Läs upp

Cookies

Den här webbplatsen använder så kallade cookies. Cookies är små textfiler som lagras i din dator och sparar information om olika val som du gjort på en webbsida – t ex språk, version och statistik – för att du inte ska behöva göra dessa val en gång till. Tekniken är etablerad sedan många år tillbaka och används idag på väldigt många webbplatser på Internet.

Du kan när som helst ändra cookieinställningarna för denna webbplats.

FASS logotyp
Receptbelagd

Peka på symbolerna och beteckningarna till vänster för en förklaring.

Kontakt och länkar

Sök apotek med läkemedlet i lager

Sök lagerstatus

Femanor®


MiljöinformationReceptstatusFörmånsstatus
Meda

Tablett
(grå, märkta P2)

Östrogen och gestagen, kombinationspreparat

Aktiva substanser:
ATC-kod: G03FA01
Utbytbarhet: Ej utbytbar
Företaget omfattas av Läkemedelsförsäkringen
FASS-text: Denna text är avsedd för vårdpersonal.

Texten är baserad på produktresumé: 2016–05–02.

Indikationer

Substitutionsbehandling (HRT) av östrogenbristsymtom till kvinnor mer än 1 år efter menopaus.

Förebyggande av osteoporos hos postmenopausala kvinnor med hög risk för framtida frakturer, om de inte tål eller har kontraindikationer mot andra läkemedel godkända för att förebygga osteoporos.

Begränsad erfarenhet föreligger av behandling av kvinnor över 65 år.

Kontraindikationer

  • Känd, tidigare genomgången eller misstänkt bröstcancer

  • Känd eller misstänkt östrogenberoende malign tumör (t ex endometriecancer)

  • Odiagnostiserad genital blödning

  • Obehandlad endometriehyperplasi

  • Tidigare eller pågående venös tromboembolism (djup ventrombos, lungemboli)

  • Kända trombofila sjukdomar (t.ex. protein C, protein S eller antitrombinbrist, se Varningar och försiktighet).

  • Aktiv eller nyligen genomgången arteriell tromboembolisk sjukdom (t ex angina pectoris, hjärtinfarkt)

  • Akut eller tidigare leversjukdom så länge leverfunktionsvärdena ej normaliserats

  • Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll.

  • Porfyri

Dosering

Femanor är ett preparat för kontinuerlig kombinerad HRT av kvinnor med kvarvarande uterus.


1 tablett tas dagligen kontinuerligt.


Kvinnor som inte får HRT eller kvinnor som går över från annan kontinuerlig kombinerad behandling kan påbörja behandlingen när som helst. För kvinnor som går över från sekvenspreparat bör behandlingen påbörjas direkt efter att bortfallsblödning upphört.


Vid behandlingsstart och vid fortsatt behandling av postmenopausala symtom ska lägsta effektiva dos användas under kortast möjliga tid (se även Varningar och försiktighet)

Om patienten glömt att ta en tablett ska den intas inom 12 timmar, annars ska tabletten kasseras, och nästa tablett ska intas påföljande dag. Glömd dos kan öka sannolikheten för genombrottsblödning och stänkblödning.

Varningar och försiktighet

För behandling av postmenopausala symtom ska HRT endast påbörjas om symtomen påverkar livskvaliteten negativt. Vid all behandling ska en noggrann värdering av risk/nytta balansen göras minst en gång om året. HRT ska endast fortsätta så länge nyttan överväger riskerna.

Kunskapen kring riskerna associerade med HRT i behandling av prematur menopaus är begränsad. På grund av låg absolut risk hos yngre kvinnor, kan dock nytta/risk-balansen för dessa kvinnor vara mer fördelaktig än för äldre kvinnor.


Medicinsk undersökning/uppföljning av behandling


Innan HRT inleds eller återupptas ska en noggrann anamnes tas, inkluderande uppgifter om ärftliga sjukdomar. En allmän medicinsk och gynekologisk undersökning, som också inkluderar undersökning av brösten, ska göras med hänsyn tagen till patientens egen sjukhistoria och till kontraindikationer och varningar vid behandlingen. Under behandlingstiden rekommenderas regelbundna kontroller vars frekvens och utformning bör anpassas till den enskilda kvinnan. Kvinnan ska informeras om vilken typ av förändringar i brösten hon bör rapportera till sin läkare eller barnmorska (se avsnittet ”Bröstcancer” nedan).

Kontroller, inklusive regelbunden undersökning av brösten och/eller mammografi, ska utföras i enlighet med gällande rutiner för screening för den friska kvinnan samt i övrigt anpassas efter den enskilda kvinnans kliniska behov.


Tillstånd som kräver skärpt uppmärksamhet

Vid förekomst av något av nedan angivna tillstånd eller om patienten tidigare haft tillståndet och/eller om det förvärrats under graviditet eller tidigare hormonbehandling ska patienten övervakas speciellt. Hänsyn ska tas till att dessa tillstånd kan återkomma eller förvärras vid behandling med Femanor:

  • Leiomyom (uterin fibroid) eller endometrios

  • Riskfaktorer tromboembolisk sjukdom (se nedan avsnittet ”Venös tromboembolisk sjukdom”)

  • Riskfaktorer för östrogenberoende tumörer, t ex första gradens ärftlighet för bröstcancer

  • Hypertoni

  • Leversjukdom (t ex leveradenom)

  • Diabetes mellitus med eller utan kärlkomplikation

  • Gallstenssjukdom

  • Migrän eller (svår) huvudvärk

  • Systemisk lupus erythematosus (SLE)

  • Tidigare endometriehyperplasi (se nedan avsnittet ”Endometriehyperplasi”)

  • Epilepsi

  • Astma

  • Otoskleros


Skäl till att omedelbart avbryta behandlingen

Behandlingen bör avbrytas vid uppträdande av kontraindikationer (se Kontraindikationer) samt i följande situationer:

  • Gulsot (ikterus) eller konstaterad försämrad leverfunktion

  • Signifikant ökning av blodtrycket

  • Debut av migränliknande huvudvärk

  • Graviditet


Endometriehyperplasi och carcinom

  • För kvinnor med intakt livmoder är risken för endometriehyperplasi och endometriecancer ökad när enbart östrogen ges under lång tid. Den rapporterade ökningen av risk för endometriecancer hos kvinnor behandlade med enbart östrogen varierar mellan en fördubblad till 12 gånger större risk i jämförelse med icke-behandlade, beroende på behandlingens längd och östrogendos (se även Biverkningar). Efter avslutad behandling kan risken förbli förhöjd i minst 10 år.

  • Tillägg av ett gestagen cykliskt under minst 12 dagar per månad/28 dagars behandlingscykel eller kontinuerlig behandling med kombinerat östrogen-gestagen hos icke-hysterektomerade kvinnor minskar den ökade risken associerad med behandling med enbart östrogen.

  • Genombrottsblödning och/eller stänkblödning kan förekomma under de första behandlingsmånaderna. Om genombrottsblödning eller stänkblödning uppträder efter en viss tids behandling eller fortsätter efter avslutad behandling, ska orsaken utredas, vilket kan inkludera endometriebiopsi för att utesluta endometriemalignitet.


Bröstcancer

Den samlade kunskapen tyder på en ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som behandlats med östrogen-gestagen i kombination, och möjligen även som behandlats med enbart östrogen, som beror på behandlingens längd.


Överrisken blir påtaglig inom några få års användning men återgår till samma nivå som för obehandlade kvinnor inom några få (högst fem) år efter avslutad behandling.


HRT, speciellt kombinationer av östrogen och gestagen, ökar densiteten i mammografiska bilder. Detta kan försvåra möjligheten att radiologiskt upptäcka bröstcancer.


Kombinerad östrogen-gestagen-behandling

  • En randomiserad placebokontrollerad studie, the Women´s Health Initiative study (WHI), och epidemiologiska studier, inklusive the Million Women Study (MWS), har rapporterat en ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som behandlats med östrogen-gestagen i kombination, som blir påtaglig efter ungefär 3 år (se Biverkningar).


Behandling med enbart östrogen

  • WHI-studien fann ingen ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som genomgått hysterektomi och som behandlades med enbart östrogen. Observationella studier har oftast visat en liten ökning av risken att få en bröstcancerdiagnos vilken är väsentligt lägre än hos kvinnor som behandlas med kombinationen östrogen-gestagen (se Biverkningar).


Ovarialcancer (Äggstockscancer)

  • Ovarialcancer är mycket mer sällsynt än bröstcancer. Hos kvinnor som tar HRT med enbart östrogen eller kombinerat östrogen-gestagen, finns enligt epidemiologiska belägg från en stor metaanalys, en lätt förhöjd risk. Risken blir tydlig inom 5 års användning och går tillbaka med tiden efter avbruten behandling. Enligt andra studier, såsom WHI-studien, kan användning av kombinerade HRT-preparat vara förknippad med en liknande, eller något lägre, risk (se Biverkningar).


Venös tromboembolisk sjukdom

  • HRT är förenad med en 1,3 – 3 gånger större risk för venös tromboembolism (VTE), d.v.s. djup ventrombos eller lungemboli. Förekomsten av en sådan händelse är mer trolig under det första året med HRT än senare (se Biverkningar).

  • Kvinnor med egen anamnes på VTE eller känd trombofili har en ökad risk för VTE. HRT kan öka denna risk och är därför kontraindicerat för dessa patienter (se Kontraindikationer).

  • Allmänt erkända riskfaktorer för VTE inkluderar användning av östrogener, högre ålder, stora kirurgiska ingrepp, långvarig immobilisering, fetma (BMI>30 kg/m2), graviditet/postpartum-perioden, systemisk lupus erythematosus (SLE) och cancer. Det råder ingen konsensus om den möjliga rollen för åderbråck i samband med VTE.

  • Som hos alla postoperativa patienter bör förebyggande åtgärder för att förhindra VTE noggrant övervägas för patienter som står på HRT. Om längre tids immobilisering kan förväntas efter en planerad operation, speciellt efter ingrepp i bukhålan eller efter ortopediska ingrepp i nedre extremiteterna, bör uppehåll i substitutionsbehandlingen 4-6 veckor innan ingreppet övervägas. Behandlingen skall inte återupptas förrän kvinnan är fullständigt mobiliserad.

  • Kvinnor utan egen anamnes på VTE, men med en förstahandssläkting med historik av trombos i ung ålder, kan erbjudas utredning efter noggrann rådgivning angående dess begränsningar (endast en del av trombofila defekter identifieras av en utredning). Om en trombofil defekt identifieras som en annan typ än trombos hos familjemedlemmar eller om defekten har en ’ökad svårighetsgrad’ (t.ex. defekter för antitrombin, protein S eller protein C, eller en kombination av defekter) så är HRT kontraindicerat.

  • Balansen mellan risk och nytta bör noga övervägas inför HRT till kvinnor som behandlas kroniskt med antikoagulantia.

  • Om VTE utvecklas efter att behandlingen påbörjats bör preparatet sättas ut. Patienter ska uppmanas att omedelbart kontakta läkare vid symtom som kan tyda på VTE, (t.ex. vid smärtsam svullnad av ett ben, plötslig bröstsmärta, dyspné).


Kranskärlssjukdom

  • Randomiserade kontrollerade studier har inte kunnat påvisa något skydd mot hjärtinfarkt hos kvinnor med eller utan befintlig kranskärlssjukdom som behandlats med kombinerat östrogen-gestagen eller enbart östrogen HRT.


Kombinerad östrogen-gestagen behandling

Den relativa risken för kranskärlssjukdom under behandling med kombinerat östrogen-gestagen HRT är något ökad. Eftersom baslinjen för absolut risk för kranskärlssjukdom är starkt kopplat till ålder, är antalet extra fall av kranskärlssjukdom på grund av användning av östrogen-gestagen, väldigt lågt hos friska kvinnor nära menopaus, men ökar med stigande ålder.


Behandling med enbart östrogen

Randomiserade kontrollerade data fann ingen ökad risk för kranskärlssjukdom hos hysterektomerade kvinnor som behandlats med enbart östrogen.


Ischemisk stroke

  • Behandling med kombinerad östrogen-gestagen och med enbart östrogen, är associerat med upp till 1,5 gånger ökad risk för ischemisk stroke. Den relativa risken förändras inte med ålder eller tidsintervall efter menopaus. Dock ökar den generella risken för stroke med åldern hos kvinnor som behandlas med HRT, eftersom baslinjen för stroke-risk är starkt åldersberoende (se Biverkningar).


Hypotyreoidism

  • Patienter som behöver substitutionsbehandling med tyreoideahormon bör regelbundet kontrolleras med avseende på tyreoideafunktion under behandling med HRT för att säkerställa att nivåerna av tyreoideahormon hålls inom ett acceptabelt intervall.


Angioödem

  • Östrogen kan orsaka eller förvärra symtomen på angioödem, särskilt hos kvinnor med ärftligt angioödem.


Andra tillstånd

  • Östrogener kan ge vätskeretention varför patienter med hjärtsjukdom eller nedsatt njurfunktion bör observeras noga.


  • Kvinnor med känd hypertriglyceridemi bör noggrant följas upp under behandling med HRT eftersom sällsynta fall av starkt förhöjda triglyceridnivåer i plasma som kan leda till pankreatit har beskrivits vid oral östrogenbehandling till kvinnor med detta tillstånd.


  • Östrogener ökar mängden av tyreoideabindande globulin (TBG), vilket medför ökade nivåer av cirkulerande tyreoideahormon, mätt såsom proteinbundet jod (PBI), T4-nivåer (mätt med kolonn eller med radioimmunoassay, RIA) och

    T3-nivåer (mätt med RIA). T3-resinupptaget minskar, vilket speglar de ökade nivåerna av TBG. Koncentrationerna av fritt T4 och fritt T3 är opåverkade. Även andra bindarproteiner kan öka i serum, t ex kortikosteroidbindande globulin (CBG) och könshormonbindande globulin (sex hormone binding globulin, SHBG), vilket avspeglas i ökade nivåer av cirkulerande kortikosteroider respektive könssteroider. De fria eller biologiskt aktiva hormonkoncentrationerna förändras dock inte. Andra plasmaproteiner kan öka (angiotensin/reninsubstrat, alfa-1-antitrypsin, ceruloplasmin).


  • Användning av HRT förbättrar inte kognitiv funktion. Det finns vissa bevis för en ökad risk för trolig demens hos kvinnor som börjar använda kontinuerlig kombinerad HRT eller enbart östrogen HRT efter 65 års ålder.


Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukosgalaktosmalabsorption.

Interaktioner

Metabolismen av östrogener och gestagener kan öka vid samtidig behandling med substanser som är kända för att inducera enzym som metaboliserar läkemedel, speciellt cytokrom P450-enzymer. Exempel på sådana substanser är antiepileptika (t ex fenobarbital, fenytoin, karbamazepin) och vissa medel mot infektioner (t ex rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz). Trots att ritonavir, telaprevir och nelfinavir är kända som hämmare av läkemedelsmetaboliserande enzym, har dessa substanser, när de ges tillsammans med steroidhormoner, inducerande egenskaper. Naturläkemedel innehållande johannesört (Hypericum perforatum) kan också inducera metabolismen av östrogener och gestagener. Den kliniska betydelsen av en ökad metabolism av östrogener och gestagener är minskad effekt och möjligen ändrad blödningsprofil.


Läkemedel som hämmar aktiviteten av hepatiska mikrosomala enzymer som metaboliserar läkemedel t ex ketokonazol kan öka plasmakoncentrationen av aktiva innehållsämnen i Femanor.

Vissa blodprovsanalyser kan påverkas av östrogenbehandling t.ex. sköldkörtelfunktionstest (se Varningar och försiktighet) och glukostoleranstest.

Graviditet  (Läs mer om graviditet)

Kategori  B:3.

Femanor är inte indicerat under graviditet. Om graviditet inträffar under pågående behandling med Femanor ska behandlingen avbrytas omgående.

Kliniska data från ett begränsat antal graviditeter, som exponerats för noretisteronacetat tyder inte på några fosterskadande effekter. Djurstudier har visat att högre doser av gestagena substanser än vad som normalt används i preparat för substitutionsbehandling kan orsaka maskulinisering av kvinnliga foster. De djurexperimentella resultaten förefaller dock inte ha någon relevans för människa vid de låga dosnivåer som förekommer i Femanor. De flesta epidemiologiska studierna har till dags dato inte visat några negativa effekter eller skador på foster när gravida kvinnor av misstag behandlats med kombinationer av östrogen och gestagen.

Amning  (Läs mer om amning)

Grupp  IVa.

Femanor är inte indicerat under amning.

Biverkningar

De vanligast rapporterade biverkningarna är bröstspänningar och smärta i brösten (31%), dysmenorré (19%), oregelbundna blödningar (12,7%) och huvudvärk (10%).


De vanligaste biverkningarna rapporterade i kliniska prövningar var vaginalblödningar och smärta/ömhet i brösten, vilket rapporterades hos cirka 10-30% av patienterna. Vaginalblödningar uppträdde vanligtvis under de första behandlingsmånaderna. Bröstsmärtor försvann vanligtvis efter några månader.


Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad. Mycket vanliga (≥ 1/10); Vanliga (≥ 1/100, < 1/10), Mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100); Sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000); Mycket sällsynta (< 1/10 000); Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Organsystem

MedDRA SOC nivå)

Mycket vanliga

Vanliga

Mindre vanliga

Sällsynta

Mycket sällsynta

Ingen känd frekvens

Infektioner och infestationer

 

Genital candida-infektion, vaginit

    

Immunsystemet

   

Överkänslighet

  

Metabolism och nutrition

 

Vätskeretention

    

Psykiska störningar

 

Depression,

förvärrad depression.

Nervositet,

Affektlabilitet, libido-förändringar

    

Centrala och perifera nervsystemet

Huvudvärk

Yrsel, sömnsvårigheter

Migrän, vertigo

Parestesi

  

Blodkärl

  

Hypertoni, ytlig tromboflebit, åderbråck

Lungemboli

Djup ventrombos

Venös emboli

  

Magtarm-kanalen

 

Illamående.

Smärtor, spändhet och obehagskänslor i buken.

Diarré, dyspepsi.

Kräkning

   

Lever och gallvägar

  

Gallblåse-sjukdom, kolelitiasis.

 

Kolestatisk gulsot.

 

Hud och subkutan vävnad

 

Acne, hudutslag, pruritus, torr hud.

Missfärgning av huden.

 

Hirsutism

Alopeci

Muskoloskeletala systemet och bindväv

 

Ryggsmärtor, benkramper, smärta i extremiteter

Muskel-spasmer

Myasteni

  

Reproduktionsorgan och bröstkörtel

Smärta/ömhet i brösten,

Dysmenorré, menstruations-rubbning.

Bröstförstoring/ödem, uterusmyom, förvärrning/återkommande uterusmyom.

Menorragi, vaginala flytningar, oregelbunden vaginal blödning, uterin spasm, vaginal infektion, endometrie-hyperplasi.

Bröstcancer

Uterint leiomyom, äggledar-cystor, endocervi-kala polyper

  

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

 

Smärta, asteni, perifera ödem, viktökning.

    

Undersökningar

  

Transaminas-ökning.

   

Risken för bröstcancer

  • En upp till dubblerad risk för att få diagnosen bröstcancer har rapporterats för kvinnor som fått kombinerad behandling med östrogen och gestagen i mer än 5 år.

  • För kvinnor som tagit enbart östrogen är en eventuellt ökad risk påtagligt lägre jämfört med risken hos kvinnor som fått kombinerad behandling med östrogen och gestagen.

  • Risken är beroende av behandlingstidens längd (se Varningar och försiktighet).

  • Resultaten från den största randomiserade placebokontrollerade studien (WHI-studien) och från den största observationella studien (Million Women Study, MWS) presenteras nedan:


Million Women Study (MWS) – Uppskattad adderad risk för bröstcancer efter 5 års användning

Ålder (år)

Extra fall* per 1000 under en 5-årsperiod bland kvinnor som aldrig använt HRT**

Relativ risk

(95 % CI) #

Extra fall per 1000 kvinnor som använt HRT under en 5-årsperiod

(95 % CI)

Enbart östrogen

50 – 65

9 - 12

1,2

1 – 2 (0 – 3)

Kombinerad östrogen-gestagenbehandling

50 – 65

9 - 12

1,7

6 (5 – 7)

*Siffran hämtad från incidensdata från flera länder. Observera att bakgrundsincidensen varierar mellan olika EU-länder, vilket innebär att antalet extra fall av bröstcancer kan variera på motsvarande sätt.

** Taget från baslinje för incidensen (incidence rate) i utvecklade länder

# Denna beräkning av relativ risk avser 5 års behandling och ökar med ökande användningstid.

CI = konfidensintervall


Women´s Health Initiative-studier (WHI) – Adderad risk för bröstcancer efter 5 års användning

Ålder (år)

Incidensen bröstcancer per 1000 kvinnor i placebogruppen efter

5 år*

Relativ risk

(95 % CI)

Extra fall per 1000 kvinnor som använt HRT under en 5-årsperiod* (95 % CI)

Enbart konjugerade östrogener#

50–79

21

0,8 (0,7 – 1,0)

-4 (-6 – 0)**

Konjugerade östrogener + medroxyprogesteronacetat

50–79

17

1,2 (1,0 – 1,5)

+4 (0 – 9)

*Observera att siffror avser 5 års deltagande i WHI-studien, där vissa kvinnor, både i placebo- och behandlingsgrupperna, kan ha haft tidigare exponering för HRT.

#I WHI-studiens östrogenbehandlingsarm och tillhörande placeboarm ingick endast hysterektomerade kvinnor.

När analysen begränsades till kvinnor som före studien inte hade använt HRT fanns ingen uppenbar ökad risk under de första 5 behandlingsåren: Efter 5 år var risken högre än hos icke-behandlade.

** WHI-studien på kvinnor utan livmoder, som inte visade en ökad risk för bröstcancer

CI = konfidensintervall


Antalet extra fall av bröstcancer hos kvinnor som använder HRT är ungefär detsamma oberoende av ålder vid start av användning av HRT (mellan åldrarna 45-65) (se Varningar och försiktighet)


Endometriecancer

Postmenopausala kvinnor med kvarvarande livmoder

Risken för endometriecancer är cirka 5 fall per 1000 kvinnor med kvarvarande livmoder som inte använder HRT.

För kvinnor med kvarvarande livmoder rekommenderas inte användning av enbart östrogen HRT eftersom det ökar risken för endometriecancer (se Varningar och försiktighet). Beroende på behandlingstidens längd och dosen östrogen, varierar riskökningen för endometriecancer i epidemiologiska studier mellan 5 och 55 extra fall per 1000 kvinnor i åldern mellan 50 och 65 år.


Tillägg av en gestagen till östrogen-behandlingen i åtminstone 12 dagar per cykel kan förebygga denna ökade risk. I studien ’Million Women Study’ (MWS) visade fem års kombinerad HRT (sekventiell eller kontinuerlig) ingen ökad risk för endometriecancer (Relativ Risk på 1,0 (0,8-1,2)).


Ovarialcancer (Äggstockscancer)

Användning av HRT med enbart östrogen eller kombinerat östrogen-gestagen har förknippats med en lätt förhöjd risk för att få diagnosen ovarialcancer (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Vid en metaanalys från 52 epidemiologiska studier rapporterades en förhöjd risk för ovarialcancer hos kvinnor som använder HRT jämfört med kvinnor som aldrig använt HRT (RR 1,43; 95- procentigt KI 1,31-1,56). För kvinnor i åldern 50 till 54 år som tar HRT i 5 år ger detta omkring 1 extra fall per 2 000 användare. För kvinnor i åldern 50 till 54 som inte tar HRT kommer ungefär 2 av 2000 kvinnor diagnosticeras med ovarialcancer under en 5-årsperiod.


Risk för venös tromboembolism

HRT är associerat med en 1,3-3 gånger större relativ risk för att utveckla venös tromboembolism (VTE), dvs. djup ventrombos eller lungemboli. Förekomsten av en sådan händelse är mer trolig under det första året av HRT än senare (se Biverkningar). Resultat från WHI-studier presenteras nedan:


WHI studier – Adderad risk för VTE över 5 års användning

Ålder

(år)

Incidensen per 1000 kvinnor i placebogruppen över 5 års tid

Relativ risk

(95 % CI)

Extra fall per 1000 HRT användare över 5 års tid

Enbart östrogen (oralt) *

50–59

7

1,2 (0,6 – 2,4)

1 (-3 – 10)

Kombinerat östrogen-gestagen (oralt)

50–59

4

2,3 (1,2 – 4,3)

5 (1 – 13)

* Studie på kvinnor utan livmoder

CI = konfidensintervall


Risk för kranskärlssjukdom

  • Risken för kranskärlssjukdom är något förhöjd hos användare av kombinerat östrogen-gestagen HRT över 60 års ålder (se Varningar och försiktighet).


Risk för ischemisk stroke

  • Behandling med enbart östrogen och kombinerad östrogen gestagenbehandling är associerat med upp till 1,5 gånger ökad relativ risk för ischemisk stroke. Risken för haemorragisk stroke är inte ökad under användning av HRT.

  • Denna relativa risk är inte beroende av ålder eller behandlingstidens längd, men eftersom baslinjerisken är starkt beroende av ålder, kommer den totala risken för stroke hos kvinnor som använder HRT att öka med åldern (se Varningar och försiktighet).


WHI-studierna kombinerade – Adderad risk för stroke* över 5 års användningstid

Ålder

(år)

Incidensen per 1000 kvinnor i placebogruppen över 5 års tid

Relativ risk

(95 % CI)

Extra fall per 1000 HRT-användare över 5 års tid

50–59

8

1,3 (1,1 – 1,6)

3 (-1 – 5)

*Ingen differentiering gjordes mellan ischaemisk och haemorragisk stroke.


Andra biverkningar har rapporterats vid behandling med östrogen/gestagen:

  • Hudförändringar såsom kloasma, erytema multiforme, erytema nodosum och vaskulär purpura

  • Trolig demens över 65 års ålder (se Varningar och försiktighet).

  • Torra ögon.

  • Förändrad sammansättning av tårvätskan.


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Överdosering

Toxicitet

Estradiol: Begränsad erfarenhet av överdosering, dock sannolikt låg akut toxicitet. 160 mg estradiol till vuxen gav huvudvärk och övergående EEG-påverkan.

Noretisteron: Begränsad erfarenhet av överdosering, dock ej sannolikt att symtom uppkommer efter akut överdosering. 60 mg noretisteron till 1-åring och 140 mg till 3-åring gav inga symtom.


Symtom på överdosering med oralt östrogen är bröstspänning, illamående, kräkning och/eller metrorragi. Överdosering av gestagen kan leda till nedstämdhet, trötthet, acne och hirsutism.


Ventrikeltömning och kol kan övervägas vid nyligen intagen massiv överdos. I regel krävs enbart observation. Det finns ingen antidot, symtomatisk behandling ska sättas in vid behov

Farmakodynamik

Femanor är ett preparat för daglig administrering av östrogen och gestagen.

Estradiol: Den aktiva substansen, syntetiskt 17-beta-estradiol, är kemiskt och biologiskt identiskt med endogent humant estradiol.

Den ersätter den förlorade östrogenproduktionen hos kvinnor efter menopaus och lindrar menopausala symtom. Östrogener förhindrar benförlust efter menopaus eller efter ooforektomi.


Noretisteronacetat: Eftersom östrogen stimulerar tillväxten av endometriet ökar risken för endometriehyperplasi och endometriecancer om det ges ensamt. Gestagentillägg reducerar kraftigt den östrogeninducerande risken för endometriehyperplasi hos kvinnor som inte är hysterektomerade.


Den dagliga tillförseln av noretisteron, som har progesteronliknande effekt, gör i de flesta fall endometriet atrofiskt redan efter några månaders behandling samt bibehåller en redan atrofisk slemhinna. Detta möjliggör östrogenbehandling av postmenopausala kvinnor med intakt uterus utan att ge regelbundna blödningar. Symtomlindring erhålls i regel redan under första behandlingscykeln.


Östrogenbrist efter menopaus innebär en ökad benomsättning och en minskning av benmassan. Effekten av östrogen på benmineralinnehållet är dosberoende. Effekten kvarstår så länge behandlingen pågår. Efter avslutad HRT sker förlusten av benmassa över tid i ungefär samma takt som hos obehandlade kvinnor.


Resultatet från WHI-studien och från meta-analys av andra studier visar att hormonell substitutionsterapi men enbart östrogen eller med östrogen-gestagen i kombination, givet till företrädesvis friska kvinnor, minskar risken för höft- och kotfrakturer hos kvinnor med låg benmassa och/eller med diagnostiserad osteoporos. Bevisen för detta är dock begränsade.


Effekten av estradiol i kombination med noretisteronacetat på benmineralinnehållet undersöktes i en 2-års randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad klinisk studie på postmenopausala kvinnor (n=327). Alla kvinnor erhöll kalciumtillägg på 1000 mg/dag. Estradiol i kombination med noretisteronacetat förhindrade signifikant förlust av benmassa i ländryggen, höft (total), distala radius och i kroppen totalt jämfört med kvinnor som erhållit kalciumtillägg och placebo. Hos kvinnor i tidig postmenopaus (1–5 år efter menopaus) var den procentuella förändringen från basnivån för benmineralinnehållet i ländryggens kotpelare, lårbenshals och lårbenstrochanter hos patienter som fullföljde 2 års behandling med kombinationen 5,4±0,7%, 2,9±0,8% resp. 5,0±0,9%. Andelen kvinnor med bibehållen eller ökat benmineralinnehåll var 91% efter 2 års behandling.

Farmakokinetik


Estradiol

Maximal plasmakoncentration (Cmax) är ca 62 pg/ml och uppnås efter 3-6 timmar. Halveringstid för eliminering av estradiol är ca 24 timmar. Estradiol metaboliseras i levern till estron och estriol. Utsöndringen sker i huvudsak via njurarna, som glukuronider och sulfater.

Noretisteron

Noretisteronacetat omvandlas till noretisteron. Maximal plasmakoncentration (Cmax) är ca 12 ng/ml och uppnås efter ca 1-4 timmar.

Halveringstid för eliminering är ca 10 timmar. Utsöndringen sker i huvudsak via njurarna, som glukuronider och sulfater. Kinetik hos kvinnor över 60 år har inte studerats.

Prekliniska uppgifter

Femanor har prövats kliniskt i mycket stor omfattning.

All relevant information för förskrivaren återfinns i övriga delar av produktresumén.


Kontinuerlig administration under lång tid av naturliga och syntetiska östrogener ökar hos vissa djurarter förekomsten av carcinom i bröst, livmoder, livmoderhals, vagina, testiklar och lever. Kontinuerlig administration under lång tid av norethisterone ökar hos vissa djurarter förekomsten av tumörer i hypofysen och äggstockar hos honor, och i lever och bröst hos hanar.

Innehåll

1 tablett innehåller: Estradiolhemihydrat motsvarande estradiol 2 mg, noretisteronacetat 1 mg, laktosmonohydrat 60,73 mg, majsstärkelse, povidon, talk, magnesiumstearat, hypromellos, makrogol, svart järnoxid E 172, titandioxid E 171.

Miljöpåverkan (Läs mer om miljöpåverkan)

Miljöinformationen för estradiol är framtagen av företaget Novo Nordisk för Activelle®, Estrofem, Eviana, Kliogest®, Novofem®, Trisekvens®, Vagifem®

Miljörisk: Användning av estradiol har bedömts medföra medelhög risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Estradiol bryts ned långsamt i miljön.
Bioackumulering: Estradiol har hög potential att bioackumuleras.


Läs mer

Detaljerad miljöinformation

Environmental risk assessment of estrogens in pharmaceutical products marketed by Novo Nordisk in Sweden in 2013


This document includes environmental risk assessment of 17β-estradiol and its primary metabolites estrone and estriol in pharmaceutical products marketed by Novo Nordisk in Sweden in 2013. The risk assessment is performed in accordance with the FASS.se guidelines on environmental classification of pharmaceuticals (ref. 1).


1. The active pharmaceutical ingredients (API)


17β-estradiol, estrone and estriol are natural estrogens which belong to the class of steroid hormones. 17β-estradiol is the primary female sex hormone and estrone is the primary metabolite of 17β-estradiol. 17β-estradiol is used for hormone replacement therapy of women with menopause complications.


Chemical name 17β-estradiol

CAS no. 50-28-2

Molecular formula C18H24O2

Molecular weight 272.38 g/mol


Chemical name Estrone

CAS no. 53-16-7

Molecular formula C18H22O2

Molecular weight 270.37 g/mol


Chemical name Estriol

CAS no. 50-27-1

Molecular formula C18H24O3

Molecular weight 288.38 g/mol


2. Eco-toxicological data


Available eco-toxicological data for 17β-estradiol, estrone and estriol is presented in the Appendix.


On basis of the eco-toxicological tests presented in the Appendix it is concluded that the critical effect due to exposure of 17β-estradiol and its primary metabolites estrone and estriol is the induction of vitellogenin in fish that may cause a change in sex from male to female.


The No Observed Effect Concentration (NOEC) for induction of vitellogenin, which is considered a chronic eco-toxicity test, is 0.002 µg/l for 17β-estradiol, 0.04 µg/l for estrone and 2.9 µg/l for estriol.


3. Calculation of the risk quotient (PEC/PNEC)


3.1. Sold amount in Sweden

The total amount of estradiol (hemihydrate and valerat) sold in Sweden in 2013 was 41.1 kg API based on IMS Health sales data.


3.2. Calculation of PEC in surface water

According to ref. 1, PEC (Predicted Environmental Concentration) in surface water is calculated according to the following formula:


PEC = 1.5*10-6*A*(100-R) µg/L, where

  • A = Total amount of API (kg) sold in Sweden in a given year. Reduction of A may be justified based on metabolism data.

  • R = Removal rate (%) due to loss by adsorption to sludge particles, by volatilization, hydrolysis or biodegradation. R = 0 if no data is available.


Calculation of PEC in surface water is based on the following assumptions regarding metabolism and removal rates in waste water treatment plants of 17β-estradiol (ref. 12 in the Appendix):


It can be assumed that 17β-estradiol is metabolised in the female body and excreted as:

  • 17β-estradiol: 33% of 41.1 kg = 13.56 kg

  • Estrone: 54% of 41.1 kg = 22.19 kg

  • Estriol: 13% of 41.1 kg = 5.34 kg


The following removal rates in waste water treatment plants are estimated to:

  • 17β-estradiol: 40%

  • Estrone: 8%

  • Estriol: 2%


The removal rates are based on estimation of distribution of estrogens in a municipal waste water treatment plant in accordance with the principles of the EU TGD and by use of the program SimpleTreat 3.0, which estimates the relative distribution of chemicals to each compartment: effluent, sludge and air.


On this basis the following PEC in surface water can be calculated:

  • PEC for 17β-estradiol: 1.5 * 10-6 * 13.56 * (100-40) = 0.0012 µg/L

  • PEC for estrone: 1.5 * 10-6 * 22.19 * (100-8) = 0.0031 µg/L

  • PEC for estriol: 1.5 * 10-6 * 5.34 * (100-2) = 0.00078 µg/L


3.3. Calculation of PNEC in surface water

PNEC (Predicted No Effect Concentration) in surface water for 17β-estradiol, estrone and estriol is calculated from NOEC based on results from eco-toxicological tests (ref. 11 and 12 in the Appendix).


The following NOEC for induction of vitellogenin in fish, which is the most critical effect, is achieved:

  • NOEC for 17β-estradiol: 0.0023 µg/L

  • NOEC for estrone: 0.01 µg/L

  • NOEC for estriol: 2.9 µg/L


Since a broad range of chronic eco-toxicity tests conducted on different species at three trophic levels have shown that the most critical effect of estrogens in the environment is induction of vitellogenin in fish it is evaluated that an assessment factor of 10 is reasonable. Based on this, PNEC for the three APIs in surface water is:

  • PNEC for 17β-estradiol: 0.00023 µg/L

  • PNEC for estrone: 0.001 µg/L

  • PNEC for estriol: 0.29 µg/L


3.4. Calculation of the risk quotient (PEC/PNEC)

The following risk quotient PEC/PNEC can be calculated:

  • PEC/PNEC for 17β-estradiol: 0.0012/0.00023 = 5.217

  • PEC/PNEC for estrone: 0.0031/0.001 = 3.100

  • PEC/PNEC for estriol: 0.00078/0.29 = 0.003


The total risk quotient for 17β-estradiol, estrone and estriol is thus 8.32.


4. Information about degradation, bioaccumulation and PBT/vPvB


4.1. Degradation of 17β-estradiol

Activated sludge test according to OECD guideline no. 302A has shown that 17β-estradiol is inherent biodegradable under aerobic conditions in activated sludge (ref. 10 in the Appendix). 17β-estradiol is thus slowly degraded in the environment.


4.2. Bioaccumulation of 17β-estradiol, estrone and estriol

The following data on bioaccumulation can be found in the literature (ref. 12 in the Appendix):

  • Log Pow for 17β-estradiol: 4.01

  • Log Pow for estrone: 3.13

  • Log Pow for estriol: 2.45


According to the FASS.se guidelines (ref. 1) substances with Log Kow ≥ 4 or BCF ≥ 500 are considered to have high potential for bioaccumulation.


In conclusion, 17β-estradiol has high potential for bioaccumulation. Estrone and estriol has low potential for bioaccumulation.


4.3. PBT/vPvB assessment

Persistence:

There is no available data on persistence of 17β-estradiol, estrone and estriol in marine or freshwater environment. However, since activated sludge tests show that 17β-estradiol is inherent biodegradable under aerobic conditions, 17β-estradiol and its metabolites are assessed to be “not persistent” in the aquatic environment.


Bioaccumulation:

Assuming that Log Pow = 4 equals BCF = 500 (according to ref. 1), the bioaccumulation potential for 17β-estradiol, estrone and estriol - stated in section 4.2 - is significantly below the PBT-criteria for bioaccumulation i.e “BCF > 2000” (ref. 1). The three substances do therefore not fulfil the criteria for classification as a PBT substance with regard to bioaccumulation.


Eco-toxicity:

The critical eco-toxicological effect from exposure to 17β-estradiol, estrone and estriol is the induction of vitellogenin in fish that may cause a change in sex from male to female. The No Observed Effect Concentration (NOEC) for induction of vitellogenin, which is considered a chronic eco-toxicity test, is 0.002 µg/l for 17β-estradiol, 0.04 µg/l for estrone and 2.9 µg/l for estriol (as stated in section 2 and the Appendix).


The chronic NOEC for 17β-estradiol is significantly lower than the PBT criteria for toxicity ”Chronic NOEC < 0.01 µg/L” according to ref. 1, while the NOEC for estrone and estriol is higher than the PBT criteria. 17β-estradiol is thus regarded as toxic to aquatic organisms.


In addition 17β-estradiol and estrone – and to minor degree estriol – has potential for endocrine disruption.


Consequently, 17β-estradiol and estrone meet the criteria for classification as a PBT substance with regard to toxicity.


Conclusion regarding PBT/vPvB properties:

Considering all three aspects, 17β-estradiol, estrone and estriol do not meet the criteria for classification as a PBT or vPvB substance.


5. Environmental risk classification of estrogens


In conclusion:

  • The total risk quotient for 17β-estradiol, estrone and estriol is 8.32.

  • 17β-estradiol, estrone and estriol do not meet the criteria for classification as a PBT or vPvB substance.


Based on the calculated risk quotients and information about degradation, bioaccumulation and eco-toxicity of 17β-estradiol, estrone and estriol the following environmental risk phrase should be applied to pharmaceutical products with estrogens according to the criteria in the FASS.se guidelines (ref. 1):


”Use of pharmaceutical products with estrogens has been considered to result in moderate environmental risk”


This risk phrase is according to the FASS.se guidelines applicable for risk quotients in the interval: 1 < PEC/PNEC ≤ 10.


6. References


1) Environmental classification of pharmaceuticals at www.fass.se – Guidance for pharmaceutical companies 2012.



Appendix


Eco-toxicological properties of 17β-estradiol, estrone and estriol


In 2001 Novo Nordisk engaged the Danish consultant “DHI, Institute for water and environment” to perform a literature review and supplementary studies of the eco-toxicological effects of 17β-estradiol and its primary metabolites estrone and estriol.


The objective was to provide eco-toxicological information necessary for an environmental risk assessment of 17β-estradiol, estrone and estriol according to the OECD guidelines.


Results of the literature review

The literature review covered the period 1996 – 2001 and was based on search in relevant databases. Eco-toxicity data on 17β-estradiol, estrone and estriol was only found for crustaceans and fish and the literature review showed that:

  • The effect concentrations for long term exposure of 17β-estradiol, estrone and estriol are far below the effect concentrations for acute toxicity

  • The critical eco-toxicological effect was the induction of vitellogenin in fish (a protein produced by female fish).


The following LOEC and NOEC for chronic toxicity were found for crustaceans and fish (ref. 1 and 12):

Substance

Species

Effect & Exposure time

LOEC (µg/L)

NOEC (µg/L)

17β-estradiol

Crustacean:

Tisbe battagliai

Sex ratio

21 days

> 100

≥ 100

 

Fish:

Oncorhynchus mykiss

Vitellogenin induction

14 days

0,0047

0,0023

Estrone

Crustacean:

Tisbe battagliai

Sex ratio

21 days

> 100

≥ 100

 

Fish:

Pimephales promelas

Vitellogenin induction

21 days

0,032

0,01

Estriol

Fish:

Danio rerio

Vitellogenin induction

18 days

-

2,9

LOEC = Lowest Observed Effect Concentration

NOEC = No Observed Effect Concentration


Results of supplementary eco-toxicological tests

In addition to the literature review, DHI has performed the following eco-toxicological tests on 17β-estradiol and/or estrone:

  • Growth inhibition test on micro algae (ref. 2+3)

  • Chronic toxicity test on crustaceans (ref. 4)

  • Early life stage test on zebra fish (ref. 5)

  • Nitrification inhibition test with activated sludge (ref. 6+7)

  • Reproduction test on earth worms (ref. 8)

  • Biodegradation test (ref. 9+10)


The results are reported in separate reports (ref. 2-10) and summarised in a summary report (ref. 11). The tests in ref. 2-8 are conducted and reported according to GLP (Good Laboratory Practise).


The following test results have been obtained:


Growth inhibition test on the alga Pseudokirchneriella subcapitata (ref. 2+3):

Substance

Method

Concentration & Exposure time

NOEC for growth inhibition

NOEC for produced biomass

17β-estradiol

OECD 201 & ISO 8692

62,5–1.000 µg/L

72 hrs

≥ 523 µg/L

≥ 523 µg/L

Estrone

OECD 201 & ISO 8692

62,5–1.000 µg/L

72 hrs

≥ 451 µg/L

≥ 451 µg/L


The studies did not show significant inhibition of the growth rate or produced biomass.


Chronic toxicity test on the crustacean Acartia tonsa (ref. 4):

Substance

Method

Concentration & Exposure time

Effect parameter

NOEC

17β-estradiol

OECD GLP

0,01–500 µg/L

21 days

See below *

≥ 368 µg/L


* Effect parameters:

  • Growth measured as length of the separate life stages

  • Time of development for the separate life stages

  • Estimate of initial hatching success

  • Malformed larvae

  • Mortality

  • Egg production

  • Egg/naupliae hatching


The study did not show significant effect on neither of the stated parameters at the tested concentrations.


Early life stage test on zebra fish, Danio rerio (ref. 5):

Substance

Method

Concentration & Exposure time

Effect parameter

Effect conc.

Estrone

OECD Draft Test Guideline, see below *

10-200 ng/L

40 days

Mortality

< 10%

 

Do

Do

Vitellogenin induction

LOEC = 49,8 ng/L

NOEC = 35,5 ng/L

 

Do

Do

Sex ratio

LOEC = 49,8 ng/L

NOEC = 35,5 ng/L

 

Do

Do

Growth

No significant effect on growth


* Method: OECD Draft Test Guideline: “A 40-day Juvenile Zebrafish Assay for Screening of Endocrine Disrupting Chemicals”.


Nitrification inhibition test with activated sludge (ref. 6+7):

Substance

Method

Concentration & Exposure time

Effect parameter

EC20

17β-estradiol

ISO 9509

62,5–1.000 µg/L

2 hrs

Inhibition of nitrification rate

> 918 µg/L

Estrone

ISO 9509

62,5–1.000 µg/L

2 hrs

Inhibition of nitrification rate

> 172 µg/L


The studies did not show significant inhibition of the nitrification rate in activated sludge at the tested concentrations.


Reproduction test on the earth worm, Enchytraeus albidus (ref. 8):

Substance

Method

Concentration & Exposure time

Effect parameter

NOEC

17β-estradiol

OECD Draft Test Guideline: “Enchytraeidae Reproduction Test”

50–1.000 mg/kg soil d.w.

21 days

See below *

> 1.000 mg/kg


* Effect parameters:

  • Adult mortality

  • Inhibition of reproduction

  • Changes in behaviour and/or morphology


The study did not show significant effect on neither of the stated parameters at the tested concentrations.


Biodegradation test (ref 9+10):

Substance

Method

Concentration & Exposure time

Biodegradability

17β-estradiol

OECD Test Method no. 301D: “Closed Bottle Test”

1,64 mg/L

28 days

3,5-9,8 % of ThoD

17β-estradiol (E2)

OECD Guideline no. 302A: “Inherent Biodegradability: Modified SCAS Test” and “Activated Sludge Biodegradability Simulation Test”

Ca. 20 µg/L

Aerobic: 48 hrs

Anoxic: 8 days

Aerobic:

See below *

Anoxic:

No significant degradation


* Results according to OECD Guideline no. 302A:

  • The total 14C-concentration decreased by 70% of the initial added 14C within the first 45 minutes of the test period

  • During the first 45 minutes of the test period, a 1. order rate constant was estimated at 2,2 ± 0,2 L*day-1*gSS-1 for the total test substance concentrations > 2,5 µg E2/L

  • During the test period from 3-48 hours, a 1. order rate constant was estimated at 0,031 ± 0,003 L*day-1*gSS-1 for the total test substance concentrations < 2,5 µg E2/L


On basis of the biodegradation test results it can be concluded that:

  • 17 β-estradiol is not readily degradable under closed bottle conditions since the minimum requirement BOD = 60% of ThOD within 10 days is not fulfilled.

  • 17 β-estradiol is inherent biodegradable under aerobic conditions but not under anoxic conditions in activated sludge simulation.


Conclusion on the eco-toxicity tests

The literature review and the conducted eco-toxicological tests document that the critical effect due to exposure of 17β-estradiol, estrone and estriol is the induction of vitellogenin in fish that may cause a change in sex from male to female. The No Observed Effect Concentration (NOEC) for induction of vitellogenin, which is considered a chronic eco-toxicity test, is 0.002 µg/l for 17 β-estradiol, 0.04 µg/l for estrone and 2.9 µg/l for estriol.


References

1) Litteratur-review over økotoksikologiske data for østradiol og østron. November 2001. Udført af DHI. (only in Danish)

2) Algal growth inhibition test of ß-Estradiol with the micro alga Pseudokirchneriella subcapitata. 2002.06.17. Prepared by DHI.

3) Algal growth inhibition test of Estrone with the micro alga Pseudokirchneriella subcapitata. 2002.06.27. Prepared by DHI.

4) Chronic toxicity test of ß-Estradiol [CAS no. 50-28-2] with the crustacean Acartia tonsa. 2002.06.28. Prepared by DHI.

5) Zebra fish chronic toxicity test with Estrone [CAS no. 53-16-7]. 2002.08.30. Prepared by DHI.

6) Nitrification inhibition test of ß-Estradiol with activated sludge. 2002.07.03. Prepared by DHI.

7) Nitrification inhibition test of Estrone with activated sludge. 2002.07.04. Prepared by DHI.

8) Enchytraeus albidus chronic toxicity test with ß-Estradiol. 2002.07.05. Prepared by DHI.

9) Ready Biodegradability – Closed Bottle Test with Estradiol. 2002.07.12. Prepared by DHI.

10) Activated Sludge Biodegradability Simulation Test with Estradiol. 2002.07.12. Prepared by DHI.

11) Summary of selected investigations performed for Novo Nordisk A/S - Steroid hormones. October 2003. Prepared by DHI.

12) Fate and effects of humanly excreted estrogens - 17 β-estradiol, estrone, estriol and ethinylestradiol. October 2003. Prepared by DHI.

Hållbarhet, förvaring och hantering

Förvaras vid högst 30°C.

Förpackningsinformation

Tablett  (grå, märkta P2)
3 x 28 styck kalenderförpackning, 192:96, F

Välj läkemedelstext
Hitta direkt i texten
Av