FASS logotyp
Receptbelagd

Peka på symbolerna och beteckningarna till vänster för en förklaring.

Kontakt

Sök apotek med läkemedlet i lager

Sök lagerstatus

Diklofenak Orifarm

Orifarm Generics AB

Enterotablett 25 mg
(guldragerad med inskriptionen D25)

Icke-steroida antiinflammatoriska/antireumatiska medel/NSAID

Aktiv substans:
ATC-kod: M01AB05
Läkemedel från Orifarm Generics AB omfattas av Läkemedelsförsäkringen.
  • Vad är en FASS-text?

Fass-text

Texten nedan gäller för:
Diklofenak Orifarm enterotablett 25 mg och 50 mg

FASS-text: Denna text är avsedd för vårdpersonal.

Texten är baserad på produktresumé: 2021-03-25.

Indikationer

  • Reumatoid artrit.

  • Juvenil reumatoid artrit.

  • Artros.

  • Mb. Bechterew.

  • Dysmenorré utan organisk orsak.

Kontraindikationer

  • Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

  • Aktivt gastriskt eller intestinalt sår, blödning eller perforation.

  • Anamnesgastrointestinal blödning eller perforation, i samband med NSAID-behandling.

  • Aktivt, eller anamnes på återkommande gastrointestinalt sår/blödning (två eller flera tydliga episoder av påvisad ulceration eller blödning).

  • Tillstånd med ökad blödningsbenägenhet.

  • Astma, angioödem, urtikaria eller akut rinit orsakad av acetylsalicylsyra eller andra icke-steroida antiinflammatoriska medel.

  • Under tredje trimestern av graviditeten (se avsnitt Graviditet).

  • Hepatisk porfyri.

  • Etablerad kronisk hjärtsvikt (NYHA II-IV) ischemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom.

  • Svår leversvikt, njursvikt (GFR <15 ml/min/1,73 m2).

Dosering

Dosering

Behandlingen bör inledas med lägsta förmodade effektiva dos, för att senare kunna justeras med avseende på terapisvar och eventuella biverkningar. Biverkningar kan minimeras genom att lägsta effektiva dos används under kortast möjliga behandlingstid som är nödvändig för att kontrollera symtomen (se avsnitt Varningar och försiktighet).Vid långtidsbehandling bör en låg dos eftersträvas.


Reumatiska sjukdomar:

Vuxna: 75-150 mg dagligen fördelat på 2-3 dostillfällen beroende på sjukdomsaktiviteten.
Barn: Till barn över 6 år ges 1 tablett à 25 mg morgon och kväll. Riktvärde bör vara 2-3 mg/kg kroppsvikt och dag, uppdelat i 2-3 doser. Till barn över 50 kg ges vuxendos.


Dysmenorré utan organisk orsak:

50-150 mg fördelat på 1-3 doser vid behov. Initialt ges en dos om 50-100 mg. Behandlingen påbörjas vid första tecknet på menstruationssmärta. Högst 150 mg/dygn.

Nedsatt leverfunktion:

Diklofenak Orifarm är kontraindicerat vid svår leversvikt (se avsnitt Kontraindikationer).

Inga rekommendationer kring dosjustering kan ges hos patienter med nedsatt leverfunktion då inga specifika studier har utförts på dessa patienter. Försiktighet rekommenderas vid användning av Voltaren hos patienter med mild till måttligt nedsatt leverfunktion (se avsnitt Varningar och försiktighet).


Nedsatt njurfunktion
Diklofenak Orifarm är kontraindicerat vid svår njursvikt (GFR <15 ml/min/1,73 m2)

(se avsnitt Kontraindikationer).

Inga rekommendationer kring dosjustering kan ges hos patienter med nedsatt njurfunktion då inga specifika studier har utförts på dessa patienter. Försiktighet rekommenderas vid användning av Diklofenak Orifarm hos patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt Varningar och försiktighet).


Behandlingskontroll:

Vid längre behandlingstider bör laboratorievärdena följas för blodbild, lever- och njurfunktion.

Äldre

Försiktighet rekommenderas vid behandling av äldre, speciellt sköra patienter eller patienter med låg kroppsvikt, på basen av grundläggande medicinska skäl då lever- och njurfunktionen minskar vid ökande ålder (se avsnitt Varningar och försiktighet).


Administreringssätt

Tabletten ska ej delas eller tuggas. Enterotabletter skall sväljas hela tillsammans med vätska.

För maximal effekt skall tabletterna inte tas i samband med eller direkt efter måltid.

Varningar och försiktighet

Risken för biverkningar kan minimeras genom att använda lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid som behövs för att kontrollera symtomen (se avsnitt Dosering och effekter på magtarmkanal och hjärta/kärl nedan).


Samtidig användning av Diklofenak Orifarm och andra systemiska NSAID, inklusive selektiva hämmare av cyklooxygenas-2 (COX 2 hämmare) bör undvikas då synergieffekt ej har påvisats och det föreligger risk för förstärkta biverkningar.


Dosen bör anpassas till patientens medicinska tillstånd, speciellt hos sköra äldre patienter eller patienter de med låg kroppsvikt.


Diklofenak Orifarm kan liksom andra NSAID i sällsynta fall förorsaka allergiska reaktioner inklusive anafylaktiska/anafylaktoida reaktioner utan tidigare exponering för läkemedlet. Överkänslighetsreaktioner kan även utvecklas till Kounis syndrom, en allvarlig allergisk reaktion som kan leda till hjärtinfarkt. Symtom på sådana reaktioner kan t.ex. vara bröstsmärta i samband med en allergisk reaktion mot diklofenak.


Liksom andra NSAID kan diklofenak på grund av sina farmakodynamiska egenskaper maskera tecken och symtom på infektion.


Patienter med SLE bör noggrant kontrolleras under behandling med diklofenak.


Användning av Diklofenak Orifarm kan minska fertiliteten och rekommenderas därför inte till kvinnor som försöker bli gravida. Detta gäller för alla läkemedel som hämmar cyclooxygenas/prostaglandinsyntes. Påverkan är reversibel och upphör vid utsättande av dessa typer av läkemedel.


Gastrointestinala effekter

Gastrointestinal blödning, ulceration och perforation, som kan vara fatala, har rapporterats vid behandling med alla typer av NSAID och har inträffat oavsett behandlingstid, med eller utan varningssymtom eller tidigare händelser av allvarliga gastrointestinala biverkningar. De har generellt mer allvarliga följder hos äldre patienter. Behandling med Diklofenak Orifarm ska avbrytas om patienten drabbas av gastrointestinal blödning eller ulceration.


Noggrann medicinsk övervakning är viktig för samtliga NSAID inklusive diklofenak vid förskrivning av diklofenak till patienter med symtom som påvisar gastrointestinal sjukdom eller med en bakgrund som tyder på gastrointestinal ulceration, blödning eller perforation (se avsnitt Biverkningar). Risken för gastrointestinal blödning, ulceration eller perforation är högre vid ökade doser av NSAID och hos patienter med anamnesulcus, särskilt om det komplicerats med blödning eller perforation.

Äldre patienter har oftare biverkningar på grund av NSAID, särskilt gastrointestinal blödning och perforation, vissa med fatal utgång.

Patienter med nämnda riskfaktorer bör påbörja behandling med lägsta möjliga dos och underhållas med lägsta möjliga dos. Noggrann medicinsk övervakning är absolut nödvändig och särskild försiktighet ska vidtas.


NSAID-preparat, inräknat diklofenak, kan vara förknippade med en ökad risk för gastrointestinalt anastomosläckage. Noggrann medicinsk övervakning och försiktighet rekommenderas vid användning av diklofenak efter gastrointestinal kirurgi.


Samtidig behandling med slemhinneskyddande läkemedel (t.ex. misoprostol eller protonpumpshämmare) bör övervägas för dessa patienter, men också för patienter som behandlas med låga doser acetylsalicylsyra (ASA) eller andra läkemedel, som kan öka risken för att få gastrointestinala besvär.


Patienter med anamnes på gastrointestinala biverkningar, särskilt äldre patienter, ska informeras om att vara uppmärksamma och rapportera ovanliga symtom från buken (framförallt gastrointestinala blödningar).


Försiktighet bör iakttas för patienter som samtidigt behandlas med läkemedel som kan öka risken för ulcerationer eller blödningar, såsom systemiska kortikosteroider, antikoagulantia, selektiva serotoninåterupptagshämmare samt trombocythämmare (se avsnitt Interaktioner).


NSAID bör ges med försiktighet och under noggrann medicinsk uppföljning till patienter med anamnesgastrointestinal sjukdom såsom ulcerös colit och Crohns sjukdom, då dessa tillstånd kan försämras (se avsnitt Biverkningar).


Liksom för andra analgetika gäller: Om patienter med akuta buksmärtor ges upprepad smärtlindring kan detta förändra eller dölja symtombilden vid eventuella komplikationer som t.ex. perforation.


Kardiovaskulära och cerebrovaskulära effekter

Patienter med betydande riskfaktorer för kardiovaskulära händelser (t.ex. hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus och rökning) ska endast behandlas med diklofenak efter noggrant övervägande och vid doser ≤100 mg dagligen vid behandling i mer än 4 veckor.

Eftersom de kardiovaskulära riskerna med diklofenak kan öka med dos och exponeringstid, ska kortast möjliga behandlingstid och lägsta effektiva dygnsdos användas. Patientens behov av symtomlindring och svar på behandlingen ska utvärderas med jämna mellanrum, speciellt vid behandling i mer än 4 veckor.


Adekvat monitorering och rådgivning krävs för patienter med hypertension och/eller mild till måttlig hjärtsvikt i anamnesen, eftersom vätskeretenstion och ödem har rapporterats i samband med NSAID-behandling.


Kliniska prövningar och epidemiologiska data tyder på att användning av diklofenak, särskilt i höga doser (150 mg dagligen) och vid långtidsbehandling, kan medföra en liten ökad risk för arteriella trombotiska händelser (till exempel hjärtinfarkt eller stroke). Patienter bör vara uppmärksamma på tecken och symtom på allvarliga arteriotrombotiska händelser (t.ex. bröstsmärta, andnöd, svaghet, sluddrande tal) som kan komma utan förvarning. Patienter ska instrueras att omedelbart uppsöka läkare vid något av dessa symtom.


Patienter med okontrollerad hypertension, hjärtsvikt och /eller etablerad ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom och /eller cerebrovaskulär sjukdom ska endast behandlas med diklofenak efter noggrant övervägande.


Renala effekter

vätskeretention samt ödem har rapporterats i samband med NSAID-behandling, inklusive diklofenak, är särskild försiktighet indicerad vid behandling av patienter med nedsatt hjärt- eller njurfunktion, anamneshypertension och äldre. Av samma orsak ska försiktighet iakttas vid samtidig behandling med diuretika eller nefrotoxiska läkemedel t.ex. ciklosporin. Hos patienter som förlorat stora extracellulära volymer t.ex. i peri- eller postoperativa fasen av större kirurgiska ingrepp, måste risken för vätskeretention och försämrad njurfunktion beaktas (se också avsnitt Kontraindikationer och Farmakokinetik). I de ovan nämnda fallen rekommenderas som en försiktighetsåtgärd att njurfunktionen kontrolleras med jämna mellanrum. Efter avslutad behandling återgår patientens tillstånd i allmänhet till samma nivå som före behandlingen.


NSAID-läkemedel kan minska den diuretiska effekten och potentiera effekten av kaliumsparande diuretika, vilket gör det nödvändigt att kontrollera serumnivåerna av kalium.


Hepatiska effekter

Allvarliga leverskador har rapporterats under behandling med diklofenak (se avsnitt Biverkningar). Patienter med nedsatt leverfunktion bör följas noggrant vid behandling med Diklofenak Orifarm då sjukdomstillståndet kan förvärras.

Liksom för andra NSAID kan ett eller flera leverfunktionsvärden stiga. Vid längre tids behandling med Diklofenak Orifarm bör som en försiktighetsåtgärd leverfunktionen kontrolleras regelbundet. Om onormala leverfunktionsvärden kvarstår eller försämras, samt om tecken på leverpåverkan uppstår eller om andra symtom uppträder (t.ex. eosinofili, utslag) bör behandlingen avbrytas.


Hepatit kan uppträda vid användning av diklofenak utan prodromalsymtom.


Behandling med NSAID till patienter med kronisk leversjukdom bör om möjligt undvikas pga. eventuell ökad risk för gastrointestinal blödning.


Allvarliga hudreaktioner

Allvarliga hudreaktioner, vissa med fatal utgång, såsom exfoliativ dermatit, Stevens-Johnssons syndrom och toxisk epidermal nekrolys, har rapporterats i mycket sällsynta fall i samband med användning av NSAID (se avsnitt Biverkningar). Risken är störst i början av behandlingen att drabbas av denna typ av reaktioner, majoriteten av fall har inträffat under första behandlingsmånaden. Behandling med Diklofenak Orifarm ska sättas ut vid första tecken på hudutslag, slemhinneskada eller andra tecken på överkänslighet.


Överkänslighet

Behandling med diklofenak kan ge allergiska/anafylaktiska reaktioner av olika svårighetsgrad hos patienter som är överkänsliga mot acetylsalicylsyra eller andra NSAID-preparat. En detaljerad anamnes över patienten är därför nödvändig för att upptäcka tidigare allergiska reaktioner.


Hematologiska effekter

Under långtidsbehandling bör blodbilden övervakas liksom för andra NSAID.


Diklofenak Orifarm kan, liksom andra NSAID-läkemedel tillfälligt hämma trombocytaggregationen. Patienter med koagulationsrubbningar och patienter som behandlas med antikoagulantia bör övervakas noggrant.


Effekter på luftvägarna

Extra försiktighet (”beredskap för akuta händelser”) skall iakttagas vid behandling av patienter med astma, årstidsbunden allergisk rinit, svullnad i nässlemhinnan (dvs. näspolyper), kronisk obstruktiv lungsjukdom eller kronisk infektion i luftvägarna (framförallt om det är förknippat med allergisk rinitliknande symtom) eftersom reaktioner på NSAID såsom astmaexacerbation, urtikaria eller Quincke´s ödem förekommer mer frekvent hos dessa patienter. Detta gäller även för patienter som är allergiska mot andra substanser, t.ex. i form av hudreaktioner, pruritus eller urtikaria.


I sällsynta fall kan allvarliga hud- och mjukdelsinfektioner ha sitt ursprung i vattkoppor. Än så länge kan NSAID bidragande roll i försämringen av dessa infektioner inte uteslutas. Därför rekommenderas det att undvika behandling med Diklofenak Orifarm vid vattkoppor.


Diklofenak Orifarm enterotabletter innehåller laktosmonohydrat. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.


Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill “natriumfritt”.

Interaktioner

Följande interaktioner inkluderar de som observerats vid användning av diklofenak filmdragerade tabletter och/eller andra läkemedelsformer av diklofenak.


Litium:

Vid samtidig användning kan diklofenak öka plasmakoncentrationen av litium. Monitorering av serumlitiumnivåerna rekommenderas.


Digoxin:

Vid samtidig användning kan diklofenak öka plasmakoncentrationen av digoxin. Monitorering av serumdigoxinnivåerna rekommenderas.


Diuretika och blodtryckssänkande medel (betablockerare, ACE-hämmare, angiotensin II-receptorantagonister):

NSAID inklusive diklofenak kan minska den antihypertensiva effekten av diuretika och antihypertensiva läkemedel (t.ex. betablockare, ACE-hämmare), eftersom diklofenak kan orsaka retention av natrium och ödem. Risken för akut njurinsufficiens (vanligen reversibel) kan öka hos vissa patienter med nedsatt njurfunktion (t.ex. dehydrerade patienter eller äldre) när ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorantagonister kombineras med diklofenak.


Samtidig behandling bör därför ske med försiktighet, särskilt hos äldre, och regelbundna kontroller av blodtrycket rekommenderas. Det är viktigt att patienterna får tillräckligt med vätska. Kontroll av njurfunktionen bör övervägas efter påbörjad behandling och regelbundet därefter, särskilt för diuretika, ACE-hämmare och angiotensin II-receptorantagonister, på grund av den ökade risken för nefrotoxicitet (se avsnitt Varningar och försiktighet).


Läkemedel som orsakar hyperkalemi:

Samtidig behandling med kaliumsparande läkemedel (såsom kaliumsparande diuretika), ciklosporin, takrolimus eller trimetoprim kan leda till ökad serumkoncentration av kalium, vilket därför bör kontrolleras regelbundet (se avsnitt Varningar och försiktighet).


Andra NSAID:

Samtidig behandling med andra systemiska NSAID bör i allmänhet undvikas. Om de används tillsammans kan biotillgängligheten för båda NSAID förändras, effekten sjunker och risken för biverkningar ökar (se avsnitt Varningar och försiktighet).


Antikoagulantia och trombocytaggregationshämmande medel:

Försiktighet rekommenderas eftersom samtidig administrering kan öka blödningsrisken. Även om kliniska undersökningar inte verkar visa att diklofenak påverkar effekten av antikoagulantia, finns det rapporter om en ökad blödningsrisk hos patienter som får diklofenak och antikoagulantia samtidigt. Noga övervakning av dessa patienter rekommenderas därför.


Selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI

Samtidig administrering av systemiska NSAID, inklusive diklofenak, och SSRI kan öka risken för gastrointestinal blödning (se avsnitt Varningar och försiktighet).


Antidiabetika:

Kliniska studier har visat att diklofenak kan ges tillsammans med orala antidiabetika utan att påverka deras kliniska effekt. Enstaka fall av både hypoglykemiska och hyperglykemiska effekter, som krävt dosjustering av dessa medel, har dock rapporterats vid samtidig behandling med diklofenak.

Kontroll av blodsockernivå rekommenderas ved samtidig behandling med diklofenak och antidiabetika.


Metotrexat:

NSAID kan hämma den tubulära sekretionen av metotrexat resulterande i ökad metotrexatexponering. Försiktighet skall iakttas när NSAID ges mindre än 24 timmar före eller efter behandling med metotrexat. I närvaro av NSAID-preparat försämras utsöndringen av metotrexat via njurarna vilket kan medföra en ökning av plasmakoncentrationen och toxiciteten av metotrexat.


Ciklosporin och takrolimus:

Ciklosporins njurtoxiska effekt kan öka p g a den effekt NSAID har på prostaglandinerna. Vid eventuell kombinationsbehandling bör diklofenak dosen reduceras. Denna risk finns sannolikt också vid samtidig takrolimus behandling.


Kinoloner:

Vid samtidig behandling med kinoloner och NSAID kan konvulsioner inträffa utan att patienten har epilepsi eller konvulsion i anamnesen. Därför bör man vara försiktig då man överväger att ge kinolonpreparat till patienter som redan behandlas med NSAID.


Fenytoin:

Vid samtidig behandling med fenotyin och diklofenak rekommenderas monitering av plasmakoncentrationerna av fenytoin på grund av en förväntad ökning i exponering för fenytoin.


Kortikosteroider:

Samtidig behandling med glukokortikoider och NSAID kan öka risken för gastrointestinala blödningar.


Kolestipol och kolestyramin:

Kolestipol och kolestyramin kan fördröja eller minska absorptionen av diklofenak . Därför rekommenderas att administrera diklofenak minst en timme före eller 4 till 6 timmar efter administrering af kolestipol/kolestyramin


Läkemedel som inducerar läkemedelsmetaboliserande enzymer:

Läkemedel som är enzyminducerare, t.ex. rifampicin, karbamazepin, johannesört (Hypericum perforatum) m.fl. kan ge reducerade plasmakoncentrationer av diklofenak. Försiktighet och övervakning med avseende på bristande effekt av diklofenak rekommenderas vid samtidigt förskrivning av diklofenak och inducerare.


Läkemedel som hämmar läkemedelsmetaboliserande enzymer:

CYP2C9-hämmare: Försiktighet rekommenderas vid samtidig förskrivning av diklofenak med CYP2C9-hämmare (som t.ex. flukonazol, amiodaron, sulfinpyrazon och vorikonazol), vilket skulle kunna leda till en markant ökad toppkoncentration i plasma och exponering för diklofenak på grund av att metaboliseringen av diklofenak hämmas. Samtidig administrering av vorikonazol resulterade i 78% och 114% ökning av AUC och Cmax, respektive, för diklofenak.

Graviditet  (Läs mer om graviditet)

Kategori  C.

Graviditet

På grund av substansens hämmande effekt på prostaglandinsyntesen kan det uppstå skadliga effekter under graviditeten och/eller embryots/fostrets utveckling. Data från epidemiologiska studier tyder på en ökad risk för missfall, samt risk för hjärtmissbildning och gastroschisis efter intag av en prostaglandinsynteshämmare under tidig graviditet. Den absoluta risken för kardiovaskulära missbildningar ökade från mindre än 1 % till ca. 1,5 %. Risken tros öka med dosen och längden på behandlingen. I djurförsök har behandling med prostaglandinsynteshämmare resulterat i ökad pre- och postimplantationsförlust och högre embryo/fosterdödlighet. Dessutom har ökat antal olika missbildningar inklusive kardiovaskulära rapporterats hos djur som fått prostaglandinsynteshämmare under den organbildande delen av graviditeten. Behandling med Diklofenak Orifarm under första och andra trimestern av graviditeten bör endast ske om det är absolut nödvändigt. Om kvinnor som önskar bli gravida samt gravida kvinnor (under första och andra trimestern av graviditeten) ska behandlas med Diklofenak Orifarm bör dosen vara så låg och behandlingstiden vara så kort som möjligt.


Under tredje trimestern av graviditeten kan alla prostaglandinsynteshämmare utsätta fostret för:

  • hjärt- och lungtoxicitet (med för tidig slutning av ductus arteriosus och pulmonell hypertension

  • störning av njurfunktionen som kan leda till njursvikt med oligohydramnios;


Vid slutet av graviditeten kan modern och barnet utsättas för

  • förlängd blödningstid beroende på en antiaggregationseffekt hos trombocyterna, som kan förekomma redan vid mycket låga doser.

  • hämning av livmodersammandragningar vilket medför fördröjt och förlängt värkarbete


Följaktligen är Diklofenak Orifarm kontraindicerad under tredje trimestern av graviditeten.

Amning  (Läs mer om amning)

Grupp  IVb.

Som andra NSAID´s passerar diklofenak över i modersmjölk i små mängder. För att undvika oönskade effekter på barnet ska diklofenak därför inte ges under amning.

Fertilitet

Användning av diklofenak kan hämma kvinnlig fertilitet och rekommenderas därför inte till kvinnor som önskar bli gravida. Hos kvinnor som har problem med att bli gravida eller som genomgår infertilitetsutredning, bör man överväga att avsluta behandling med diklofenak.

Trafik

Patienter som upplever synstörningar, yrsel, svindel, dåsighet och annan CNS-påverkan vid intag av Diklofenak Orifarm bör ej köra bil eller använda maskiner.

Biverkningar

Gastrointestinala biverkningar är de vanligast rapporterade.Vid behandlingens början kan gastrointestinala besvär förekomma hos ca 10 % av patienterna. Dessa biverkningar försvinner vanligen inom några dagar, även under fortsatt terapi.

Gastroduodenalsår, perforation eller gastrointestinal blödning kan ibland vara livshotande, särskilt hos äldre (se avsnitt Varningar och försiktighet). Detta kan inträffa när som helst under behandlingen med eller utan varningssymtom eller tidigare sjukdomshistoria.

Diklofenak hämmar temporärt trombocytaggregationen, vilket kan leda till ökad risk hos patienter med olika blödningssjukdomar.


Följande definitioner har använts nedan: Vanliga (≥ 1/100, <1/10); mindre vanliga (≥ 1/1 000, <1/100); sällsynta (≥ 1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (< 1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).


Följande biverkningar har rapporterats från långtids- eller korttidsanvändning:


Blodet och lymfsystemet:

Mycket sällsynta: Trombocytopeni, leukopeni, agranulocytos, hemolytisk anemi och aplastisk anemi.


Immunsystemet:

Sällsynta: Överkänslighetsreaktioner, anafylaktiska och anafylaktoida reaktioner (inklusive hypotension och chock).

Mycket sällsynta: Angioneurotiskt ödem (inklusive ansiktsödem).


Psykiska störningar:

Mycket sällsynta: Desorientering, depression, insomningssvårigheter, irritabilitet, mardrömmar, psykotiska störningar.


Centrala och perifera nervsystemet:

Vanliga: Huvudvärk, yrsel.

Sällsynta: Somnolens.

Mycket sällsynta: Parestesi, minnesstörningar, kramper, ängslan, tremor, smakförändringar, aseptisk meningit, cerebrovaskulär händelse


Ögon

Mycket sällsynta: Synnedsättningar, dimsyn, dubbelseende.


Öron och balansorgan:

Vanliga: Vertigo.

Mycket sällsynta: Nedsatt hörsel och tinnitus.


Hjärtat:

Mindre vanliga: Palpitationer, bröstsmärta, hjärtsvikt, hjärtinfarkt.
Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data): Kounis syndrom.


Blodkärl:

Mycket sällsynta: Hypertoni, vaskulit.


Andningsvägar bröstkorg och mediastinum.

Mindre vanliga: Bronkospasm.

Sällsynta: Astma (inklusive dyspné).

Mycket sällsynta: Pneumonit.


Magtarmkanalen:

Vanliga: Epigastrisk smärta, buksmärta, illamående, kräkningar, diarré, dyspepsi, flatulens, minskad aptit.

Sällsynta: Gastrit, gastrointestinal blödning, hematemes, melaena, gastrointestinala sår (med eller utan blödning eller perforation), blodiga diarréer.

Mycket sällsynta: Kolit (inklusive hemorragisk kolit, ischemisk kolit och exacerbationer av ulcerös kolit eller Crohns sjukdom), obstipation. Stomatit (inklusive ulcerös stomatit), glossit, esofagusstörningar, diafragmaliknande tarmstrikturer, pankreatit.

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data): Ischemisk kolit


Lever och gallvägar:

Vanliga: Transaminasstegringar

Sällsynta: Hepatit, gulsot, leversjukdom.

Mycket sällsynta: Fulminant hepatit, levernekros, leversvikt.


Hud och subkutan vävnad:

Vanliga: Hudutslag.

Sällsynta: Urtikaria.

Mycket sällsynta: Bullös dermatit, eksem, erytema multiforma, erytem, Stevens-Johnson syndrom, Lyell’s syndrom (akut toxisk epidermolys), exfoliativ dermatit, håravfall, ljusöverkänslighetsreaktioner, purpura inklusive allergisk purpura (Henoch-Schönlein), klåda.


Njurar och urinvägar:

Mycket sällsynta: Akut njursjukdom (akut njurinsuffiens), hematuri, proteinuri, interstitiell nefrit, nefrotiskt syndrom och papillarnekros.


Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället:

Sällsynta: Ödem


Reproduktionsorgan och bröstkörtel:

Sällsynta: Impotens (orsakssambandet med diklofenak är oklart).


I sällsynta fall förekommer allvarliga hud- och mjukdelsinfektioner i samband med vattkoppor.


Kliniska prövningar och epidemiologiska data visar genomgående på en ökad risk för arteriella trombotiska händelser (t.ex. hjärtinfarkt eller stroke) i samband med diklofenak behandling, särskilt vid höga doser (150 mg dagligen) och långtidsbehandling (se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet).


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Överdosering

Symptom:

Det finns ingen typisk klinisk bild vid överdosering med diklofenak. Överdosering kan orsaka symtom som illamående, kräkningar, buksmärtor, gastrointestinal blödning, diarré, yrsel, somnolens, tinnitus, oro, hallucinationer, njurpåverkan, i enstaka fall leverpåverkan, ödemtendens, eventuellt metabolisk acidos eller kramper. Vid signifikant förgiftning är akut njursvikt och leverskada möjliga.


Behandling:
 

Understödjande och symptomatisk behandling är nödvändig vid akut förgiftning med NSAID.

Symptomatisk behandling bör påbörjas för att undvika komplikationer som hypotension, njursvikt, konvulsioner, gastrointestinala besvär och andningsdepression.

Specifik terapi såsom forcerad diures, dialys eller hemoperfusion förväntas inte bidra till eliminationen av NSAID på grund av hög proteinbindningsgrad och omfattande metabolism.


Behandling med aktivt kol kan övervägas efter intag av potentiell toxisk överdos, och magtömning (t ex kräkning, ventrikeltömning) efter intag av potentiell hotande överdos.

Antacida vid behov som kompletteras med sukralfat.


Toxicitet

50-100 mg till 1-3 åringar gav ingen eller lindrig intoxikation. 150 mg till 2-åring gav efter koltillförsel lindrig intoxikation. 300 mg-2 g till vuxna ger vanligen lindrig intoxikation. 2,8 g under en vecka gav tarmperforation hos vuxen, 2 g till vuxen gav njurpåverkan.


Farmakodynamik


Diklofenak Orifarm innehåller natriumsaltet av diklofenak, en-icke steroid substans med antiinflammatoriska, analgetiska och antipyretiska egenskaper.


Hämning av prostaglandinsyntesen har experimentellt visats vara en viktig del av verkningsmekanismen. Prostaglandiner spelar en huvudsaklig roll vid inflammation, smärta och feber. Detta innebär dessutom att diklofenak hämmar trombocytaggregationen. Vid reumatiska sjukdomar utövar diklofenak antiinflammatoriska och analgetiska egenskaper som kliniskt karakteriseras av lindring av symtom som smärta i vila och rörelse, morgonstelhet och ledsvullnad såväl som en förbättring av funktionen.


I kliniska studier vid primär dysmenorré har diklofenak visats lindra smärta och reducera blödningsmängden.

Diklofenak hämmar den renala prostaglandinsyntesen. Hos patienter med normal njurfunktion är denna effekt utan väsentlig betydelse. Hos patienter med kronisk njur-, hjärt- eller leverinsufficiens samt tillstånd med förändringar i plasmavolymen kan den hämmade prostaglandinsyntesen leda till akut njurinsufficiens, vätskeretention och hjärtsvikt (se avsnitt Kontraindikationer).


Erfarenheten av utprövning i kliniska studier av användning av diklofenak på pedriatiska patienter med JRA/JIA är begränsad. I en 2 veckor lång randomiserad, dubbelblind parallellgruppstudie av barn i åldrarna 3–15 år med JRA/JIA, jämfördes effekten och säkerheten av ett dagligt intag av diklofenak på 2–3 mg/kg kroppsvikt med acetylsalicylsyra (ASA, 50–100 mg/kg kroppsvikt/dag) och placebo – 15 patienter i varje grupp. I den globala utvärderingen visade 11 av 15 diklofenakpatienter, 6 av 12 acetylsalicylsyrapatienter och 4 av 15 placebopatienter prov på förbättring med en statistiskt signifikant skillnad (p < 0,05). Antalet ömma leder minskade med diklofenak och ASA, men ökade med placebo. I en andra 6 veckor lång randomiserad, dubbelblind parallellgruppstudie av barn i åldrarna 4–15 år med JRA/JIA, jämfördes effekten av diklofenak (daglig dos 2–3 mg/kg kroppsvikt, n=22) med indometacin (daglig dos 2–3 mg/kg kroppsvikt, n=23).

Farmakokinetik

Absorption
Diklofenak absorberas fullständigt från enterotabletterna efter ventrikelpassagen. Även om absorptionen är snabb, kan effekten vara försenad beroende på den magsaft resistenta drageringen av tabletten.

En maximal plasmakoncentration på 1,5 mikrog/ml (5 mikromol/l) erhålls i medeltal 2 timmar efter intag av 50 mg.

Passagen genom ventrikeln är långsammare om tabletten tas efter eller tillsammans med en måltid än om den tas före måltiden. Mängden diklofenak som absorberas är samma. Därför bör Diklofenak Orifarm enterotabletter helst tas före måltid.

Eftersom ca hälften av den aktiva substansen metaboliseras under den första passagen genom levern ("first pass"-effekt), är den absoluta biotillgängligheten ca 50 %.

Farmakokinetiken ändras inte efter upprepad administrering. Ingen ackumulation sker under förutsättning att de rekommenderade doseringsintervallen hålls.

Plasmakoncentrationerna hos barn efter ekvivalenta doser (mg/kg kroppsvikt) är likvärdiga med dem som erhålls hos vuxna.


Distribution
Diklofenak är till 99,7% bundet till serumproteiner, huvudsakligen albumin (99,4 %).

Den skenbara distributionsvolymen beräknas till 0,12 - 0,17 l/kg.
Diklofenak övergår i synovialvätska och maximala plasmakoncentrationer erhålls 2 - 4 timmar efter det att maximala plasmakoncentrationer erhållits. Den skenbara halveringstiden i eliminationsfasen i synovialvätska är 3 - 6 timmar. Redan 4-6 timmar efter intag är koncentrationen av den aktiva substansen högre i synovialvätska än i plasma och förblir högre i upp till 12 timmar.

Metabolism 
Biotransformationen av diklofenak sker till viss del genom glukuronidering av den oförändrade substansen genom UGT2B7, men huvudsakligen genom enkel och multipel hydroxylering och metoxylering av CYP2C9 isoenzymer, vilket ger upphov till flera hydroxylerade metaboliter (3'-hydroxi-, 4'-hydroxi-, 5'-hydroxi-, 4',5'-hydroxi, 3'-hydroxi-4'-metoxidiklofenak), som till största delen glukuronideras. Två av dessa hydroximetaboliter är biologiskt aktiva, men i mindre grad än diklofenak.

Eliminering
Totalclearance för diklofenak i plasma är 263 ± 56 ml/minut (medelvärde ± SD). Den terminala halveringstiden i plasma är 1-2 timmar.

Fyra metaboliter, inklusive de två aktiva, har också kort halveringstid i plasma, 1-3 timmar. En metabolit, 3'-hydroxi-4'-metoxidiklofenak har mycket längre halveringstid. Denna metabolit är emellertid i stort sett inaktiv.

Omkring 60 % av den givna dosen utsöndras i urin i form av metaboliter från någon av dessa processer; mindre än 1 % utsöndras som oförändrad substans. Den resterande delen av dosen elimineras som metaboliter i galla och faeces.

Farmakokinetiska egenskaper förblir oförändrade efter upprepad administrering. Ingen ackumulation uppträder vid rekommenderat dosintervall.


Karakteristika hos patienter 
Inga relevanta åldersberoende skillnader avseende absorption, metabolism eller utsöndring har setts.

Hos patienter med nedsatt njurfunktion bör ingen ackumulering av den aktiva substansen ske, baserat på kinetikstudier av singeldoser, om de vanliga dosintervallen beaktas. Vid kreatininclearance < 10 ml/minut är de teoretiska steady-state-koncentrationerna i plasma av hydroximetaboliterna fyrdubblade i förhållande till de hos friska individer. Metaboliterna utsöndras dock slutligen genom gallan.

Hos patienter med kronisk hepatit eller okompenserad cirrhos är kinetiken och metabolismen av diklofenak densamma som hos patienter utan leversjukdom.

Prekliniska uppgifter

Det finns inga prekliniska upplysningar som kan anses relevanta för säkerhet utöver de upplysningar som är inkluderade under andra delar av SPC:n.

Innehåll

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

En tablett innehåller diklofenaknatrium 25 mg respektive 50 mg.


Hjälpämne med känd effekt: Laktosmonohydrat 50 mg respektive 65 mg.


Förteckning över hjälpämnen

laktosmonohydrat

magnesiumstearat

mikrokristallin cellulosa

pregelatiniserad stärkelse

natriumstärkelseglykolat

majsstärkelse

makrogol

metakrylsyra – etylakrylatsampolymer (1:1)

simetikonemulsion (dimetikon, metylcellulosa, sorbinsyra, renat vatten)

talk

titandioxid (E 171)

järnoxid gul (E 172)


50 mg-tabletten innehåller även röd järnoxid (E 172).

Blandbarhet

Ej relevant.

Miljöpåverkan

Miljöinformationen för diklofenak är framtagen av företaget GlaxoSmithKline Consumer Healthcare för Voltaren, Voltaren T, Voltaren® T

Miljörisk: Användning av diklofenak har bedömts medföra försumbar risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Diklofenak bryts ned långsamt i miljön.
Bioackumulering: Diklofenak har låg potential att bioackumuleras.


Läs mer

Detaljerad miljöinformation

Environmental Risk Classification

Predicted Environmental Concentration (PEC)

PEC is calculated according to the following formula:

PEC (μg/L) = (A*109*(100-R)/(365*P*V*D*100) = 1.5*10-6*A(100-R)

PEC = 1.02 μg/L


Where:

A = 6790.99kg (total sold amount API expressed as the free active, in Sweden year 2016, derived from sodium, potassium and ethylamine salt forms, data from Quintiles IMS). Reduction of A may be justified based on metabolism data.

R = 0% removal rate (conservatively, it has been assumed there is no loss by adsorption to sludge particles, by volatilization, hydrolysis or biodegradation)

P = number of inhabitants in Sweden = 9 *106

V (L/day) = volume of wastewater per capita and day = 200 (ECHA default) (Reference 1)

D = factor for dilution of waste water by surface water flow = 10 (ECHA default) (Reference 1)


Predicted No Effect Concentration (PNEC)

Ecotoxicological studies:

Green Algae (Desmodesmus subspicatus):

IC50 72 h (average growth rate) = 72,000 μg/L (OECD 201) (Reference 5)


Green Algae (Pseudokirchneriella subcapitata):

NOEC 96 h (average growth rate) = 68,000 μg/L (OECD 201) (Reference 9)


Aquatic plants (Lemna minor):

EC50 7 days = 10,000 μg/L (OECD 201) (Reference 5)


Water flea (Daphnia magna):

Acute toxicity

EC50 48 h (immobility) = 68,000 μg/L (OECD 202) (Reference 5)


Water flea (Ceriodaphnia dubia):

Acute toxicity

EC50 48 h (immobility) = 22,700 μg/L (OECD 202) (Reference 9)


Water flea (Ceriodaphnia dubia):

Chronic toxicity

NOEC 7 days (reproduction) = 1,000 μg/L (OECD 211) (Reference 9)


Zebrafish (Danio rerio)

Acute toxicity

LC50 96 h (mortality) = 82,000 μg/L (OECD203) (Reference 6)


Fathead minnow (Oncorhynchus mykiss):

Chronic toxicity

NOEC 95 days (histopathological alterations in gills) = 369 μg/L (OECD 210) (Reference 7)


Zebrafish (Danio rerio)

Chronic toxicity

NOEC 34 days (survival) = 320 μg/L (OECD210) (Reference 8)


Zebrafish (Danio rerio)

Chronic toxicity

NOEC 10 days (development) = 4,000 μg/L (OECD210) (Reference 9)


Other ecotoxicity data:

Microorganisms in activated sludge

EC50 3 hours (Inhibition) > 100,000 μg/L (OECD 209) (Reference 10)


The PNEC is based on the following data:

PNEC (µg/l) = lowest chronic NOEC / 10, where 10 is the assessment factor used.

A NOEC of 320 μg/l for chronic fish toxicity has been used for this calculation

PNEC = 320 µg/L /10 = 32.0 µg/l


PNEC (μg/L) = lowest NOEC/10, where 10 is the assessment factor applied for three long-term NOECs. NOEC for fish (= 320 ug/L) has been used for this calculation since it is the most sensitive of the three tested species.


Environmental risk classification (PEC/PNEC ratio)

PEC/PNEC = 1.02/32 = 0.032, i.e. PEC/PNEC ≤ 0.1 which justifies the phrase “Use of diclofenac has been considered to result in insignificant environmental risk.”


Environmental fate studies

Degradation: 55.5%, not readily biodegradable (OECD301 D, 1981) (Reference 11)

Significant depletion by sediment microbial activity (93 % depletion of diclofenac after 5 day (Reference 12)


= 5.5 – 18.6 days in sediment systems (bench-scale annular flume; flat sediment surface vs moving sediment) (Reference 14)

In the study on transformation of diclofenac in sediment systems, report a half-life of 5.5-18.6 days (Reference 14).

Significant primary degradation of diclofenac has also been shown in sediment studies (Reference 13).

Photolysis: = 2.4 days (in salt and organic-free water, 50° N in winter) (Reference 2)

= 39 min (in natural water and Milli-Q water, 45° N in summer) (Reference 15)


Justification of chosen degradation phrase:

Diclofenac is not readily biodegradable nor inherently biodegradable. A weight of evidence approach suggests that diclofenac is subject to biotic and abiotic degradation in various environmental niches. However, there is insufficient data on degradation products to warrant conclusion of slow degradation in the environment.Thus the phrase “Diclofenac is potentially persistent” is thus chosen.


Bioaccumulation

BCFss = 3-5 (Reference 16)

5 -11 (Reference 4)

2.5 - 29 (Reference 12)

Based on the low BCF found in a standard OECD305 fish bioconcentration study, the phrase “diclofenac has low potential for bioaccumulation” is justified for the risk assessment on diclofenac (see table 8 of 2012 www.fass.se guidance)

Vulture (old world) populations in India and Pakistan were exposed to comparatively high concentrations of diclofenac via the very exceptional pathway of extensive diclofenac use in cattle. The pathway: veterinary use in cattle - leaving of dead cattle for vultures to feed upon (for cultural reasons) and subsequent secondary poisoning leading to acute toxic effects in vultures are unlikely to be applicable to the situation in Sweden.

Based on the low bioconcentration factor found in our study (Harlan Laboratories Study D24068) on bioconcentration in fish, similar effects are not expected in fish eating birds, as the bioaccumulation via the pathway “patients use as human pharmaceutical - excretion/wash-off to sewer systems - intake into surface waters - bioconcentration in fish - accumulation in fish-eating birds” is not expected to be significant and consequently not expected to lead to acute toxic effects in birds.

Partition Coefficient: logP (neutral species) = 4.51 (Reference 3)

log D (pH 7.4) = 1.31 (Reference 3)

log D (pH 7.0) = 1.9 (Reference 17)


Excretion (metabolism)

Biotransformation of diclofenac takes place partly by glucuronidation of the intact molecule, but mainly by single and multiple hydroxylation and methoxylation, resulting in several phenolic metabolites, most of which are converted to glucuronide conjugates. Two phenolic metabolites are biologically active, but to a much lesser extent than diclofenac.

About 60% of the administered dose is excreted in the urine in the form of the glucuronide conjugate of the intact molecule and as metabolites, most of which are also converted to glucuronide conjugates. Less than 1% is excreted as unchanged substance. The rest of the dose is eliminated as metabolites through the bile in the faeces (Reference 2).


PBT/vPvB assessment

Diclofenac does not fulfil the criteria for PBT and/or vBvP.

All three properties, i.e. ‘P’, ‘B’ and ‘T’ are required in order to classify a compound as PBT (Reference 1). Diclofenac does not fulfil the criteria for PBT and/or vBvP based on BCF < 2,000.


References

  • ECHA, European Chemicals Agency. 2008 Guidance on information requirements and chemical safety assessment.

  • Andreozzi R, Marotta R, Paxéus N (2003). Pharmaceuticals in STP effluents and their solar photodegradation in aquatic environment. Chemosphere; 50: 1319-1330.

  • Avdeef A, Box KJ, Comer JEA, Hibbert C, Tam KY (1998). pH-metric logP 10. Determination of liposomal membrane-water partition coefficients of ionizable drugs. Pharmaceutical Research; 15 (2): 209-215.

  • Brown JN, Paxéus N, Förlin L, Larsson DGJ (2007). Variations in bioconcentration of human pharmaceuticals from sewage effluents into fish blood plasma. Environmental Toxicology and Pharmacology; 24: 267-274.

  • Cleuvers M (2003). Aquatic ecotoxicity of pharmaceuticals including the assessment of combination effects. Toxicology Letters; 142 (3): 185-194.

  • Ciba-Geigy, Ecotoxicology, Project No.81 17 95. Final report: 24.2.1982

  • Harlan Laboratories Study D24046. Diclofenac Na: Toxic Effects to Rainbow Trout (Oncorhynchus mykiss) in an Early-Life stage Toxicity Test. Final report: 16.12.2011.

  • Harlan Laboratories Study D33507. Diclofenac Na: Toxic Effects to Zebra Fish (Danio rerio) in an Early-Life Stage Toxicity Test. Final report 13.12.2011.

  • Ferrari B, Paxéus N, Giudice RL, et al (2003). Ecotoxicological impact of pharmaceuticals found in treated wastewaters: study of carbamazepine, clofibric acid, and diclofenac. Ecotoxicology and Environmental Safety; 55: 359-370.

  • Ciba-Geigy, Ecotoxicology, Test No: 900010, Final report: 06.04 .1990

  • Ciba-Geigy, Ecotoxicology, Project No:81 17 94, Final report: 22.2.1982

  • Fick J, Lindberb RH, Parkkonen J, Arvidsson B, Tysklind M, Larsson DGJ (2010). Therapeutic levels of levonorgestrel detected in blood plasma of fish: results from screening rainbow trout exposed to treated sewage effluents. Environmental Science and Technology, 44(7): 2661-2666.

  • Gröning J, Held C, Garten C, et al (2007). Transformation of diclofenac by the indigenous microflora of river sediments and identification of a major intermediate. Chemosphere; 69: 509-516.

  • Kunkel U and Radke M (2008). Biodegradation of acidic pharmaceuticals in bed sediments: insight from a laboratory experiment. Environmental Science and Technology; 42: 7273-7279.

  • Packer JL, Werner JL, Latch DE, McNeill K, Arnold W (2003). Photochemical fate of pharmaceuticals in the environment: Naproxen, diclofenac, clofibric acid, and ibuprofen. Aquatic Sciences; 65: 342-351.

  • Harlan Laboratories Study D24068. [14C]-Diclofenac Na: Bioconcentration Flow-Through Test in the Rainbow Trout (Oncorhynchus mykiss). Final report: 21.11.2011.

  • Scheytt T, Mersmann P, Lindstädt R and Heberer T (2005a). 1-octanol/water partition coefficients of 5 pharmaceuticals from human medical care: carbamezipine, clofibric acid, diclofenac, ibuprofen, and propyphenazone. Water, Air, and Soil Pollution; 165: 3-11.

  • Pharmacokinetic properties: Metabolism and Elimination. Summary of Product Characteristics Voltarol ampoules. Novartios Pharmaceuticals Ltd, March 2017.


Hållbarhet, förvaring och hantering

Hållbarhet

5 år


Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 °C.


Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.

Förpackningsinformation

Enterotablett 25 mg guldragerad med inskriptionen D25
30 styck blister, 68:23, F, Övriga förskrivare: sjuksköterska, tandläkare
100 styck blister, 121:44, F, Övriga förskrivare: sjuksköterska, tandläkare
Enterotablett 50 mg brundragerad tablett med inskriptionen D50
20 styck blister, 76:32, F, Övriga förskrivare: sjuksköterska, tandläkare
30 styck blister, 58:94, F, Övriga förskrivare: sjuksköterska, tandläkare
50 styck blister, 86:72, F, Övriga förskrivare: sjuksköterska, tandläkare
100 styck blister, 147:45, F, Övriga förskrivare: sjuksköterska, tandläkare

Hitta direkt i texten
Av