Effentora är avsett för behandling av genombrottssmärta hos vuxna cancerpatienter som redan behandlas med opioider som underhållsbehandling vid långvarig cancersmärta. Genombrottssmärta är ett övergående smärtskov som uppträder utöver en i övrigt kontrollerad långvarig smärta.
Patienter som får underhållsbehandling med opioider definieras här som de som tar minst 60 mg oralt morfin dagligen, minst 25 mikrogram fentanyl transdermalt per timme, minst 30 mg oxykodon dagligen, minst 8 mg hydromorfin dagligen eller ekvianalgetisk dos av någon annan opioid under en vecka eller längre.

• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

• Patienter utan underhållsbehandling med opioider eftersom det medför ökad risk för andningsdepression.

• Svår andningsdepression eller svår obstruktiv lungsjukdom.

• Behandling av akut smärta annan än genombrottssmärta.

• Patienter som behandlas med läkemedel som innehåller natriumoxibat.

  
  

Behandlingen skall startas och övervakas av läkare med erfarenhet av opioidbehandling hos cancerpatienter. Läkare skall beakta missbruksrisken med fentanyl. Patienter bör instrueras att inte använda två olika formuleringar av fentanyl samtidigt för behandling av genombrottssmärta och göra sig av med andra fentanylprodukter som förskrivits mot genombrottssmärta vid bytet till Effentora. Antalet tablettstyrkor som är tillgängliga för patienten bör minimeras för att undvika förväxling och eventuell överdosering.

Dosering

Dostitrering

Effentora ska titreras individuellt till optimal dos dvs adekvat analgesi med så få biverkningar som möjligt. I kliniska studier gick det inte att förutsäga optimal Effentora-dos för genombrottssmärta med utgångspunkt från den dagliga underhållsdosen av opioidanalgetika.
Patienter skall övervakas noga tills den optimala dosen är identifierad.

Titrering hos patienter som inte byter från andra fentanylinnehållande läkemedel
Den initiala dosen av Effentora är 100 mikrogram, och dosen titreras sedan uppåt efter behov med de tillgängliga styrkorna (100, 200, 400, 600, 800 mikrogram)

Titrering hos patienter som byter från andra fentanylinnehållande läkemedel
På grund av skillnader i absorptionsprofil kan byte inte ske i förhållande 1:1. Vid byte från ett annat läkemedel med oralt absorberat fentanylcitrat till Effentora krävs en ny dostitrering för Effentora eftersom produkternas biotillgänglighet varierar kraftigt. Hos dessa patienter kan en högre startdos än 100 mikrogram övervägas.

Titreringsmetod

Om önskad smärtlindring under titreringen inte uppnås inom 30 minuter efter det att den första tabletten tagits, kan en tablett till av samma styrka ges.

Om behandlingen av en episod av genombrottssmärta kräver mer än en tablett skall man överväga att öka dosen till nästa tillgängliga högre styrka vid nästa episod.

Vid titrering kan flera tabletter ges. Upp till fyra 100-mikrogram- eller upp till fyra 200-mikrogram- tabletter kan användas vid behandling av en enstaka episod av genombrottssmärta under titrering enligt följande schema:

• Om den första 100-mikrogram-tabletten inte är tillräcklig kan patienten instrueras att behandla nästa episod av genombrottssmärta med två 100-mikrogram-tabletter. Placering av en tablett i var sida av munnen rekommenderas. Om denna dos bedöms vara den optimala dosen kan nästa påföljande episod behandlas med en 200-mikrogram-tablett Effentora.

• Om en 200-mikrogram-tablett Effentora (eller två 100-mikrogram-tabletter) inte anses tillräckliga kan patienten instrueras att ta två 200-mikrogram-tabletter (eller fyra 100-mikrogram-tabletter) för att behandla nästa episod. Placering av två tabletter i var sida av munnen rekommenderas. Om denna dos bedöms tillräcklig kan nästa påföljande episod av genombrottssmärta behandlas med en 400-mikrogram-tablett Effentora.

• Vid titrering till 600 mikrogram och 800 mikrogram skall 200-mikrogram-tabletter användas.

Doser över 800 mikrogram har inte utvärderats i kliniska studier.

Mer än två tabletter skall inte användas för att behandla någon episod av genombrottssmärta, med undantag för titreringen med upp till fyra tabletter som beskrivs ovan.
Patienten skall vänta minst 4 timmar före behandling av en ny episod av genombrottssmärta med Effentora under titreringsperioden.

Underhållsbehandling

När optimal dos har fastställts genom titrering skall patienten fortsätta ta den dosen i form av en enskild tablett av den givna styrkan. Episoder med genombrottssmärta kan variera i intensitet och den nödvändiga dosen Effentora kan behöva ökas över tiden på grund av progression av den underliggande cancersjukdomen. I dessa fall kan en andra Effentoratablett av samma styrka tas. Om en andra Effentoratablett behövs vid flera på varandra följande tillfällen, ska den vanliga underhållsdosen justeras (se nedan).
Patienten bör vänta minst 4 timmar före behandling av en ny episod av genombrottssmärta med Effentora vid underhållsbehandling.

Dosjustering

Underhållsdosen av Effentora bör ökas när patienten behöver mer än en tablett per episod av genombrottssmärta under flera episoder efter varandra. För dosjustering gäller samma principer som redovisas för dostitrering (se ovan).
Dosjustering av den basala opioidterapin kan behövas om patienten regelbundet upplever mer än fyra episoder av genombrottssmärta per dygn.

Om adekvat smärtkontroll inte uppnås ska risken för hyperalgesi, tolerans eller progression av den underliggande sjukdomen övervägas (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Utsättande av behandlingen

Effentora skall sättas ut omedelbart om patienten inte längre upplever episoder av genombrottssmärta. Behandlingen för den långvariga bakgrundssmärtan skall fortsättas enligt ordinationen.

Om det är nödvändigt att sätta ut all opioidbehandling, måste patienten följas noga av läkaren för att hantera risken för abstinenssymtom vid abrupt utsättning.

Nedsatt lever- eller njurfunktion

Effentora ska ges med försiktighet till patienter med måttligt eller gravt nedsatt lever- eller njurfunktion (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Patienter med muntorrhet

Patienter med muntorrhet rekommenderas att dricka vatten för att fukta munslemhinnan innan Effentora tas. Om denna rekommendation inte räcker för att uppnå en tillräcklig upplösning av tabletten kan byte av terapi övervägas.

Behandling av äldre (över 65 år)

I kliniska studier visade patienter över 65 en tendens till att titrera till lägre optimala doser än yngre patienter. Särskild försiktighet bör iakttas då Effentoradosen titreras hos äldre patienter.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för Effentora för barn i åldern 0 till 18 år har inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.

Administreringssätt

När Effentoratabletten utsätts för fukt uppstår en brusande reaktion där den aktiva substansen frigörs. Därför skall patienter instrueras att inte öppna blistret innan de är redo att placera tabletten i kindhålan.

Öppna blisterförpackningen

Patienten skall instrueras att inte försöka trycka tabletten genom blistret då buckaltabletten kan ta skada av detta. Den korrekta metoden att ta ut en tablett ur blistret är:
En blisterenhet avskiljs från kartan genom att riva längs perforeringen. Blisterenheten skall sedan böjas längs linjen som är tryckt på foliebaksidan. Folien dras av för att frigöra tabletten.
Patienter skall instrueras att inte försöka dela eller krossa tabletten.

Tabletten får inte lagras efter att den tagits ur blisterförpackningen eftersom tablettens integritet då inte kan garanteras och det finns risk att någon exponeras för tabletten av misstag.

Ta tabletten

Patienten skall ta ut tabletten från blisterförpackningen och omedelbart placera hela Effentoratabletten i kindhålan (nära en kindtand mellan kinden och tandköttet).

Effentoratabletten skall inte sugas på, tuggas eller sväljas då detta resulterar i lägre plasmakoncentrationer än om den tas enligt instruktionen.

Effentora skall placeras och behållas i kindhålan tillräckligt länge för att tabletten skall hinna lösas upp, vilket tar 14-25 minuter.
Alternativt kan tabletten placeras under tungan (se avsnitt Farmakokinetik)

Efter 30 minuter kan eventuella kvarvarande rester av Effentoratabletten sväljas ned med ett glas vatten.

Tiden det tar för tabletten att helt upplösas efter applicering i munhålan tycks inte påverka tiden för det initiala systemiska upptaget av fentanyl.

Patienten skall avstå från att äta och dricka under tiden som tabletten är i kindhålan.
Om kindslemhinnan irriteras kan tablettens placering i kindhålan ändras.

Oavsiktligt intag hos barn

Patienter och vårdare måste informeras om att Effentora innehåller en aktiv substans i en mängd som kan vara dödlig, i synnerhet för ett barn. De måste därför förvara alla tabletter utom syn- och räckhåll för barn.

Övervakning

För att minimera risken för opioidrelaterade biverkningar och för att identifiera den optimala dosen är det av största vikt att patienten övervakas noga av medicinsk personal under dostitreringen.

Underhållsbehandling med opioider

Det är viktigt att underhållsbehandlingen med opioider mot patientens långvariga smärta har stabiliserats innan behandling med Effentora inleds och att patienten fortsätter underhållsbehandlingen med opioider medan han/hon tar Effentora. Läkemedlet får inte ges till patienter som inte står på underhållsbehandling med opioider eftersom det finns en ökad risk för andningsdepression och dödsfall.

Andningsdepression
Som med alla opioider finns det risk för kliniskt signifikant andningsdepression vid användning av fentanyl. Olämpligt patienturval (t.ex. användning hos patienter utan underhållsbehandling med opioider) och/eller olämplig dosering har resulterat i dödlig utgång vid behandling med Effentora och även med andra fentanylprodukter.
Effentora bör endast användas vid de tillstånd som specificeras i avsnitt Indikationer.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom
Iakttag särskild försiktighet vid titrering hos patienter med icke allvarlig kroniskt obstruktiv lungsjukdom eller andra medicinska tillstånd som ökar risken för andningsdepression, eftersom även normala terapeutiska doser av Effentora kan sätta ner andningsreflexen till den grad att andningsstillestånd inträder.

Alkohol

Samtidig användning av alkohol och fentanyl kan ge ökad dämpande effekt vilket kan resultera i dödlig utgång (se avsnitt Interaktioner).

Risker vid samtidig administrering med bensodiazepiner eller relaterade läkemedel

Samtidig användning av opioider, inklusive Effentora, med bensodiazepiner eller relaterade läkemedel kan leda till djup sedering, andningsdepression, koma och dödsfall. På grund av dessa risker ska samtidig förskrivning av opioider och bensodiazepiner eller relaterade läkemedel bara ske till patienter för vilka alternativa behandlingsalternativ är otillräckliga.

Om ett beslut fattas att förskriva Effentora samtidigt med bensodiazepiner eller relaterade läkemedel ska lägsta effektiva dos under kortast möjliga samtidiga användning väljas. Patienter ska övervakas noggrant för tecken och symtom på andningsdepression och sedering (se avsnitt Interaktioner).

Ökat intrakraniellt tryck, nedsatt medvetandegrad
Effentora skall ges med extrem försiktighet till patienter som kan vara särskilt känsliga för intrakraniella effekter av koldioxidretention, som t ex patienter med tecken på ökat kraniellt tryck eller nedsatt medvetandegrad. Opioider han dölja det kliniska förloppet hos patienter med skallskada och skall endast användas om det är kliniskt motiverat.

Bradyarytmier
Fentanyl kan ge upphov till bradykardi. Fentanyl bör användas med försiktighet till patienter med tidigare eller befintliga bradyarytmier.

Nedsatt lever- eller njurfunktion
Dessutom skall Effentora ges med försiktighet till patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion. Påverkan på läkemedlets farmakokinetik vid nedsatt lever- eller njurfunktion har inte studerats, men när det ges intravenöst har det visats att clearance för fentanyl är förändrat vid lever- och njursjukdom på grund av förändringar i metaboliskt clearance och plasmaproteiner. Efter administrering av Effentora kan nedsatt lever- och njurfunktion både öka biotillgängligheten av fentanyl som svalts och minska systemiskt clearance, vilket kan leda till ökade och förlängda opioideffekter. Därför skall särskild försiktighet iakttas under titreringsprocessen hos patienter med måttligt eller gravt nedsatt lever- eller njurfunktion.

Speciell försiktighet bör iakttagas hos patienter med hypovolemi eller hypotension.

Serotonergt syndrom

Försiktighet bör iakttas när Effentora administreras samtidigt med läkemedel som påverkar det serotonerga signalsubstanssystemet.

Ett eventuellt livshotande serotonergt syndrom kan uppkomma vid samtidig användning av serotonerga läkemedel som selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och selektiva serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), och med läkemedel som påverkar metabolismen av serotonin (t.ex. monoaminoxidashämmare [MAO-hämmare]). Detta kan uppkomma med den rekommenderade dosen.

Serotonergt syndrom kan omfatta förändringar av mentalt status (t.ex. agitation, hallucinationer, koma), autonom instabilitet (t.ex. takykardi, instabilt blodtryck, hypertermi), neuromuskulära avvikelser (t.ex. hyperreflexi, inkoordination, stelhet) och/eller gastrointestinala symtom (t.ex. illamående, kräkningar, diarré).

Vid misstanke om serotonergt syndrom ska behandlingen med Effentora sättas ut.

Läkemedelsberoende och risk för missbruk

Tolerans, fysiskt beroende och psykologiskt beroende kan uppstå vid upprepad administrering av opioider. Iatrogent beroende efter opioidadministrering kan uppkomma. Fentanyl kan missbrukas på ett sätt som liknar det för andra opioider och alla patienter som behandlas med opioder måste övervakas för tecken på missbruk och beroende. Patienter med en tidigare anamnes av läkemedelsberoende/alkoholmissbruk löper större risk att utveckla beroende och missbruk vid opiodbehandling. Patienter som löper ökad risk för opioidmissbruk kan fortfarande få lämplig behandling med opioider, men dessa patienter kommer att kräva ytterligare övervakning för tecken på felanvändning, missbruk eller beroende. Missbruk eller avsiktlig felanvändning av fentanyl buckaltabletter kan resultera i överdosering och/eller dödsfall.

Endokrina effekter

Opioider kan påverka hypotalamus‑hypofys‑binjure- eller hypotalamus‑hypofys‑gonad‑axeln. Exempel på förändringar som har observerats är en ökning av prolaktin i serum och en minskad halt kortisol och testosteron i plasma. Kliniska symtom kan uppträda på grund av dessa hormonförändringar.

Hyperalgesi

Liksom med andra opioider ska risken för av opioidinducerad hyperalgesi övervägas om patienten inte uppnår tillräcklig smärtkontroll trots ökad dos fentanyl. I sådana fall kan en sänkning av fentanyldosen eller utsättning av fentanylbehandlingen vara indicerad.

Anafylaxi och överkänslighet

Anafylaxi och överkänslighet har rapporterats i samband med användning av orala transmukosala fentanylprodukter (se avsnitt Biverkningar).

Hjälpämne(n)

Natrium

Effentora 100 mikrogram buckaltabletter

Detta läkemedel innehåller 10 mg natrium per buckaltablett, motsvarande 0,5 % av WHOs högsta rekommenderat dagligt intag (2 gram natrium för vuxna).

Effentora 200 mikrogram buckaltabletter

Effentora 400 mikrogram buckaltabletter

Effentora 600 mikrogram buckaltabletter

Effentora 800 mikrogram buckaltabletter

Detta läkemedel innehåller 20 mg natrium per buckaltablett, motsvarande 1 % av WHOs högsta rekommenderat dagligt intag (2 gram natrium för vuxna).

Substanser som påverkar CYP3A4-aktivitet

Fentanyl metaboliseras huvudsakligen via cytokrom P450 3A4-isoenzymsystem (CYP3A4). Därför kan potentiella interaktioner uppstå när Effentora ges samtidigt med andra substanser som kan påverka CYP3A4-aktiviteten.

CYP3A4-inducerare

Samtidig administrering med ämnen som inducerar 3A4-aktivitet kan minska effekten av Effentora.

CYP3A4-hämmare

Användning av Effentora tillsammans med starka CYP3A4-hämmare (t ex ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomycin, klaritromycin och nelfinavir) eller måttliga hämmare (t ex amprenavir, aprepitant, diltiazem, erytromycin, flukonazol, fosamprenavir, grapefruktjuice och verapamil) kan ge upphov till ökad plasmakoncentration av fentanyl, vilket potentiellt kan orsaka svåra biverkningar, inklusive fatal andningsdepression. Patienter som får Effentora tillsammans med måttliga eller starka CYP3A4-hämmare skall noga övervakas under längre tid. Ökning av dosen skall ske med försiktighet.

Substanser som kan öka CNS-dämpande effekter

Samtidig administrering med fentanyl och andra CNS-dämpande läkemedel, inklusive andra opioider, sedativa eller hypnotika, (inklusive bensodiazepiner), allmänanestetika, fentiaziner, lugnande medel, muskelrelaxantia, sederande antihistaminer, gabapentinoider (gabapentin och pregabalin) och alkohol kan ge additiv dämpande effekt vilket kan resultera i andningsdepression, hypotoni, djup sedering, koma eller dödlig utgång (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller relaterade läkemedel

Samtidig användning av opioider med sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller relaterade läkemedel ökar risken för sedering, andningsdepression, koma och dödsfall på grund av additiv CNS‑depressiv effekt. Dosen och varaktigheten av samtidig användning ska begränsas (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Partiella opioidagonister/-antagonister

Samtidig användning av partiella opioidagonister/antagonister (t.ex. buprenorfin, nalbufin och pentazocin) rekommenderas inte. De har en hög affinitet till opioidreceptorer med relativt liten egeneffekt och motverkar därför delvis den analgetiska effekten hos fentanyl och kan inducera utsättningssymptom hos opioidberoende patienter.

Serotonerga preparat

Samtidig administrering av fentanyl med ett serotonergt preparat, t.ex. en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI), en selektiv serotonin‑noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller en monoaminoxidashämmare (MAO‑hämmare), kan öka risken för serotonergt syndrom, ett eventuellt livshotande tillstånd. Användning av Effentora rekommenderas inte till patienter som fått MAO-hämmare under de senaste 14 dagarna eftersom allvarlig och oförutsägbar potentiering av MAO-hämmare har rapporterats med opioidanalgetika.

Natriumoxibat

Samtidig användning av läkemedel som innehåller natriumoxibat och fentanyl är kontraindicerad (se avsnitt Kontraindikationer). Behandling med natriumoxibat ska sättas ut innan behandling med Effentora sätts in.

Det finns inga adekvata data från användningen av fentanyl hos gravida kvinnor. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt Prekliniska uppgifter) Risken för människa är okänd. Effentora skall användas under graviditet endast om det är absolut nödvändigt.

Vid långtidsbruk av fentalyl under graviditet finns det risk för opiodrelaterad abstinenssyndrom hos det nyfödda barnet, vilket kan vara livshotande om det inte upptäcks och behandlas och vilket kräver behandling enligt protokoll utvecklade av experter inom neonatalogi. Vid långvarig opiodanvändning under graviditet ska patienten informeras om risken för opiodrelaterat abstinenssyndrom hos det nyfödda barnet och tillgång till lämplig behandling säkerställas (se avsnitt Biverkningar).

Användning av fentanyl under förlossning (inklusive kejsarsnitt) avrådes eftersom fentanyl passerar över placenta och kan orsaka andningsdepression hos fostret. Om Effentora administreras skall en antidot för barnet finnas lätt tillgänglig.

Fentanyl passerar över i bröstmjölk och kan orsaka sedering och andningsdepression hos det ammade barnet. Fentanyl bör inte användas av ammande kvinnor och amning bör inte påbörjas innan minst 5 dagar passerat efter den sista administreringen av fentanyl.

Det finns inga data tillgängliga avseende fertilitet hos människa. I djurstudier försämrades fertilitet hos handjur (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Inga studier på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts. Opioidanalgetika kan dock sätta ned den mentala och/eller fysiska förmåga som krävs för att utföra potentiellt farliga uppgifter (t.ex. köra bil eller använda maskiner). Patienter skall uppmanas att inte köra bil eller använda maskiner om de känner av dåsighet, yrsel eller synstörningar när de tar Effentora och att avstå från bilkörning och användning av maskiner tills de vet hur de reagerar.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen
Typiska opioida biverkningar kan förväntas vid Effentora-behandling. Vanligen upphör eller minskar intensiteten av dessa vid fortsatt användning av produkten då patienten har titrerats till lämplig dos. De allvarligaste biverkningarna är andningsdepression (som kan leda till apné eller andningsstillestånd), kardiovaskulär påverkan, hypotension och chock. Alla patienter skall övervakas med avseende på dessa biverkningar.

De kliniska studierna av Effentora var utformade för att utvärdera säkerhet och effekt vid behandling av genombrottssmärta och alla patienter tog samtidigt opioider, såsom morfin som depotberedning eller transdermalt fenatyl för den ihållande smärtan. Det är därför inte möjligt att definitivt skilja ut biverkningarna av enbart Effentora.

Biverkningar i tabellform
Följande biverkningar har rapporterats med Effentora och/eller andra föreningar som innehåller fentanyl under kliniska studier och efter godkännandet för försäljning. Biverkningar är listade nedan enligt MedDRA; organklass och frekvens (frekvens definieras som: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100), sällsynta (>1/10 000, <1/1 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Biverkningar presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad):

	Mycket vanliga	Vanliga	Mindre vanliga	Säll­synta	Ingen känd frekvens
Infek­tioner och infesta­tioner		Oral candi­diasis	Faryngit	Orala var­blåsor
Blodet och lymf­systemet		Anemi Neutro­peni	Trombo­cyto­peni
Immun­systemet				Över­känslighet*
Endokrina systemet				Hypogo­nadism	Binjurebarksvikt Androgenbrist
Metabo­lism och nutrition		Anorexi
Psykiska störn­ingar		Depres­sion Ångest Förvirring Sömn­problem	Eufori Nervo­sitet Hallu­cina­tioner Syn­hallu­cina­tioner Mentala föränd­ringar Des­orien­tering		Läkemedels­beroende* Läkemedels­missbruk (se avsnitt Varningar och försiktighet) Delirium
Centrala och perifera nerv­systemet	Yrsel Huvud­värk	Smak­rubbning Somno­lens Letargi Tremor Sedering Hypestesi Migrän	Sänkt med­vetande­grad Sänkt upp­märk­samhet Balans­rubb­ning Dysartri	Kognitiv störning Motorisk störning	Förlust av med­vetande* Kramp
Ögon			Syn­störning Okulär hyper­emi Dimsyn Nedsatt syn­skärpa	Onormal känsla i ögat Fotopsi
Öron och balans­organ			Vertigo Tinnitus Öron­besvär
Hjärtat		Taky­kardi	Brady­kardi
Blod­kärl		Hypo­toni Hyper­toni	Rod­nad Värme­vall­ningar
Andnings­vägar bröst­korg och media­stinum		Dyspné Faryngo­laryngeal smärta	Andnings­depres­sion Sömn­apné­syndrom		Andnings­stille­stånd*
Mag­tarm­kanalen	Illa­mående Kräkning	För­stopp­ning Stomatit Mun­torrhet Diarré Buk­smärta Gastro­esofagal reflux Mag­besvär Dyspepsi Tandvärk	Ileus Munsår Förlorad känsel i munnen Munbesvär Miss­färgade mun­slem­hinnor Besvär i orala mjuk­delar Tung­smärta Tung­blåsor Tand­kött­smärta Tungsår Tungbesvär Esofagit Nariga läppar Tandbesvär	Blåsor på mun­slem­hinnan Torra läppar
Lever och gall­vägar			Biliär dila­tering
Hud och sub­kutan vävnad		Pruritus Svettning Utslag	Kallsvett Ansikts­svullnad Genera­liserad pruritus Håravfall	Onyk­orrexi
Muskulo­skeletala systemet och bindväv		Muskel­värk Rygg­smärtor	Muskel­ryckningar Muskel­svaghet
Njurar och urin­vägar			Urin­renten­tion
Allmänna symtom och/eller symtom vid admini­strerings­stället	Reak­tioner vid applika­tions­stället inklusive blödning, smärta, sår, irritation, parestesi, anestesi, rodnad, ödem, svullnad och blåsor	Perifert ödem Trötthet Asteni Abstinens­syndrom* Fross­brytningar	Sjuk­doms­känsla Håglöshet Bröstbesvär Onormal känsla Känna sig skakig Törst Frysa Känna sig varm		Pyrexi, Abstinens‑ syndrom hos nyfödda (se avsnitt Graviditet)
Under­sök­ningar		Vikt­minsk­ning	Minsk­ning av antalet trombo­cyter Ökning av hjärt­frekvens Sänkning av hemato­krit Minsk­ning av hemo­globin
Skador och förgift­ningar och behandlings­komplika­tioner		Fall

* Se avsnittet Beskrivning av valda biverkningar

Beskrivning av valda biverkningar
Tolerans, fysisk och/eller psykologiskt beroende, kan utvecklas vid upprepad administrering av opioider som fentanyl (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Opioidabstinenssymtom som illamående, kräkning, diarré, ångest, frossbrytningar, tremor och svettningar har observerats med transmukosalt fentanyl.

Förlust av medvetande och andningsstillestånd har förekommit vid överdosering (se avsnitt Överdosering).

Överkänslighetsreaktioner har rapporterats efter godkännandet för försäljning, inklusive utslag, rodnad, svullnad i ansikte och läppar samt urtikaria (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Symtom

Symtomen på överdosering av fentanyl förväntas likna de symptom som uppträder vid överdosering av intravenöst fentanyl och andra opioider. Dessa symptom kan härledas till de farmakologiska effekterna hos fentanyl, av vilka mentala förändringar, förlust av medvetande, koma, hypotoni, andningsdepression, andnöd och andningsstillestånd som resulterat i dödsfall är de allvarligaste signifikanta effekterna.

Fall av Cheyne-Stokes andning har setts vid överdosering av fentanyl, särskilt hos patienter med anamnes på hjärtsvikt.

Behandling

Vid opioidöverdosering vidtas följande åtgärder omedelbart: Avlägsna Effentora-buckaltabletten, om den fortfarande finns i munnen, kontrollera att patientens luftvägar är öppna, stimulera patienten fysiskt och verbalt, bedöm medvetandegraden samt ventilations- och cirkulationsstatus, ge assisterad ventilation (ventilationsstöd) vid behov.

Överdosering (oavsiktligt intag) hos opiodnaiva personer

Vid behandling av överdosering (oavsiktligt intag) hos en person som inte tidigare behandlats med någon opioid bör intravenös kanyl sättas och naloxone eller annan opioidantagonist bör ges efter kliniskt behov. Efter en överdos kan andningsdepressionens duration vara längre än effekterna av opioidantagonistens verkan (naloxons halveringstid varierar t.ex. mellan 30 och 81 minuter) och det kan därför bli nödvändigt med upprepad administrering. Läs produktresumén för den aktuella opioidantagonisten för närmare upplysningar.

Överdosering hos patienter på underhållsbehandling med opioider

Vid behandling av överdosering hos en patient som underhålls med opioider anläggs en intravenös kanyl. I vissa fall kan det vara motiverat med en användning av naloxon eller annan opioidantagonist, men sådan administrering är förenad med risk för akut abstinenssyndrom.

Även om muskelstelhet som påverkar andningen inte har observerats vid användning av Effentora så kan det förekomma med fentanyl och andra opioider. Om detta inträffar skall det behandlas med assisterad ventilation, en opioidantagonist eller, som sista alternativ, ett neuromuskulärt blockerande medel.

Verkningsmekanism och farmakodynamisk effekt

Fentanyl är en smärtstillande opioid som verkar primärt genom interaktion med µ-opioida receptorer. Dess främsta terapeutiska verkan är analgesi och sedation. De sekundära farmakologiska effekterna är andningsdepression, bradykardi, hypotermi, förstoppning, mios, fysiskt beroende och eufori.

Den analgetiska effekten av fentanyl är relaterad till dess plasmanivå. I allmänhet ökar den effektiva koncentrationen och koncentrationen då förgiftning kan uppstå med ökad tolerans mot opioider. Hur stor tolerans man utvecklar varierar kraftigt mellan olika individer. Därför skall Effentoradosen titreras individuellt för att uppnå önskad effekt (Se avsnitt Dosering).

Alla opioida µ-receptoragonister, inklusive fentanyl, ger upphov till dosberoende andningsdepression. Risken för andningsdepression är mindre hos patienter som får kronisk opioidbehandling, eftersom dessa patienter utvecklar tolerans mot den andningsdepressiva effekten.

Opioider kan påverka hypotalamus-hypofys-binjure- eller hypotalamus-hypofys-gonad-axeln. Exempel på förändringar som har observerats är en ökning av prolaktin i serum och en minskad halt kortisol och testosteron i plasma. Kliniska symtom kan uppträda på grund av dessa hormonförändringar (se även avsnitt Biverkningar).

Klinisk effekt och säkerhet

Effentoras säkerhet och effekt har utvärderats hos patienter som tagit läkemedlet i början av en episod med genombrottssmärta. Profylaktisk användning av Effentora inför förutsägbara smärtepisoder undersöktes inte vid de kliniska studierna. Två dubbelblinda, randomserade, placebokontrollerade crossover-studier har genomförts med 248 patienter med genombrottssmärta och cancer som i genomsnitt hade 1 till 4 genombrottssmärt-episoder per dag medan de fick en underhållsbehandling med opioid. Under en initial öppen fas titrerades patienternas optimala Effentorados fram. Patienter som identifierat sin optimala dos övergick till studiens dubbelblinda fas. Den primära effektvariabeln var patientens bedömning av smärtintensiteten. Patienterna bedömde smärta på en 11-gradig skala. Vid varje genombrottssmärta bedömdes smärtintensiteten före och vid flera tillfällen efter behandlingen.

Sextiosju procent av patienterna kunde titreras till en optimal dos.

I den pivotala kliniska studien (studie 1) var det primära effektmålet den genomsnittliga summan av skillnader i smärtintensitetspoäng från administrering till 60 minuter efter administrering (SPID60) som var statistiskt signifikant jämfört med placebo (p<0,0001).

I den andra pivotala studien (studie 2) var det primära effektmålet SPID30, vilken också var statistiskt signifikant jämfört med placebo (p<0,0001).

Statistiskt signifikanta förbättringar i smärtintensitetsskillnad för Effentora jämfört med placebo observerades så tidigt som efter 10 minuter i studie 1 och 15 minuter (första mättillfället) i studie 2. Dessa skillnader var fortsättningsvis signifikanta vid varje mättillfälle i de individuella studierna.

Allmän introduktion
Fentanyl är mycket lipofilt och kan absorberas mycket snabbt genom munslemhinnan och långsammare genom konventionell gastrointestinal tillförsel. Det genomgår hepatisk och intestinal första passage metabolism och metaboliterna bidrar inte till fentanyls terapeutiska effekter.

Effentoratabletten har brustablettegenskap, som förstärker hastighet och mängd fentanyl som absorberas genom buckalslemhinnan. Övergående pH-förändringar i samband med brusreaktionen kan optimera upplösningen (vid lägre pH) och membranpenetrationen (vid högre pH).

Tiden det tar för tabletten att helt upplösas efter applicering i munhålan tycks inte påverka tiden för det initiala systemiska upptaget av fentanyl. En jämförande studie mellan en 400 mikrogram tablett Effentora administrerad antingen buckalt (dvs mellan kinden och tandköttet) eller under tungan visade bioekvivalens.

Påverkan på farmakokinetiken hos Effentora vid nedsatt lever- eller njurfunktion har inte studerats.

Absorption
Efter administrering av Effentora till munslemhinnan upptas fentanyl snabbt med en absolut biotillgänglighet på 65 %. Absorptionsprofilen är huvudsakligen ett resultat av den initialt snabba absorptionen från buckalslemhinnan, med maximal plasmakoncentration, efter venös provtagning, normalt uppnådd inom en timme efter administrering till munhålan. Ca 50 % av den totala dosen upptas snabbt av slemhinnorna och blir systemiskt tillgänglig. Den återstående hälften av dosen sväljs och upptas långsamt från magtarmkanalen. Ca 30 % av den svalda mängden (50 % av den totala dosen) undgår hepatisk och intestinal första passage-eliminering och blir systemiskt tillgängligt.

De viktigaste farmakokinetiska parametrarna visas i följande tabell.

Farmakokinetiska parametrar* hos vuxna personer som får Effentora

Farmakokinetisk parameter (medelvärde)	Effentora 400 mikrogram
Absolut biotillgänglighet	65 % (±20 %)
Andel upptaget genom slemhinnor	48 % (±31,8 %)
Tmax (minuter)**	46,8 (20-240)
Cmax (ng/ml)	1,02 (± 0,42)
AUC0-tmax (ng.tim./ml)	0,40 (± 0,18)
AUC0-inf (ng.tim./ml)	6,48 (± 2,98)

* Baserat på venösa blodprov (plasma). Fentanylkoncentrationer i serum var högre än i plasma: Serumvärden för AUC och Cmax var cirka 20 % och 30 % högre än plasmavärden för AUC respektive Cmax. Orsaken till skillnaderna är okänd.
** Data för T_max presenteras som median (variationsbredd).

I farmakokinetiska studier som jämför den absoluta och relativa biotillgängligheten av Effentora och oralt transmukosalt fentanylcitrat (OTFC), är hastigheten och graden av absorption av fentanyl från Effentora 30 % till 50 % högre än hos oralt transmukosalt fentanylcitrat. Vid byte från ett annat läkemedel med oralt absorberat fentanylcitrat till Effentora krävs en ny dostitrering för Effentora eftersom produkternas biotillgänglighet varierar signifikant. Hos dessa patienter kan en högre startdos än 100 mikrogram övervägas.

I kliniska studier av patienter med mukosit grad 1 observerades skillnader i exponering för Effentora. C_max och AUC_0-8 var 1 % respektive 25 % högre hos patienter med mukosit jämfört med patienter utan mukosit. De observerade skillnaderna var inte kliniskt signifikanta.

Distribution
Fentanyl är mycket lipofilt och distribueras utanför det vaskulära systemet med stor skenbar distributionssvolym. Efter buckal administrering av Effentora distribueras fentanyl initialt snabbt genom en jämviktsfördelning av fentanyl mellan plasma och vävnader med hög perfusion (hjärna, hjärta, lungor). Därefter sker en redistribution av fentanyl mellan djupliggande vävnader (muskler och fett) och plasma.

Plasmaproteinbindningen hos fentanyl är mellan 80 % och 85 %. Den huvudsakliga proteinbindningen är surt alfa-1- glykoprotein, men både albumin och lipoproteiner bidrar till viss del. Den fria fraktionen av fentanyl ökar vid acidos.

Metabolism
Det metaboliska förloppet efter buckal administrering av Effentora har inte beskrivits i kliniska studier. Fentanyl metaboliseras i levern och i tarmslemhinnan till norfentanyl via isoenzymet CYP3A4. Norfentanyl har inte visat sig vara farmakologiskt aktivt i djurstudier. Mer än 90 % av den administrerade dosen av fentanyl elimineras genom biotransformation till N-dealkylerade och hydroxylerade inaktiva metaboliter.

Eliminering
Mindre än 7 % av intravenöst administrerad fentanyl utsöndras oförändrat i urinen och endast omkring 1 % oförändrat i feces. Metaboliterna utsöndras huvudsakligen i urinen och till mindre del i feces.

Den terminala elimineringen efter administrering av Effentora är ett resultat av en redistribution mellan plasma och djupvävnadsrummet. Denna elimineringsfas är långsam. Medelvärdet för den terminala halveringstiden för eliminering är ungefär 22 timmar efter buckal administrering av den brusande formuleringen och ungefär 18 timmar efter intravenös administrering. Total clearance av fentanyl efter intravenös administrering är ca 42 l/timme.

Linjäritet/icke-linjäritet

Linjäritet/icke-linjäritet från 100 mikrogram till 1000 mikrogram har visats.

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet, genotoxicitet och karcinogenicitet visade inte några särskilda risker för människa.

Toxicitetsstudier på embryo-fosterutveckling utförda på råttor och kaniner visade inga ämnesinducerade missbildningar eller variationer i utvecklingen, när de administrerades under tiden för organbildning.
I en studie av fertilitet och tidig embryonal utveckling på råttor observerades en hanrelaterad effekt vid höga doser (300mikrogram/kg/dag, s.c.) som anses sekundär till de sederande effekter som fentanyl har i djurstudier.
I studier på pre- och postnatal utveckling på råttor var överlevnaden hos avkomman signifikant reducerad vid doser som orsakade svår toxicitet hos modern. Ytterligare fynd på F1 ungarna, vid för modern toxiska doser var försenad fysisk utveckling, känsel, reflexer och beteende. Dessa effekter kan antingen vara indirekta effekter på grund av ändrat beteende hos modern och/eller minskad laktationsfrekvens eller en direkt effekt av fentanyl på ungarna.
Karcinogenicitetsstudier (26 veckor, dermal, ”alternative bioassay” på Tg.AC transgena möss; 2 års subkutan karcinogenicitetsstudie på råttor) med fentanyl visade inga fynd med onkogen potential. Bedömning av bilder av hjärnan från karcinogenicitetsstudien på råttor visade hjärnlesioner på djur som fått höga doser av fentanylcitrat. Relevansen av dessa fynd för människor är okänd.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Effentora 100 mikrogram buckaltabletter

Varje buckaltablett innehåller 100 mikrogram fentanyl (i citratform)

Hjälpämne med känd effekt: Varje tablett innehåller 10 mg natrium

Effentora 200 mikrogram buckaltabletter

Varje buckaltablett innehåller 200 mikrogram fentanyl (i citratform)

Hjälpämne med känd effekt: Varje tablett innehåller 20 mg natrium

Effentora 400 mikrogram buckaltabletter

Varje buckaltablett innehåller 400 mikrogram fentanyl (i citratform)

Hjälpämne med känd effekt: Varje tablett innehåller 20 mg natrium

Effentora 600 mikrogram buckaltabletter

Varje buckaltablett innehåller 600 mikrogram fentanyl (i citratform)

Hjälpämne med känd effekt: Varje tablett innehåller 20 mg natrium

Effentora 800 mikrogram buckaltabletter

Varje buckaltablett innehåller 800 mikrogram fentanyl (i citratform)

Hjälpämne med känd effektt: Varje tablett innehåller 20 mg natrium

Förteckning över hjälpämnen

Mannitol
Natriumstärkelseglykolat typ A
Natriumvätekarbonat
Natriumkarbonat
Citronsyra
Magnesiumstearat

Ej relevant

Hållbarhet

3 år

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i originalförpackningen. Fuktkänsligt

Särskilda anvisningar för destruktion

Patienter och vårdare skall upplysas om att destruera alla kvarvarande oöppnade förskrivna tabletter då de inte längre behövs.

Alla använda eller oanvända läkemedel och förpackningar som inte längre behövs skall kasseras enligt gällande anvisningar.