NUTRINEAL är en icke-glukosbaserad peritonealdialysvätska som rekommenderas som en del av peritonealdialysbehandlingen till patienter med kronisk njursvikt. Rekommenderas speciellt till undernärda peritoneal­dialyspatienter.

NUTRINEAL är kontraindicerad hos patienter med; känd överkänslighet mot någon aminosyra eller mot något hjälpämne. Serumurea­nivå över 38 mmol/liter. Vid uremiska symtom. Metabolisk acidos. Medfödd rubbning i aminosyraomsättningen. Leverinsufficiens. Svår hypokalemi. Mekaniska skador som inte kan åtgärdas och som förhindrar effektiv peri­tonealdialys eller ökar risken för infektion. Dokumenterat nedsatt peritonealfunktion eller omfattande adherenser som försämrar peritonealfunktionen.

NUTRINEAL är endast avsett för intraperitoneal administrering. Ej för intravenös administrering.

För att minska obehag bör lösningen värmas upp till kroppstemperatur före
användning. Detta skall endast göras med torr värme, (t ex med hjälp av en värmeplatta eller värmedyna). Påsen får inte värmas i vattenbad på grund av risken för kontaminering. Mikrovågsugn får inte användas för att värma lösningen, eftersom detta kan skada förpackningen och leda till skada eller obehag för patienten.

Aseptisk teknik ska användas under hela peritonealdialysprocessen.

Administrera inte lösningen om den är missfärgad, grumlig, innehåller partiklar eller visar tecken på läckage. Administrera inte heller om förslutningarna inte är intakta.

Den dränerade vätskan ska inspekteras så att inte fibrin eller grumlighet förekommer. Detta kan vara en indikation på peritonit.

Endast för engångsbruk.

Dosering

Behandlingsmetod, behandlingsfrekvens, utbytt volym, behandlingsintervall och dialystid skall initieras och övervakas av behandlande läkare.

Vid avsaknad av klinisk eller biokemisk förbättring av patientens status ska behandlingen omvärderas efter 3 månader.

Vuxna: ett byte av peritonealdialysvätska per dygn. En påse med 2,0 liter eller 2,5 liter rekommenderas för patienter som väger 70 kg. En reduktion av fyllnadsvolymen kan krävas för mindre patienter. I exceptionella fall kan en annan dosering vara indicerad, men dosen skall inte överstiga två byten per dygn.

Observera att rekommenderat dagligt proteinintag är över eller lika med 1,2 g/kg kroppsvikt för vuxna dialyspatienter. En påse med 2,0 liter
NUTRINEAL innehåller 22 g aminosyror, vilket motsvarar 0,30 g/kg kroppsvikt under 24 timmar (cirka 25% av det rekommenderade dagliga intaget av protein) för en vuxen dialyspatient som väger 70 kg.

Äldre: Som för vuxna.

Barn och ungdomar: Säkerhet och effektivitet hos pediatriska patienter har inte fastställts. Om NUTRINEAL används är den rekommenderade doseringen ett lösningsbyte per dygn. I denna patientkategori ska de kliniska fördelarna med NUTRINEAL vägas mot riskerna för biverkningar. Till pediatriska patienter > 2år, rekommenderas, om den tolereras, en fyllnadsvolym på 800 till 1400 ml/m² upp till en maximal mängd på 2000 ml. Fyllnadsvolymer på 200 till 1000 ml/m² rekommenderas till barn yngre än 2 år.

Skleroserande peritonit (EPS) anses vara en känd, sällsynt komplikation vid behandling med peritonealdialys. EPS har rapporterats hos patienter som använder peritonealdialysvätskor, bland annat
NUTRINEAL. Om peritonit förekommer, ska val och dosering av antibiotikum om möjligt baseras på resultat från odlings- och resistensbestämning för den isolerade organismen. Ett bredspektrumantibiotikum kan användas före identifiering av den aktuella organismen. Om några tecken eller symtom på en misstänkt överkänslighetsreaktion uppkommer ska intraperitoneal administrering av NUTRINEAL stoppas omedelbart. Lämpliga terapeutiska åtgärder ska sättas in enligt klinisk indikation. Metabolisk acidos skall behandlas före samt under behandling med NUTRINEAL.

Säkerhet och effektivitet för barn har inte fastställts.

Signifikanta förluster av läkemedel (inklusive vattenlösliga vitaminer) kan förekomma under peritonealdialys. Vid behov skall ersättningsterapi ges.

Peroralt proteinintag ska följas.

Peritonealdialys ska utföras med försiktighet hos patienter med: 1) tillstånd som påverkar buken, såsom kraftig påverkan på bukhinnan och diafragman vid kirurgi, från medfödda anomalier eller trauma tills läkningen är fullständig, buktumörer, infektioner i bukväggen, bråck, tarmfistel, kolostomi eller ileostomi, frekventa episoder av divertikulit, inflammatorisk eller ischemisk tarmsjukdom, stora polycystiska njurar eller andra tillstånd som påverkar bukväggens, bukytans eller bukhålans integritet och 2) andra tillstånd, såsom placering av aortagraft eller svår lungsjukdom.

Överinfusion av peritonealdialysvätska i bukhålan karaktäriseras av utspänd buk/buksmärta och/eller andfåddhet.

Behandling av överinfusion av peritonealdialysvätska innebär dränering av vätska från bukhålan.

Patienter ska noggrant övervakas för att undvika över- och underhydrering. Ett noggrant vätskeschema måste föras och patientens kroppsvikt ska övervakas.

Kalium har uteslutits från NUTRINEAL-lösningarna på grund av risken för hyperkalemi. I situationer med normal serumkaliumnivå eller hypokalemi kan tillsats av kaliumklorid (upp till en koncentration på 4 mEq/liter) vara indicerad för att förhindra svår hypokalemi. Detta skall göras efter noggrann utvärdering av serum- och total kaliumhalt i kroppen, endast på ordination från en läkare.

Elektrolytkoncentration i serum (speciellt bikarbonat, kalium, magnesium, kalcium och fosfat), blodbild (inklusive parathormon) samt hematologiska parametrar skall kontrolleras regelbundet.

Hos diabetespatienter ska blodglukosnivån mätas regelbundet och insulin­dosen, eller annan behandling av hyperglykemi, justeras.

En del av aminosyrorna i NUTRINEAL metaboliseras till kvävehaltiga restprodukter såsom urea. Om dialysen är otillräcklig kan överskottet av metaboliska restprodukter som uppkommer vid användning av NUTRINEAL ge uremiska symptom såsom anorexi och kräkningar. Dessa symptom kan minskas genom en reduktion av antalet byten av NUTRINEAL, att behandlingen med
NUTRINEAL upphör eller genom en ökad dialys med peritonealdialyslösning som inte innehåller aminosyror.

Hos patienter med sekundär hyperparatyreoidism skall fördelar och risker vid användning av dialysvätska med lågt kalciuminnehåll noga övervägas, eftersom hyperparatyreoidismen kan förvärras.

Inga interaktionsstudier har utförts med NUTRINEAL. Blodkoncentrationen av andra dialyserbara läkemedel kan reduceras under dialysen.

Plasmanivåerna av kalium, kalcium och magnesium hos patienter som behandlas med hjärtglykosider måste noggrant följas eftersom det föreligger en risk för digitalisintoxikation. Tillägg av kalium kan vara nödvändig.

Det finns inga kliniska data rörande användning under graviditet och inga djurstudier finns tillgängliga. NUTRINEAL skall inte användas under graviditet såvida det inte är absolut nödvändigt.

Det finns inga kliniska data rörande användning under amning och inga djurstudier finns tillgängliga. NUTRINEAL skall inte användas under amning såvida det inte är absolut nödvändigt.

Patienter med njursvikt i terminalfas (ESRD) som undergår peritoneal­dialys kan få biverkningar, som kan påverka förmågan att framföra fordon eller använda maskiner t ex (sjukdomskänsla, hypovolemi).

De biverkningar som anges i detta stycke är de som tros ha ett samband med NUTRINEAL, eller med genomförandet av peritonealdialys­proceduren. Biverkningar vid behandling med NUTRINEAL som rapporterats i
kliniska prövningar och efter marknadsintroduktionen finns i tabellen nedan.

Frekvensen är baserad på följande skala: Mycket vanliga (≥1/10), Vanliga (≥1/100, <1/10), Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), Sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000), Mycket sällsynta (<1/10 000), Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

MedDRA organsystem	MedDRA-term	Frekvens
INFEKTIONER OCH INFESTATIONER	Infektion	Vanlig
BLODET OCH LYMFSYSTEMET	Anemi	Vanlig
IMMUNSYSTEMET	Överkänslighet	Ingen känd frekvens
METABOLISM OCH NUTRITION	Acidos Hypervolemi Hypokalemi Hypovolemi Anorexi	Mycket vanlig Mycket vanlig Vanlig Vanlig Mycket vanlig
PSYKISKA STÖRNINGAR	Depression	Vanlig
ANDNINGSVÄGAR, BRÖSTKORG OCH MEDIASTINUM	Dyspné	Vanlig
MAGTARMKANALEN	Kräkningar Illamående Gastrit Buksmärtor Skleroserande peritonit Obehag från buken Peritonit Grumligt dialysat från peritoneum	Mycket vanlig Mycket vanlig Mycket vanlig Vanlig Ingen känd frekvens Ingen känd frekvens Ingen känd frekvens Ingen känd frekvens
HUD OCH SUBKUTAN VÄVNAD	Klåda Angioödem	Ingen känd frekvens Ingen känd frekvens
ALLMÄNNA SYMTOM OCH/ELLER SYMTOM VID ADMINISTRERINGS­STÄLLET	Asteni Pyrexi Sjukdomskänsla	Mycket vanlig Ingen känd frekvens Ingen känd frekvens
UNDERSÖKNINGAR	Ökad urea i blod Onormal peritoneal­vätskeanalys	Mycket vanlig Ingen känd frekvens

Andra biverkningar av peritonealdialys som är relaterade till behandlingsmetoden: Infektion på kateterstället, kateterrelaterade komplikationer, hypo­kalcemi och bakteriell peritonit.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Möjliga konsekvenser av en överdosering inkluderar hypervolemi och elektrolytstörningar.

Hantering av överdosering:

• Hypervolemi kan hanteras genom att använda hypertona peritonealdialysvätskor och begränsning av vätskeintag.

• Elektrolytstörningar kan hanteras enligt den specifika elektrolytstörningen som verifieras genom blodprov. Den mest sannolika störningen, hypokalemi, kan hanteras genom oralt intag av kalium eller tillsats av kaliumklorid i peritonealdialysvätskan, ordinerat av den behandlande läkaren (se avsnitt Blandbarhet).

Peritonealdialys är en behandling för patienter med njursvikt, med avsikt att avlägsna toxiska substanser från kvävemetabolismen och som normalt utsöndras via njurarna, samt för att underlätta vätske- och elektrolyt­regleringen såväl som syra-basbalansen.

Behandlingen utförs genom att administrera peritonealdialysvätska via en kateter in till bukhålan. Överföringen av substanser sker via peritoneum enligt principen för osmos och diffusion. Efter en viss tid är vätskan mättad med
toxiska ämnen och måste bytas. Med undantag av laktat, som ingår som
bi­karbonat-prekursor, har elektrolytkoncentrationerna i vätskan valts för att normalisera plasmaelektrolytkoncentrationen. Kvävehaltiga restprodukter, närvarande i höga koncentrationer i blodet, passerar via peritoneum över till dialysvätskan.

Lösningens elektrolytkoncentration överensstämmer med fysiologiskt serum, med undantag för laktat. Osmolaritet = 365 mOsmol/l.

Intraperitonealt administrerade aminosyror, buffert, elektrolyter och vatten absorberas till blodet och metaboliseras via de normala vägarna. 70-80 % av de infunderade aminosyrorna har absorberats från dialysvätskan till blodet efter 4-6 timmars dialystid i bukhålan.

Det finns inga prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömning utöver vad som redan beaktats i produktresumén.

1000 ml innehåller: Alanin 951 mg, arginin 1071 mg, glycin 510 mg, histidin 714 mg, isoleucin 850 mg, leucin 1020 mg, lysinhydroklorid 955 mg, metionin 850 mg, fenylalanin 570 mg, prolin 595 mg, serin 510 mg, treonin 646 mg, tryptofan 270 mg, tyrosin 300 mg, valin 1393 mg, natrium­klorid 5380 mg, kalciumkloriddihydrat 184 mg, magnesium­­klorid­­hexahydrat 51 mg, natrium(S)‑laktatlösning 4480 mg.

Hjälpämnen: Saltsyra, koncentrerad (pH-justerare), vatten för injektions­vätskor.

Sammansättning i mmol/l: Aminosyror 87,16 mmol/l, Na⁺ 132 mmol/l, Ca⁺⁺ 1,25 mmol/l, Mg⁺⁺ 0,25 mmol/l, Cl^- 105 mmol/l, C₃H₅O₃^- 40 mmol/l.

Osmolaritet: 365 mOsmol/l. pH ca 6,6.

NUTRINEAL i PVC behållare skall inte blandas med andra läkemedel utom de som omnämns i avsnittet Hantering, hållbarhet och förvaring.

Alanin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Arginin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Fenylalanin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Glycin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Histidin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Isoleucin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Kalciumkloriddihydrat

Miljörisk: Användning av elektrolyter bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Leucin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Magnesiumklorid

Miljörisk: Användning av elektrolyter bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Metionin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Natriumklorid

Miljörisk: Användning av elektrolyter bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Prolin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Serin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Treonin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Tryptofan

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Tyrosin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Valin

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Hållbarhet efter öppnandet:
Skall användas omedelbart efter det att ytterpåsen har avlägsnats.

Förvaras under 30 ºC i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Inga tecken på inkompatibilitet har visats mellan heparin och insulin och
NUTRINEAL i PVC-behållare.

Produkten bör användas direkt efter tillsats av läkemedel.

Kompatibiliteten måste kontrolleras innan blandning, och hänsyn måste tas till lösningens pH och salter.

Ur mikrobiologisk synvinkel bör produkten användas omedelbart, om inte metoden för tillsättande av läkemedel utesluter mikrobiell kontamination. Om produkten ej används omedelbart är förvaringstid och förvaringsbetingelser användarens ansvar.

Intraperitoneal administrering kräver en speciell kateter. För anslutning av
peritonealdialyspåsen till patientens kateter måste ett passande administrationsset användas.

En detaljerad instruktion om bytesproceduren vid peritonealdialys ges till
patienten genom träning på ett träningscenter innan användning hemma.

Kassera påsen om den har skadats.

Avlägsna inte ytterpåsen förrän lösningen skall användas. Använd endast om lösningen är klar. Kassera oanvänd mängd.