Måttlig till svår akut och kronisk smärta.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll. I samband med akut förgiftning av alkohol, hypnotika, analgetika, opioider eller psykofarmaka. Pågående behandling med MAO-hämmare och under 2 veckor efter MAO-hämmarens utsättande.

Tiparol får inte användas vid narkotikaavvänjning.

Dosering

Pediatrisk population

Tiparol rekommenderas inte till barn under 12 år.

Dosen ska anpassas beroende på smärtintensitet och individuell känslighet. Generellt ska den lägsta effektiva dosen av analgetika användas.

Vuxna och barn över 12 år:

1 brustablett 3 gånger dagligen. Kan vid behov ökas till 2 brustabletter 4 gånger dagligen. Vid akuta smärttillstånd rekommenderas en begynnelsedos på 100 mg (2 brustabletter). Vid kronisk smärta rekommenderas en begynnelsedos på 50 mg (1 brustablett). Brustabletterna löses i vatten före intag.

Dagsdoser om 400 mg av den aktiva substansen bör inte överskridas annat än under speciella kliniska omständigheter.

Tiparol får under inga förhållanden användas under längre tid än absolut nödvändigt. Om det mot bakgrund av sjukdomens art och svårighetsgrad är nödvändigt med långtidsbehandling ska noggrann och regelbunden övervakning ske (vid behov med avbrott i behandlingen) för att fastställa huruvida och i vilken omfattning ytterligare behandling krävs.

Äldre patienter

Dosjustering för patienter med normal lever- och njurfunktion som är under 75 år är vanligtvis inte nödvändig. Eliminationen för tramadol kan bli förlängd hos patienter över 75 år. I dessa fall bör dosintervallet förlängas individuellt.

Njurinsufficiens/dialysbehandling och leverinsufficiens

Hos patienter med njur- och/eller leverinsufficiens är eliminationen av tramadol fördröjd. I dessa fall kan dosintervallet behöva förlängas beroende på patientens behov. Tiparol rekommenderas inte vid gravt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <5 ml/min) eller levercirros då eliminationen av tramadol och dess aktiva huvudmetabolit förlängs.

Administreringssätt

Tiparol kan tas oberoende av måltider.

Särskild försiktighet iakttas vid skallskador, förhöjt intrakraniellt tryck, nedsatt lever- och njurfunktion, chocktillstånd, nedsatt medvetandegrad utan känd orsak, vid svår andningsdepression samt vid behandling av opioidberoende eller opiatkänsliga patienter.

Konvulsioner har rapporterats hos patienter som behandlas med tramadol i rekommenderade doser (se Biverkningar). Risken kan öka om tramadoldosen överskrider den högsta rekommenderade dygnsdosen (400 mg). Dessutom kan tramadol öka risken för kramper hos patienter, som tar andra läkemedel avsedda att sänka kramptröskeln (se Interaktioner). Patienter med epilepsi eller patienter med krampbenägenhet ska endast i undantagsfall behandlas med Tiparol.Biverkningar). Risken kan öka om tramadoldosen överskrider den högsta rekommenderade dygnsdosen (400 mg). Dessutom kan tramadol öka risken för kramper hos patienter, som tar andra läkemedel avsedda att sänka kramptröskeln (se Interaktioner Interaktioner). Patienter med epilepsi eller patienter med krampbenägenhet ska endast i undantagsfall behandlas med Tiparol.

Försiktighet bör iakttas vid förskrivning under längre tid. Tolerans samt psykiskt och fysiskt beroende kan utvecklas, särskilt vid långvarig användning.

När en patient inte längre behöver behandling med tramadol, kan det vara lämpligt att gradvis minska dosen för att förebygga abstinenssymtom.

Vid terapeutiska doser har abstinenssymtom rapporterats med en frekvens på 1 av 8000 (se sektion Biverkningar). Fall av beroende och missbruk har rapporterats. Det kliniska behovet av fortsatt analgetikabehandling ska därför omprövas regelbundet.

Hos patienter med tendenser till drogmissbruk eller -beroende ska behandling endast ske under kortare perioder och under noggrann medicinsk övervakning.

Tiparol är inte lämpligt som ersättningsmedel vid opioidberoende och kan inte undertrycka abstinenssymtom av morfin.

Risker vid samtidig användning av sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller besläktade läkemedel

Samtidig användning av Tiparol och sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller besläktade läkemedel kan medföra sedering, andningsdepression, koma och död. På grund av dessa risker ska samtidig förskrivning av dessa sedativa läkemedel vara förbehållen patienter för vilka alternativ behandling inte är möjlig. Om ett beslut tas att förskriva Tiparol tillsammans med sedativa läkemedel, ska den lägsta effektiva dosen användas och behandlingslängden ska vara så kort som möjlig.

Patienterna ska följas noggrant för signaler och symtom på andningsdepression och sedering. I detta avseende rekommenderas det starkt att informera patienter och deras vårdgivare att vara uppmärksamma på dessa symtom (se avsnitt Interaktioner).

Serotonergt syndrom

Serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd, har rapporterats hos patienter som får tramadol i kombination med andra serotonerga medel eller tramadol ensamt (se avsnitt Interaktioner, Biverkningar och Överdosering).

Om samtidig behandling med andra serotonerga medel är kliniskt motiverad, rekommenderas noggrann observation av patienten, särskilt under behandlingsinsättning och vid dosökningar.Symtom på serotonergt syndrom kan vara förändrad psykisk status, autonom instabilitet, neuromuskulära avvikelser och/eller gastrointestinala symtom.Om serotonergt syndrom misstänks ska dosminskning eller utsättning av behandlingen övervägas, beroende på symtomens svårighetsgrad. Utsättandet av de serotonerga läkemedlen resulterar vanligen i en snabb förbättring.

CYP2D6-metabolism

Tramadol metaboliseras av leverenzymet CYP2D6. Om en patient har brist på eller helt saknar detta enzym kommer kanske inte en tillräcklig smärtstillande effekt att uppnås.

Enligt uppskattningar kan upp till 7% av den kaukasiska befolkningen ha denna brist. Om en patient däremot är en ultrasnabb metaboliserare finns en ökad risk för biverkningar p.g.a. opioidtoxicitet även vid normalt förskrivna doser.

Allmänna symtom på opioidtoxicitet innefattar förvirring, somnolens, ytlig andning, små pupiller, illamående, kräkningar, förstoppning och aptitlöshet. I allvarliga fall kan det innefatta symtom på cirkulations- och andningsdepression, som kan vara livshotande och i mycket sällsynta fall dödliga. Uppskattningar av prevalensen av ultrasnabba metaboliserare i olika befolkningsgrupper sammanfattas nedan:

Sömnrelaterade andningsstörningar

Opioider kan orsaka sömnrelaterade andningsstörningar, inklusive central sömnapné (CSA) och sömnrelaterad hypoxemi. Den ökade risken för CSA vid opioidanvändning är dosberoende. Överväg att minska den totala opioiddosen för patienter som uppvisar CSA.

Binjurebarksvikt

Opioidanalgetika kan ibland orsaka reversibel binjurebarksvikt som kräver övervakning och substitutionsbehandling med glukokortikoid. Symtom på akut eller kronisk binjurebarksvikt kan inkludera t.ex. kraftig buksmärta, illamående och kräkningar, lågt blodtryck, extrem trötthet, nedsatt aptit och viktminskning.

Postoperativ användning hos barn

I publicerad litteratur har det förekommit rapporter om att tramadol, som gavs postoperativt till barn efter tonsillektomi och/eller adenoiodektomi för obstruktiv sömnapné, medförde sällsynta men livshotande biverkningar. Yttersta försiktighet bör iakttas när tramadol ges till barn för postoperativ smärtlindring och ska åtföljas av noggrann övervakning av symtom på opioidtoxicitet inklusive andningsdepression.

Barn med nedsatt andningsfunktion

Tramadol rekommenderas inte till barn som kan ha nedsatt andningsfunktion p.g.a. t.ex. neuromuskulära sjukdomar, allvarliga hjärt- eller andningssjukdomar, övre luftvägsinfektioner eller lunginfektioner, multipeltrauma eller omfattande kirurgiska ingrepp. Dessa faktorer kan förvärra symtom av opioidtoxicitet.

Behandlingen kan leda till ökad kariesrisk som följd av muntorrhet. Patienten bör därför instrueras om god munhygien.

Brustabletterna innehåller aspartam som metaboliseras till fenylalanin, vilket kan vara skadligt för personer med fenylketonuri.

Brustabletterna innehåller laktos. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Detta läkemedel innehåller 172 mg natrium per brustablett, motsvarande 9% av WHOs högsta rekommenderat dagligt intag (2 gram natrium för vuxna). Den maximala dygnsdosen (8 brustabletter) motsvarar 69% av WHOs högsta rekommenderat dagligt intag av natrium. Tiparol brustabletter har högt saltinnehåll. Detta bör särskilt beaktas för patienter som ordineras saltfattig kost.

Tiparol ska inte kombineras med MAO-hämmare p.g.a. risk för krampanfall och serotoninergt syndrom (se Kontraindikationer). Samtidig administrering av Tiparol och andra centralt dämpande läkemedel eller alkohol kan potentiera effekterna på centrala nervsystemet. Om rekommenderade doser väsentligen överskrids och andra centraldämpande läkemedel administreras samtidigt finns risk för andningsdepression.

Resultaten från farmakokinetiska studier har hittills visat, att samtidig eller tidigare administrering av cimetidin (enzymhämmare) sannolikt inte ger upphov till kliniskt relevanta interaktioner. Samtidig eller tidigare administrering av karbamazepin (enzyminducerare) kan reducera den smärtlindrande effekten och korta ned durationstiden.

Tiparol bör inte kombineras med preparat som uppvisar blandad agonist/antagonistprofil (t ex buprenorfin, nalbufin, pentazocin) eftersom tramadols smärtlindrande effekt teoretiskt kan reduceras i sådana fall.

Tramadol kan inducera och öka risken för kramper vid samtidig administrering av psykofarmaka t ex selektiva serotoninåterupptagshämmare och tricykliska antidepressiva läkemedel samt andra kramptröskelsänkande läkemedel.

I enstaka fall har serotoninergt syndrom rapporterats vid terapeutisk användning av tramadol i kombination med andra serotoninerga läkemedel, t ex selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Tecken på serotoninergt syndrom kan vara konfusion, agitation, feber, svettningar, ataxi, hyperreflexi, myokloni och diarré. Utsättning av de serotoninerga läkemedlen ger vanligtvis snabb förbättring. Art och svårighetsgrad av symtomen avgör om läkemedelsbehandling behövs.

Sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller besläktade läkemedel

Samtidig användning av opioider med sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller besläktade läkemedel ökar risken för sedering, andningsdepression, koma och död på grund av additiv CNS-dämpande effekt. Dosen och behandlingslängden vid samtidig användning ska begränsas (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Försiktighet bör iakttagas vid samtidig behandling med tramadol och kumarinderivat (t ex warfarin) pga. rapporter om förhöjt INR och hudblödningar hos vissa patienter.

Ondansetron motverkar den analgetiska effekten av tramadol med ökat dosbehov som resultat. Detta skulle möjligen kunna bero på ondansetron hämmar bildningen av den aktiva metaboliten O-desmetyltramadol.

Läkemedel som inhiberar enzymet CYP3A4, såsom ketokonazol och erytromycin, skulle kunna hämma metabolismen av tramadol (N-demetylering) och eventuellt också av metaboliten M1 (N-demetylering). Den kliniska effekten av en dylik interaktion är ej studerad.

Tramadol kan inducera kramper och öka potentialen för att selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) tricykliska antidepressiva medel och andra kramptröskelsänkande medel (t.ex. bupropion, mirtazapin, tetrahydrocannabinol) orsakar kramper.

Serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar), har rapporterats vid behandling med tramadol i kombination med serotonerga läkemedel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), MAO-hämmare (se avsnitt Kontraindikationer), tricykliska antidepressiva och mirtazapin.

Graviditet: Tramadol passerar placenta. Klinisk erfarenhet av behandling av gravida kvinnor är begränsad. Mot denna bakgrund ska Tiparol inte användas av gravida kvinnor. Djurförsök med tramadol visade vid mycket höga doser inverkan på organens utveckling, benbildning och dödlighet hos nyfödda. Inga teratogena effekter har påvisats.

Tramadol administrerat före eller under förlossning påverkar inte livmoderns sammandragningsförmåga. Tramadol kan dock ge upphov till förändringar i andningsfrekvensen hos nyfödda, men detta är vanligen inte kliniskt relevant.

Ca 0,1% av moderns tramadoldos utsöndras i bröstmjölk. I perioden direkt efter förlossningen, vid orala dygnsdoser upp till 400 mg till modern, motsvarar detta en genomsnittlig mängd tramadol intagen av ammade spädbarn på 3% av den viktjusterade dosen till modern. Av denna anledning ska tramadol inte användas under amning, alternativt ska amningen avbrytas under tramadolbehandling. Amningen behöver vanligtvis inte avbrytas efter en enstaka dos tramadol.

Även vid normal dosering kan Tiparol försämra reaktionsförmågan. Detta bör beaktas vid till exempel bilkörning och handhavande av maskiner. Detta gäller i synnerhet i kombination med andra psykotropa droger.

I nedanstående tabell är biverkningarna listade efter klassificering och frekvens (Vanliga (≥1/100, <1/10); Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100); Sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)).

Biverkningsfrekvensen minskas genom en låg initialdosering.

I ett fåtal fall har en ökning av leverenzymvärden med ett tidssamband till terapeutisk användning av tramadol, rapporterats.

De mindre vanliga kardiovaskulära biverkningarna uppträder särskilt i samband med iv administrering eller hos fysiskt stressade patienter.

I mycket sällsynta fall har epileptiforma kramper rapporterats. Dessa inträffade huvudsakligen efter höga doser tramadol och samtidig behandling med läkemedel som sänker kramptröskeln eller i sig framkallar cerebrala kramper (t ex antidepressiva läkemedel och andra psykofarmaka).

Andningsdepression har rapporterats (se även Interaktioner). Förvärrad astma har rapporterats, men orsakssamband har inte fastställts.Interaktioner). Förvärrad astma har rapporterats, men orsakssamband har inte fastställts.

Läkemedlet kan ge upphov till beroende. Symtom på abstinensbesvär, liknande de som förekommer i samband med opiatavvänjning, kan visa sig på följande sätt: upphetsning, ängslan, nervositet, sömnlöshet, hyperkinesi, skakningar och gastrointestinala rubbningar (se sektion Varningar och försiktighet).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Toxicitet:

50 mg till 1-åring gav lindrig intoxikation. 100 mg (suppositorium) till 5 veckors barn resp 6 månaders barn gav allvarlig intoxikation. Stora individuella variationer. Upp till 600 mg till vuxna gav lindrig, 600 mg–2 g gav lindrig till måttlig och mer än 2 g gav måttlig till allvarlig intoxikation. Doser över 1,5 g kan ge kramper.

Symtom:

Symtom på överdosering är mios, CNS-depression, kramper, andningsdepression, blodtrycksfall, illamående och kräkningar. Serotonergt syndrom har också rapporterats.

Behandling:

Om befogat ventrikeltömning, kol. Symtomatisk behandling.

Tramadol är ett centralt verkande opioidanalgetikum. Det är en icke-selektiv ren agonist till my, delta och kappa-opioidreceptorer med högre affinitet för my-receptorn. Inhibering av neuronalt återupptag av noradrenalin och serotonin bidrar också till den analgetiska effekten. Tramadol är en racemisk blandning; relativt sett har (+)-enantiomeren den största opioida effekten och hämmar återupptaget av serotonin mer än (-)-enantiomeren som däremot har en större betydelse för noradrenalinets återupptagshämning.

Analgesi uppnås inom 1 timme efter peroral administrering. Tramadols potens uppges vara 1/10 till 1/6 av morfins. Vid terapeutiska doser ger tramadol ingen eller endast obetydlig andningsdepression. Påverkan på mag-tarmkanalens motilitet och det kardiovaskulära systemet är ringa. Tramadol har även en hostdämpande effekt.

Absorptionen är >90% och den absoluta biotillgängligheten 70% (män) - 90% (kvinnor) efter peroral administrering. Biotillgängligheten påverkas ej av samtidigt födointag. Maximal serumkoncentration uppnås 1-2 timmar efter peroral administrering.

Förhållandet mellan serumkoncentrationer och den smärtlindrande effekten är dosberoende men varierar avsevärt i enstaka fall. Effekt nås vanligen vid en serumkoncentration på 100-300 ng/ml. Farmakokinetiken samt fördelningen i plasma mellan (+)-och (-)-enantiomererna av tramadol är jämförbara. Halveringstiden för tramadol är 6 timmar vid normal lever- och njurfunktion, men kan förlängas med 40% hos patienter över 75 år. Plasmaproteinbindningen är ca 20% och distributionsvolymen 2,5-3,5 l/kg. Kinetiken är linjär inom det terapeutiska doseringsområdet.

Tramadol metaboliseras huvudsakligen genom O-demetylering (katalyserat av enzymet CYP2D6) till metaboliten M1 och N-demetylering (katalyserat av enzymet CYP3A4) till metaboliten M2. Metaboliten M1 metaboliseras genom N-demetylering eller konjugering med glukuronsyra. Endast O-desmetyltramadol (M1) är farmakologiskt aktiv. Det är stora interindividuella skillnader i bildad mängd av övriga metaboliter. Hittills har elva metaboliter påträffats i urinen. Djurförsök har visat, att M1 är 2-4 gånger mer potent än modersubstansen. Dess halveringstid är ungefär densamma som för tramadol. Hämning av en eller båda typerna av isoenzymerna CYP3A4 och CYP2D6 som ingår i tramadols metabolism kan påverka koncentrationen av tramadol eller dess aktiva metabolit i plasma.

Tramadol och dess metaboliter utsöndras till 90% med urin och fraktionen oförändrat tramadol utsöndrat i urin (fe) är 0,1-0,16. Utsöndringen med feces är obetydlig. Vid nedsatt lever- och njurfunktion kan halveringstiden förlängas något. Hos patienter med levercirrhos har halveringstider om 13,3±4,9 timmar (tramadol) och 18,5±9,4 timmar (O-desmetyltramadol), i ett extremfall 22,3 resp 36 timmar, observerats. Hos patienter med nedsatt njurfunktion (kreatinin-clearance <5 ml/min) var värdena 11±3,2 timmar och 16,9±3 timmar, i ett extremfall 19,5 resp 43,2 timmar.

Tramadol penetrerar blod-hjärnbarriären och placentabarriären samt passerar över i modersmjölk.

Prekliniska data tyder inte på speciella risker för människa baserat på konventionella studier av säkerhetsfarmakologi, toxicitet efter upprepad dos, gentoxicitet och karcinogen potential. Studier med tramadol på råtta och kanin har ej uppvisat teratogena effekter. Embryotoxicitet har emellertid påvisats i form av försenad benbildning. Fertilitet, reproduktionsförmåga och utveckling av avkomman påverkas ej.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

En brustablett innehåller 50 mg tramadolhydroklorid.

Hjälpämnen med känd effekt: natrium 172 mg, laktosmonohydrat 75 mg och aspartam 10 mg.

Förteckning över hjälpämnen

En brustablett innehåller:

Vattenfri citronsyra, natriumvätekarbonat (E 500), vattenfri natriumsulfat (E 514), laktosmonohydrat 75 mg, makrogol, vattenfri natriumkarbonat (E 500), natriumcyklamat (sötningsmedel E 952), povidon, aspartam (E 951), smakämne (apelsin), dimetikon, vattenfri kolloidal kiseldioxid (E 551), makrogolstearat, sorbinsyra (E 200) och vatten.

Ej relevant.

Hållbarhet

5 år

Särskilda förvaringsanvisningar

Brustabletterna är fuktkänsliga och förvaras i väl tillsluten originalförpackning.

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.

Brustablett