För att skydda mot perifera muskarina effekter av kolinesterashämmare, t.ex. neostigmin, vilka används för reversering av kvarstående neuromuskulär blockad, framkallad av icke-depolariserande muskelrelaxantia.

Används preoperativt då läkemedlets antimuskarina effekter minskar salivsekretion i munhåla, luftrör och svalg.

Preoperativt eller under operation för att minska eller förhindra intraoperativ bradykardi som förknippas med användning av suxametonium eller beror på kardiella vagala reflexer.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Hjälpämnen.

I likhet med andra antimuskariner: trångvinkelglaukom, myasthenia gravis (stora doser av kvartära ammoniumföreningar kan blockera nikotinreceptorerna), paralytisk ileus, pylorusstenos, prostataförstoring.

Kombinationer av kolinesterashämmare och antimuskariner som t.ex. neostigmin plus glykopyrronium bör undvikas till patienter med förlängt QT-intervall.

Glykopyrroniumbromid är en steril injektionslösning avsedd för intravenös eller intramuskulär användning.

Premedicinering:

Vuxna, ungdomar över 12 år och äldre:

200 till 400 mikrogram (0,2 mg till 0,4 mg) intravenöst eller intramuskulärt före induktion av anestesi. Alternativt kan en dos på 4 till 5 mikrogram/kg (0,004 till 0,005 mg/kg) upp till maximalt

400 mikrogram (0,4 mg) användas. Större doser kan orsaka långvarig och besvärande muntorrhet som kan vara obehaglig för patienten.

När Glycopyrronium Martindale ges intramuskulärt bör det administreras 30‑60 minuter före inledandet av anestesin.

Pediatrisk population: (1 månad till 12 år)

4 till 8 mikrogram/kg (0,004 till 0,008 mg/kg) upp till maximalt 200 mikrogram (0,2 mg) intravenöst eller intramuskulärt före induktion av anestesi. Större doser kan orsaka långvarig och besvärande muntorrhet som kan vara obehaglig för patienten.

Intraoperativ användning:

Vuxna, ungdomar över 12 år och äldre:

En engångsdos på 200 till 400 mikrogram (0,2 till 0,4 mg) som intravenös injektion Alternativt kan en engångsdos på 4 till 5 mikrogram/kg (0,004 till 0,005 mg/kg) upp till maximalt 400 mikrogram

(0,4 mg) användas. Dosen kan upprepas vid behov.

Pediatrisk population: (1 månad till 12 år)

En engångsdos på 200 mikrogram (0,2 mg) som intravenös injektion. Alternativt kan en engångsdos på 4 till 8 mikrogram/kg (0,004 till 0,008 mg/kg) upp till maximalt 200 mikrogram (0,2 mg) användas. Dosen kan upprepas vid behov.

Reversering av kvarvarande icke-depolariserande neuromuskulär blockad:

Vuxna, ungdomar över 12 år och äldre:

200 mikrogram (0,2 mg) intravenöst per 1 000 mikrogram (1 mg) neostigmin eller motsvarande dos pyridostigmin. Alternativt en dos på 10 till 15 mikrogram/kg (0,01 till 0,015 mg/kg) intravenöst med 50 mikrogram/kg (0,05 mg/kg) neostigmin eller motsvarande dos pyridostigmin.

Glykopyrroniumbromid kan injiceras samtidigt och i samma spruta som kolinesterashämmaren. Det administreringssättet leder till bättre kardiovaskulär stabilitet.

Pediatrisk population:(1månad till 12 år)

10 mikrogram (0,01 mg/kg) intravenöst med 50 mikrogram (0,05 mg) neostigmin eller motsvarande dos pyridostigmin. Glykopyrroniumbromid kan injiceras samtidigt och i samma spruta som kolinesterashämmaren. Det administreringssättet leder till bättre kardiovaskulär stabilitet.

Nedsatt njurfunktion:

Minskad dos bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakokinetiska uppgifter).

Antimuskariner ska användas med försiktighet (pga ökad risk för biverkningar) hos patienter med Down´s syndrom, samt hos barn och äldre.

Läkemedlet ska också användas med försiktighet till patienter med gastroesofageal refluxsjukdom, diarré, ulcerös kolit, akut hjärtinfarkt, tyreotoxikos, hypertoni, hjärtsvikt, tillstånd förknippade med takykardi (inkluderande hyperthyreos, hjärtinsufficiens samt hjärtkirurgi) detta pga den snabbare hjärtrytm som administrering av läkemedlet kan ge.

Läkemedlet ska även användas med försiktighet hos patienter med kranskärlssjukdom, hjärtarrytmier, feber (då läkemedlet hämmar svettning), samt vid graviditet och amning.

Glykopyrronium hämmar svettning och patienter med förhöjd kroppstemperatur (särskilt barn) ska observeras noga.

Upprepade eller stora doser av glykopyrronium ska undvikas hos patienter med uremi, pga förlängd renal utsöndring.

Antikolinergika kan orsaka ventrikulära arytmier vid administrering under inhalationsanestesi, speciellt tillsammans med halogenerade kolväten.

Till skillnad från atropin är glykopyrroniumbromid en kvartär ammoniumförening och passerar inte blod-hjärnbarriären. Det är därför mindre sannolikt att det orsakar postoperativ förvirring som är ett särskilt problem hos äldre patienter. Jämfört med atropin har glykopyrroniumbromid mindre kardiovaskulära och okulära effekter.

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23mg) per dos, och är väsentligen ”natrium fritt”.

Effekten hos Glycopyrronium Martindale kan vara förlängd hos patienter med nedsatt njurfunktion, eftersom glykopyrrolat utsöndras i urinen, till största delen i oförändrat skick. Dosjustering kan behövas hos patienter med nedsatt njurfunktion.

Detta läkemedel kan förstärka den takykardi som sympatomimetika ger.

Många läkemedel har antimuskarina effekter. Samtidig användning av två eller flera sådana kan öka risken för biverkningar som muntorrhet, urinretention och förstoppning. Samtidig användning kan också leda till förvirring hos äldre.

Antikolinerga medel kan fördröja absorption av andra mediciner som ges samtidigt.

Samtidig administrering av antikolinergika och kortikosteroider kan leda till förhöjt intraokulärt tryck.

Samtidig användning av antikolinerga medel och digoxintabletter som löses upp långsamt, kan leda till att digoxinnivåerna blir högre i serum.

Ritodrine: takykardi

Ökade antimuskarina biverkningar: amantidin, tricykliska, antidepressiva, antihistaminer, klozapin, disopyramid, MAO-hämmare, nefopam, petidin, fentiazin (ökade antimuskarina biverkningar av fentiaziner men minskad plasmakoncentration).

Domperidon/Metoklopramid: motverkande effekt på gastrointestinal aktivitet.

Ketokonazol: minskad absorption av ketokonazol

Levodopa: Absorptionen av levodopa kan minska.

Memantin: Effekten kan bli förstärkt vid samtidig användning.

Nitrater: Effekten av sublingualt intagna nitrater kan bli sämre (svårigheter att lösa upp tabletten under tungan pga torr mun)

Parasympatomimetika: motverkande effekt

Det finns inga data från användande av glykopyrroniumbromid hos gravida kvinnor. Djurstudier avseende glykopyrroniumbromid är otillräckliga för reproduktionstoxicitet (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Användning av glykopyrroniumbromid rekommenderas inte under graviditet.

Det är okänt om glykopyrronium utsöndras i bröstmjölk. Användning av glykopyrronium till ammande kvinnor bör bara övervägas om den förväntade nyttan för kvinnan är större än den eventuella risken för barnet.

Det finns inga data på hur glykopyrronium påverkar fertiliteten hos människa.

Glykopyrroniumbromid används vid anestesi. Det förväntas inte att patienter ska köra eller använda maskiner under påverkan av läkemedlet. Systemisk administrering av antimuskarin kan dock ge suddig syn, yrsel och andra effekter som gör att patientens förmåga att utföra avancerade aktiviteter som exempelvis bilkörning blir försämrade. Dessa aktiviteter ska inte utföras förrän patientens syn eller balans är helt återställd.

Biverkningar av antimuskariner som glykopyrroniumbromid är i grunden en förlängning av dess fundamentala farmakologiska effekter.

Biverkningar redovisas nedan enligt organklass.

Följande frekvensangivelser används: mycket vanlig (≥1/10), vanlig (≥1/100 till <1/10), mindre vanlig (≥1/1 000 till <1/100), sällsynt (≥1/10 000 till <1/1 000), mycket sällsynt (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

** Speciellt hos äldre

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till.

Läkemedelsverket Box 26

751 03 Uppsala www.lakemedelsverket.se

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Symptom

Eftersom glykopyrroniumbromid är en kvartär ammoniumförening är symtomen på överdosering perifera snarare än centrala till sin natur.

Behandling

För att motverka perifera antikolinerga effekter kan en kolinesterashämmare, som är en kvartär ammoniumförening, t.ex. neostigminmetylsulfat ges i en dos på 1 000 mikrogram (1,0 mg) för varje 1 000 mikrogram (1,0 mg) glykopyrroniumbromid som har administrerats parenteralt.

Glykopyrroniumbromid är en kvartär ammonium antimuskarin med perifera effekter liknande atropins effekter. Det används på liknande sätt som atropin inom anesteti.

Som premedicinering innan generell anestesi minskar det risken för vagal hämning av hjärtat och minskar saliv- och bronkialsekretion.

Under operation kan det ges för att minska bradykardi och hypotension orsakat av läkemedel som suxameton, halotan eller propofol.

Glykopyrroniumbromid kan användas före, eller tillsammans med, antikolinesteraser som neostigmin för att förhindra dess muskarina biverkningar.

Antimuskarina läkemedel hämmar acetylkolin kompetetivt i muskarina receptorer hos effektorceller som är innerverade av parasympatiska (postganglinära, kolinerga) nerver. De är också inhibitorer av acetylkolins verkan på glatt muskulator som saknar kolinerg innervation.

Perifera antimuskarina effekter som inträffar när dosen ökar är: minskad salivsekretion, minskad sekretion från bronker och svettkörtlar, dilation av pupillerna (mydriasis), förlamning av ögats ackommodationsförmåga (cykloplegi), ökad hjärtrytm, hämning av miktion och reduktion av gastrointestinal tonus samt hämning av magsyrautsöndring.

Kvarternära ammoniumföreningar är inte särskilt fettlösliga och passar inte lätt lipidmembran som blod-hjärnbarriären. Den centrala effekten är försumbar.

Absorption

Efter intravenös administrering börjar läkemedlet verka inom en minut, den maximala effekten kommer efter ca 5 minuter.

Efter intramuskulär injektion uppnås maximal plasma koncentration inom 30 minuter och effekt inträder. Maximal effekt uppnås efter ungefär 30-45 minuter, vagal blockering varar i 2-3 timmar och den effekt som motverkar salivering består i 7-8 timmar. Glykopyrroniumbromid absorberas snabbare om den injiceras i deltamuskeln än om den injiceras i gluteala muskler eller vastus lateralis.

Distribution

Glykopyrroniumbromid går inte att detektera i cerebrospinalvätska upp till en timme efter att terapeutisk dos har administrerats.

Elimination

Efter intravenös eller intramuskulär administrering utsöndras 50% av Glykopyrroniumbromid i urinen inom 3 timmar hos personer som inte har uremi. Renal elimination är väsentligt förlängd hos patienter med uremi. Viss mängd utsöndras via gallan. Efter 48 timmar så har 85% utsöndrats i urinen. Ungefär 80% av den utsöndrade mängden är oförändrat Glykopyrroniumbromid eller aktiva metaboliter. Trots att halveringstiden för Glykopyrroniumbromid, avseende eliminering från plasma, är inom 75 minuter, så kan kvantifierbara nivåer finnas kvar 8 timmar efter administrering.

Djurstudier avseende akut toxicitet och toxicitet vid upprepade doser visar inga relevanta effekter av Glykopyrroniumbromid utöver de som redan beskrivits i andra avsnitt av produktresumén.

Reproduktionstoxicitet hos Glykopyrroniumbromid har karaktäriserats otillräckligt i djurstudier. Data från rått och musstudier visar inga teratogena effekter. Minskade konceptionsfrekvenser och överlevnad vid avvänjning observerads på ett dosrelaterat sätt hos råtta. Studier på hund antyder att minskade konceptionsfrekvenser kan bero på en minskad spermasekretion, vilket är tydligt vid höga doser av glykopyrroniumbromid. Den kliniska signifikansen för människa är inte fastställd.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

1 ml innehåller 200 mikrogram (0,2 mg) glykopyrroniumbromid. 3 ml innehåller 600 mikrogram (0,6mg) glykopyrroniumbromid. För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Hjälpämnen.

Förteckning över hjälpämnen

Saltsyra (för pH-justering)

Natriumklorid

Vatten för injektionsvätskor

Glykopyrroniumbromid Martindale är fysikaliskt inkompatibel med följande läkemedel, som vanligtvis används vid anestesi:

Diazepam, dimenhydrinat, metohexitonnatrium, pentazocin, pentobarbitalnatrium, tiopentalnatrium. Detta läkemedel får inte blandas med något annat läkemedel än de som nämns i avsnitt särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering.

Miljöinformationen för glykopyrron är framtagen av företaget Novartis för Enerzair Breezhaler, Enurev Breezhaler, Seebri Breezhaler, Tovanor Breezhaler, Ultibro Breezhaler, Ulunar Breezhaler, Xoterna Breezhaler, Zimbus Breezhaler

Miljörisk: Användning av glykopyrron har bedömts medföra försumbar risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Glykopyrron är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Glykopyrron har låg potential att bioackumuleras.

Hållbarhet

2 år

Ska användas omedelbart efter öppnande och överblivet innehåll ska kasseras.

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Särskilda anvisningar för destruktion

Endast för engångsbruk. Överblivet innehåll ska kasseras.

Glykopyrroniumbromid Martindale har visat fysikaliskt kompatibilitet med följande läkemedel som vanligtvis används vid anestesi:

Butorfanol, lorazepam, droperidol och fentanylcitrat, levorfanoltartrat, petidinhydroklorid, morfinsulfat, neostigmin, prometazin och pyridostigmin.

Överblivett läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.