ZALTRAP i kombination med irinotekan/5-fluorouracil/folin­syra (FOLFIRI) kemoterapi är indicerat för vuxna patienter med metastatisk kolo­rektal cancer (mCRC) som är resistent mot eller har progredierat efter oxaliplatininnehållande behandling.

Överkänslighet mot aflibercept eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Oftalmisk/intravitreal användning på grund hyperosmotiska egenskaper hos ZALTRAP (se avsnitt Varningar och försiktighet).

För kontraindikationer relaterade till FOLFIRI-innehåll (irinotekan, 5-FU och folinsyra), se respektive produktresumé.

ZALTRAP ska administreras under överinseende av en läkare med erfarenhet av behandling med antineoplastiska läkemedel.

Den rekommenderade dosen av ZALTRAP är 4 mg/kg kroppsvikt administrerat som en intravenös infusion under 1 timme följt av FOLFIRI kuren. Detta ses som en behandlingscykel.

FOLFIRI kuren som ska användas vid samma tidpunkt dag 1 är irinotekan 180 mg/m² som intravenös infusion under 90 minuter och 400 mg/m² folinsyra (dl racemisk) som intravenös infusion under två timmar med hjälp av en grenad slang. Detta ska följas av 5-fluorouracil (5-FU) 400 mg/m² som en intravenös bolus, följt av 5-FU 2400 mg/m² som en kontinuerlig intravenös infusion under 46 timmar.

Behandlingscykeln ska upprepas varannan vecka.

ZALTRAP behandling ska fortgå tills progression av sjukdomen eller tills oacceptabel toxicitet inträffar.

Dosjustering
ZALTRAP behandlingen ska avbrytas vid (se avsnitt Varningar och försiktighet):

• Allvarlig blödning

• Gastrointestinal (GI) perforation

• Fistelbildning

• Hypertoni som inte är adekvat kontrollerad med blodtryckssänkande behandling eller vid händelse av hypertensiv kris eller hypertensiv encefalopati.

• Hjärtsvikt och minskad ejektionsfraktion

• Arteriella tromboemboliska händelser (ATE)

• Venösa tromboemboliska händelser av grad 4 (inklusive pulmonell embolism)

• Nefrotiskt syndrom eller trombotisk mikroangiopati (TMA)

• Allvarlig överkänslighetsreaktion (med bronkospasm, dyspné, angioödem och anafylaxi), (se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet)

• Nedsatt sårläkning som kräver medicinsk åtgärd

• Posteriort reversibelt encefalopati syndrom (PRES) (också känt som reversibelt posteriort leukoencefalopati syndrom (RPLS))

Zaltrap ska tillfälligt sättas ut minst 4 veckor före elektiv kirurgi (se avsnitt Varningar och försiktighet).

ZALTRAP/FOLFIRI Avvaktande av behandling eller dosjustering
Neutropeni och trombocytopeni se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar)	Administration av ZALTRAP/FOLFIRI ska avvaktas tills antalet neutrofiler är ≥1,5 x 109/l eller antalet trombocyter är ≥75 x 109/l.
Febril neutropeni eller neutropen sepsis	Irinotekandosen bör reduceras med 15-20 % i efterföljande cykler. Om den är återkommande bör 5-FU bolus- och infusionsdosen också reduceras med 20 % i efterföljande cykler. Om den är återkommande trots dosreduktion av irinotekan och 5-FU kan en reducering av ZALTRAP-dosen till 2 mg/kg övervägas. Användning av granulocytstimulerande faktor (G-CSF) kan övervägas.
Mild till måttlig överkänslighetsreaktion mot ZALTRAP (med rodnad, utslag, urtikaria och klåda) (se avsnitt Varningar och försiktighet)	Infusionen ska tillfälligt avbrytas tills reaktionen går över. Behandling med kortikosteroider och/eller antihistaminer kan användas om kliniskt indicerat. Förbehandling med kortikosteroider och/eller antihistaminer kan övervägas i efterföljande cykler.
Allvarliga överkänslighetsreaktioner (med bronkospasm, dyspné, angioödem och anafylaxi) (se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet)	ZALTRAP/FOLFIRI ska avbrytas och lämplig medicinsk behandling ska ges.
ZALTRAP Avvaktande av behandling och dosjustering
Hypertoni (se avsnitt Varningar och försiktighet)	ZALTRAP ska tillfälligt avbrytas tills hypertonin är under kontroll. I fall av återkommande medicinskt signifikant eller allvarlig hypertoni, trots optimal behandling , ska behandlingen med Zaltrap avbrytas tills den är under kontroll och dosen minskas till 2 mg/kg i efterföljande cykler.
Proteinuri (se avsnitt Varningar och försiktighet)	ZALTRAP ska avbrytas om proteinuri ≥2 gram per 24 timmar och återinsättas när proteinuri <2 gram per 24 timmar. Om den är återkommande ska behandlingen avbrytas till <2 gram per 24 timmar och sedan ska dosen minskas till 2 mg/kg.
FOLFIRI Dosjustering när det används tillsammans med Zaltrap
Allvarlig stomatit och Hand-fot-syndromet (palmar-plantar erytrodysestesi)	Bolusdosen och infusionsdosen med 5-FU ska minskas med 20 %.
Allvarlig diarré	Irinotekandosen ska minskas med 15-20 %. Om allvarlig diarré återkommer under efterföljande cykel, ska även bolusdosen och infusions­dosen med 5-FU minskas med 20 %. Om den allvarliga diarrén kvarstår trots båda dosreduktionerna ska FOLFIRI avbrytas. Behandling med läkemedel mot diarré och re­hydrering kan användas när nödvändigt.

För ytterligare information angående toxicitet relaterat till irinotekan, 5-FU eller folinsyra, se respektive produkts produktresumé.

Särskilda patientgrupper
Äldre
I den pivotala mCRC studien var 28,2 % av patienterna i åldern ≥65 år och <75 år och 5,4 % av patienterna var ≥75. Ingen dosjustering av ZALTRAP är nödvändig hos äldre människor.

Nedsatt leverfunktion
Det har inte gjorts några formella studier med ZALTRAP hos patienter med nedsatt leverfunktion (se avsnitt Farmakokinetik). Kliniska data visar att ingen ändring i dosen av aflibercept behövs hos patienter med mild till måttlig leverfunktionsnedsättning. Det finns inga data angående administreringen av aflibercept till patienter med allvarlig leverfunktionsnedsättning.

Nedsatt njurfunktion
Det har inte gjorts några formella studier med ZALTRAP hos patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt Farmakokinetik). Kliniska data visar att ingen ändring i startdosen behövs hos patienter med mild till måttlig njurfunktionsnedsättning. Det finns endast begränsade data angående patienter med allvarlig njurfunktionsnedsättning; dessa patienter ska därför behandlas med försiktighet.

Pediatrisk population
Det finns ingen relevant användning av ZALTRAP hos en pediatrisk population med indikationen metastatisk kolorektalcancer.

Administreringssätt
ZALTRAP ska endast ges som en intravenös infusion under 1 timme. Outspätt ZALTRAP koncentrat ska inte ges som en intravenös ”push”- eller bolusdos på grund av hyperosmolalitet (1000 mOsmol/kg). ZALTRAP får inte administreras som en intravitreal injektion (se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet).

Varje injektionsflaska med koncentrat till infusionsvätska, lösning är endast för engångsbruk.

Försiktighetsåtgärder att vidta före hantering eller administrering av läkemedlet
För anvisningar om spädning av läkemedlet före administrering och om infusionset för administrering se avsnitt Hantering, hållbarhet och förvaring.

Blödning
En ökad blödningsrisk, inklusive allvarlig och ibland fatala fall av blödningar har rapporterats hos patienter som behandlats med aflibercept (se avsnitt Biverkningar).

Patienterna ska övervakas avseende tecken och symtom på gastrointestinal (GI) blödning eller annan allvarlig blödning. Aflibercept ska inte ges till patienter med allvarlig blödning (se avsnitt Dosering).

Trombocytopeni har rapporterats hos patienter som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI. Övervakning av fullständigt blodstatus inklusive trombocyter rekommenderas innan behandlingen påbörjas (baseline), före initieringen av varje cykel med aflibercept och närhelst det är kliniskt nödvändigt. Administrering av ZALTRAP/FOLFIRI ska inte ske förrän trombocytantalet är ≥75 x10⁹/l (se avsnitt Dosering).

Gastrointestinal perforation
Gastrointestinal perforation (GI) inklusive fatal GI perforation har rapporterats hos patienter som behandlats med aflibercept (se avsnitt Biverkningar).

Patienter ska övervakas avseende tecken och symtom på GI perforation. Afliberceptbehandlingen ska avbrytas hos patienter som får GI perforation (se avsnitt Dosering).

Fistelbildning
Fistelbildning både gastrointestinalt (GI) och icke GI har inträffat hos patienter som behandlats med aflibercept (se avsnitt Biverkningar).

Afliberceptbehandling ska avbrytas hos patienter som utvecklar fistlar (se avsnitt Dosering).

Hypertoni
En ökad risk för hypertoni av grad 3- 4 (inklusive hypertoni och ett fall av essentiell hypertoni) har iakttagits hos patienter som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI (se avsnitt Biverkningar).

Känd hypertoni ska vara under adekvat kontroll innan man påbörjar behandling med aflibercept. Om hypertonin inte kan kontrolleras tillräckligt ska behandling med aflibercept inte påbörjas. Det rekommenderas att blodtrycket kontrolleras varannan vecka samt före varje behandling eller när det är kliniskt indicerat under behandlingen med aflibercept. Om hypertoni inträffar under afliberceptbehandlingen ska blodtrycket regleras med lämplig anithypertensiv behandling och blodtrycket ska kontrolleras regelbundet. Vid fall av återkommande medicinskt signifikant eller allvarlig hypertoni trots optimal behandling ska behandlingen med aflibercept avbrytas tills hypertonin är under kontroll och afliberceptdosen ska minskas till 2 mg/kg i följande cykler. Aflibercept ska sättas ut permanent om inte blodtrycket kan regleras med lämplig blodtrycksbehandling eller med dosreduktion av aflibercept eller om hypertensiv kris eller hypertensiv encefalopati inträffar (se avsnitt Dosering).

Hypertoni kan utlösa en underliggande cardiovaskulär sjukdom. Försiktighet ska iakttas vid behandling med ZALTRAP hos patienter med kliniskt signifikanta cardiovaskulära sjukdomar som koronär arteriell sjukdom eller kongestiv hjärtsvikt i anamnesen. Patienter med kongestiv hjärtsvikt (NYHA klass III eller IV) ska inte behandlas med ZALTRAP.

Aneurysmer och arteriella dissektioner

Användningen av VEGF-hämmare till patienter med eller utan hypertoni kan främja bildningen av aneurysmer och/eller arteriella dissektioner. Denna risk ska noga övervägas innan ZALTRAP sätts in hos patienter med riskfaktorer såsom hypertoni eller tidigare aneurysm.

Hjärtsvikt och minskad ejektionsfraktion

Hjärtsvikt och minskad ejektionsfraktion har rapporterats hos patienter som behandlats med Zaltrap. Regelbundna utvärderingar av vänsterkammarfunktionen bör övervägas innan behandling påbörjas (vid baseline) och under behandling med Zaltrap. Patienterna ska övervakas avseende tecken och symtom på hjärtsvikt och minskad ejektionsfraktion. Avbryt Zaltrapbehandlingen hos patienter som

upplever hjärtsvikt och minskad ejektionsfraktion.

Trombotiska och emboliska händelser
Arteriell trombotisk händelse (ATE)
ATE (inkluderande övergående ischemisk attack, cerebrovaskulär händelse, angina pectoris, intrakardiell trombos, myokardiell infarkt, arteriell embolism och ischemisk kolit) har observerats hos patienter som behandlats med aflibercept (se avsnitt Biverkningar).

Afliberceptbehandling ska avslutas hos patienter som erfar en ATE (se avsnitt Dosering).

Venösa tromboemboliska händelser (VTE)
VTE inklusive djup ventrombos (DVT) och pulmonell embolism (sällan fatal) har rapporterats hos patienter som behandlats med aflibercept (se avsnitt Biverkningar).

ZALTRAP-behandling ska avbrytas hos patienter som utvecklar livshotande (grad 4) tromboemboliska händelser (inklusive pulmonell embolism ) (se avsnitt Dosering).
Patienter med DVT av grad 3 ska ha antikoagulationsbehandling enligt klinisk praxis och afliberceptbehandlingen kan fortsätta. Om händelsen återkommer, trots antikoagulationsbehandling, ska afliberceptbehandlingen avbrytas. Patienter med tromboemoliska händelser av grad 3 eller lägre ska övervakas noggrant.

Proteinuri
Allvarlig proteinuri, nefrotiskt syndrom och trombotisk mikroangiopati (TMA) har iakttagits hos patienter som behandlats med aflibercept (se avsnitt Biverkningar).

Innan varje afliberceptadministrering ska protein i urinen kontrolleras med en urinsticka och/eller genom urinproteinkreatinin ratio (UPCR) för att övervaka utveckling eller försämring av proteinuri. Patienter med en mätsticka som visar ≥ 2+ för protein eller med UPCR>1 eller ett protein/kreatinin ratio (PCR) >100 mg/mmol ska genomföra en 24 timmars urinuppsamling.

Administrering av aflibercept ska upphöra vid proteinuri ≥2 g /24 timmar och kan påbörjas igen när proteinuri är <2 g/24 timmar. Om det återkommer ska administrationen avbrytas tills <2 g/24 timmar och då reduceras dosen till 2 mg/kg. Afliberceptbehandling ska avbrytas hos patienter som utvecklar nefrotiskt syndrom eller TMA (se avsnitt Dosering).

Neutropeni och neutropena komplikationer
En högre incidens av neutropena komplikationer (febril neutropeni och neutropen infektion) har iakttagits hos patienter som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI (se avsnitt Biverkningar).

Övervakning av fullständig blodstatus (CBC) med differentialräkning rekommenderas innan behandlingen påbörjas (baseline) och före initieringen av varje cykel med aflibercept. Administreing av ZALTRAP/FOLFIRI ska avvaktas till neutrofilvärdet är ≥1,5 x 10⁹/l (se avsnitt Dosering). Terapeutisk användning av G-CSF vid första inträffade händelse av grad ≥3 neutropeni och sekundär­profylax kan övervägas hos patienter som har en ökad risk för neutropena komplikationer.

Diarré och dehydrering
En högre incidens av allvarlig diarré har setts hos patienter behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI (se avsnitt Biverkningar).

Dosmodifiering av FOLFIRI (se avsnitt Dosering), läkemedelsbehandling mot diarré och rehydrering ska ges vid behov.

Överkänslighetsreaktioner
I den pivotala studien på mCRC patienter har allvarliga överkänslighetsreaktioner rapporterats hos patienter som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI (se avsnitt Biverkningar).

I händelse av en allvarlig överkänslighetsreaktion (inklusive bronkospasm, dyspné, angioödem och anafylaxi) ska afliberceptbehandlingen avbrytas och nödvändiga medicinska åtgärder vidtas (se avsnitt Dosering).

Vid mild eller måttlig överkänslighetsreaktion mot ZALTRAP (inklusive rodnad, utslag, urtikaria och pruritus) ska afliberceptbehandlingen tillfälligt avbrytas till dess att reaktionen gått över. Behandling med kortikosteroider och/eller antihistaminer kan initieras om kliniskt indicerat. Förbehandling med kortikosteroider och/eller antihistaminer kan övervägas i följande cykler (se avsnitt Dosering). Försiktighet ska iakttas vid återbehandling av patienter med tidigare överkänslighetsreaktioner eftersom återkommande överkänslighetsreaktioner setts hos vissa patienter trots profylax, inklusive kortikosteroider.

Nedsatt sårläkning
Aflibercept försämrar sårläkningen i djurmodeller (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Risk för nedsatt sårläkning (såret går upp, anastomosläckage) har rapporteras med aflibercept (se avsnitt Biverkningar).

Aflibercept ska inte användas på minst 4 veckor före elektiv kirurgi.

Det rekommenderas att aflibercept inte ges på åtminstone 4 veckor efter en större operation och inte förrän operatonssåren läkt fullständigt. Vid mindre operationer så som placering av central venkater/port, biopsi och tandutdragning kan afliberceptbehandling ges/påbörjas igen när operatonssåret är helt läkt. Aflibercept ska avslutas hos patienter med nedsatt sårläkning som kräver medicinsk behandling (se avsnitt Dosering).

Osteonekros i käken (ONJ)

Fall av ONJ har rapporterats hos cancerpatienter som behandlats med Zaltrap, av vilka flera tidigare eller samtidigt fått intravenös behandling med bisfosfonater, där ONJ är en identifierad risk. Försiktighet ska iakttas när Zaltrap och intravenösa bisfosfonater administreras samtidigt eller i följd.

Invasiva tandingrepp är också en identifierad riskfaktor. En tandundersökning och lämplig förebyggande tandvård ska övervägas innan man påbörjar behandling med Zaltrap. Hos patienter som behandlas med Zaltrap och  tidigare har fått eller får bisfosfonater intravenöst ska invasiva tandingrepp om möjligt undvikas (se avsnitt Biverkningar).

Posteriort reversibelt encefalopati syndrom (PRES)
PRES rapporterades inte i den pivotala Fas-III studien på mCRC patienter. I andra studier rapporterades PRES hos patienter med aflibercept som mono­terapi och i kombination med andra kemoterapier (se avsnitt Biverkningar).

PRES kan visa sig genom förändringar i mental status, kramper, illamående, kräkning, huvudvärk eller synrubbningar. Diagnosen av PRES konfirmeras med magnetröntgen av hjärnan (MRI).

Afliberceptbehandlingen ska avbrytas hos patienter som utvecklar PRES (se avsnitt Dosering).

Äldre
Äldre patienter ≥ 65 år har en ökad risk för diarré, yrsel, asteni, viktminskning och dehydrering. Noggrann övervakning rekommenderas för att snabbt upptäcka och behandla tecken och symtom på diarré och dehydrering och för att minska den potentiella risken (se avsnitt Biverkningar).

Nedsatt njurfunktion
Det finns endast begränsade data tillgängliga för patienter med allvarlig njurfunktionsnedsättning som behandlats med aflibercept. Ingen dosjustering krävs för aflibercept (se avsnitt Dosering, Biverkningar och Farmakokinetik).

Funktionsstatus och komorbiditet
Patienter med funktionsstatus motsvarande ECOG ≥2 eller som har en signifikant komorbiditet kan ha en högre risk för sämre kliniskt resultat och ska övervakas noggrant för att upptäcka tidig klinisk försämring.

Intravitreal användning utanför indikationen
ZALTRAP är en hyperosmotisk lösning som inte är formulerad för att vara kompatibel med den intraockulära miljön. ZALTRAP ska inte administreras som en intravitreal injektion (se avsnitt Kontraindikationer).

ZALTRAP innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller upp till 22 mg natrium per injektionsflaska, vilket motsvarar 1,1 % av det maximala dagliga intag av 2 g natrium som WHO rekommenderar för en vuxen.

Spårbarhet

För att förbättra spårbarheten för biologiska läkemedel ska namn och batchnummer för den administrerade produkten tydligt registreras.

Populationsfarmakokinetiska analyser och jämförelser mellan studier visade inte på någon farmakokinetisk läkemedel-läkemedel interaktion mellan aflibercept och FOLFIRI kuren.

Fertila kvinnor/kontraception hos kvinnor
Fertila kvinnor ska rådas att inte bli gravida under ZALTRAP-behandlingen och ska informeras om den möjliga risken för fostret. Fertila kvinnor som behandlas med ZALTRAP måste använda effektiva preventivmetoder under behandling och i 3 månader efter avslutad behandling.

Graviditet
Det finns inga data från användning av aflibercept hos gravida kvinnor. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt Prekliniska uppgifter). Eftersom angiogenes är vitalt för fosterutvecklingen kan inhiberingen av angiogenes efter administrering av ZALTRAP resultera i negativa effekter på graviditen. ZALTRAP ska endast användas om de potentiella fördelarna överväger den möjliga risken under graviditeten. Om patienten blir gravid under ZALTRAP-behandlingen ska hon informeras om den möjliga risken för fostret.

Inga studier har utförts för att utreda hur ZALTRAP påverkar mjölkproduktion, dess närvaro i bröstmjölk eller effekter på det ammande barnet.

Det är okänt om aflibercept utsöndras i bröstmjölk. En risk för barn som ammas kan inte uteslutas. Ett beslut måste fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta/avstå från ZALTRAP-behandling efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan.

Manlig och kvinnlig fertilitet blir troligen påverkad under behandlingen med aflibercept baserat på studier hos apor (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

ZALTRAP har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Om patienten får symtom som påverkar synförmågan, koncentrations- eller reaktionsförmågan ska de rådas till att inte köra eller använda maskiner (se avsnitt Biverkningar).

Sammanfattning av säkerhetsprofilen
Säkerheten för ZALTRAP i kombination med FOLFIRI har utvärderats i en Fas‑III studie hos 1216 patienter som tidigare behandlats mot metastatisk kolorektal cancer, av dessa behandlades 611 patienter med ZALTRAP 4 mg/kg varannan vecka (en cykel) och 605 patienter behandlades med placebo/FOLFIRI. Patienterna fick i medeltal 9 cykler med ZALTRAP/FOLFIRI behandling.

De vanligaste biverkningarna (alla grader, ≥20 % incidens) som rapporterades med åtminstone 2 % högre incidens för ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med placebo/FOLFIRI, var i fallande frekvens, leukopeni, diarré, neutropeni, proteinuri, aspartataminotransferasstegring (ASAT), stomatit, trötthet, trombocytopeni, alaninaminotransferasstegring (ALAT), hypertoni, viktminskning, minskad aptit, epistaxis, buksmärta, dysfoni, ökat serumkreatinin och huvudvärk (se Tabell 1).

De vanligaste rapporterade reaktionerna av grad 3-4 (≥5 % incidens) rapporterades med åtminstone 2 % högre incidens för ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med placebo/FOLFIRI var i fallande frekvens neutropeni, diarré, hypertoni, leukopeni, stomatit, trötthet, proteinuri och asteni (se Tabell 1).

De vanligaste biverkningarna som ledde till permanent avslutande av behandling hos ≥1 % av patienterna behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI var vaskulära sjukdomar (3,8 %), inklusive hypertoni (2,3 %), infektioner (3,4 %), asteni/trötthet (1,6 %, 2,1 %), diarré (2,3 %), dehydrering (1 %), stomatit (1,1 %), neutropeni (1,1 %), proteinuri (1,5 %) och pulmonell embolism (1,1 %).

Summering i tabellformat över biverkningar
Biverkningar och laboratorieavvikelser som rapporterats hos patienter som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med patienter som behandlats med placebo/FOLFIRI är listade i Tabell 1 enligt MedDRA-terminologin (organklass och frekvens). Biverkningarna i Tabell 1 är definierade som antingen kliniska biverkningar eller som laboratorieavvikelser med ≥2 % högre incidens (alla grader) i behandlingsgruppen med aflibercept i jämförelse med den placebobehandlade gruppen i mCRC-studien, inklusive de som inte nådde dessa tröskelvärden men var i enlighet med anti-VEGF-klassen och som sågs i studier med aflibercept. Intensiteten hos biverkningarna är klassificerade enligt NCI CTC version 3.0 (grad ≥3 = G ≥3). Biverkningarna presenteras inom varje organsystem efter fallande allvarlighetsgrad. Frekvenser för biverkningar definieras som: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000), mycket sällsynta (<1/10 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Tabell 1- Biverkningar rapporterade hos patienter behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI från mCRC-studien

Organklass	Biverkning
Frekvens	Alla grader	Grad ≥3
Observera: Biverkningarna är rapporterade enligt MedDRA version MEDDRA13.1 och klassificerade enligt NCI CTC version 3.0 (1) Se “Beskrivning av utvalda biverkningar” i detta avsnitt (2) Baserat på laboratorievärden (procentsatser gjorda på patienter med laboratoriebedömningar) (3) Sammanställning av kliniska- och laboratoriedata (4) Inte rapporterat i mCRC-studien; PRES var dock rapporterat hos patienter i andra studier med afliberceptbehandling som monoterapi och i kombination med andra kemoterapier än FOLFIRI.
Infektioner och infestationer
Mycket vanliga	Infektion (1)	Infektion (1)
Vanliga	Neutropen infektion/sepsis (1) Urinvägs­infektion Nasopharyngit	Neutropen infektion/sepsis (1)
Mindre vanliga		Urinvägsinfektion
Blod och lymfsystemet
Mycket vanliga	Leukopeni (2) Neutropeni (1), (2) Trombo­cytopeni (2)	Leukopeni (2) Neutropeni (2)
Vanliga	Febril neutropeni	Febril neutropeni Trombo­cytopeni (2)
Immunsystemet
Vanliga	Överkänslighet (1)
Mindre vanliga		Överkänslighet (1)
Metabolism och nutrition
Mycket vanliga	Minskad aptit Viktminskning
Vanliga	Dehydrering (1)	Dehydrering (1) Minskad aptit Viktminskning
Hjärtat
Mindre vanliga	Hjärtsvikt
Sällsynta	Minskad ejektionsfraktion
Centrala och perifera nervsystemet
Mycket vanliga	Huvudvärk
Vanliga		Huvudvärk
Mindre vanliga	PRES (1), (4)	PRES (1), (4)
Blodkärl
Mycket vanliga	Hypertoni (1) Blödning (1)	Hypertoni
Vanliga	Arteriell trombo­embolism (1) Venös trombo­embolism (1)	Arteriell trombo­embolism (1) Venös trombo­embolism (1) Blödning (1)
Ingen känd frekvens	Aneurysmer och arteriella dissektioner
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum
Mycket vanliga	Dyspné Epistaxis Dysfoni
Vanliga	Svalgsmärta Rinorré
Mindre vanliga		Dyspné Epistaxis Dysfoni Svalgsmärta
Magtarmkanalen
Mycket vanliga	Diarrée (1) Stomatit Buksmärta Övre buksmärta	Diarré (1) Stomatit
Vanliga	Rektal blödning Fistel (1) Aftös stomatit Hemorrojder Proktalgi Tandvärk	Buksmärta Övre buksmärta
Mindre vanlig	GI perforation (1)	GI perforation (1) Rektal blödning Fistel (1) Aftös stomatit Proktalgi
Lever och gallvägar
Mycket vanliga	Ökad ASAT (2) Ökad ALAT (2)
Vanliga		Ökad ASAT (2) Ökad ALAT (2)
Hud och subkutan vävnad
Mycket vanliga	Hand-fot-syndromet (palmar-plantar erytro­dysestesi)
Vanliga	Hyper­pigment­eringen av huden	Hand-fot-syndromet (palmar-plantar erytro­dysestesi)
Mindre vanliga	Nedsatt sårläkning (1)	Nedsatt sårläkning (1)
Muskuloskeletala systemet och bindväv
Mindre vanliga	Osteonekros i käken (ONJ)
Njurar och urinvägar
Mycket vanliga	Proteinuri (1), (3) Ökad halt serum­kreatinin
Vanliga		Proteinuri (1), (3)
Mindre vanliga	Nefrotiskt syndrom (1) Trombotisk mikro­angiopati (1)	Nefrotiskt syndrom (1) Trombotisk mikro­angiopati (1)
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället
Mycket vanliga	Asteniska symtom	Asteniska symtom

I den pivotala mCRC-studien inträffade anemi, illamående, kräkning, förstoppning, alopeci, ökning av alkaliska fosfataser och hyperbilirubinemi hos ≥20 % av patienterna. Dessa biverkningar var jämförbara mellan grupperna och skillnaden mellan grupperna översteg inte incidensen med ≥2 % för ZALTRAP/FOLFIRI behandlingen.

Beskrivning av utvalda biverkningar
Blödningar
Patienter behandlade med ZALTRAP har en ökad risk för blödning, inklusive allvarlig blödning och ibland fatala blödningshändelser. I den pivotala studien på mCRC patienter rapporterades blödning (alla grader) hos 37,8 % av patienterna behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med 19,0 % av patienterna behandlade med placebo/FOLFIRI. Den vanligaste rapporterade formen av blödning var mindre, epistaxis (grad 1-2), vilket inträffade hos 27,7 % av patienterna behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI. Blödning av grad 3-4, inklusive GI blödning, hematuri och postoperativ blödning rapporterades hos 2,9 % av patienterna som fick ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med 1,7 % som fick placebo/FOLFIRI. Allvarlig intrakraniell blödning och lungblödning/hemoptys inklusive fatala händelser har inträffat hos patienter som fått ZALTRAP i andra studier (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Gastrointestinal perforation
GI perforation inklusive fatal GI perforering har rapporterats hos patienter som behandlats med ZALTRAP. I den pivotala studien på mCRC patienter rapporterades GI perforation (alla grader) hos 3 av 611 patienter (0,5 %) som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI och hos 3 av 605 patienter (0,5 %) som behandlats med placebo/FOLFIRI. Fall av GI perforation av grad 3-4 inträffade hos alla 3 patienter (0,5 %) behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI och hos 2 patienter (0,3 %) behandlade med placebo/FOLFIRI. För de tre Fas-III, placebokontrollerade studierna (kolorektal-, pankreas- och lungcancerpopulationer) var incidensen av GI perforation (alla grader) 0,8 % hos patienter behandlade med ZALTRAP och 0,3 % hos patienter behandlade med placebo. GI perforation av grad 3-4 inträffade hos 0,8 % av patienterna som behandlats med ZALTRAP och hos 0,2 % av patienterna som behandlats med placebo (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Fistelbildning
Fistelbildning som omfattar både GI och icke-GI lokalisationer har inträffat hos patienter behandlade med ZALTRAP. Fistlar (anala, enterovesikala, enterokutana, kolovaginala, intestinala) rapporterades hos 9 av 611 patienter (1,5 %) behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI och 3 av 605 patienter (0,5 %) behandlade med placebo/FOLFIRI i pivotalstudien av mCRC patienter. Gastrointestinal fistelbildning av grad 3 inträffade hos 2 patienter som behandlats med ZALTRAP (0,3 %) och hos 1 placebobehandlad patient (0,2 %). För de tre Fas-III, placebokontrollerade studierna (kolorektal-, pankreas- och lungcancer populationerna) var incidensen av fistlar (alla grader) 1,1 % hos patienter som behandlats med ZALTRAP och 0,2 % hos patienter som behandlats med placebo. Fistlar av grad 3-4 inträffade hos 0,2 % av patienterna behandlade med ZALTRAP och 0,1 % av patienterna som behandlats med placebo (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Hypertoni
Hypertoni (alla grader) rapporterades hos 41,2 % av patienterna behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI och 10,7 % av patienterna som behandlats med placebo/FOLFIRI i den pivotala studien på mCRC patienter. En ökad risk för hypertoni av grad 3-4 (inklusive hypertoni och ett fall av essentiell hypertoni) har observerats hos patienter som fått ZALTRAP/FOLFIRI. Hypertoni av grad 3 (vilket kräver justering av aktuell antihypertonibehandling eller behandling med mer än ett läkemedel) rapporterades hos 1,5 % av patienterna som behandlats med placebo/FOLFIRI och hos 19,1 % hos patienterna behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI. Hypertoni av grad 4 (hypertensiv kris) rapporterades hos 1 patient (0,2 %) som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI. Bland de patienter som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI som utvecklade en hypertoni av grad 3-4 debuterade det för 54 % under de två första behandlingscyklerna (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Trombotiska och emboliska händelser
Arteriella tromboemboliska händelser
I den pivotala studien på mCRC patienter rapporterades ATE (inklusive övergående ischemisk attack, cerebrovaskulära händelser, angina pectoris, intrakardiell trombos, myokardiell infarkt, arteriell embolism och ischemisk kolit) hos 2,6 % av patienterna som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI och hos 1,5 % av patienterna som behandlats med placebo/FOLFIRI. Händelser av grad 3-4 inträffade hos 11 patienter (1,8 %) behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI och 3 patienter (0,5 %) behandlade med placebo/FOLFIRI. För de tre Fas-III, placebokontrollerade studierna (kolorektal-, pankreas- och lungcancerpopulationer) var incidensen av ATE (alla grader) 2,3 % hos patienter behandlade med ZALTRAP och 1,7 % hos patienter som behandlats med placebo. ATE av grad 3-4 inträffade hos 1,7 % av patienterna behandlade med ZALTRAP och hos 1,0 % av patienterna behandlade med placebo (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Venösa tromboemboliska händelser
VTE inkluderar djup ventrombos och pulmonell embolism. I den pivotala studien på mCRC patienter inträffade VTE av alla grader hos 9,3 % av patienterna behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI och hos 7,3 % av patienterna behandlade med placebo/FOLFIRI. VTE av grad 3-4 inträffade hos 7,9 % av patienterna som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI och hos 6,3 % hos patienterna som behandlats med placebo/FOLFIRI. Pulmonell embolism inträffade hos 4,6 % av patienterna som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI och hos 3,5 % av patienterna som behandlats med placebo/FOLFIRI. För de tre Fas-III, placebokontrollerade studierna (kolorektal-, pankreas- och lungcancerpopulationer) var incidensen av VTE av alla grader 7,1 % för patienter behandlade med ZALTRAP och 7,1 % hos patienter behandlade med placebo.

Proteinuri
I den pivotala studien på mCRC patienter rapporterades proteinuri (sammanställt från kliniska data och laboratoriedata) hos 62,2 % av patienterna som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med 40,7 % av patienterna som behandlats med placebo/FOLFIRI. Proteinuri av grad 3-4 inträffade hos 7,9 % av patienterna som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med 1,2 % av patienterna som behandlats med placebo/FOLFIRI. Nefrotiskt syndrom inträffade hos 2 patienter (0,5 %) som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med ingen av de patienter som behandlats med placebo/FOLFIRI. En patient som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI som hade proteinuri och hypertoni fick diagnosen trombotisk mikroangiopati (TMA). För de tre Fas-III, placebokontrollerade studierna (kolorektal-, pankreas- och lungcancerpopulationer) var incidensen av nefrotiskt syndrom 0,5 % hos patienterna med ZALTRAP och 0,1 % hos patienterna behandlade med placebo (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Neutropeni och neutropena komplikationer
I den pivotala studien på mCRC patienter rapporterades neutropeni (alla grader) hos 67,8 % av patienterna som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI och hos 56,3 % av patienterna behandlade med placebo/FOLFIRI. Neutropeni av grad 3-4 observerades hos 36,7 % av patienterna som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med 29,5 % av patienter som behandlats med placebo/FOLFIRI. Den vanligast förekommande neutopena komplikationen av grad 3-4 var febril neutropeni hos 4,3 % av patienterna behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med 1,7 % av patienterna behandlande med placebo/FOLFIRI. Neutropena infektioner/sepsis av grad 3-4 inträffade hos 1,5 % av patienterna behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI och hos 1,2 % av patienterna behandlade med placebo/FOLFIRI (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Infektioner
Infektioner inklusive urinvägsinfektion, nasofaryngit, övre luftvägsinfektion, pneumoni, kateterinfektion och tandinfektion inträffade med en högre frekvens hos patienter som fått ZALTRAP/FOLFIRI (alla grader: 46,2 %; grad 3-4: 12,3 % än hos patienter som fått placebo/FOLFIRI (alla grader: 32,7 %; grad 3-4: 6,9 %).

Diarré och dehydrering
I den pivotala studien på mCRC patienter observerades diarré (alla grader) hos 69,2 % av patienterna som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI och hos 56,5 % av patienterna behandlade med placebo/FOLFIRI. Dehydrering (alla grader) observerades hos 9,0 % av patienterna behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI och hos 3,0 % av patienterna behandlade med placebo/FOLFIRI.
Diarré av grad 3-4 rapporterades hos 19,3 % av patienterna behandlade med ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med 7,8 % av patienterna behandlade med placebo/FOLFIRI. Dehydrering av grad 3-4 rapporterades hos 4,3 % av patienterna som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med 1,3 % av patienterna som behandlats med placebo/FOLFIRI (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Överkänslighetsreaktioner
Allvarliga överkänslighetsreaktioner har rapporterats hos 0,3 % av de patienter som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI och hos 0,5 % av patienter som behandlats med placebo/FOLFIRI i den pivotala studien på mCRC patienter (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Nedsatt sårläkning
Behandling med ZALTRAP är förknippat med risk för nedsatt sårläkning (såret går upp, anastomos läckage). I den pivotala studien på mCRC patienter rapporterades nedsatt sårläkning hos 3 patienter (0,5 %) som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI och 5 patienter (0,8 %) som behandlats med placebo/FOLFIRI. Nedsatt sårläkning av grad 3 rapporterades hos 2 patienter (0,3 %) som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI och hos ingen av de patienter som behandlats med placebo/FOLFIRI. För de tre Fas-III, placebokontrollerade studierna (kolorektal-, pankreas- och lungcancerpopulationer) var incidensen av nedsatt sårläkning (alla grader) 0,5 % hos patienter som behandlats med ZALTRAP och 0,4 % hos patienter som behandlats med placebo. Nedsatt sårläkning av grad 3-4 inträffade hos 0,2 % av patienterna behandlade med ZALTRAP och hos ingen av patienterna som behandlats med placebo (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Posteriort encefalopati syndrom (PRES)
PRES har inte rapporterats i den pivotala Fas-III-studien på mCRC patienter. I andra studier rapporterades PRES hos patienter som behandlats med enbart ZALTRAP (0,5%) och i kombination med andra kemoterapier (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Ytterligare biverkningar och laboratorieavvikelser som rapporterats med ≥5 % skillnad (alla grader) hos patienter som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med placebo/FOLFIRI
Följande biverkningar och laboratorieavvikelser rapporterades med en ≥5 % skillnad (alla grader) hos patienter som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med placebo/FOLFIRI (i fallande frekvens): leukopeni (alla grader 78,3 % kontra 72,4 %; grad 3-4: 15,6 % kontra 12,2 %), ökade ASAT (alla grader: 57,5 % kontra 50,2 %; grad 3-4: 3,1 % kontra 1,7 %), stomatit (alla grader: 50,1 % kontra 32,9 %; grad 3-4: 12,8 % kontra med 4,6 %), trötthet (alla grader: 47,8 % kontra 39,0 %; grad 3-4: 12,6 % kontra 7,8 %), trombocytopeni (alla grader: 47,4 % kontra 33,8 %; grad 3-4: 3,3 % kontra 1,7 %), ökade ALAT (alla grader: 47,3 % kontra 37,1 %; grad 3-4: 2,7 % kontra 2,2 %), minskad aptit (alla grader: 31,9 % kontra 23,8 %; grad 3-4: 3,4 % kontra 1,8 %), viktminskning (alla grader: 31,9 % kontra 14,4 %; grad 3-4: 2,6 % kontra 0,8 %), dysfoni (alla grader: 25,4 % kontra 3,3 %; grad 3-4: 0,5 % kontra 0), huvudvärk (alla grader: 22,3 % kontra 8,8 %; grad 3-4:1,6 % kontra 0,3 %), asteni (all grader 18,3 % kontra 13,2 %; grad 3-4: 5,1 % kontra 3,0 %), Hand-fot-syndromet (palmar-plantar erytrodysestesi) (alla grader 11,0 % kontra 4,3 %; grad 3-4: 2,8 % kontra 0,5 %) och hud hyperpigmentering (alla grader: 8,2 % kontra 2,8 %; grad 3-4: 0 kontra 0).

Pediatrisk population
Säkerheten hos barn och ungdomar har inte fastställts.

Annan särskild population
Äldre
Av de 611 patienter som behandlats med ZALTRAP/FOLFIRI i den pivotala studien på mCRC patienter var 172 stycken (28,2 %) i åldern ≥65 och < 75 och 33 stycken (5,4 %) ≥75. Äldre människor (≥65 års ålder) hade en högre benägenhet att få biverkningar. Incidensen av diarré, yrsel, asteni, viktminskning och dehydrering ökande med ≥ 5% hos äldre människor jämfört med yngre patienter. Äldre människor ska övervakas noggrant med avseende på utveckling av diarré och möjlig dehydrering (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Nedsatt njurfunktion
Hos patienter som får ZALTRAP var biverkningarna hos patienter med milt nedsatt njurfunktion vid baseline i tre Fas-III placebo kontrollerade kliniska studier (N = 352) jämförbara med de hos patienter utan njurfunktionsnedsättning (N = 642). Ett begränsat antal patienter (N = 49) med måttlig/svår njurfunktionsnedsättning vid baseline behandlades med ZALTRAP. Hos dessa patienter var icke njurrelaterade händelser generellt jämförbara mellan patienter med njurfunktionsnedsättning och de utan njurfunktionsnedsättning, förutom att en >10 % högre incidens för dehydrering (alla grader) noterades (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Immunogenicitet
Som med alla terapeutiska proteiner, finns det en potential för immunogenicitet med ZALTRAP.

Som för alla kliniska onkologistudier finns en liknande incidens av låga halter av neutraliserande antikroppar (ADA) (post baseline) i ADA-analyser som observerades i både patienter behandlade med placebo och ZALTRAP (3,3 och 3,8 % vardera). Höga halter av neutraliserande antikroppar mot aflibercept upptäcktes inte hos någon patient. Hos sjutton (17) patienter som behandlats med ZALTRAP (1,6 %) och två (2) placebobehandlade patienter (0,2 %) utföll analys av neutraliserande antikroppar positivt.
Positiva resultat i ADA analyser observerades i högre grad hos patienter som behandlats med placebo/FOLFIRI [18/526 (3,4 %)] jämfört med ZALTRAP/FOLFIRI [8/521 (1,5 %) i den pivotala studien på mCRC patienter. Positiva resultat vad gäller neutraliserande antikroppar i den pivotala studien på mCRC patienter var också högre hos patienter som behandlats med placebo/FOLFIRI [2/526 (0,38 %)] jämfört med ZALTRAP/FOLFIRI [1/521 (0,19 %)]. Man såg ingen påverkan på aflibercepts farmakokinetiska profil hos patienter som var positiva i immunogenicitets analyser.

Under förutsättning att liknande ADA analyser sågs hos patienter som behandlats med placebo eller med ZALTRAP, är det sannolikt att den faktiska incidensen av immunogenicitet med ZALTRAP baserad på dessa analyser överskattats.

Immunogenicitetsdata är mycket beroende av känsligheten och specificiteten hos analysen. Dessutom kan den observerade incidensen av neutraliserande antikroppar i en analys påverkas av flera faktorer som provhantering, tidpunkt för provtagning, samtidig annan läkemedelsbehandling och underliggande sjukdom. På grund av detta kan det vara missvisande att jämföra incidensen av neutraliserande antikroppar hos ZALTRAP med incidensen av neutraliserande antikroppar hos andra produkter.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Det finns ingen information angående säkerheten med aflibercept vid doser som överstiger 7 mg/kg varannan vecka eller 9 mg/kg var tredje vecka. De vanligast observerade biverkningarna vid dessa doser var desamma som för den terapeutiska dosen.

Det finns ingen specifikt antidot mot överdosering av ZALTRAP. Fall av överdosering bör hanteras genom stödjande åtgärder särskilt vad gäller övervakning och behandling av hypertoni och proteinuri. Patienten bör kvarstå under medicinsk övervakning för att övervaka eventuella biverkningar (se avsnitt Biverkningar).

Verkningsmekanism
Vaskulär endotelial tillväxtfaktor A och B (VEGF-A, VEGF-B) och placental tillväxtfaktor (PlGF) är medlemmar av VEGF-familjen av angiogenetiska faktorer som kan fungera som potenta mitogena, kemotaktiska och vaskulära permeabilitets faktorer för endotelceller. VEGF-A verkar via två receptor tyrosinkinaser, VEGFR-1 och VEGFR-2 som finns på ytan av endotelceller. PlGF och VEGF-B binder endast till VEGFR-1 som också förekommer på ytan av leukocyter. Överdriven aktivering av dessa receptorer av VEGF-A kan leda till patologisk neovaskularisation och överdriven vaskulär permeabilitet. PlGF är också kopplad till patologisk neovaskularisation och rekrytering av inflammatoriska celler till tumörer.

Aflibercept, även känd som VEGF TRAP i den vetenskapliga litteraturen, är ett rekombinant fusions- protein bestående av VEGF-bindande delar från extracellulära domäner av de humana VEGF- receptorerna 1 och 2 fusionerade med Fc-delen av den humana IgG1. Aflibercept framställs genom rekombinant DNA-teknologi i äggstocksceller från kinesisk hamster (CHO), ”K-1 mammalian expression system”. Aflibercept är ett dimeriskt glykoprotein med en molekylvikt på 97 kilodalton (kDa) och innehåller glykosylering som utgör ytterligare 15 % av den totala molekylmassan, vilket resulterar i en total molekylvikt på 115 kDa.

Aflibercept fungerar som en löslig decoyreceptor som binder till VEGF-A, med högre affinitet än dess ursprungliga receptorer, liksom de relaterade liganderna PlGF och VEGF-B. Genom att agera som en ligandfälla, förhindrar aflibercept bindning av endogena ligander till deras korresponderande receptorer och blockerar därigenom receptormedierad signalering.

Aflibercept blockerar aktivering av VEGF receptorer och proliferation av endotelceller, vilket hämmar tillväxten av nya blodkärl som förser tumörer med syre och näringsämnen.

Aflibercept binder till humant VEGF-A (jämvikt dissociationskonstant K_D på 0,5 pM för VEGF-A₁₆₅ och 0,36 pM för VEGF-A₁₂₁), till human PlGF (K_D på 39 pM för PlGF-2), och till humant VEGF-B (K_D på 1,92 pM) för att bilda ett stabilt, inert komplex som inte har påvisbar biologisk aktivitet.

Farmakodynamisk effekt
Administrering av aflibercept till möss med xenotransplanterade eller allotransplanterade tumörer hindrade tillväxten av olika cancertyper.

Klinisk effekt och säkerhet
Effekt och säkerhet av ZALTRAP utvärderades i en randomiserad, dubbel-blind, placebokontrollerad studie hos patienter med metastaserande kolorektal cancer som tidigare hade behandlats med en oxaliplatin-baserad behandling med eller utan föregående behandling med bevacizumab. Totalt 1226 patienter var randomiserade (1:1) att få antingen ZALTRAP (N = 612; 4 mg/kg som en 1 timmes intravenös infusion dag 1) eller placebo (N = 614), i kombination med 5- fluorouracil och irinotekan [FOLFIRI: irinotekan 180 mg/m² som en intravenös infusion under 90 minuter och 400 mg/m² folinsyra (dl racemisk) som intravenös infusion under 2 timmar vid samma tidpunkt dag 1 med hjälp av en grenad slang följt av 5-FU 400 mg/m² som intravenös bolus, följt av 5-FU 2400 mg/m² som en kontinuerlig intravenös infusion under 46 timmar]. Båda armarnas behandlingscykler upprepas varannan vecka. Patienterna behandlades tills sjukdomsprogression eller oacceptabel toxicitet. Det primära effektmåttet var total överlevnad. Valet av behandling var stratifierad med hjälp av funktionsstatus motsvarande ECOG (0 konta 1 kontra 2) och tidigare behandling med bevacizumab (ja eller nej).

Demografin var väl balanserad mellan behandlingsarmarna (ålder, ras, funktionsstatus motsvarande ECOG och tidigare behandling med bevacizumab). Av de 1226 patienterna som var randomiserade i studien var medianåldern 61 år, varav 58,6 % var män, 97,8 % hade en baseline på funktionsstatus (FS) motsvarande ECOG 0 eller 1 och 2,2 % en baseline på funktionsstatus motsvarande ECOG 2. Bland de 1226 randomiserade patienterna hade 89.4 % och 90.2 % av patienterna som behandlats med vardera placebo/FOLFIRI och ZALTRAP/FOLFIRI fått föregående oxaliplatinbaserad kemoterapi i de metastaserande/avancerade fallen. Ungefär 10 % av patienterna (10,4 % och 9,8 % av patienterna behandlade med antingen placebo/FOLFIRI eller ZALTRAP/FOLFIRI) som fått föregående oxaliplatinbaserad adjuvant kemoterapi progredierade på eller inom 6 månader efter slutförandet av adjuvant kemoterapi. Oxaliplatinbaserad behandling administrerades i kombination med bevacizumab hos 373 patienter (30,4 %).

Övergripande resultat angående effekt för ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med placebo/FOLFIRI sammanfattas i Bild 1 och Tabell 2.

Bild 1 – Total överlevnad (månader) – Kaplan-Meier-kurvor för behandlingsgrupper – ITT population

Tabell 2 - Huvud­sakliga effekt­mått^a – ITT population

			Placebo/FOLFIRI (N=614)	ZALTRAP/FOLFIRI (N=612)
OS)
	Antal döds­fall n (%)		460 (74,9 %)	403 (65,8 %)
	Median total över­levnad (95 % KI) (månader)		12,06 (11,07 till 13,08)	13,50 (12,52 till 14,95)
		Stratifierat  haz­ard ratio (95 % KI)	0,817 (0,714 till 0,935)
		Strati­fierad log‑rank test p‑värde	0,0032
PFSb
	Antal händelser, n (%)		454 (73,9 %)	393 (64,2 %)
	Median PFS (95 % KI) (månader)		4,67 (4,21 till 5,36)	6,90 (6,51 till 7,20)
		Strati­fierat haz­ard ratio (95 % KI)	0,758 (0,661 till 0,869)
		Strati­fierad log‑rank test p‑värde	0,00007
Total svars­frekvens (CR+PR) (95 % KI) (%)c			11,1 (8,5 till 13,8)	19,8 (16,4 till 23,2)
	Stratified Cochran-Mantel-Haenszel test p-värde		0,0001

^a Stratifierat på funktionsstatus motsvarande ECOG (0 kontra 1 kontra 2) och tidigare behandling med bevacizumab (ja eller nej).
^b PFS (baserat på tumörvärdering enligt IRC): Signifikant tröskelvärde är satt till 0,0001
^c Övergripande svarsfrekvens enligt IRC

Analyser OS och PFS genom stratifieringsfaktorer utfördes. En numerärt lägre behandlingseffekt vad gäller total överlevnad (OS) med ZALTRAP/FOLFIRI rapporterades för patienter som tidigare använt bevacizumab jämfört med patienter som inte tidigare använt bevacizumab utan några tecken på heterogenicitet vad gäller behandlingseffekten (inget signifikant interaktionstest).
Resultat när man tidigare använt bevacizumab är summerade i Tabell 3.

Tabell 3 - OS och PFS med före­gående bevaci­zumab behandling^a – ITT population

			Placebo/FOLFIRI (N=614)	ZALTRAP/FOLFIRI (N=612)
a Som fastställts via IVRS
OS
Patienter med före­gående bevaci­zumab (n (%))			187 (30,5 %)	186 (30,4 %)
	Median OS (95 % KI) (månader)		11,7 (9,96 till 13,77)	12,5 (10,78 till 15,47)
		Haz­ard ratio (95 % KI)	0,862 (0,676 till 1,100)
Patienter utan före­gående bevaci­zumab (n (%))			427 (69.5 %)	426 (69,6 %)
	Median OS (95 % KI) (månader)		12,4 (11,17 till 13,54)	13,9 (12,72 till 15,64)
		Haz­ard ratio (95 % KI)	0,788 (0,671 till 0,925)
PFS
Patienter med före­gående bevaci­zumab (n (%))			187 (30,5 %)	186 (30,4 %)
	Median PFS (95 % KI) (månader)		3,9 (3,02 till 4,30)	6,7 (5,75 till 8,21)
		Haz­ard ratio (95 % KI)	0,661 (0,512 till 0,852)
Patienter utan före­gående bevaci­zumab (n (%))			427 (69,5 %)	426 (69,6 %)
	Median PFS (95 % KI) (månader)		5,4 (4,53 till 5,68)	6,9 (6,37 till 7,20)
		Haz­ard ratio (95 % KI)	0,797 (0,679 till 0,936)

Analyser angående funktionsstatus för OS och PFS med ECOG PS utfördes också. Hazardratiot (95 % KI) vad gäller total överlevnad var 0,77 (0,64 till 0,93) för funktionsstatus motsvarande ECOG 0 och 0,87 (0,71 till 1,06) motsvarande funktionsstatus ECOG 1.

Hazardratiot (95 %KI) av progressionsfri överlevnad var 0,76 (0,63 till 0,91) för funktionsstatus motsvarande ECOG 0 och 0,75 (0,61 till 0,92) för funktionsstatus motsvarande ECOG 1.

Posthoc analyser som exkluderar patienter som progredierade under eller inom 6 månader efter adjuvant terapi med eller utan bevacizumabbehandling är summerade i tabell 4.

Tabell 4 – Post-hoc analyser som ute­sluter adju­vanta patienter^{a b}

			Placebo/FOLFIRI (N=550)	ZALTRAP/FOLFIRI (N=552)
Patienter med tidigare bevaci­zumab ute­slutande adjuvant endast (n (%))			179 (32,5 %)	177 (32,1 %)
	Median OS (95 % KI) (månader)		11,7 (9,66 till 13,27)	13,8 (11,01 till 15,87)
		Haz­ard ratio (95 % KI)	0,812 (0,634 till 1,042)
	Median PFS (95 % KI) (månader)		3,9 (3,02 till 4,30)	6,7 (5,72 till 8,21)
		Haz­ard ratio (95 % KI)	0,645 (0,498 till 0,835)
Patienter utan tidigare bevaci­zumab ute­slutande adjuvant endast (n (%))			371 (67,5 %)	375 (67,9 %)
	Median overall survival (95 % KI) (månader)		12,4 (11,17 till 13,54)	13,7 (12,71 till 16,03)
		Hazard ratio (95 % KI)	0,766 (0,645 till 0,908)
	Median PFS (95 % KI) (månader)		5,3 (4,50 till 5,55)	6,9 (6,24 till 7,20)
		Haz­ard ratio (95 % KI)	0,777 (0,655 till 0,921)

^a Som bestämts per IVRS
^bOS i ITT population exklusive patienter som progredierat under eller inom 6 månader efter adjuvant terapi, visat som ett HR (95 % KI) för 0,78 (0,68 till 0,90) [median OS (95 % KI) med Placebo/FOLFIRI 11,9 månader (10,88 till 13,01) och ZALTRAP/FOLFIRI 13,8 månader (12,68 till 15,44)]

Andra subgruppsanalyser för total överlevnad och progressionsfri överlevnad enligt ålder (<65; ≥65), kön, närvaro av endast levermetastaser, föregående hypertoni och antal involverade organ visade att behandlingseffekten var till fördel för ZALTRAP/FOLFIRI jämfört med placebo/FOLFIRI.

I subgruppsanalysen av total överlevnad, observerades en fördel som var konsekvent för hela populationen hos patienter <65 år och ≥65 år som fick ZALTRAP/FOLFIRI.

Undersökande biomarköranalyser genomfördes i VELOUR studien omfattande RAS-analyser av mutationsstatus hos 482 av 1226 patienter (n=240 aflibercept; 242 placebo). Hos patienter med RAS vildtyp tumörer var HR (95 % KI) för OS 0,7 (0,5-1,0) med en median OS på 16 månader för patienter som behandlats med aflibercept och 11,7 månader för de patienter som behandlades med placebo. Motsvarande data från patienter med RAS muterade tumörer visade en HR för OS på 0,9 (0,7-1,2) med en median på 12,6 och 11,2 månader för aflibercept respektive placebo. Dessa data är undersökande och den statistiska interaktionstestet var icke-signifikant (brist på bevis för heterogenitet i behandlingseffekt mellan RAS vildtyp och RAS muterade subgrupper).

Pediatrisk population
Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för ZALTRAP för alla grupper av den pediatriska populationen för adenocarcinom i kolon och rektum (se avsnitt Dosering för information om pediatrisk användning).

De farmakokinetiska egenskaper som beskrivs nedan härrör till stor del från populationsfarmakokinetiska analyser från 1507 patienter med olika typer av avancerade maligniteter.

Absorption
I prekliniska tumörmodeller korrelerade biologiskt aktiva doser av aflibercept med de som behövs för att producera cirkulerande koncentrationer av fritt aflibercept som är högre än VEGF-bundet aflibercept. Koncentrationer av cirkulerande VEGF-bundet aflibercept ökar med afliberceptdosen tills de flesta tillgängliga VEGF är bundna. Ytterligare ökning av afliberceptdosen resulterade i dosrelaterade ökningar av koncentrationen fritt cirkulerande aflibercept men endast en liten ytterligare ökning i den VEGF-bundna afliberceptkoncentrationen.

Hos patienter administrerades Zaltrap med dosen 4 mg/kg intravenöst varannan vecka vilket gav ett överskott av cirkulerande fritt aflibercept jämfört med VEGF-bundet aflibercept.

Vid den rekommenderade behandlingsdosen på 4 mg/kg varannan vecka, var koncentrationen av fritt aflibercept nära steady-state nivåerna vid andra behandlingscykeln med ingen väsentlig ackumulation (ackumulationsration på 1,2 vid steady-state jämfört med den första administrationen).

Distribution
Distributionsvolymen av fritt aflibercept vid steady state är cirka 8 liter.

Biotransformation
Inga metabolismstudier har utförts med aflibercept eftersom det är ett protein. Aflibercept förväntas degradera till små peptider och individuella aminosyror.

Eliminering
Fritt aflibercept elimineras främst genom bindning till endogent VEGF genom att bilda ett stabilt, inaktivt komplex. Som med andra stora proteiner förväntas både fritt och bundet aflibercept att elimineras mer långsamt genom andra biologiska mekanismer, såsom proteolytisk katabolism. Vid högre doser än 2 mg/kg var clearance av fritt aflibercept ungefär 1,0 L/dag med en termial halveringstid på 6 dagar.

Protein med hög molekylvikt elimineras inte renalt och därför förväntas den renala eliminationen av aflibercept vara minimal.

Linjäritet/icke-linjäritet
I överensstämmelse med målmedierad läkemedelsdisposition uppvisar fritt aflibercept en snabbare (icke linjär) clearance vid doser under 2 mg/kg sannolikt på grund av hög bindningsaffinitet av aflibercept till endoget VEGF. Linjär clearance har observerats i dosintervallet 2 till 9 mg/kg sannolikt på grund av icke mättnadsbara biologiska mekanismer för eliminering som proteinkatabolism.

Övrig särskild population
Äldre
Det var ingen skillnad på grund av ålder vad gäller farmakokinetiken av fritt aflibercept.

Ras
Ingen effekt på grund av ras sågs i populationsanalysen.

Kön
Kön var den mest betydande kovariaten för att förklarara den interindividuella variabiliteten av fritt afliberceptclearance och volym med en 15,5 % högre clearance och en 20,6 % högre distributionsvolym hos män än kvinnor. Dessa skillnader påverkar inte exponeringen på grund av viktbaserad dosering och inga dosändringar som grundar sig på kön krävs.

Vikt
Vikten hade en påverkan på fritt afliberceptclearance och distributionsvolymen med en ökning på 29 % av exponeringen av alibercept hos patienter som väger ≥100 kg.

Nedsatt leverfunktion
Det finns inga formella studier med ZALTRAP hos patienter med nedsatt leverfunktion. I en populationsfarmakokinetisk analys med data från 1507 patienter med olika typer av avancerade maligniteter som fick ZALTRAP med eller utan kemoterapi hade 63 patienter milt nedsatt leverfunktion (totalt bilirubin >1,0x – 1,5 x ULN och vilket ASAT som helst) och 5 patienter måttlig leverfunktionsnedsättning (totalt bilirubin >1,5 x – 3 x ULN och vilket ASAT som helst). Hos dessa patienter med mild och måttlig leverfunktionsnedsättning fanns ingen effekt på clearance för aflibercept. Det finns inga data tillgängliga för patienter med allvarlig nedsättning av leverfunktionen (totalt bilirubin >3 x ULN och vilket ASAT som helst).

Nedsatt njurfunktion
Det finns inga formella studier med ZALTRAP hos patienter med nedsatt njurfunktion. En populationskinetisk analys har genomförts med data från 1507 patienter med olika typer av avancerade maligniteter som fått ZALTRAP med eller utan kemoterapi. Denna population inkluderade 549 patienter med mild njurfunktionsnedsättning (CL_CR mellan 50-80 ml/min), 96 patienter med måttlig njurfunktionsnedsättning (CL_CR mellan 30-50 ml/min), och 5 patienter med allvarlig njurfunktionsnedsättning (CL_CR <30 ml/min). Den populationskinetiska analysen visade inga kliniskt signifikanta skillnader i clearance eller systemisk exponering (AUC) av fritt aflibercept hos patienter med måttlig och mild njurfunktionsnedsättning vid dosen 4 mg/kg av ZALTRAP jämfört med den totalt studerade populationen. Inga slutsatser kan dras för patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion på grund av mycket begränsad tillgång på data. Hos några patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion var exponeringen för läkemedlet liknande den som observerats hos patienter med normal njurfunktion.

Djurtoxikologi och farmakologi
Intravenös administration varje eller varannan vecka med aflibercept till cynomolgusapor upp till 6 månader resulterade i förändringar i benen (effekter på tillväxtplattan och det axiala och appendikulära skelettet), näshåla, njure, äggstock och adrenal körtel. De flesta afliberceptrelaterade fynden noterades från den lägsta testade dosen till plasmaexponeringar nära den för patienter terapeutiska dosen. De flesta afliberceptinducerade effekter var reversibla efter en 5 månaders period utan läkemedel med undantag av det man sett på skelettet och den nasala håligheten. De flesta fynden ansågs vara relaterade till den farmakologiska aktiviteten av aflibercept.

Administration av aflibercept resulterade i fördröjd sårläkning hos kaniner. I excisionala och incisionala hudsårsmodeller med full tjocklek minskade administrering av aflibercept det fibrösa svaret, neovaskularisering, epidermal hyperplasi/reepitelalisering och draghållfasthet. Aflibercept ökade blodtrycket hos i normotensiva gnagare.

Carcinogeniticet och mutagenicitet
Inga studier har utförts för att utvärdera carcinogeniciteten och mutageniciteten hos aflibercept.

Försämring av fertiliteten
Inga specifika studier med aflibercept har genomförts hos djur för att utvärdera effekten på fertilitet. Resultat från en upprepad dostoxicitetstudie tyder dock på att det finns en potential för aflibercept att försämra fortplantningsförmågan och fertiliteten. Hos könsmogna kvinnliga cynomolgusapor sågs inhibering av äggstocksfunktionen och follikulär utveckling. Dessa djur tappade också den normala menstruationscykeln. Hos könsmogna hannar av cynomolgusapor observerades en minskning av spermiers rörlighet och en ökning i förekomsten av morfologiska abnormaliteter av spermier. Det fanns inget utrymme för exponering av patienter angående dessa effekter. Dessa effekter var fullt reversibla inom 8-18 veckor efter den sista injektionen.

Reproduktions och utvecklingstoxikologi
Aflibercept har visat sig vara embryotoxiskt och teratogent när det administreras intravenöst till dräktiga kaniner var 3:e dag under organogenesperioden (dräktighetsdag 6-18) vid doser ungefär 1 till 15 gånger den humana dosen 4 mg/kg varannan vecka. Effekter som observerades var viktminskning hos modern, en ökad incidens av fosterresorption och en ökad incidens av externa, viscerala och skelettmissbildningar hos fostret.

En ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller: 25 mg aflibercept*, sackaros, natriumklorid, natriumcitratdihydrat, citronsyramonohydrat, polysorbat 20, natriumfosfat dibasiskt heptahydrat, natriumfosfat monobasiskt monohydrat, natriumhydroxid och/eller saltsyra (för pH justering), vatten för injektionsvätskor.

En injektionsflaska med 4 ml koncentrat innehåller 100 mg aflibercept.
En injektionsflaska med 8 ml med koncentrat innehåller 200 mg aflibercept.

*Aflibercept framställs genom rekombinant DNA- teknologi i äggstocksceller från kinesisk hamster (CHO) (K-1 mammalian expression system).

Varje 4 ml injektionsflaska innehåller 0,484 mmol natrium, vilket motsvarar 11,118 mg natrium och 8 ml injektionsflaska innehåller 0,967 mmol natrium, vilket motsvarar 22,236 mg natrium.

Då blandbarhetsstudier saknas får detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel eller spädningsvätskor förutom de som nämns i avnsitt Beredning av infusionlösning.

Aflibercept

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Hållbarhet

Oöppnad injektionsflaska:

3 år

Efter spädning i infusionspåsen:
Kemisk och fysikalisk stabilitet har visats under 24 timmar vid 2 °C till 8 °C och i 8 timmar vid 25 °C.

Ur en mikrobiologisk synvinkel ska infusionslösningen användas omedelbart.
Om den inte används omedelbart är förvaringstid och förhållanden före användning användarens ansvar och ska normalt sett inte vara längre än 24 timmar vid 2 °C till 8 °C såvida inte spädning skett under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2°C – 8°C).

Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt.

Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter spädning finns i avsnitt Efter spädning i infusionspåsen.

Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

ZALTRAP är ett sterilt koncentrat fritt från konserveringsmedel och pyrogener. Infusionslösningen ska därför beredas av hälso-och sjukvårdspersonal som använder säkra hanteringsprocedurer och aseptisk teknik.

Försiktighet ska iakttas vid hantering av ZALTRAP, man ska tänka på användandet av säkerhetsutrustning, personlig skyddsutrustning (t ex handskar) och beredningsanvisningar.

Beredning av infusionlösning

• Inspektera injektionsflaskan med ZALTRAP visuellt innan användning. Koncentratet måste vara klart och utan partiklar.

• Drag ut den volym som behövs, baserat på patientens dos, ur injektionsflaskan med ZALTRAP. Mer än en injektionsflaska kan behövas vid beredning av infusionslösningen.

• Späd koncentratet med natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) lösning eller 5 % glukoslösning för infusion till önskad administeringsvolym. Den slutliga koncentrationen med ZALTRAP lösning för intravenös infusion ska vara inom intervallet 0,6 mg/ml till 8 mg/ml med aflibercept.

• Infusionspåsar av PVC innehållande DEHP eller infusionspåsar av polyolefin ska användas.

• Den utspädda lösningen ska inspekteras visuellt efter partiklar och missfärgningar innan administrering. Om missfärgning eller partiklar observeras ska den beredda lösningen kasseras.

• ZALTRAP är en injektionsflaska för engångsbruk. Återanvänd inte injektionsflaskan efter att den punkterats. Eventuell kvarvarande koncentrat ska kasseras.

Administrering av infusionslösning

Utspädd lösning med ZALTRAP ska administreras med hjälp av infusionsset med ett 0,2 mikron polyetersulfonfilter.

Infusionssetet ska vara gjort av något av följande material:

• polyvinylklorid (PVC) innehållande bis(2-etylhexyl)ftalat (DEHP)

• DEHP-fri PVC innehållande trioktyl-trimellitat (TOTM)

• polypropen

• polyetenfodrad PVC

• polyuretan

Filter gjorda av polyvinylidenfluorid (PVDF) eller nylon ska inte användas.

Kassering

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.