Indikationer
Regelbunden behandling av näspolyper och därmed sammanhängande nästäppa.
Kontraindikationer
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena som anges under Innehåll.
Dosering
Dosen skall titreras till den lägsta dos vid vilken effektiv symtomkontroll uppnås.
Regelbunden behandling är väsentlig för att uppnå full terapeutisk effekt. Patienten skall informeras om att effekt inte uppnås omedelbart. Vanligtvis erhålls inte maximal effekt förrän efter flera veckors behandling. Om ingen förbättring av symtomen inträtt efter 4-6 veckors behandling bör alternativ terapi övervägas.
Ensidig näspolypos är sällsynt och kan vara tecken på annan sjukdom. Diagnosen skall bekräftas av specialist.
Vuxna: 1 endospipett (400 mikrogram) 1-2 gånger dagligen. Dosen fördelas i båda näsborrarna.
Äldre: Samma dos som för vuxna.
Pediatrisk population: Behandling av barn under 16 år är otillräckligt dokumenterat.
Administreringssätt: Flutide Nasal näsdroppar är endast för intranasal administrering, kontakt med ögonen bör undvikas.
Efter att endospipetten omskakats och öppnats skall patienten inta någon av de kroppsställningar som beskrivs i bruksanvisningen. Dosen skall fördelas mellan de båda näsborrarna antingen genom att räkna till ungefär 6 droppar per näsborre eller genom att trycka ihop plastpipetten på mitten (i fördjupningen) en gång i vardera näsborren (en tryckning ger ungefär hälften av dosen).
Fullständig bruksanvisning finns i bipacksedeln som medföljer förpackningen.
Varningar och försiktighet
Lokala infektioner: Infektioner i näsan behandlas på sedvanligt sätt. Samtidig behandling med Flutide Nasal är inte kontraindicerat.
Ensidig näspolypos är sällsynt och kan vara tecken på annan sjukdom. Diagnosen skall bekräftas av specialist.
Näspolyper fordrar regelbunden klinisk kontroll för att bedöma polypernas svårighetsgrad.
Undvik att få näsdropparna i ögonen och på skadad hud.
Försiktighet bör iakttas vid övergång från perorala kortikosteroider till Flutide Nasal, särskilt om undertryckt hypofys-binjurebarkfunktion kan misstänkas.
Systemeffekter kan uppträda vid behandling med intranasala kortikosteroider, speciellt om höga doser används under längre perioder. Det är mycket mindre troligt att denna påverkan uppträder vid intranasal behandling jämfört med orala kortikosteroider och den kan variera mellan patienter och olika kortikosteroidformuleringar (se Farmakokinetik). Eventuella systembiverkningar kan inkludera Cushing’s syndrom, Cushingliknande symtombild, binjuresuppression, hämmad tillväxt hos barn och ungdomar och mer sällsynt en rad psykologiska störningar eller beteendestörningar innefattande psykomotorisk hyperaktivitet, sömnstörningar, oro, depression eller aggression (särskilt hos barn).
Hämmad längdtillväxt har rapporterats hos barn som fått nasala kortikosteroider i rekommenderade doser. Regelbunden kontroll av längdtillväxt hos barn som står på långtidsbehandling med nasala kortikosteroider rekommenderas. Om längdtillväxten förlångsammas bör behandlingen omprövas för att om möjligen minska dosen nasala kortikosteroider till den lägsta dos vid vilken effektiv symtomkontroll uppnås. Dessutom bör pediatrisk specialistkonsultation övervägas.
Det är möjligt att långtidsbehandling med nasala kortikosteroider, med doser som överstiger rekommenderade doser, kan orsaka kliniskt betydelsefull binjuresuppression. Om det finns tecken på att högre doser än de rekommenderade har använts, bör tillägg av en peroral kortikosteroid övervägas i samband med perioder av stress eller elektiv kirurgi.
Ritonavir kan kraftigt förhöja plasmanivåerna av flutikasonpropionat. Samtidig användning skall därför undvikas såvida inte nyttan för patienten överväger risken för systembiverkningar av kortikosteroiden. Risken för systembiverkningar ökar också när flutikasonpropionat kombineras med andra potenta CYP3A-hämmare (se Interaktioner).
Synrubbningar
Synrubbningar kan rapporteras vid systemisk och topikal användning av kortikosteroider. Om en patient inkommer med symtom såsom dimsyn eller andra synrubbningar bör man överväga att remittera patienten till en oftalmolog för utredning av möjliga orsaker. Dessa kan innefatta katarakt, glaukom eller sällsynta sjukdomar som central serös korioretinopati, som har rapporterats efter användning av systemiska och topikala kortikosteroider.
Interaktioner
Under normala förhållanden uppnås endast låga plasmakoncentrationer efter intranasalt administrerat flutikasonpropionat på grund av höggradig första passage metabolism och högt systemiskt clearance genom metabolism av cytokrom P450 3A4 i tarm och lever.
Betydelsefulla kliniska interaktioner är därför osannolika.
En interaktionsstudie på friska individer med intranasalt flutikasonpropionat visade att ritonavir (ett höggradigt potent cytokrom P450 3A4-hämmande läkemedel) 100 mg 2 gånger dagligen, ökade plasmakoncentrationen av flutikasonpropionat flera hundra gånger. Som en följd av detta minskade serumkortisolkoncentrationen markant. Fall av Cushing’s syndrom och binjurebarksuppression har rapporterats. Kombinationen bör undvikas såvida inte nyttan överväger den förhöjda risken för systembiverkningar av glukokortikoiden.
Samtidig behandling med CYP3A-hämmare, inklusive läkemedel som innehåller kobicistat, väntas öka risken för systemiska biverkningar. Kombinationen ska undvikas såvida inte nyttan uppväger den ökade risken för systemiska biverkningar av kortikosteroider och om så är fallet ska patienter övervakas avseende systemiska biverkningar av kortikosteroider. Andra cytokrom CYP 3A4-hämmande läkemedel ger en försumbar (erytromycin) eller liten (ketokonazol) ökning av systemexpositionen för flutikasonpropionat utan någon nämnvärd ökning av serumkortisolkoncentrationen. Försiktighet bör iakttas vid samtidig behandling med cytokrom P450 3A4-hämmare, speciellt vid långtidsbehandling och när det gäller potenta hämmare, eftersom det finns en potentiell risk för att plasmakoncentrationen av flutikasonpropionat kan öka.
Intranasala steroider används ofta tillsammans med inhalerade kortikosteroider för samtidig behandling av astma, ofta hos patienter med allergisk diates. Hos dessa patienter uppfattas den kumulativa steroidbelastningen som ett potentiellt överskott av steroidbelastning som också kan påverka tillväxthämning.
Graviditet
Användningen av Flutide Nasal under graviditet och amning kräver att fördelarna överväger de eventuella riskerna associerade med produkten eller med alternativ behandling.
Det finns otillräckliga bevis för säkerheten av flutikasonpropionat under graviditet. I reproduktionsstudier på djur är det endast vid höga systemiska exponeringar som man har sett biverkningar som är typiska för potenta kortikosteroider, direkt nasal administrering ger endast en minimal systemisk exponering.
Amning
Utsöndring av flutikasonpropionat i bröstmjölk hos människa har inte undersökts.
Efter subkutan administrering hos lakterande råttor påvisades spår av flutikasonpropionat i mjölk. Plasmakoncentrationerna är emellertid låga hos människa efter rekommenderade doser av flutikasonpropionat givet intranasalt.
Trafik
Ej tillämpligt.
Biverkningar
Biverkningarna är klassificerade efter organsystem och frekvens. Frekvensintervallen är definierade som mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1000), mycket sällsynta (<1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).
Vid bedömning av frekvenser, togs bakgrundsvärdena i placebogrupperna i kliniska prövningar inte med i beräkningen, då dessa värden i allmänhet var jämförbara med eller högre än dem i den aktiva behandlingsgruppen.
Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.
|
Organsystem |
Biverkning(ar) |
Frekvens |
|
Immunsystemet |
Överkänslighetsreaktioner, anafylaxi/anafylaktiska reaktioner, bronkospasm, utslag, ödem i ansikte och mun |
Mycket sällsynta (<1/10 000) |
|
Ögon |
***Glaukom, förhöjt intraokulärt tryck, katarakt |
Mycket sällsynta (<1/10 000) |
|
Dimsyn (Se även avsnitt Varningar och försiktighetsmått) |
Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data) |
|
|
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum |
Näsblödning |
Mycket vanliga (≥1/10) |
|
*Torrhet och irritation i näsa och svalg |
Vanliga (≥1/100, <1/10) |
|
|
**Nasal septumperforation |
Mycket sällsynta (<1/10 000) |
|
|
|
Sår i näsan |
Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data) |
* Som för övriga intranasala läkemedel kan torrhet och irritation i näsa och svalg, samt näsblödning inträffa.
** Även fall av nässeptumperforation kan förekomma efter användning av nasalt applicerade kortikosteroider.
*** Dessa biverkningar har spontant rapporterats efter en längre tids behandling.
Systemiska effekter av nasala kortikostereoider kan förekomma, särskilt vid användning av höga doser under långa perioder.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
Överdosering
Inga rapporter om akut eller kronisk överdosering av Flutide Nasal finns tillgängliga. Hos friska frivilliga påvisades ingen effekt på hypotalamus-hypofys-binjurebarkfunktionen (HPA-axeln) efter 2 mg flutikasonpropionat intranasalt 2 gånger dagligen under 7 dagar. Administrering av dos som överstiger rekommenderade doser under lång tid kan möjligen leda till tillfällig suppression av binjurefunktionen. Hos dessa patienter bör behandling med flutikasonpropionat fortsätta i lämplig dos för att kontrollera symtomen; binjurefunktionen återhämtar sig inom några dagar och kan verifieras med plasmakortisolmätningar.
Farmakodynamik
Flutikasonpropionat har potent antiinflammatorisk effekt efter lokal applikation på nässlemhinnan. Flutikasonpropionat förorsakar ringa eller ingen HPA-axel suppression efter intranasal administrering.
Farmakokinetik
Absorption
Plasmanivåerna efter rekommenderade doser av flutikasonpropionat givet intranasalt är låga. Den systemiska biotillgängligheten för näsdropparna är extremt låg (i genomsnitt 0,06%). Efter intravenös administrering är flutikasonpropionats farmakokinetik proportionell mot dosen och kan beskrivas med hjälp av tre exponentialer.
Den absoluta orala biotillgängligheten är försumbar (<1%) beroende på en ofullständig absorption från mag-tarmkanalen och höggradig första passage metabolism.
Distribution
Flutikasonpropionat har en höggradig distribution i kroppen (Vss är cirka 300 l).
Plasmaproteinbindningen är 91%.
Metabolism/Eliminering
Efter intravenös administrering har flutikasonpropionatet mycket högt clearance (beräknad clearance 1,1 liter/min) vilket tyder på en höggradig leverextraktion. Flutikasonpropionat metaboliseras i stor utsträckning av CYP 3A4-enzymer till en inaktiv karboxylsyremetabolit.
Inom 3-4 timmar reduceras den maximala plasmakoncentrationen med cirka 98%, och endast låga plasmakoncentrationer noteras vid den terminala halveringstiden, som är ungefär 8 timmar. Efter oral tillförsel av flutikasonpropionat utsöndras 87-100% av dosen via feces som modersubstans eller som metaboliter.
Prekliniska uppgifter
I toxikologiska tester med upprepade doser och i reproduktionstoxikologiska studier har klasseffekter typiska för potenta kortikosteroider påvisats vid doser som överstiger rekommenderade nivåer. Flutikasonpropionat har ingen mutagen aktivitet in vitro och in vivo och visade ingen tumörframkallande potential hos gnagare. Hos djur har man inte funnit någon vävnadsirritation eller sensibiliserande effekt.
Innehåll
1 endospipett innehåller: Flutikasonpropionat 400 mikrogram (1 mg/ml), polysorbat 20, sorbitanlaurat, natriumdivätefosfatdihydrat, vattenfritt dinatriumfosfat, natriumklorid, sterilt vatten.
Miljöpåverkan
Flutikasonpropionat
Miljörisk:
Användning av flutikasonpropionat har bedömts medföra försumbar risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning:
Flutikasonpropionat är potentiellt persistent.
Bioackumulering:
Flutikasonpropionat har låg potential att bioackumuleras.
Läs mer
Detaljerad miljöinformation
Environmental Risk Classification
Predicted Environmental Concentration (PEC)
PEC is calculated according to the following formula:
PEC (µg/L) = (A*109*(100-R))/(365*P*V*D*100)=1.37*10-6*A(100-R)
PEC = 1.6 x 10-3 μg/L
Where:
A = 11.6695 kg (total sold amount API in Sweden year 2021, data from IQVIA).
R = 0% removal rate (conservatively, it has been assumed there is no loss by adsorption to sludge particles, by volatilization, hydrolysis or biodegradation).
P = number of inhabitants in Sweden = 10*106
V (L/day) = volume of wastewater per capita and day = 200 (ECHA default) (Reference 1)
D = factor for dilution of wastewater by surface water flow = 10 (ECHA default) (Reference 1)
Predicted No Effect Concentration (PNEC)
Ecotoxicological studies
Algae:
No data
Water flea (Daphnia magna):
Acute toxicity
EC50 48 h (immobility) > 500µg/L (TAD 3.11/OECD 202) (Reference 3)
Chronic toxicity
No data
Fish (Pimephales promelas):
Acute toxicity
No data
Chronic toxicity
LOEC 116 days > 0.58 μg/L (OECD 210/234) (Reference 9)
NOEC = 0.58 μg/L
Other ecotoxicity data:
Microorganisms in activated sludge:
EC50 3 h (inhibition) > 1,000,000 µg/L @ 3 hrs (OECD 209) (Reference 4)
Earthworm (Eisenia foetida):
LC50 28 days (lethality) > 1000 mg/kg (TAD 4.12) (Reference 8)
PNEC = 0.58/10 = 0.058 μg/L
PNEC (μg/L) = lowest NOEC/10, where 10 is the assessment factor applied for one long-term NOECs but where there is a high degree of confidence that the dataset includes the most sensitive species (fish) and addresses the specific mode of action (endocrine activity). On this basis the NOEC for fish has been used in the calculation.
PNEC Justification
According to the European Medicines Agency guideline on environmental risk assessment of medicinal products (EMA/CHMP/SWP/4447/00), use of Fluticasone propionate is unlikely to represent a risk for the environment, because the predicted environmental concentration (PEC) is below the action limit 0.01 μg/L.
However, Fluticasone propionate is a glucocorticoid and, as such, is considered as a potential endocrine active substance. Fluticasone propionate is a generic drug but the related compound Fluticasone furoate (exclusive GSK pharmaceutical) was investigated for potential endocrine activity in an appropriate chronic vertebrate test system with relevant end points. Accordingly, GSK has conducted a fish early life-stage test, as per OECD 210, as a range-finder to set concentrations for an extended early life-stage test, exposing newly fertilised embryos until they reached sexual maturity (OECD 234). This study concluded that no statistically significant effects were observed between the controls and any of the test concentrations in terms of hatching success, post-hatch survival, growth, spawning ability or secondary sexual characteristics. Due to the mode of action of fluticasone furoate and its potential to act as an endocrine active substance there is a high degree of confidence that fish is the most sensitive species and on that basis there is a strong justification for applying an AF of 10 (Reference 1).
Proposed Read across between Fluticasone furoate and Fluticasone propionate
While these are distinct molecules there is nevertheless an appreciable similarity between the structural and physicochemical properties of both substances which warrants consideration when evaluating the suitability of a read across – see Table 1. Structurally, these compounds are similar and share many physiochemical properties. They differ only in the nature of the 17-α ester, having either a propionate or a furoate ester. It has been recognised that it is this ester that is important in determining activity at the glucocorticoid receptor. EC50 values for glucocorticoid receptor binding of fluticasone propionate and fluticasone furoate have been reported to be 1775 and 2989 respectively, which demonstrate while values are within the same order of magnitude, fluticasone furoate binds with greater affinity (Reference 11). The log kow values for both compounds are almost identical (2.78 and 2.61 for fluticasone propionate and fluticasone furoate, respectively) indicating uptake in the fish would be very similar.
In a GSK Non-Clinical studies a comparison of the in vitro pharmacology of fluticasone propionate and fluticasone furoate, in a number of assays, has been reported and the EC50 values shown to be in the same order of magnitude. In mammalian reproduction studies, although, different routes of exposure were used (subcutaneous and inhalation), both compounds show responses, in general, between 50-100 µg/kg/day dose ranges. However, NOAEL values were not provided for all studies to make more detailed comparisons.
To provide additional rational, for the testing of one compound, both compounds have been run through ECOSAR to derive QSAR data for ecotoxicological species. The data generated show a high similarity in the predicted effect concentrations between the two compounds, for common species used in ecotoxicology. While ECOSAR, of itself, is not sufficient support in favour of read across, it nonetheless indicates there are structural motifs and similarities between the two compounds which suggest that the rationale underpinning read across is not without foundation.
From the scientific peer-reviewed literature, Kugathas et al. (Reference 10) have shown, in vitro and in vivo, for a selected number of glucocorticoids, similar responses in fish in terms of plasma glucose concentrations and anti-inflammatory responses, with effect concentrations being as low as 0.1 µg/L. Currently, the PEC values based on IMS 2015 for Fluticasone furoate (0.00013 µg/L) and Fluticasone propionate (0.004 µg/L) in the European Union are known to be less than the action limit (0.01 µg/L) for both compounds.
In summary, both Fluticasone furoate and Fluticasone propionate have similarities in their structures and in their physiochemical properties. In vivo and in vitro responses are in the same order of magnitude, as are the predicted effect concentrations for ecotoxicity species. Findings in the published literature, testing nine of the most commonly synthetic glucocorticoids prescribed in the UK in 2006, have shown EC50 glucocorticoid receptor binding values within an order of magnitude, with Fluticasone furoate displaying greater receptor affinity. Importantly, the enhanced receptor sensitivity of Fluticasone furoate compared with Fluticasone propionate represents a more conservative endpoint for assessing environmental protection whilst minimizing additional testing on vertebrates. Accordingly, it is concluded that the results of the Fluticasone furoate extended life cycle fish study are applicable to the assessment of Fluticasone propionate.
Environmental risk classification (PEC/PNEC ratio)
PEC/PNEC = 1.6 x10-3 /0.0058 = 0.28, i.e. ≤ 0.1 PEC/PNEC ≤ 1 which justifies the phrase “Use of fluticasone propionate has been considered to result in insignificant environmental risk.”
Degradation
Biotic degradation
Ready degradability:
< 1.50% degradation in 28 days (TAD 3.11) (Reference 6)
Inherent degradability:
No Data
Soil Metabolism:
9-50% degradation in 64 days (OECD 307) (Reference 7)
Abiotic degradation
Hydrolysis:
No data
Photolysis:
No data
Justification of chosen degradation phrase:
Fluticasone propionate is not readily degradable or inherently degradable but it is slowly degraded in soil. The phrase "fluticasone propionate is potentially persistent" is thus chosen.
Bioaccumulation
Partitioning coefficent:
Log Kow = 2.80 at pH 7 (TAD 3.02). (Reference 5)
Justification of chosen bioaccumulation phrase:
Since log Kow < 4 at pH 7, the substance has a low potential for bioaccumulation.
Excretion (metabolism)
Fluticasone propionate does not persist in any tissue, and does not bind to melanin. The major route of metabolism is hydrolysis of the S-fluoromethyl carbothioate group, to yield a carboxylic acid (GR36264), which has very weak glucocorticoid or anti‑inflammatory activity. In all test animal species, the route of excretion of radioactivity is independent of the route of administration of radiolabelled fluticasone propionate. Excretion is predominantly faecal and is essentially complete within 48 hours.
In man too, metabolic clearance is extensive, and elimination is consequently rapid. Thus drug entering the systemic circulation via the skin, will be rapidly inactivated. Oral bioavailability approaches zero, due to poor absorption and extensive first‑pass metabolism. Therefore systemic exposure to any ingestion of the topical formulation will be low (Reference 2).
PBT/vPvB assessment
Fluticasone propionate does not fulfil the criteria for PBT and/or vPvB
All three properties i.e. 'P', 'B' and 'T' are required in order to classify a compound as PBT (Reference 1). Fluticasone propionate does not fulfil the criteria for PBT and/or vBvP based on log Pow < 4.
Please, also see Safety data sheets on http://www.msds-gsk.com/ExtMSDSlist.asp.
References
-
ECHA, European Chemicals Agency. 2008 Guidance on information requirements and chemical safety assessment.
-
Pharmacokinetic properties: Metabolism and Elimination. Summary of Product Characteristics Cutivate Cream (fluticasone propionate). GlaxoSmithKline, May 2012.
-
LeLievre MK. Fluticasone propionate: Acute Toxicity to Daphnids. (Daphnia pulex) Under Static Conditions. Report No. 91-10-3943. Springborn Laboratories inc., February 1993.
-
Hartley DA. Fluticasone propionate: Activated Sludge Respiration Inhibition. Report No. 91-7-3824. Springborn Laboratories inc., November 1991.
-
Hartley DA. Fluticasone propionate: Determination of the n‑Octanol‑Water Partition Coefficient. Report No. 9‑19‑3927. Springborn Laboratories inc., December 1992.
-
Weeden DM. Fluticasone propionate: Aerobic Biodegradation in Water. Report No. 9‑28‑4382. Springborn Laboratories inc. August 1994.
-
Carter JN. CCl18781: Aerobic Biodegradation i Soil. Report No. GXO 509/931840. Huntington Research Centre, December 1993.
-
Carter JN. CCl18781: 28-Day Subacute Toxicity to the Earthworm. Report No. GXO 506/931457. Huntington Research Centre, January 1994.
-
GlaxoSmithKline Report Number 2016N274822_00. Fluticasone Furoate: Extended Fish Early Life Stage Test (Pimephales promelas) March 2016
-
Kugathas S, Sumpter JP. Synthetic glucocorticoids in the environment: first results on their potential impacts on fish. Environ Sci Technol, 2011, 45: 2377-2383.
-
GlaxoSmithKline Report Number SR2006/00001/01. The in vitro pharmacology of GW685698X, a potent and selective Glucocorticoid Receptor agonist. March 2006.
Table 1 Comparison of fluticasone propionate with fluticasone furoate
Hållbarhet, förvaring och hantering
Fullständig bruksanvisning finns i bipacksedeln som medföljer förpackningen. Bruten folieförpackning bör användas inom 28 dagar. Får ej frysas. Förvaras i ytterkartongen. Förvara kartongen upprätt. Förvaras vid högst 30°C.