Behandling av motoriska svängningar (”on-off”-fenomen) hos patienter med Parkinsons sjukdom där orala antiparkinsonläkemedel inte ger fullgod kontroll.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena som anges i Förteckning över hjälpämnen.

Hos patienter med andningsdepression, demens, psykotiska sjukdomar eller leverinsufficiens.

Apomorfinhydrokloridhemihydrat får inte ges till patienter med ”on”-svar på levodopa som förvärras av svår dyskinesi eller dystoni.

Samtidig användning med ondansetron (se avsnitt Interaktioner).

Dacepton är kontraindicerad för barn och ungdomar under 18 år.

Selektion av patienter lämpliga för Dacepton:

Patienter som behandlas med Dacepton ska kunna känna igen de initiala symptomen av en ”off”-period och själva kunna injicera läkemedlet, eller ha en ansvarig vårdgivare som kan ge dem injektionen vid behov.

Patienter behandlade med apomorfin behöver vanligtvis påbörja behandling med domperidon minst två dagar innan behandling initieras. Domperidondosen ska titreras till den lägsta effektiva dosen och sättas ut så snart som möjligt. Innan beslut om att initiera behandling med domperidon och apomorfin ska riskfaktorer för förlängt QT-intervall hos den enskilda patienten bedömas noggrant för att säkerställa att nyttan överväger risken (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Behandlingen med apomorfin ska inledas under kontrollerade förhållanden på en specialistklinik. Patienten ska övervakas av en läkare som har erfarenhet av behandling av Parkinsons sjukdom (t.ex neurolog). Patientens behandling med levodopa, med eller utan dopaminagonister, ska optimeras innan behandling inleds med Dacepton.

Vuxna

Administreringssätt

Dacepton är en färdigspädd injektionsflaska avsedd för användning utan spädning för kontinuerlig subkutan infusion med minipump och/eller sprutpump (se avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering). Den är inte avsedd för intermittenta injektioner.

Apomorfin får inte användas intravenöst.

Använd inte om lösningen har blivit grönfärgad. Lösningen ska inspekteras visuellt före användning. Endast klar, färglös till ljusgul lösning utan partiklar får användas.

Dosering

Kontinuerlig infusion

Patienter som har visat god respons vid "on"-perioder under det initiala stadiet av apomorfinbehandlingen, men vars totala kontroll förblir otillfredsställande vid behandling med intermittenta injektioner eller som behöver många och täta injektioner (mer än 10 injektioner per dag), kan startas på eller överföras till kontinuerlig subkutan infusion med minipump och/eller sprutpump enligt följande:

Läkaren avgör vilken minipump och/eller sprutpump som ska användas såväl som doseringsinställningarna enligt patientens speciella behov.

Inställning av tröskeldosen

Inställning av tröskeldosen för kontinuerlig infusion bestäms enligt följande:

Kontinuerlig infusion påbörjas med 1 mg apomorfinhydrokloridhemihydrat (0,2 ml) per timme och ökas sedan varje dag i enlighet med patientens individuella respons. Ökning av infusionshastighet bör inte överskrida 0,5 mg per timme i intervaller på minst 4 timmar. Infusionshastighet per timme kan variera mellan 1 mg och 4 mg (0,2 ml och 0,8 ml), vilket motsvarar 0,014 - 0,06 mg/kg/timme. Infusioner bör endast ges under dygnets vakna timmar. Infusioner dygnet runt rekommenderas inte, såvida inte patienten har svåra problem på natten. Tolerans mot behandlingen tycks inte uppstå, så länge man avbryter behandlingen under minst 4 timmar nattetid. I alla händelser bör infusionsstället ändras var 12:e timme.

Patienter kan behöva komplettera sin kontinuerliga infusion med intermittenta bolusinjektioner efter behov enligt läkarens ordination.

En minskad dos av andra dopaminagonister kan övervägas vid kontinuerlig infusion.

Inställning av behandlingen

Doseringen kan ändras enligt patientens respons.

Den optimala dosen för apomorfinhydrokloridhemihydrat varierar mellan olika individer, men när man väl har ställt in rätt dos förblir den relativt konstant hos den enskilda patienten.

Försiktighet under pågående behandling

Dygnsdosen av Dacepton varierar avsevärt mellan olika patienter, men ligger vanligtvis mellan 3-30 mg.

Det rekommenderas att den totala dygnsdosen av apomorfinhydrokloridhemihydrat inte överskrider 100 mg.

I kliniska studier har man vanligen kunnat minska dosen av levodopa något. Detta varierar dock betydligt mellan olika patienter och måste ske under noggrann övervakning av en erfaren läkare.

När behandlingen har ställts in kan man hos vissa patienter gradvis reducera domperidonbehandlingen, men hos endast ett fåtal patienter kan domperidon helt utsättas utan kräkningar eller hypotoni som följd.

Pediatrisk population

Dacepton är kontraindicerad för barn och ungdomar under 18 år (se avsnitt Kontraindikationer).

Äldre

Äldre personer utgör en stor grupp av parkinsonpatienterna och representerar en stor andel av de patienter som har studerats i kliniska prövningar av apomorfin. Behandlingen med apomorfin har varit densamma för äldre som för yngre patienter. Pga. risken för postural hypotoni rekommenderas dock särskild försiktighet då behandlingen inleds hos äldre patienter.

Nedsatt njurfunktion

Ett doseringsschema liknande det som rekommenderas för vuxna och äldre kan följas för patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Apomorfinhydrokloridhemihydrat ska administreras med försiktighet till patienter med njur-, lung- eller hjärt-/kärlsjukdomar, såväl som till personer med benägenhet för illamående och kräkningar.

Vid behandling av äldre och/eller svaga patienter rekommenderas särskild försiktighet i den inledande fasen.

Eftersom apomorfin kan framkalla hypotoni, även vid förbehandling med domperidon, måste försiktighet iakttagas vid behandling av patienter med befintlig hjärtsjukdom och patienter som tar vasoaktiva läkemedel (t ex blodtryckssänkande medel), och särskilt hos patienter med befintlig postural hypotoni.

Eftersom apomorfin, särskilt i höga doser, kan medföra QT-förlängning, skall försiktighet vidtas vid behandling av patienter med risk för torsades de pointes arytmi.

Vid användning i kombination med domperidon ska riskfaktorer hos den enskilda patienten bedömas noggrant. Detta ska göras innan behandling initieras och under behandling. Viktiga riskfaktorer inkluderar allvarliga underliggande hjärtsjukdomar som kronisk hjärtsvikt, gravt nedsatt leverfunktion eller signifikant elektrolytrubbning. Även läkemedel som eventuellt kan påverka elektrolytbalans, CYPO3A4-metabolism eller QT-intervall ska bedömas. Övervakning för en effekt på QTc-intervallet rekommenderas. Ett EKG bör tas:

• före behandling med domperidon

• under behandlingens initieringsfas

• om kliniskt motiverat.

Patienten ska informeras att rapportera eventuella hjärtsymtom inklusive palpitationer, svimning eller svimningskänsla. De ska också rapportera kliniska förändringar som kan leda till hypokalemi, t.ex. gastroenterit eller initiering av behandling med diuretika.

Riskfaktorerna ska bedömas på nytt vid varje läkarbesök.

Apomorfin är förknippat med lokala subkutana effekter. Dessa kan ibland reduceras genom att byta injektionsställe, eller möjligtvis genom att använda ultraljud (om detta finns tillgängligt) för att undvika områden med knutor och förhårdnader.

Hemolytisk anemi och trombocytopeni har rapporterats hos patienter som behandlats med apomorfin. Hematologiska prover skall regelbundet kontrolleras på samma sätt som vid levodopabehandling när det ges tillsammans med apomorfin.

Försiktighet rekommenderas när apomorfin kombineras med andra läkemedel, särskilt sådana med en smal terapeutisk bredd (se avsnitt Interaktioner).

Många patienter med avancerad Parkinsons sjukdom utvecklar neuropsykiatriska problem. Det finns belägg för att apomorfin hos vissa patienter kan förvärra de neuropsykiatriska störningarna. Särskild försiktighet bör iakttas när dessa patienter behandlas med apomorfin.

Apomorfin har associerats med somnolens, och plötsliga episoder av sömnattacker, särskilt hos patienter med Parkinsons sjukdom. Patienter måste informeras om detta och uppmanas till försiktighet när de kör bil eller använder maskiner under behandling med apomorfin. Patienter som har drabbats av somnolens måste avstå från att köra bil eller använda maskiner. Dessutom kan en reducering av dosen eller utsättande av behandlingen övervägas.

Störd impulskontroll

Patienter ska regelbundet kontrolleras för utveckling av störd impulskontroll. Patienter och dess vårdare ska uppmärksammas på att beteendemässiga symtom som tyder på störd impulskontroll såsom patologiskt spelberoende, ökad libido, hypersexualitet, tvångsmässigt spenderande av pengar och tvångsmässigt köpbeteende, hetsätning och tvångsmässigt ätande kan förekomma hos patienter som behandlas med dopaminagonister såsom apomorfin. Dosreduktion/gradvis utsättning bör övervägas om patienten utvecklar dessa symtom.

Dopaminergt dysregleringssyndrom (DDS) är en beroendestörning som leder till överdriven användning av produkten, vilket ses hos vissa patienter som behandlas med apomorfin. Innan behandlingen inleds ska patienter och vårdgivare varnas för den potentiella risken för DDS.

Dacepton innehåller natriummetabisulfit, vilket i sällsynta fall kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner och bronkospasm.

Dacepton innehåller 3,4 mg natrium per ml. Patienter med en kontrollerad natriumdiet bör beakta detta.

Patienter som ordineras behandling med apomorfinhydrokloridhemihydrat tar med största sannolikhet även andra läkemedel mot Parkinsons sjukdom. I den inledande fasen av behandlingen med apomorfinhydrokloridhemihydrat bör patienten övervakas med avseende på sällsynta biverkningar eller tecken på förstärkt effekt.

Neuroleptika kan ha en antagonistisk effekt vid samtidig användning med apomorfin. Potentiellt kan en interaktion förekomma mellan klozapin och apomorfin, men klozapin kan emellertid också användas för att reducera symtomen på neuropsykiatriska komplikationer.

Om neuroleptika måste användas hos patienter med Parkinsons sjukdom som också behandlas med dopaminagonister, kan en gradvis minskning av apomorfindosen övervägas då administrering sker via minipump och/eller sprutpump (symtom som tyder på malignt neuroleptikasyndrom har i sällsynta fall rapporterats vid abrupt utsättning av dopaminerg behandling).

Eventuell påverkan av apomorfin på koncentrationerna av andra läkemedel i plasma har inte undersökts. Försiktighet rekommenderas därför ifall apomorfin kombineras med andra läkemedel, särskilt sådana med en smal terapeutisk bredd.

Blodtryckssänkande läkemedel och läkemedel som påverkar hjärtfunktionen

Även då apomorfin administreras tillsammans med domperidon kan läkemedlet förstärka de blodtryckssänkande effekterna av dessa läkemedel (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Administrering av apomorfin tillsammans med andra läkemedel som kan orsaka förlängning av QT-intervallet bör undvikas.

Samtidig användning av apomorfin och ondansetron kan leda till svår hypotoni och medvetslöshet och är därför kontraindicerat (se avsnitt Kontraindikationer). Sådana effekter kan också uppträda med andra 5-HT3-antagonister.

Det finns ingen erfarenhet av användning av apomorfin hos gravida kvinnor.

Reproduktionsstudier hos djur indikerar inga teratogena effekter men doser till råttor, som är toxiska för modern, kan medföra andningssvikt hos den nyfödda avkomman. Den potentiella risken för människor är okänd. Se avsnitt Prekliniska uppgifter.

Dacepton ska inte användas under graviditet, om det inte är absolut nödvändigt.

Det är inte känt om apomorfin utsöndras i bröstmjölk. Beslut om huruvida amning ska fortsätta/avbrytas eller om behandlingen med Dacepton ska fortsätta/avbrytas ska tas efter övervägande mellan fördelarna med amning för barnet och fördelarna med behandling med Dacepton för modern.

Apomorfinhydrokloridhemihydrat har liten eller måttlig inverkan på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Patienter som behandlas med apomorfin och som uppvisar somnolens och/eller plötsliga sömnperioder skall uppmanas att avstå från att köra bil eller ägna sig åt aktiviteter (t ex använda maskiner) där nedsatt uppmärksamhet kan utsätta dem själva eller andra för risk för allvarliga skador eller dödsfall. Detta gäller till dess att de återkommande sömnperioderna och somnolensen har upphört (se även avsnitt Varningar och försiktighet).

Mycket vanliga	(≥1/10)
Vanliga	(≥1/100, <1/10)
Mindre vanliga	(≥1/1 000, <1/100)
Sällsynta	(≥1/10 000, <1/1 000)
Mycket sällsynta	(<1/10 000)
Ingen känd frekvens	(kan inte beräknas från tillgängliga data)

Blodet och lymfsystemet	Mindre vanliga: Hemolytisk anemi och trombocytopeni har rapporterats hos patienter som behandlats med apomorfin. Sällsynta: Eosinofili har i sällsynta fall uppträtt under behandling med apomorfinhydrokloridhemihydrat.
Immunsystemet	Sällsynta: På grund av förekomsten av natriummetabisulfit kan allergiska reaktioner (inklusive anafylaxi och bronkospasm) förekomma.
Psykiska störningar	Mycket vanliga: Hallucinationer. Vanliga: Neuropsykiatriska störningar (inklusive övergående, lindrig förvirring och synhallucinationer) har förekommit under behandling med apomorfinhydrokloridhemihydrat. Ingen känd frekvens: Störd impulskontroll: Patologiskt spelberoende, ökad libido, hypersexualitet, tvångsmässigt spenderande av pengar och tvångsmässigt köpbeteende, hetsätning och tvångsmässigt ätande kan förekomma hos patienter som behandlas med dopaminagonister såsom apomorfin (se avsnitt Varningar och försiktighet). Aggression, agitation.
Centrala och perifera nervsystemet	Vanliga: I början av behandlingen kan övergående sedation förekomma i anslutning till varje dos apomorfinhydroklorid. Detta försvinner vanligen under de första behandlingsveckorna. Apomorfin associeras med somnolens. Svindel/yrsel har också rapporterats. Mindre vanliga: Under ”on”-perioder kan apomorfin orsaka dyskinesi som i vissa fall kan vara svår, och kan hos ett fåtal patienter leda till att behandlingen måste utsättas.Apomorfin har förknippats med plötsliga sömnepisoder. Se avsnitt Varningar och försiktighet. Ingen känd frekvens: Synkope Huvudvärk
Blodkärl	Mindre vanliga: Postural hypotoni förekommer sällan och är vanligen övergående (se avsnitt Varningar och försiktighet).
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum	Vanliga: Gäspning har rapporterats under behandling med apomorfin Mindre vanliga: Andningssvårigheter har rapporterats.
Magtarmkanalen	Vanliga: Illamående och kräkningar, särskilt i början av apomorfinbehandlingen, vanligen på grund av att domperidon inte använts (se avsnitt Dosering).
Hud och subkutan vävnad	Mindre vanliga: Lokala och allmänna hudutslag har rapporterats.
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället	Mycket vanliga: De flesta patienter utvecklar reaktioner vid injektionsstället, särskilt vid kontinuerlig användning. Dessa kan innefatta subkutana knutor, förhårdnader, erytem, ömhet och pannikulit. Ett flertal andra lokala reaktioner (såsom irritation, klåda, blåmärken och smärta) kan också förekomma. Mindre vanliga: Nekros och ulceration på injektionsstället har rapporterats. Ingen känd frekvens: Perifera ödem har rapporterats.
Undersökningar	Mindre vanliga: Positivt Coombs test har rapporterats för patienter som har behandlats med apomorfin.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Det finns liten klinisk erfarenhet av överdosering med apomorfin för detta administreringssätt. Symptom av överdosering kan behandlas empiriskt enligt nedanstående förslag:

Kraftig emes kan behandlas med domperidon.

Andningsdepression kan behandlas med naloxon.

Hypotoni: lämpliga åtgärder ska vidtas, t ex höjd fotända på sängen.

Bradykardi kan behandlas med atropin.

Verkningsmekanism

Apomorfin är ett direktstimulerande medel av dopaminreceptorer. Trots att det har såväl D1- som D2-receptorstimulerande egenskaper, har det inte samma transportvägar eller metabolismvägar som levodopa.

Även om apomorfin hos intakta försöksdjur hämmar utlösningsfrekvensen hos nigrostriatala celler och låga doser framkallar en minskad rörelseaktivitet (som antas representera presynaptisk hämning av den endogena dopaminfrisättningen) medieras dess effekter på parkinsonframkallad motorisk funktionsnedsättning troligen vid postsynaptiska receptorställen. Denna tvåfaseffekt observeras också hos människa.

Efter subkutan injektion kan apomorfinets farmakokinetik beskrivas med en 2-kompartmentmodell, där distributionshalveringstiden är 5 (±1,1) minuter och eliminationshalveringstiden är 33 (±3,9) minuter. Den kliniska responsen korrelerar väl med nivåerna av apomorfin i cerebrospinalvätskan; distributionen av den aktiva substansen beskrivs bäst med en 2-kompartmentmodell. Apomorfin absorberas snabbt och fullständigt från subkutan vävnad, vilket korrelerar med den snabbt insättande kliniska effekten (4-12 minuter) och med att läkemedlets kortvariga kliniska effektduration (ca 1 timme) förklaras av dess snabba clearance. Apomorfin metaboliseras till minst 10 % via glukuronidering och sulfonering. Andra metabolismvägar har inte beskrivits.

Studier av toxicitet vid upprepad subkutan dosering visar inga speciella risker för människor utöver vad som redan beaktats i övriga delar av produktresumén.

Genotoxicitetsstudier in vitro visade mutagena och klastogena effekter, troligen orsakade av produkter som bildats genom oxidation av apomorfin. Apomorfin var emellertid inte genotoxiskt i de in vivo-studier som utfördes.

Effekten av apomorfin på reproduktion har studerats på råttor. Apomorfin var inte teratogent i denna art, men det noterades att doser som är toxiska för modern kan medföra minskad moderlig omsorg samt andningssvikt hos den nyfödda avkomman.

Inga karcinogenicitetsstudier har utförts.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

1 ml innehåller 5 mg apomorfinhydrokloridhemihydrat

20 ml innehåller 100 mg apomorfinhydrokloridhemihydrat.

Hjälpämnen med känd effekt:

Natriummetabisulfit (E223) 1 mg per ml

Natriumklorid 8 mg per ml

Förteckning över hjälpämnen

Natriummetabisulfit (E223)

Natriumklorid

Saltsyra (för justering av pH-värdet)

Vatten för injektionsvätskor

Då blandbarhetsstudier saknas får detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel.

Hållbarhet

Efter att ha öppnat och fyllt läkemedelsprodukten i sprutor som är anslutna till infusionsset: Kemisk och fysisk stabilitet under användning har påvisats under sju dagar vid 25 °C. Ur en mikrobiologisk synvinkel ska produkten användas omedelbart, om inte metoden av att öppna och vidare hantera produkten utesluter risken för bakteriell kontaminering. Om produkten inte används omedelbart, är förvaringstiden och omständigheterna före användning på användarens ansvar.

Endast för engångsbruk. Eventuell oanvänd produkt ska kasseras.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvara injektionsflaskorna i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Förvaras i skydd mot kyla. Får ej frysas.

Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter öppnande finns i avsnitt Hållbarhet.

Särskilda anvisningar för destruktion

Använd inte om lösningen har blivit grönfärgad.

Lösningen ska inspekteras visuellt före användning. Endast klar och färglös till gulaktig lösning utan partiklar i oskadade behållare ska användas.

Endast för engångsbruk. Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Kontinuerlig infusion och användningen av en minipump och/eller sprutpump

Läkaren avgör vilken minipump och/eller sprutpump som ska användas såväl som doseringsinställningarna enligt patientens speciella behov.

Infusionsvätska, lösning

Klar och färglös till svagt gul lösning fri från synliga partiklar

pH 3,3 - 4,0

Osmolalitet: 290 mOsm/kg