reaktion kan inkludera, men begränsas inte till, urtikaria, angioödem, dyspné, hosta, bronkospasm, rinit, väsande andning, trånghetskänsla i bröstet, astma, takykardi och hypotension. Andra symtom på en systemisk allergisk reaktion kan vara trötthet, allmän obehagskänsla, huvudvärk, buksmärta, kräkningar, diarré, rodnad, utslag, klåda, konjunktivit eller nysningar.

En svår systemisk allergisk reaktion är en potentiellt livshotande reaktion som vanligtvis uppträder inom några få minuter efter att patienten exponerats för allergenet. En svår systemisk allergisk reaktion kräver omedelbar behandling med t.ex. adrenalin och/eller annan anafylaktisk behandling.

I händelse av stora lokala reaktioner och systemiska reaktioner måste en utvärdering av behandlingen göras (se avsnitt Dosering och avsnitt Varningar och försiktighet).

Atopisk dermatit

Atopisk dermatit kan förvärras under behandlingen.

Pediatrisk population

Det finns begränsad data från kliniska studier gällande biverkningar hos barn. Tillgängliga säkerhetsdata indikerar inga ytterligare risker relaterade till användningen av Alutard SQ Getinggift i den pediatriska populationen.

Övriga speciella populationer

Det finns inga data från kliniska studier gällande biverkningar hos övriga populationer.

Om en högre dos än avsett av Alutard SQ Getinggift har injicerats ökar risken för biverkningar inklusive risken för att utveckla en allvarlig allergisk reaktion. Patienten måste observeras och alla reaktioner måste behandlas med relevanta symtomlindrande läkemedel.

Farmakodynamisk effekt och verkningsmekanism

Alutard SQ Getinggift är en allergenspecifik desensibiliseringsimmunterapi. Målorganet för den farmakodynamiska effekten är immunsystemet. Syftet är att undertrycka reaktionen mot allergenet som patienten behandlas med. AIT har flera effekter på immunsystemet: Rekryteringen av T-lymfocyter och eosinofila granulocyter till målorganet inhiberas och följs av ett markant skifte i produktion av Th2-cytokiner till produktion av Th1-cytokiner. Dessutom ökar syntesen av IL-10 vilket kan ge en T-lymfocytanergi. Frigörelsen av histamin från perifera basofiler i blodet minskar, vilket är resultatet av det minskade antalet recirkulerande basofiler. Serologiska studier med Alutard SQ Getinggift har funnit en tillfällig ökning av IgE tidigt under behandlingen, medan det föreligger en betydande långsiktig ökning av IgG.

Klinisk behandlingseffekt och säkerhet

På grund av den potentiellt livshotande karaktären av allergiska reaktioner mot getingstick och av etiska skäl, kommer all data gällande behandlingseffekt och säkerhet från icke placebokontrollerade kliniska studier. Studier om behandlingseffekt och säkerhet för Alutard SQ Getinggift som genomförts de senaste 30 åren med en längd på upp till 5 år har visat god klinisk behandlingseffekt och en fördelaktig säkerhetsprofil. Den procentuella andelen personer utan en systemisk reaktion vid insektsstick (antingen efter provokation på sjukhus eller efter naturliga insektsstick) efter behandling med Alutard SQ Getinggift har konsekvent varit över 80%, och likaså har konsekventa förändringar av IgE och IgG₄ visats.

Skyddsgraden efter provokationer med insektsstick på sjukhus eller efter naturliga insektsstick efter 4 månader till 3 års behandling, beträffande andelen sensibiliserade patienter som tolererade ett nytt stick utan att uppleva en systemisk reaktion, var 52 av 56 hos patienter som fick Alutard SQ Getinggift (antal baserat på 3 publikationer av kliniska studier, Malling et al. 1985; Mosbech et al. 1986; Oude Elberink HNG et al. 2007).

Data från kliniska studier är begränsade och riktlinjer för allergen immunterapi bör konsulteras avseende optimal behandlingsregim och behandlingstid samt användning av biomarkörer för att bedöma effekt och säkerhet.

Pediatrisk population

Pediatriska studier på effekt och säkerhet av extrakt från getinggift är begränsade. Tillgängliga data för barn under 5 år är för begränsade för att kunna dra några slutsatser vad gäller behandlingseffekt och säkerhet av Alutard SQ.

Adsorption av allergenet till aluminiumhydroxid resulterar i en långsam frisättning från injektionsstället. Genom subkutan injektion frigörs allergenet långsamt vilket reducerar allergeniciteten och sannolikt förlänger stimuleringen av immunsystemet.

Det finns inga prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömningen utöver vad som redan beaktats i produktresumén.

Då blandbarhetsstudier saknas skall detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel.

Hållbarhet

3 år.

Hållbarheten för bruten förpackning är 6 månader vid användning till enskild patient och vid förvaring i kylskåp (2°C – 8°C).

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2°C – 8°C).

Får ej frysas.

Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt.

Särskilda anvisningar för destruktion

Under förvaring kan en fällning och en klar vätska observeras. Detta är normalt för en suspension och inget tecken på försämring av produktens kvalitet. Fällningen kan vara vit till svagt brun eller grön.

Flaskorna ska långsamt vändas upp och ned 10-20 gånger så att en homogen suspension erhålls före användning.

Inspektera suspensionen visuellt för partiklar före administrering. Kassera läkemedlet om det innehåller synliga partiklar.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Injektionsvätska, suspension.

Klar vätska med eller utan fällning. Fällningen kan vara vit till svagt brun eller grön.