Läs upp

Cookies

Den här webbplatsen använder så kallade cookies. Cookies är små textfiler som lagras i din dator och sparar information om olika val som du gjort på en webbsida – t ex språk, version och statistik – för att du inte ska behöva göra dessa val en gång till. Tekniken är etablerad sedan många år tillbaka och används idag på väldigt många webbplatser på Internet.

Du kan när som helst ändra cookieinställningarna för denna webbplats.

FASS logotyp
Receptbelagd

Peka på symbolerna och beteckningarna till vänster för en förklaring.

Kontakt

Sök apotek med läkemedlet i lager

Sök lagerstatus

Noxafil®

MiljöinformationReceptstatusFörmånsstatus
MSD

Oral suspension 40 mg/ml
(Klar, färglös till gul vätska.)

Antimykotika för systemiskt bruk, triazolderivat

Aktiv substans:
ATC-kod: J02AC04
Läkemedel från MSD omfattas av Läkemedelsförsäkringen.
  • Vad är en FASS-text?
FASS-text: Denna text är avsedd för vårdpersonal.

Texten är baserad på produktresumé: September 2019

Indikationer

Noxafil oral suspension är avsett för behandling av följande svampinfektioner hos vuxna (se Farmakodynamik):

  • Invasiv aspergillusinfektion hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot amfotericin B eller itrakonazol eller med intolerans mot dessa läkemedel.

  • Fusariusinfektion hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot amfotericin B eller med intolerans mot detta läkemedel.

  • Kromoblastomykosinfektion och mycetom hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot itrakonazol eller med intolerans mot detta läkemedel.

  • Coccidioidomykosinfektion hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot amfotericin B, itrakonazol eller flukonazol eller med intolerans mot dessa läkemedel.

  • Orofaryngeal candidiasis: Som förstahandsval till allvarligt sjuka eller immunokomprometterande patienter hos vilka topikal behandling förväntas ha otillräcklig effekt.

Behandlingsresistens definieras som infektionsprogression eller utebliven förbättring efter minst 7 dagars tidigare behandling med terapeutiska doser av effektiv antimykotisk terapi.


Noxafil oral suspension är också indicerat som profylaktisk behandling av invasiva svampinfektioner hos följande patienter:

  • Patienter som erhåller kemoterapi för induktion av remission vid akut myeloisk leukemi (AML) eller myelodysplastiska syndrom (MDS) som förväntas ge utdragen neutropeni och som riskerar att utveckla invasiva svampinfektioner.

  • Mottagare av hematopoetiskt stamcellstransplantat (HSCT) som genomgår högdos immunosuppressiv behandling för "graft versus host disease" och som har hög risk för att utveckla invasiva svampinfektioner.

Kontraindikationer

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.


Samtidig behandling med ergotalkaloider (se Interaktioner).


Samtidig behandling med CYP3A4-substraten terfenadin, astemizol, cisaprid, pimozid, halofantrin eller kinidin eftersom detta kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av dessa läkemedel, vilket kan leda till QTc-förlängning och sällsynta fall av torsades de pointes (se Varningar och försiktighet samt Interaktioner).


Samtidig behandling med HMG-CoA reduktashämmarna simvastatin, lovastatin och atorvastatin (se Interaktioner).

Dosering

Noxafil oral suspension är inte utbytbar mot Noxafil tabletter


Tabletten och den orala suspensionen är inte utbytbara på grund av skillnader mellan de två läkemedelsformerna gällande doseringsfrekvens, intag med föda och uppnådd plasmakoncentration av läkemedlet. Följ därför den specifika dosrekommendationen för respektive läkemedelsform.


Behandlingen ska initieras av en läkare med erfarenhet av att behandla svampinfektioner eller vid behandlande avdelning för de högriskpatienter för vilka posakonazol är indicerat som profylax.


Dosering

Noxafil är också tillgänglig som 100 mg enterotablett och 300 mg koncentrat till infusionsvätska, lösning. Noxafil tabletter är den föredragna läkemedelsformen för att optimera plasmakoncentrationen och ger i allmänhet högre läkemedelsexponering i plasma än Noxafil oral suspension.


Rekommenderad dos visas i tabell 1.


Tabell 1. Rekommenderad dos beroende på indikation

Indikation

Dos och behandlingslängd

(Se Farmakokinetik)

Refraktära invasiva svampinfektioner (IFI)/patienter med IFI och intolerans mot förstahandsterapi

200 mg (5 ml) fyra gånger dagligen. Alternativt kan patienter som tolererar föda eller ett näringstillskott ta 400 mg (10 ml) två gånger dagligen under eller omedelbart efter en måltid eller ett näringstillskott.

Behandlingens längd ska grundas på den underliggande sjukdomens allvarlighetsgrad, återhämtning från immunosuppression och kliniskt svar.

Orofaryngeal candidiasis

En startdos på 200 mg (5 ml) en gång dagligen den första dagen, därefter 100 mg (2,5 ml) en gång dagligen i 13 dagar. Varje dos Noxafil ska ges under eller omedelbart efter en måltid eller ett näringstillskott hos patienter som inte tolererar föda för att öka det orala upptaget och säkerställa adekvat exponering.

Profylax vid invasiva svampinfektioner

200 mg (5 ml) tre gånger dagligen. Varje dos Noxafil ska ges under eller omedelbart efter en måltid eller ett näringstillskott hos patienter som inte tolererar föda för att öka det orala upptaget och säkerställa adekvat exponering. Behandlingstidens längd grundas på återhämtning från neutropeni eller immunosuppression. För patienter med akut myeloisk leukemi eller myelodysplastiska syndrom ska profylax med Noxafil påbörjas flera dagar innan neutropeni förväntas och fortsätta i 7 dagar efter att antalet neutrofiler överstiger 500 celler per mm3.


Särskilda patientgrupper


Nedsatt njurfunktion

Effekt av nedsatt njurfunktion på farmakokinetiken av posakonazol förväntas inte och dosjustering rekommenderas inte (se Farmakokinetik).


Nedsatt leverfunktion

Begränsade data avseende effekten av nedsatt leverfunktion (inklusive Child-Pugh C-klassificering av kronisk leversjukdom) på farmakokinetiken för posakonazol visar att exponeringen i plasma ökar jämfört med individer med normal leverfunktion, men tyder inte på att en dosjustering är nödvändig (se Varningar och försiktighet samt Farmakokinetik). Försiktighet rekommenderas på grund av risk för högre exponering i plasma.


Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för Noxafil för barn under 18 år har inte fastställts. Tillgänglig information finns under Farmakodynamik och Farmakokinetik, men ingen doseringsrekommendation kan fastställas.


Administreringssätt

För oral användning

Den orala suspensionen måste skakas kraftigt före användning.

Varningar och försiktighet

Överkänslighet

Information saknas avseende korssensitivitet mellan posakonazol och andra azolsvampmedel. Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av Noxafil till patienter med överkänslighet mot andra azoler.


Levertoxicitet

Leverreaktioner (t ex milda till måttliga förhöjningar av ALAT, ASAT, alkaliskt fosfatas, totalbilirubin och/eller klinisk hepatit) har rapporterats under behandling med posakonazol. Förhöjda leverfunktionstester var i allmänhet reversibla vid utsättande av behandlingen och i vissa fall normaliserades värdena utan att behandlingen avbröts. Allvarligare leverreaktioner med dödlig utgång rapporterades sällan.

Posakonazol bör användas med försiktighet hos patienter med nedsatt leverfunktion på grund av begränsad klinisk erfarenhet ochmöjligheten att plasmanivåerna av posakonazol kan vara högre hos dessa patienter (se Dosering och Farmakokinetik).


Monitorering av leverfunktionen

Leverfunktionstester ska utvärderas vid start och under posakonazolbehandlingens gång. Patienter som utvecklar onormala leverfunktionstester under behandlingen med Noxafil ska följas rutinmässigt avseende utveckling av mer allvarlig leverskada. Omhändertagandet av patienten ska omfatta laboratorieutvärdering av leverfunktionen (främst leverfunktionstester och bilirubin). Utsättande av Noxafil ska övervägas om kliniska tecken och symtom överensstämmer med utvecklande av leversjukdom.


QTc-förlängning

Vissa azoler har förknippats med en förlängning av QTc-intervallet. Noxafil får inte ges tillsammans med läkemedel som är substrat för CYP3A4 och är kända för att förlänga QTc-intervallet (se Kontraindikationer och Interaktioner). Noxafil ska ges med försiktighet till patienter med proarytmiska tillstånd såsom:

  • Medfödd eller förvärvad QTc-förlängning

  • Kardiomyopati, speciellt vid samtidig hjärtsvikt

  • Sinusbradykardi

  • Existerande symtomatisk arytmi

  • Samtidig användning av läkemedel som är kända för att förlänga QTc-intervallet (andra än de som nämns under Kontraindikationer).

Elektrolytstörningar, speciellt de som involverar kalium-, magnesium- eller kalciumnivåerna ska följas och korrigeras vid behov före och under posakonazolbehandlingen.


Läkemedelsinteraktioner

Posakonazol hämmar CYP3A4 och bör endast användas vid specifika omständigheter vid behandling med andra läkemedel som metaboliseras via CYP3A4 (se Interaktioner).


Midazolam och andra bensodiazepiner

På grund av risken för förlängd sedering och eventuell andningsdepression, bör samtidig administrering av posakonazol med alla bensodiazepiner som metaboliseras via CYP3A4 (t ex midazolam, triazolam, alprazolam) endast övervägas om det är absolut nödvändigt. Dosjustering av bensodiazepiner som metaboliseras av CYP3A4 bör övervägas (se avsnitt Interaktioner).


Vinkristintoxicitet

Samtidig administrering av azolsvampmedel, inklusive posakonazol, med vinkristin har förknippats med neurotoxicitet och andra allvarliga biverkningar, inklusive krampanfall, perifer neuropati, inadekvat sekretion av antidiuretiskt hormon och paralytisk ileus. Patienter som får en vincaalkaloid, inklusive vinkristin, ska endast ges azolsvampmedel, inklusive posakonazol, om det inte finns några alternativa antimykotikabehandlingar (se avsnitt Interaktioner).


Rifamycinantibiotika (rifampicin, rifabutin), vissa antikonvulsiva medel (fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, primidon), efavirenz och cimetidin

Posakonazolkoncentrationen kan sänkas signifikant vid samtidig behandling, därför ska samtidig behandling med posakonazol undvikas om inte nyttan för patienten överväger risken (se Interaktioner).


Gastrointestinal dysfunktion

Det finns begränsade farmakokinetiska data hos patienter med allvarlig gastrointestinal dysfunktion (såsom allvarlig diarré). Patienter som har allvarlig diarré eller kräkningar ska följas noggrant avseende utveckling av svampinfektioner.


Hjälpämne(n)

Detta läkemedel innehåller cirka 1,75 g glukos per 5 ml suspension. Patienter med glukos-galaktosmalabsorption bör inte ta detta läkemedel.

Interaktioner

Effekter av andra läkemedel på posakonazol

Posakonazol metaboliseras via UDP-glukuronidering (fas 2 enzymer) och är ett substrat för p-glykoprotein (P-gp) efflux in vitro. Därför kan hämmare (t ex verapamil, ciklosporin, kinidin, klaritromycin, erytromycin etc.) eller inducerare (t ex rifampicin, rifabutin, vissa antikonvulsiva medel etc.) av dessa metaboliseringsvägar öka respektive minska plasmakoncentrationerna av posakonazol.


Rifabutin

Rifabutin (300 mg en gång dagligen) minskade Cmax (maximal plasmakoncentration) och AUC (ytan under plasmakoncentrationskurvan) av posakonazol till 57 % respektive 51 %. Samtidig behandling med posakonazol och rifabutin och liknande inducerare (t ex rifampicin) bör undvikas om inte nyttan för patienten överväger risken. Se även nedan angående effekten av posakonazol på plasmanivåerna av rifabutin.


Efavirenz

Efavirenz (400 mg en gång dagligen) minskade Cmax och AUC för posakonazol med 45 % respektive 50 %. Samtidig behandling med posakonazol och efavirenz bör undvikas om inte nyttan för patienten överväger risken.


Fosamprenavir

Kombination av fosamprenavir och posakonazol kan orsaka minskad plasmakoncentration av posakonazol. Om samtidig administrering är nödvändig rekommenderas noggrann övervakning avseende eventuell utveckling av svampinfektioner. Upprepad administrering av fosamprenavir (700 mg två gånger dagligen i 10 dagar) minskade Cmax och AUC för posakonazol oral suspension (200 mg en gång dagligen, dag 1, 200 mg två gånger dagligen, dag 2, därefter 400 mg två gånger dagligen i 8 dagar) med 21 % respektive 23 %. Effekten av posakonazol på nivåerna av fosamprenavir är okänd när fosamprenavir ges tillsammans med ritonavir.


Fenytoin

Fenytoin (200 mg en gång dagligen) minskade Cmax och AUC för posakonazol med 41 % respektive 50 %. Samtidig behandling med posakonazol och fenytoin och liknande inducerare (t ex karbamazepin, fenobarbital, primidon) bör undvikas om inte nyttan för patienten överväger risken.


H2- receptorantagonister och protonpumpshämmare

Plasmakoncentrationerna av posakonazol (Cmax och AUC) minskades med 39 % när posakonazol gavs samtidigt med cimetidin (400 mg två gånger dagligen) beroende på minskad absorption möjligen sekundärt till en minskning av magsyreproduktionen. Samtidig administrering av posakonazol med H2–receptorantagonister ska undvikas om möjligt. På samma sätt sänkte samtidig administrering av 400 mg posakonazol med esomeprazol (40 mg dagligen) genomsnittligt Cmax och AUC med 46 % respektive 32 %, jämfört med 400 mg posakonazol ensamt. Samtidig administrering av posakonazol med protonpumpshämmare ska undvikas om möjligt.


Föda

Absorptionen av posakonazol ökas signifikant med föda (se Dosering och Farmakokinetik).


Effekter av posakonazol på andra läkemedel

Posakonazol är en kraftfull hämmare av CYP3A4. Samtidig administrering av posakonazol med CYP3A4-substrat kan resultera i kraftigt ökad exponering för CYP3A4-substrat vilket exemplifieras av effekterna av takrolimus, sirolimus, atazanavir och midazolam här nedan. Försiktighet bör iakttas vid samtidig behandling med posakonazol och CYP3A4 substrat som administreras intravenöst och dosen av CYP3A4-substratet kan behöva minskas. Om posakonazol används samtidigt med CYP3A4-substrat som ges oralt och för vilka ökade plasmakoncentrationer kan förknippas med oacceptabla biverkningar ska plasmakoncentrationerna av CYP3A4-substratet och/eller biverkningarna övervakas noggrant och dosen justeras efter behov. Flera av interaktionsstudierna genomfördes hos friska frivilliga vilka utsätts för en högre exponering för posakonazol jämfört med patienter som ges samma dos. Effekten av posakonazol på CYP3A4-substrat hos patienter kan vara något lägre än den som ses hos friska frivilliga och förväntas variera mellan patienter på grund av den varierande exponeringen för posakonazol hos patienter. Effekten av samtidig administrering med posakonazol på plasmanivåerna av CYP3A4-substrat kan också variera hos samma patient, såvida posakonazol inte ges på ett strängt standardiserat sätt tillsammans med föda, eftersom föda har stor inverkan på exponeringen för posakonazol (se Farmakokinetik).


Terfenadin, astemizol, cisaprid, pimozid, halofantrin och kinidin (CYP3A4-substrat)

Samtidig behandling med posakonazol och terfenadin, astemizol, cisaprid, pimozid, halofantrin eller kinidin är kontraindicerat. Samtidig behandling kan resultera i ökad plasmakoncentration av dessa läkemedel, vilket kan leda till QTc-förlängning och sällsynta fall av torsades de pointes.


Ergotalkaloider

Posakonazol kan öka plasmakoncentrationen av ergotalkaloider (ergotamin och dihydroergotamin), vilket kan leda till ergotism. Samtidig behandling med posakonazol och ergotalkaloider är kontraindicerat (se Kontraindikationer).


HMG-CoA reduktashämmare som metaboliseras via CYP3A4(t ex simvastatin, lovastatin och atorvastatin)

Posakonazol kan avsevärt öka plasmakoncentrationerna av HMG-CoA reduktashämmare som metaboliseras via CYP3A4. Behandling med dessa HMG-CoA reduktashämmare ska avbrytas under behandling med posakonazol, eftersom ökade nivåer har förknippats med rabdomyolys (se Kontraindikationer).


Vincaalkaloider

De flesta vincaalkaloider (t ex vinkristin och vinblastin) är CYP3A4-substrat. Samtidig administrering av azolsvampmedel, inklusive posakonazol, med vinkristin har förknippats med allvarliga biverkningar (se avsnitt Varningar och försiktighet). Posakonazol kan öka plasmakoncentrationen av vincaalkaloider, vilket kan leda till neurotoxicitet och andra allvarliga biverkningar. Därför ska patienter som får en vincaalkaloid, inklusive vinkristin, endast ges azolsvampmedel, inklusive posakonazol, om det inte finns några alternativa antimykotikabehandlingar.


Rifabutin

Posakonazol ökade Cmax och AUC för rifabutin med 31 % respektive 72 %. Samtidig behandling med posakonazol och rifabutin bör undvikas om inte nyttan för patienten överväger risken (se även ovan angående effekten av rifabutin på plasmanivåerna av posakonazol). Om dessa läkemedel ges samtidigt rekommenderas att blodstatus och biverkningar relaterade till ökade rifabutinnivåer (t ex uveit) monitoreras noggrant.


Sirolimus

Upprepad administrering av posakonazol oral suspension (400 mg två gånger dagligen i 16 dagar) ökade Cmax och AUC för sirolimus (2 mg singeldos) i genomsnitt 6,7 gånger respektive 8,9 gånger (variationsbredd 3,1 till 17,5 gånger) hos friska individer. Effekten av posakonazol på sirolimus hos patienter är okänd, men förväntas variera beroende på den varierande mängd posakonazol patienterna utsätts för. Samtidig administrering av posakonazol med sirolimus rekommenderas inte och ska undvikas när det är möjligt. Om det anses att samtidig administrering är oundviklig rekommenderas det att dosen sirolimus sänks kraftigt när posakonazolbehandlingen påbörjas och att dalkoncentrationerna av sirolimus i helblod mäts frekvent. Sirolimuskoncentrationerna ska mätas vid insättande, vid samtidig administrering och vid avbrytande av posakonazolbehandling, och sirolimusdosen justeras i enlighet med detta. Det bör uppmärksammas att förhållandet mellan dalkoncentrationen och AUC för sirolimus förändras vid samtidig administrering med posakonazol. Som ett resultat av detta kan dalkoncentrationer av sirolimus som ligger inom det vanliga terapeutiska intervallet resultera i subterapeutiska nivåer. Därför ska dalkoncnetrationer som ligger i den övre delen av det vanliga terapeutiska intervallet eftersträvas och kliniska tecken och symptom, laboratorieparametrar och vävnadsbiopsier noga följas.


Ciklosporin

För hjärttransplanterade patienter på stabila doser av ciklosporin, ökade posakonazol oral suspension 200 mg en gång dagligen ciklosporinkoncentrationen så att dosjusteringar krävdes. Fall av förhöjda ciklosporinkoncentrationer som resulterade i allvarliga biverkningar inklusive nefrotoxicitet och ett dödsfall i leukoencefalopati rapporterades i kliniska effektstudier. När behandling med posakonazol påbörjas hos patienter som redan får ciklosporin ska dosen ciklosporin minskas (t ex till omkring tre fjärdedelar av den nuvarande dosen). Därefter ska blodnivåerna av ciklosporin monitoreras noggrant under den samtidiga behandlingen och när behandlingen med posakonazol avslutas och ciklosporindosen ska justeras om så krävs.


Takrolimus

Posakonazol ökade Cmax och AUC för takrolimus (0,05 mg/kg kroppsvikt singeldos) med 121 % respektive 358 %. Kliniskt signifikanta interaktioner som resulterade i sjukhusinläggning och/eller utsättande av posakonazol rapporterades i kliniska effektstudier. När posakonazolbehandling påbörjas hos patienter som redan får takrolimus, ska takrolimusdosen reduceras (t ex till ungefär en tredjedel av den nuvarande dosen). Därefter ska blodnivåerna av takrolimus monitoreras noggrant under samtidig behandling samt vid utsättande av behandling med posakonazol och takrolimusdosen ska justeras om så krävs.


Hiv-proteashämmare

Eftersom hiv-proteashämmare är CYP3A4-substrat förväntas det att posakonazol ska ge ökade plasmanivåer av dessa antiretrovirala medel. Efter samtidig administrering av posakonazol oral suspension (400 mg två gånger dagligen) med atazanavir (300 mg en gång dagligen) i 7 dagar hos friska personer ökade Cmax och AUC för atazanavir i genomsnitt 2,6 gånger respektive 3,7 gånger (variationsbredd 1,2 till 26 gånger). Efter samtidig administrering av posakonazol oral suspension (400 mg två gånger dagligen) med atazanavir och ritonavir (300/100 mg en gång dagligen) i 7 dagar hos friska personer ökade Cmax och AUC för atazanavir i genomsnitt 1,5 gånger respektive 2,5 gånger (variationsbredd 0,9 till 4,1 gånger). Tillägg av posakonazol till behandling med atazanavir eller atazanavir plus ritonavir var förenat med ökade bilirubinnivåer i plasma. Frekvent monitorering av biverkningar och toxicitet som är relaterade till antiretrovirala medel som är CYP3A4-substrat rekommenderas vid samtidig administrering med posakonazol.


Midazolam och andra bensodiazepiner som metaboliseras via CYP3A4

I en studie hos friska frivilliga ökade posakonazol oral suspension (200 mg en gång dagligen i 10 dagar) exponeringen (AUC) för intravenöst midazolam (0,05 mg/kg) med 83 %. I en annan studie hos friska frivilliga ökade upprepad dosering av posakonazol oral suspension (200 mg två gånger dagligen i 7 dagar) Cmax och AUC för intravenöst midazolam (0,4 mg singeldos) med i genomsnitt 1,3 respektive 4,6 gånger (variationsbredd 1,7 till 6,4 gånger). Posakonazol oral suspension 400 mg två gånger dagligen i 7 dagar ökade Cmax och AUC för intravenöst midazolam 1,6 respektive 6,2 gånger (variationsbredd 1,6 till 7,6 gånger). Båda posakonazoldoserna ökade Cmax och AUC för oralt midazolam (2 mg singeldos oralt) med 2,2 respektive 4,5 gånger. Dessutom förlängde posakonazol oral suspension (200 mg eller 400 mg) den genomsnittliga terminala halveringstiden för midazolam från cirka 3–4 timmar till 8–10 timmar vid samtidig administrering.

På grund av risken för förlängd sedation rekommenderas att dosjusteringar övervägs när posakonazol ges samtidigt med en bensodiazepin som metaboliseras via CYP3A4 (t ex midazolam, triazolam, alprazolam) (se Varningar och försiktighet).


Kalciumkanalblockerare som metaboliseras via CYP3A4 (t ex diltiazem, verapamil, nifedipin, nisoldipin)

Tät monitorering av biverkningar och toxicitet relaterade till kalciumkanalblockerare rekommenderas vid samtidig administrering av posakonazol. Dosjustering av kalciumkanalblockerarna kan krävas.


Digoxin

Administrering av andra azoler har förknippats med ökningar av digoxinnivåerna. Därför kan posakonazol öka plasmakoncentrationen av digoxin och digoxinnivåerna måste monitoreras när behandling med posakonazol inleds eller avslutas.


Sulfonylurea

Glukoskoncentrationerna minskade hos vissa friska frivilliga när glipizid gavs samtidigt med posakonazol. Monitorering av glukoskoncentrationerna rekommenderas för diabetespatienter.


Pediatrisk population

Interaktionsstudier har endast utförts på vuxna.

Graviditet  (Läs mer om graviditet)

Kategori  B:3.

Det finns otillräckligt med information från behandling av gravida kvinnor med posakonazol. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se Prekliniska uppgifter). Risken för människa är okänd.


Kvinnor i fertil ålder ska använda effektiv preventivmetod under behandling. Posakonazol får inte användas under graviditet om inte nyttan för modern klart överväger riskerna för fostret.

Amning  (Läs mer om amning)

Grupp  IVa.

Posakonazol utsöndras i mjölken hos digivande råttor (se Prekliniska uppgifter). Utsöndringen av posakonazol i human bröstmjölk har inte undersökts. Amning måste upphöra när behandlingen med posakonazol påbörjas.

Fertilitet

Posakonazol hade ingen effekt på fertiliteten hos hanråttor vid doser upp till 180 mg/kg (1,7 gånger regimen med 400 mg två gånger dagligen, baserad på jämviktskoncentrationen hos friska frivilliga) eller honråttor vid en dos upp till 45 mg/kg (2,2 gånger regimen med 400 mg två gånger dagligen). Det finns ingen klinisk erfarenhet för värdering av posakonazols inverkan på fertiliteten hos människa.

Trafik

Försiktighet bör iakttas, eftersom vissa biverkningar (t. ex. yrsel, somnolens, etc.) har rapporterats vid användning av posakonazol, vilka potentiellt kan påverka förmågan att framföra fordon/använda maskiner.

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Säkerheten med posakonazol oral suspension har utvärderats hos >2 400 patienter och friska frivilliga som deltagit i kliniska prövningar och genom erfarenhet efter marknadsföring. De vanligaste rapporterade relaterade allvarliga biverkningarna omfattade illamående, kräkningar, diarré, pyrexi och förhöjt bilirubin.

Säkerheten med posakonazol tabletter har utvärderats hos 336 patienter och friska frivilliga som deltagit i kliniska prövningar. Säkerhetsprofilen var likvärdig med den för orala suspensionen.


Tabell över biverkningar

Inom organsystemen redovisas biverkningarna under frekvensrubriker uppdelade i följande kategorier: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100 till <1/10); mindre vanliga (≥1/1 000 till <1/100); sällsynta (≥1/10 000 till <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)..


Tabell 2. Biverkningar per organsystem och frekvens rapporterade i kliniska prövningar och/eller användning efter marknadsföring*

Blodet och lymfsystemet

Vanliga:

neutropeni

Mindre vanliga:

trombocytopeni, leukopeni, anemi, eosinofili, lymfadenopati, mjältinfarkt

Sällsynta:

hemolytiskt uremiskt syndrom, trombotisk trombocytopen purpura, pancytopeni, koagulopati, blödning

Immunsystemet

Mindre vanliga:

allergisk reaktion

Sällsynta:

överkänslighetsreaktion

Endokrina systemet

Sällsynta:



Ingen känd frekvens:

binjureinsufficiens, minskade nivåer av gonadotropin i blodet


pseudoaldosteronism

Metabolism och nutrition

Vanliga:

elektrolytrubbningar, anorexi, minskad aptit, hypokalemi, hypomagnesemi

Mindre vanliga:

hyperglykemi, hypoglykemi

Psykiska störningar

Mindre vanliga:

onormala drömmar, förvirringstillstånd, sömnstörningar

Sällsynta:

psykotiska tillstånd, depression

Centrala och perifera nervsystemet

Vanliga:

parestesi, yrsel, somnolens, huvudvärk, dysgeusi

Mindre vanliga:

konvulsioner, neuropati, hypoestesi, tremor, afasi, sömnlöshet

Sällsynta:

cerebrovaskulär händelse, encefalopati, perifer neuropati, synkope

Ögon

Mindre vanliga:

dimsyn, ljusskygghet, nedsatt synskärpa

Sällsynta:

diplopi, skotom

Öron och balansorgan

Sällsynta:

hörselnedsättning

Hjärtat

Mindre vanliga:

långt QT-syndrom§, onormalt EKG§, palpitationer, bradykardi, supraventrikulära extrasystolier, takykardi

Sällsynta:

torsade de pointes, plötslig död, ventrikulär takykardi, hjärtstillestånd, hjärtsvikt, hjärtinfarkt

Blodkärl

Vanliga:

hypertension

Mindre vanliga:

hypotension, vaskulit

Sällsynta:

lungemboli, djup ventrombos

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Mindre vanliga:

hosta, näsblod, hicka, pleuritisk smärta

Sällsynta:

pulmonär hypertension, interstitiell pneumoni, pneumonit

Magtarmkanalen

Mycket vanliga:

illamående

Vanliga:

kräkningar, buksmärta, diarré, dyspepsi, muntorrhet, flatulens, förstoppning, anorektalt obehag

Mindre vanliga:

pankreatit, bukspänning, enterit, epigastriskt obehag, rapning, gastroesofagal refluxsjukdom, munödem

Sällsynta:

gastrointestinal blödning, ileus

Lever och gallvägar

Vanliga:

förhöjda leverfunktionstester (ökat ALAT, ökat ASAT, ökat bilirubin, ökat alkaliskt fosfatas, ökat GGT)

Mindre vanliga:

hepatocellulär skada, hepatit, gulsot, leverförstoring, kolestas, levertoxicitet, onormal leverfunktion

Sällsynta:

leversvikt, kolestatsisk hepatit, hepatosplenomegali, ömhet i levern, asterixis

Hud och subkutan vävnad

Vanliga:

utslag, klåda

Mindre vanliga:

munsår, alopeci, dermatit, erytem, petekier

Sällsynta:

Stevens-Johnsons syndrom, vesikulära utslag

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Mindre vanliga:

ryggsmärta, nacksmärta, muskuloskeletal smärta, smärta i extremiteterna

Njurar och urinvägar

Mindre vanliga:

akut njursvikt, njursvikt, ökad nivå av kreatinin i blodet

Sällsynta:

acidos i njurtubuli, interstitiell nefrit

Reproduktionsorgan och bröstkörtel

Mindre vanliga:

menstruationsrubbningar

Sällsynta:

smärta i brösten

Allmänna symtom och/eller symtom vid administrationsstället

Vanliga:

pyrexi (feber), asteni, trötthet

Mindre vanliga:

ödem, smärta, frossa, olustkänsla, obehag i bröstet, läkemedelsintolerans, nervositet, slemhinneinflammation

Sällsynta:

tungödem, ansiktsödem

Undersökningar

Mindre vanliga:

ändrade nivåer av läkemedel i blodet, minskat fosfor i blodet, onormal lungröntgen

* Baserat på biverkningar som observerats med den orala suspensionen, enterotabletter och koncentrat till infusionsvätska, lösning

§ Se Varningar och försiktighet


Beskrivning av utvalda biverkningar

Lever och gallvägar

Vid säkerhetsuppföljning efter marknadsföringen av posakonazol oral suspension har allvarlig leverskada med dödlig utgång rapporterats (se Varningar och försiktighet).


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Överdosering

I kliniska prövningar upplevde patienter, som fick posakonazol oral suspension i doser upp till 1 600 mg/dag, inga biverkningar som skiljer sig från de som rapporterades hos patienter vid lägre doser. Oavsiktlig överdosering noterades hos en patient som tog posakonazol oral suspension 1 200 mg två gånger dagligen i 3 dagar. Inga biverkningar noterades av prövaren.


Posakonazol kan inte avlägsnas med hjälp av hemodialys. Det finns ingen speciell behandling tillgänglig vid överdosering med posakonazol. Stödjande behandling bör övervägas.

Farmakodynamik

Verkningsmekanism

Posakonazol hämmar enzymet lanosterol 14α-demetylas (CYP51), som katalyserar ett väsentligt steg i ergosterolbiosyntesen.


Mikrobiologi

Posakonazol har visat sig vara aktivt in vitro mot följande mikroorganismer: Aspergillus spp. (Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. terreus, A. nidulans, A. niger, A. ustus), Candida spp. (Candida albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. famata, C. inconspicua, C. lipolytica, C. norvegensis, C. pseudotropicalis), Coccidioides immitis, Fonsecaea pedrosoi och spp. av Fusarium, Rhizomucor, Mucor ochRhizopus. Mikrobiologiska data tyder på att posakonazol är aktivt mot Rhizomucor, Mucor ochRhizopus. Kliniska data är emellertid för närvarande för begränsade för att man ska kunna fastställa posakonazols aktivitet mot dessa sjukdomsalstrande agens.


Resistens

Kliniska isolat med nedsatt känslighet för posakonazol har identifierats. Den huvudsakliga resistensmekanismen är utveckling av substitutioner i målproteinet, CYP51.


Epidemiologiska cut-off (ECOFF) värden för Aspergillus spp.

ECOFF värdena för posakonazol, vilka särskiljer vildtyp populationen från isolat med förvärvad resistens har bestämts med hjälp av EUCAST-metoden.


EUCAST ECOFF värden:


  • Aspergillus flavus: 0,5 mg/l

  • Aspergillus fumigatus: 0,25 mg/l

  • Aspergillus nidulans: 0,5 mg/l

  • Aspergillus niger: 0,5 mg/l

  • Aspergillus terreus: 0,25 mg/l


Det finns för närvarande otillräckliga data för att fastställa kliniska brytpunkter för Aspergillus spp. ECOFF värden är inte likställt med kliniska brytpunkter.


Brytpunkter

EUCAST MIC brytpunkter för posakonazol [känslighet (S); resistens (R)]:

  • Candida albicans: S ≤0,06 mg/l, R >0,06 mg/l

  • Candida tropicalis: S ≤0,06 mg/l, R >0,06 mg/l

  • Candida parapsilosis: S ≤0,06 mg/l, R >0,06 mg/l


Det finns för närvarande otillräckliga data för att fastställa kliniska brytpunkter för andra Candida spp.


Kombinationer med andra antimykotika

Användningen av antimykotisk behandling i kombination bör inte minska effekten av vare sig posakonazol eller de andra behandlingarna. Det finns emellertid för närvarande inga kliniska bevis på att kombinationsbehandling ger en additiv nytta.


Farmakokinetiska/farmakodynamiska förhållanden

Ett samband mellan total läkemedelsexponering dividerad med MIC (AUC/MIC) och kliniskt utfall observerades. Den kritiska kvoten för personer med Aspergillus-infektioner var ~200. Det är särskilt viktigt att försäkra sig om att maximala plasmanivåer uppnås hos patienter som är infekterade med Aspergillus (se Dosering och Farmakokinetik avseende rekommenderad dosering och effekten av föda på absorptionen).


Klinisk erfarenhet


Sammanfattning av studier med posakonazol oral suspension

Invasiv aspergillos

Posakonazol oral suspension i dosen 800 mg/dag givet i delade doser utvärderades avseende invasiv aspergillos i en öppen icke-jämförande studie (Studie 0041) hos patienter med behandlingsresistent sjukdom mot amfotericin B (inklusive liposomala beredningar) eller itrakonazol eller hos patienter med intolerans mot dessa läkemedel. De kliniska resultaten jämfördes med de hos en extern kontrollgrupp, som erhölls genom en retrospektiv genomgång av journalanteckningar. I den externa kontrollgruppen ingick 86 patienter behandlade med tillgänglig behandling (såsom ovan) huvudsakligen samtidigt och vid samma studiekliniker som de posakonazolbehandlade patienterna. De flesta fallen av aspergillos ansågs vara behandlingsresistenta mot tidigare behandling i både posakonazolgruppen (88 %) och den externa kontrollgruppen (79 %).


Som framgår av tabell 3 sågs ett lyckat svar (fullständig eller partiell resolution) vid slutet av behandlingen hos 42 % av de posakonazolbehandlade patienterna jämfört med 26 % i den externa gruppen. Detta var emellertid inte en prospektiv, randomiserad kontrollerad studie och alla jämförelser med den externa kontrollgruppen ska därför betraktas med försiktighet.


Tabell 3. Totaleffekt av posakonazol oral suspension vid slutet av behandlingen för invasiv aspergillos i jämförelse med en extern kontrollgrupp

 

Posakonazol oral suspension

Extern kontrollgrupp

Totaleffekt

45/107 (42 %)

22/86 (26 %)

Resultat per species

  

Alla mykologiskt bekräftade

Aspergillus spp.1

34/76

(45 %)

19/74

(26 %)

A. fumigatus

12/29

(41 %)

12/34

(35 %)

A. flavus

10/19

(53 %)

3/16

(19 %)

A. terreus

4/14

(29 %)

2/13

(15 %)

A. niger

3/5

(60 %)

2/7

(29 %)

1 Inkluderar andra mindre vanliga species eller okända species.


Fusarium spp.

11 av 24 patienter med konstaterad eller trolig fusarios behandlades med gott resultat med posakonazol oral suspension 800 mg/dag i delade doser under en mediantid av 124 dagar och upp till 212 dagar. Av arton patienter som var intoleranta mot eller hade infektioner som var behandlingsresistenta mot amfotericin B eller itrakonazol, bedömdes sju patienter svara på behandlingen.


Kromoblastomykos/Mycetom

9 av 11 patienter behandlades med gott resultat med posakonazol oral suspension 800 mg/dag i delade doser under en mediantid av 268 dagar och upp till 377 dagar. Fem av dessa patienter hade kromoblastomykos orsakad av Fonsecaea pedrosoi och 4 hade mycetom, huvudsakligen orsakad av Madurella spp.


Coccidioidomykos

11 av 16 patienter behandlades med gott resultat (komplett eller partiell frånvaro av tecken och symtom i slutet av behandlingen, vilka fanns i utgångsläget) med posakonazol oral suspension 800 mg/dag i delade doser under en mediantid av 296 dagar och upp till 460 dagar.


Behandling av azol-känslig orofaryngeal candidiasis

En randomiserad, utvärderingsblind och kontrollerad studie fullföljdes hos hiv-infekterade patienter med azol-känslig orofaryngeal candidiasis (de flesta patienterna som studerades hade C. albicans isolerad vid utgångsläget). Den primära effektvariabeln var den kliniska svarsfrekvensen (definierad som utläkning eller förbättring) efter 14 dagars behandling. Patienterna behandlades med posakonazol eller flukonazol oral suspension (både posakonazol och flukonazol gavs enligt följande: 100 mg två gånger dagligen i 1 dag följt av 100 mg en gång dagligen i 13 dagar).


De kliniska svarsfrekvenserna i ovan nämnda studie visas i tabell 4 nedan.

Posakonazol visade sig inte vara sämre än flukonazol avseende den kliniska svarsfrekvensen dag 14 liksom 4 veckor efter avslutad behandling.


Tabell 4. Kliniska svarsfrekvenser vid orofaryngeal candidiasis

Endpoint

Posakonazol

Flukonazol

Klinisk svarsfrekvens dag 14

91,7 % (155/169)

92,5 % (148/160)

Klinisk svarsfrekvens 4 veckor efter avslutad behandling

68,5 % (98/143)

61,8 % (84/136)

Klinisk svarsfrekvens definierades som det antal fall som svarade kliniskt (utläkning eller förbättring) delat med det totala antalet fall som uppfyllde kraven för analys.


Profylax mot invasiva svampinfektioner (IFIs) (Studierna 316 och 1899)

Två randomiserade, kontrollerade profylaxstudier genomfördes hos patienter med hög risk att utveckla invasiva svampinfektioner.


Studie 316 var en randomiserad och dubbel-blind prövning med posakonazol oral suspension (200 mg tre gånger dagligen) jämfört med flukonazol kapslar (400 mg en gång dagligen) hos allogena mottagare av hematopoetiskt stamcellstransplantat (HSCT) med “graft versus host disease” (GVHD). Det primära effektmåttet var förekomst av påvisade/sannolika IFI 16 veckor efter randomisering fastställt av en oberoende, blindad extern expertgrupp. En viktig sekundär endpoint var förekomst av påvisade/sannolika IFI under pågående behandling (första dos till sista dos studieläkemedel + 7 dagar). Majoriteten (377/600, [63 %]) av de inkluderade patienterna hade akutstadium 2 eller 3 eller kronisk omfattande (195/600, [32,5 %]) GVHD vid studiens början. Behandlingen varade i genomsnitt 80 dagar för posakonazol och 77 dagar för flukonazol.


Studie 1899 var en randomiserad och prövar-blindad studie med posakonazol oral suspension (200 mg tre gånger dagligen) jämfört med flukonazol suspension (400 mg en gång dagligen) eller itrakonazol oral lösning (200 mg två gånger dagligen) hos neutropena patienter som erhöll cytostatikabehandling för akut myeloisk leukemi eller myelodysplastiska syndrom. Det primära effektmåttet var förekomst av påvisade/sannolika IFI såsom fastställts av en oberoende, blindad extern expertgrupp under behandlingsperioden. En viktig sekundär endpoint var förekomsten av påvisade/sannolika IFI 100 dagar efter randomisering. Ny diagnos av AML var den vanligaste underliggande sjukdomen (435/602, [72 %]). Den genomsnittliga behandlingslängden var 29 dagar för posakonazol och 25 dagar för flukonazol/itrakonazol.


I båda profylaxstudierna var aspergillos den vanligaste infektionen som bröt ut. Se tabell 5 och 6 för resultat från båda studierna. Det var färre utbrott av Aspergillus-infektioner hos patienter som fick posakonazol profylaktiskt jämfört med kontrollpatienter.


Tabell 5. Resultat från kliniska studier avseende profylax av invasiva svampinfektioner.

Studie

Posakonazol oral suspension

Kontroll a

p-värde

Andel (%) av patienter med påvisade/sannolika IFI

Aktiv behandlingsperiod b

1899 d

7/304 (2)

25/298 (8)

0,0009

316 e

7/291 (2)

22/288 (8)

0,0038

Fast behandlingsperiod c

1899 d

14/304 (5)

33/298 (11)

0,0031

316 d

16/301 (5)

27/299 (9)

0,0740

FLU = flukonazol; ITZ = itrakonazol; POS = posakonazol.

a: FLU/ITZ (1899); FLU (316).

b: I 1899 var det perioden från randomisering till sista dosen av studieläkemedlet plus 7 dagar; i 316 var det perioden från första till sista dos av studieläkemedlet plus 7 dagar.

c: I 1899 var det perioden från randomisering till 100 dagar efter randomisering; i 316 var det perioden från första studiedagen till 111 dagar efter denna.

d: Samtliga randomiserade

e: Samtliga behandlade


Tabell 6. Resultat från kliniska studier avseende profylax av invasiva svampinfektioner.

Studie

Posakonazol oral suspension

Kontroll a

Andel (%) patienter med påvisad/sannolik aspergillos

Aktiv behandlingsperiod b

1899 d

2/304 (1)

20/298 (7)

316 e

3/291 (1)

17/288 (6)

Fast behandlingsperiod c

1899 d

4/304 (1)

26/298 (9)

316 d

7/301 (2)

21/299 (7)

FLU = flukonazol; ITZ = itrakonazol; POS = posakonazol.

a: FLU/ITZ (1899); FLU (316).

b: I 1899 var det perioden från randomisering till sista dosen av studieläkemedlet plus 7 dagar; i 316 var det perioden från första till sista dos av studieläkemedlet plus 7 dagar.

c: I 1899 var det perioden från randomisering till 100 dagar efter randomisering; i 316 var det perioden från första studiedagen till 111 dagar efter denna.

d: Samtliga randomiserade

e: Samtliga behandlade


I studie 1899 sågs en signifikant minskning av samtliga mortalitetsorsaker till förmån för posakonazol [POS 49/304 (16 %) jämfört med FLU/ITZ 67/298 (22 %) p= 0,048]. Baserat på Kaplan-Meier estimat var sannolikheten för överlevnad till dag 100 efter randomisering signifikant högre för dem som fick posakonazol; denna bättre överlevnad påvisades när analysen omfattade alla dödsorsaker (p = 0,0354) så väl som IFI-relaterad död (p = 0,0209).


I studie 316 var den sammanlagda mortaliteten jämförbar (POS, 25 %; FLU, 28 %); Andelen IFI-relaterad död var emellertid signifikant lägre i POS-gruppen (4/301) jämfört med FLU-gruppen (12/299; p = 0,0413).


Pediatrisk population

Sexton barn i åldern 8–17 år behandlades med posakonazol oral suspension 800 mg/dag i en studie avseende invasiva svampinfektioner (Studie 0041). Baserat på tillgängliga data för dessa 16 barn verkar säkerhetsprofilen vara jämförbar med den hos patienter ≥18 år.


Därutöver erhöll tolv barn i åldern 13–17 år posakonazol oral suspension 600 mg/dag som profylax mot invasiva svampinfektioner (Studierna 316 och 1899). Säkerhetsprofilen hos dessa barn <18 år tycks jämförbar med säkerhetsprofilen hos vuxna. Baserat på farmakokinetiska data hos 10 av dessa barn tycks den farmokokinetiska profilen vara jämförbar med den hos patienter ≥18 år. I en studie (Studie 03579) behandlades 136 neutropena barn i åldern 11 månader‑17 år med posakonazol oral suspension i doser upp till 18 mg/kg/dag uppdelat på tre dostillfällen. Cirka 50 % nådde den förspecificerade, eftersträvade koncentrationen (Dag 7 Cav mellan 500 ng/ml‑2 500 ng/ml) (se Farmakokinetik).


Säkerhet och effekt hos barn under 18 års ålder har inte fastställts.


Utvärdering av elektrokardiogram

Multipla, tidsmatchade EKGn tagna över en 12 timmars period före och under administrering av posakonazol oral suspension (400 mg två gånger dagligen i samband med en fettrik måltid) erhölls från 173 friska manliga och kvinnliga frivilliga i åldern 18 till 85 år. Inga kliniskt relevanta förändringar sågs jämfört med utgångsläget i det genomsnittliga QTc (Fridericia)-intervallet.

Farmakokinetik


Absorption

Posakonazol absorberas med ett medianvärde av tmax på 3 timmar (patienterna hade intagit föda). Posakonazols farmakokinetik är linjär efter enkel och flerdosadministrering av upp till 800 mg taget i samband med en fettrik måltid. Inga andra ökningar i exponering sågs när doser över 800 mg dagligen gavs till patienter eller friska frivilliga. I fastande tillstånd ökade AUC proportionellt mindre vid doser över 200 mg. Hos friska frivilliga i fastande tillstånd, då den totala dagliga dosen (800 mg) delades till 200 mg fyra gånger dagligen jämfört med 400 mg två gånger dagligen, ökade posakonazolexponeringen 2,6 gånger.


Effekt av föda på oral absorption hos friska frivilliga

Absorptionen av posakonazol ökade signifikant när posakonazol 400 mg (en gång dagligen) gavs under och omedelbart efter intag av en fettrik måltid (~50 gram fett) jämfört med om det gavs före måltid, Cmax och AUC steg med omkring 330 % respektive 360 %. AUC för posakonazol är 4 gånger högre när det ges tillsammans med en fettrik måltid (~50 gram fett) och omkring 2,6 gånger högre när det ges under en fettfattig måltid eller med ett näringstillskott (14 gram fett) jämfört med fastande tillstånd (se Dosering och Farmakokinetik).


Distribution

Posakonazol absorberas och utsöndras långsamt med en stor skenbar distributionsvolym (1 774 liter) och är proteinbundet i hög grad (> 98 %), främst till serumalbumin.


Metabolism

Posakonazol har inga cirkulerande huvudmetaboliter och dess koncentration påverkas sannolikt inte av hämmare av CYP450 enzymer. Av de cirkulerande metaboliterna är majoriteten glukuronidkonjugat av posakonazol med bara mindre mängder observerade oxidativa (CYP450 medierade) metaboliter. De i urin och feces utsöndrade metaboliterna svarar för cirka 17 % av den givna radioaktivt märkta dosen.


Eliminering

Posakonazol utsöndras långsamt med en genomsnittlig halveringstid (t½) på 35 timmar (variationsvidd 20 till 66 timmar). Efter administrering av 14C-posakonazol, återfanns radioaktiviteten huvudsakligen i feces (77 % av den radioaktivt märkta dosen) med modersubstans som den huvudsakliga delen (66 % av den radioaktivt märkta dosen). Renalt clearance är en mindre utsöndringsväg med 14 % av den radioaktivt märkta dosen utsöndrad i urin (< 0,2 % av den radioaktivt märkta dosen är modersubstansen). Steady-state uppnås efter 7 till 10 dagar vid upprepad dosering.


Farmakokinetik hos särskilda patientgrupper

Barn (< 18 år)

Efter administrering av 800 mg posakonazol per dag i delade doser för behandling av invasiva svampinfektioner, var den genomsnittliga dalkoncentrationen i plasma hos 12 barn i åldern 8-17 år (776 ng/ml) jämförbar med koncentrationerna hos 194 patienter i åldern 18-64 år (817 ng/ml). Likaså var den genomsnittliga koncentrationen steady-state av posakonazol (Cav) i profylaxstudier jämförbar hos tio barn (13-17 år) med Cav hos vuxna (≥18 år). I en studie behandlades 136 neutropena barn i åldern 11 månader‑17 år med posakonazol oral suspension i doser upp till 18 mg/kg/dag uppdelat på tre dostillfällen. Cirka 50 % nådde den förspecificerade, eftersträvade koncentrationen (Dag 7 Cav mellan 500 ng/ml‑2 500 ng/ml). Generellt tenderade exponeringar att vara högre hos de äldre patienterna (7 till < 18 år) än hos de yngre patienterna (2 till < 7 år).


Kön

Posakonazols farmakokinetik är jämförbar hos män och kvinnor.


Äldre (≥ 65 år)

En ökning av Cmax (26 %) och AUC (29 %) sågs hos äldre personer (24 personer > 65 år) jämfört med yngre personer (24 personer 18-45 år). Säkerhetsprofilen för posakonazol i kliniska effektstudier var emellertid jämförbar för unga och gamla patienter.


Etnicitet

Det sågs en lätt minskning (16 %) av AUC och Cmax för posakonazol oral suspension hos svarta personer jämfört med kaukasier. Säkerhetsprofilen för posakonazol var emellertid jämförbar mellan svarta och kaukasiska personer.


Vikt

Farmakokinetisk modellering med en oral tablettberedning tyder på att patienter som väger mer än 120 kg kan ha lägre exponering av posakonazol. Det är därför rekommenderat med noggrann uppföljning med avseende på utveckling av svampinfektioner hos patienter som väger mer än 120 kg. Patienter med låg kroppsvikt (< 60 kg) är mer benägna att uppnå högre plasmakoncentrationer av posakonazol och bör övervakas noggrant med avseende på biverkningar.


Nedsatt njurfunktion

Efter singeldosadministrering av posakonazol oral suspension sågs vid mild till måttlig nedsättning av njurfunktionen (n=18 Cl cr ≥ 20 ml/min/1,73 m2) ingen effekt på farmakokinetiken för posakonazol. Därför krävs ingen dosjustering. Hos personer med svårt nedsatt njurfunktion (n=6, Cl cr < 20 ml/min/1,73 m2) varierade AUC för posakonazol högst avsevärt [> 96 % CV (variationskoefficient)] jämfört med andra grupper med nedsatt njurfunktion [< 40 % CV]. Eftersom posakonazol inte elimineras via njurarna i någon betydande omfattning, förväntas inte att svår nedsättning av njurfunktionen påverkar farmakokinetiken för posakonazol och någon dosjustering rekommenderas inte. Posakonazol kan inte avlägsnas via hemodialys.


Nedsatt leverfunktion

Efter en singeldos oralt av 400 mg posakonazol oral suspension till patienter med mild (Child-Pugh klass A), måttlig (Child-Pugh klass B) eller gravt (Child-Pugh klass C) nedsatt leverfunktion (sex per grupp) var det genomsnittliga AUC 1,3 till 1,6 gånger högre jämfört med hos matchade kontrollindivider med normal leverfunktion. Obundna koncentrationer mättes inte och det kan inte uteslutas att exponeringen för obundet posakonazol ökar mer än den observerade 60 %-iga ökningen av totala AUC. Halveringstiden för elimination (t½) var förlängd från omkring 27 timmar till ~43 timmar i respektive grupp. Dosjustering rekommenderas inte hos patienter med mild till gravt nedsatt leverfunktion, men försiktighet rekommenderas på grund av risken för högre exponering i plasma.

Prekliniska uppgifter

Såsom observerats för andra azolsvampmedel sågs effekter relaterade till hämning av steroidhormonsyntesen i toxikologiska studier med upprepad dosering av posakonazol. Binjurehämmande effekter observerades i toxikologiska studier på råtta och hund vid exponeringar som motsvarade eller var högre än de som uppnås vid terapeutiska doser hos människa.


Neuronal fosfolipidos inträffade hos hund som doserats i ≥ 3 månader vid lägre systemiska exponeringar än de som uppnås vid terapeutiska doser hos människa. Detta fynd sågs ej hos apa som doserats i ett år. I tolvmånaders neurotoxikologiska studier på hund och apa observerades inga funktionella effekter på centrala eller perifera nervsystemet vid systemiska exponeringar högre än de som uppnås terapeutiskt.


Pulmonell fosfolipidos som resulterade i dilatation och obstruktion av alveolerna observerades i den 2-åriga studien på råtta. Dessa fynd tyder nödvändigtvis inte på en risk för funktionella förändringar hos människa.


Inga effekter på elektrokardiogram, inklusive QT- och QTc-intervaller, sågs i en farmakologisk säkerhetsstudie med upprepad dosering till apa vid systemiska koncentrationer 4,6-faldigt högre än de som uppnås vid terapeutiska doser hos människa. Ekokardiografi avslöjade inga tecken på hjärtdekompensation i en farmakologisk säkerhetsstudie med upprepad dosering till råtta vid systemisk exponering 1,4-faldigt högre än den som uppnås terapeutiskt. Ökat systoliskt och arteriellt blodtryck (upp till 29 mm Hg) sågs hos råtta och apa vid systemiska exponeringar 1,4-faldigt respektive 4,6-faldigt högre än de som uppnås vid humana terapeutiska doser.


Reproduktionsstudier och peri- och postnatala utvecklingsstudier utfördes på råtta. Vid exponeringar lägre än de som uppnås vid terapeutiska doser hos människa orsakade posakonazol förändringar och missbildningar i skelettet, dystoki, ökad dräktighetstid, minskad medelkullstorlek och postnatal livsduglighet. Posakonazol var embryotoxiskt hos kanin vid exponeringar högre än de som uppnås vid terapeutiska doser. Såsom observerats med andra azolsvampmedel ansågs dessa effekter på reproduktionen bero på en behandlingsrelaterad effekt på steroidgenesen.


Posakonazol var inte genotoxiskt i in vivo och in vitro studier. Karcinogenicitetsstudier visade inte några speciella risker för människa.

Innehåll

En ml oral suspension innehåller: Posakonazol 40 mg, polysorbat 80, simetikon, natriumbensoat (E211), natriumcitratdihydrat, citronsyramonohydrat, glycerol, xantangummi, flytande glukos, titandioxid (E171), artificiell körsbärssmak som innehåller bensylalkohol och propylenglykol, renat vatten.


Detta läkemedel innehåller cirka 1,75 g glukos per 5 ml suspension.

Miljöpåverkan (Läs mer om miljöpåverkan)

Posakonazol

Miljörisk: Användning av posakonazol har bedömts medföra försumbar risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Posakonazol bryts ned i miljön.
Bioackumulering: Posakonazol har låg potential att bioackumuleras.


Läs mer

Detaljerad miljöinformation


Environmental Risk Classification


Predicted Environmental Concentration (PEC)

PEC is calculated according to the following formula:


PEC (μg/L) = (A*109*(100-R))/(365*P*V*D*100) = 1.5*10-6*A(100-R)


PEC = 0.003 μg/L


Where:

A = 18.35 kg (total sold amount API in Sweden year 2015, data from IMS Health).

R = 0 % removal rate (worst case assumption)

P = number of inhabitants in Sweden = 9 *106

V (L/day) = volume of wastewater per capita and day = 200 (ECHA default) (Ref. I)

D = factor for dilution of waste water by surface water flow = 10 (ECHA default) (Ref. I)


Predicted No Effect Concentration (PNEC)


Ecotoxicological studies


Crustacean, water flea (Daphnia magna):

Acute toxicity (OECD 202) (Ref.II)

EC50 48 h (immobility, mortality) = 276 μg/L


Chronic toxicity (OECD 211) (Ref. III)

EC50 21 day (immobility, reproduction) > 244 μg/L

NOEC 21 d (growth, reproduction) = 244 μg/L

No effects seen at highest concentration tested


Fish, rainbow trout (Oncorhynchus mykiss):

Acute toxicity (OECD 203) (Ref. IV)

LC50 96 h (mortality) > 950 μg/L

NOEC = 950 μg/L

No effects seen at highest concentration tested


Fish early life stage, fathead minnow (Pimephales promelas):

Chronic toxicity (OECD 210) (Ref. V)

NOEC 33 d (growth) = 206 μg/L


Algae, green algae (Selenastrum capricornutum) (OECD 201) (Ref. VI):

EC50 96 h (cell density) = 189 μg/L

EC50 96 h (biomass) = 255 μg/L

EC50 96 h (growth rate) > 509 μg/L

NOEC 96 h (cell density, biomass, growth rate) = 41 μg/L


PNEC = 4.1 μg/L (41μg/L / 10 based on the most sensitive chronic NOEC for Selenastrum capricornutum with an assessment factor (AF) of 10)


Environmental risk classification (PEC/PNEC ratio)

PEC/PNEC = 0.003/4.1 = 6.7E-04, i.e. PEC/PNEC ≤ 0.1 which justifies the phrase "Use of posaconazole has been considered to result in insignificant environmental risk.”


Degradation

Biotic degradation


Sediment Transformation: The total system half-life = 0.7 to 13.3 days (OECD 308) (Ref VII)


Test systems were dosed with 14C-labeled posaconazole at a nominal concentration of 200 ug/L in the water layer. Test systems were incubated in the dark at approximately 20 ºC for up to 103 days, and maintained under aerobic conditions by gently bubbling air into the water layers. Effluent gasses were passed through charcoal sorbent tubes to trap organic volatiles, followed by alkali solutions to trap evolved carbon dioxide. Duplicate test chambers of each sediment-water type were sacrificed on days 0, 2, 5, 14, 28, 56 and 103. Water layers and sediment layers were extracted and analyzed for total radioactivity by liquid scintillation counting (LSC). The mean percent of applied radioactivity in each fraction is presented in the following table:


Test

System

Interval

(Days)

Water

Layers

Sediment

Layers


Gases

Material Balance

(Recovery)

Brandywine

Creek

 0

95.3%

2.0%

--

97.3%


2

56.7%

41.6%

0.0%

98.2%


5

36.0%

64.2%

0.0%

100.2%


14

23.1%

72.3%

0.0%

95.4%


28

15.8%

84.9%

0.0%

100.8%


56

11.7%

86.6%

0.0%

98.3%


103

8.6%

91.6%

0.0%

100.3%

Choptank

River

0

97.0%

3.3%

--

100.3%


2

80.2%

22.2%

0.0%

102.4%


5

68.8%

33.8%

0.0%

102.6%


14

27.7%

71.7%

0.1%

99.5%


28

32.5%

64.7%

0.0%

97.2%


56

26.7%

68.1%

0.0%

94.8%


103

19.6%

74.9%

0.2%

94.7%

Extracts from water and sediment layers were analyzed by HPLC for parent test substance and radiolabeled transformation products. The mean percent of applied radioactivity in the samples is presented in the following table:



Water Layers


Sediment Extracts

Test System

Interval (Days)

Parent Posaconazole

Trans.1

Prod.

Total % of Dose


Parent Posaconazole

Trans.1

Prod.

Total % of Dose

Brandywine

Creek

0

87.9%

7.4%

95.3%


NA2

NA2

NA2

2

6.7%

50.0%

56.7%


3.5%

29.3%

32.8%


5

3.7%

32.3%

36.0%


4.9%

40.2%

45.1%


14

1.3%

21.8%

23.1%


2.7%

45.7%

48.5%


28

0.8%

15.1%

15.8%


1.4%

48.7%

50.1%


56

0.0%

11.7%

11.7%


0.3%

46.6%

47.0%


103

0.0%

8.6%

8.6%


0.0%

45.2%

45.2%

Choptank

River

0

94.4%

2.6%

97.0%


NA2

NA2

NA2

2

65.8%

14.3%

80.2%


13.0%

8.4%

21.4%


5

47.1%

21.7%

68.8%


15.9%

15.2%

31.1%


14

6.4%

21.3%

27.7%


21.8%

45.3%

67.2%


28

9.1%

23.4%

32.5%


29.3%

30.2%

59.5%


56

0.3%

26.4%

26.7%


3.0%

48.8%

51.8%


103

0.2%

19.4%

19.6%


2.7%

46.5%

49.2%


1 Trans. Prod. = transformation products

2 NA = not analyzed (sediment layers were not extracted on day 0)


Posaconazole disappeared rapidly from the water layers in both test systems by transformation and by partitioning to the sediment layers. The half-lives for Posaconazole were 0.5 and 4.5 days from the Brandywine Creek and Choptank River water layers, respectively.


The mean amounts of posaconazole in the sediment layers increased to a maximum of 4.9% on day 5 in Brandywine Creek samples and 29.3% on day 28 in Choptank River samples. The mean amounts of posaconazole in the total test systems (i.e. water layers extracts plus sediment extracts) at the end of the test were 0.0% and 2.9%, respectively. The half-lives for posaconazole in the total test systems were 0.7 and 13.3 days, respectively.


Through all test intervals, the mean maximum percentages of applied radioactivity recovered as transformation products were 79% on day 2 in Brandywine Creek samples and 75% on day 56 in Choptank River samples. The mean amount of radiolabeled residues that could not be extracted from the sediment layers at the end of the test were 46.5% and 25.7%, respectively. The mean maximum cumulative amount of mineralization or ultimate biodegradation observed from all test jars was <0.5% for both test systems. Total mean recoveries ranged from 94.7% to 102.6% throughout the study.


The calculated half-life of posaconazole and degradates are presented in the

following table:



Half-life (days)

Choptank River

Brandywine River

Parent Posaconazole

20.4

21.1

M2

38.0

106.7

M3

358.1

108.1

The overall postulated transformation/metabolism scheme for posaconazole in river waters and sediments in show below.

Bild


Justification of chosen degradation phrase:

Posaconazole has a half-life less than 32 days. The phrase “Posaconazole is degraded in the environment” is thus chosen.


Bioaccumulation

Partitioning coefficient:

Posaconazole has a measured bioconcentration factor (BCF) of 20 (OECD 305) (Ref VIII).


Justification of chosen bioaccumulation phrase:

Since the BCF < 500, the phrase “Posaconazole has low potential for bioaccumulation” is chosen.

References

  1. ECHA, European Chemicals Agency. 2008 Guidance on information requirements and chemical safety assessment. http://guidance.echa.europa.eu/docs/guidance_document/information_requirements_en.html

  2. Wildlife International, Ltd. 2003. "Posaconazole (SCH 56592): A 48-Hour Flow-Through Acute Toxicity Test with the Cladoceran (Daphnia magna)," Study No., 554A-101, WIL, Easton, MD, USA 14 July 2003.

  3. Wildlife International, 2011. "Posaconazole: A Flow-Through Life-Cycle Toxicity Test with the Cladoceran (Daphnia magna)," Project No. 105A-199A, WIL, Easton, MD, 08 November 2011.

  4. Wildlife International, Ltd. 2003. "Posaconazole (SCH 56592): A 96-Hour Flow-Through Acute Toxicity Test with the Rainbow Trout (Oncorhynchus mykiss)," Study No., 554A-102, WIL, Easton, MD, USA 14 July 2003.

  5. Wildlife International, 2012. "Posaconazole: An Early Life Stage Toxicity Test with the Fathead Minnow (Pimephales promelas)," Project No. 105A-200, WIL, Easton, MD, 14 March 2012.

  6. Wildlife International, Ltd. 2003. "Posaconazole (SCH 56592): A 96-Hour Toxicity Test with the Freshwater Alga (Selenastrum capricornutum)," Study No., 554A-103A, WIL, Easton, MD, USA 15 July 2003.

  7. Wildlife International, 2012. "Posaconazole: Aerobic Transformation in Aquatic Sediment Systems," Project No. 105E-158, WIL, Easton, MD, 05 December 2012.

  8. Wildlife International, 2012. "Posaconazole: A bioconcentration test with the Bluegill (Lepomis macrochirus)," Project No. 105A-203, WIL, Easton, MD, 16 October 2012.

Hållbarhet, förvaring och hantering

Efter första öppnandet av behållaren: 4 veckor.

Får ej frysas.

Förpackningsinformation

Oral suspension 40 mg/ml Klar, färglös till gul vätska.
105 milliliter flaska, 6358:01, F, Övriga förskrivare: tandläkare

Följande produkter har även parallelldistribuerade förpackningar:
Oral suspension 40 mg/ml

Hitta direkt i texten
Av