Valcyte används för induktions- och underhållsbehandling av cytomegalovirus (CMV)-retinit hos vuxna patienter med förvärvat immunbristsyndrom (AIDS).

Valcyte är indicerat som profylax mot CMV-sjukdom hos CMV-negativa vuxna och barn (från födseln till 18 år) som fått ett organtransplantat från en CMV-positiv donator.

Valcyte är kontraindicerat hos patienter med överkänslighet mot valganciklovir, ganciklovir eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Förteckning över hjälpämnen.

Valcyte är kontraindicerat under amning (se avsnitt Fertilitet, graviditet och amning).

Dosering

Försiktighet – Strikt följsamhet till doseringsrekommendationerna är nödvändig för att undvika överdosering (se avsnitt Varningar och försiktighet och Överdosering).

Valganciklovir metaboliseras snabbt och fullständigt till ganciklovir efter oral dosering. Oralt valganciklovir 900 mg två gånger dagligen är terapeutiskt ekvivalent med intravenöst ganciklovir 5 mg/kg två gånger dagligen. Den systemiska exponeringen av ganciklovir efter administrering av 900 mg valganciklovir oral lösning är ekvivalent med valganciklovir 900 mg tabletter.

Behandling av cytomegalovirus (CMV) retinit

Vuxna patienter

Induktionsbehandling vid CMV-retinit:

För patienter med aktiv CMV-retinit är den rekommenderade dosen 900 mg valganciklovir två gånger dagligen i 21 dagar. Förlängd induktionsbehandling kan öka risken för benmärgstoxicitet (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Underhållsbehandling vid CMV-retinit:

Efter induktionsbehandling, eller för patienter med inaktiv CMV-retinit, är den rekommenderade dosen 900 mg valganciklovir en gång dagligen. Patienter vars retinit förvärras kan behöva upprepad induktionsbehandling, emellertid bör möjligheten för resistens mot antiviral behandling beaktas.

Hur länge underhållsbehandlingen bör pågå bör beslutas från fall till fall.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för Valcyte för barn vid behandling av CMV-retinit har inte fastställts i adekvata och välkontrollerade kliniska studier.

Profylax mot CMV-sjukdom vid organtransplantation

Vuxna patienter

För patienter som fått ett njurtransplantat, är den rekommenderade dosen 900 mg en gång dagligen, med början inom 10 dagar efter transplantation och t.o.m. 100 dagar efter transplantation. Profylaxen kan fortsätta t.o.m. 200 dagar efter transplantation (se avsnitt Varningar och försiktighet, Biverkningar och Farmakodynamiska egenskaper).

För patienter som fått ett organtransplantat, annat än njure, är den rekommenderade dosen 900 mg en gång dagligen, med början inom 10 dagar efter transplantation och t.o.m. 100 dagar efter transplantation.

Pediatrisk population

Hos pediatriska patienter, i åldern från födelsen, som fått organtransplantat och som löper risk att utveckla CMV-sjukdom, är den rekommenderade dosen av Valcyte en gång dagligen baserad på kroppsyta (Body Surface Area (BSA)) och kreatininclerance (Clcr) erhållen från Schwartz-formel (Clcr) och räknas ut med ekvationen nedan:

Barndos (mg) = 7 x BSA x ClcrS (se Mosteller BSA formel och Schwartz kreatininclerance formel nedan).

Om uträknat Schwartz kreatininclearance överstiger 150 ml/min/1,73 m², ska ett maximalt värde på 150 ml/min/1,73 m² användas i ekvationen:

där k = 0,45* för patienter i åldern <2 år, 0,55 för pojkar i åldern 2 till <13 år och flickor i åldern 2 till 16 år och 0,7 för pojkar i åldern 13 till 16 år. Se dosering för vuxna för patienter äldre än 16 år.

k-värdena som erhålls är baserade på Jaffe-metoden för mätning av serumkreatinin och kan kräva korrigering när enzymatiska metoder används.

*För lämpliga subpopulationer kan en minskning av k-värdet också vara nödvändigt (t ex hos pediatriska patienter med låg födelsevikt).

För barn med njurtransplantat ska den rekommenderade dosen i mg en gång dagligen (7 x BSA x ClcrS) starta inom 10 dagar efter transplantationen och fortsätta till och med 200 dagar efter transplantationen.

För barn som erhållit ett organtransplantat förutom njure, ska den rekommenderade dosen i mg en gång dagligen (7 x BSA x ClcrS) starta inom 10 dagar efter transplantationen och fortsätta till och med 100 dagar efter transplantationen.

Alla beräknade doser ska avrundas till närmaste 25 mg intervall för den faktiska dosen som ska ges.

Den orala doseringssprutan är graderad i ml. En dos på 50 mg motsvarar 1 ml:

valganciklovirdos	Valcyte oral lösning som ska administreras
50 mg	1 ml
75 mg	1,5 ml
100 mg	2 ml
500 mg	10 ml

Om den uträknade dosen överstiger 900 mg (2 x 9 ml), ska den maximala dosen 900 mg (2 x 9 ml) administreras. Den orala lösningen är den läkemedelsform som är att föredra eftersom den gör det möjligt att administrera en dos som beräknats med ovanstående formel. Valcyte filmdragerade tabletter kan emellertid användas om den beräknade dosen är inom 10% av den tillgängliga dosen för tabletter och patienten kan svälja tabletter. Till exempel, om den beräknade dosen är mellan 405 mg och 495 mg kan en 450 mg tablett tas.

Det rekommenderas att monitorera serumkreatininnivåerna regelbundet och ta förändringar i längd och kroppsvikt i beaktande och anpassa dosen som det är lämpligt under profylaxperioden.

Särskilda doseringsföreskrifter

Pediatrisk population

Dosering till barn som erhållit organtransplantat är individuell och baseras på patientens njurfunktion tillsammans med kroppsyta.

Äldre patienter

Säkerhet och effekt har inte fastställts för denna patientpopulation. Inga studier har genomförts på vuxna över 65 år. Då njurclearance minskar med stigande ålder bör Valcyte administreras till äldre patienter med särskild hänsyn till deras njurstatus (se tabell nedan).

Patienter med nedsatt njurfunktion

Serumkreatininnivåerna eller beräknat kreatininclearance skall kontrolleras regelbundet. Dosjustering bör göras utifrån värdet på kreatininclearance enligt nedanstående tabell (se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakokinetiska egenskaper).

Kreatininclearance (ml/min) kan relateras till serumkreatinin enligt följande formel:

För män =	(140 – ålder [år]) x (kroppsvikt [kg])
	(72) x (0,011 x serumkreatinin [mikromol/l])

För kvinnor = 0,85 x värdet för män

Clcr (ml/min)	Induktionsdos av valganciklovir	Underhålls-/profylaktisk dos av valganciklovir
≥ 60	900 mg två gånger dagligen	900 mg en gång dagligen
40 – 59	450 mg två gånger dagligen	450 mg en gång dagligen
25 – 39	450 mg en gång dagligen	225 mg en gång dagligen
10 – 24	225 mg en gång dagligen	125 mg en gång dagligen
<10	200 mg tre gånger per vecka efter dialys	100 mg tre gånger per vecka efter dialys

Dosering för patienter med nedsatt njurfunktion:

valganciklovirdos	Valcyte oral lösning som ska administreras
125 mg	2,5 ml
225 mg	4,5 ml
450 mg	9 ml

Patienter som genomgår hemodialys:

Dosjustering är nödvändigt för patienter som genomgår hemodialys (Clcr<10 ml/min) (se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakokinetiska egenskaper) och en doseringsrekommendation anges i tabellen ovan.

Patienter med nedsatt leverfunktion:

Säkerhet och effekt av Valcyte har inte fastställts hos patienter med nedsatt leverfunktion (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper).

Patienter med svår leukopeni, neutropeni, anemi, trombocytopeni och pancytopeni:

Se avsnitt Varningar och försiktighet innan behandling påbörjas.

Om antalet blodkroppar minskar markant under behandling med Valcyte, bör behandling med hematopoetiska tillväxtfaktorer och/eller avbrott av behandlingen övervägas (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Administreringssätt

Valcyte administreras oralt och bör, om möjligt, tas tillsammans med föda (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper).

Försiktighetsåtgärder före hantering eller administrering av läkemedlet

Valcyte pulver till oral lösning måste beredas innan det administreras oralt. Två sprutor för oral administrering som är graderade upp till 10 ml (500 mg), med 0,5 ml-(25 mg) graderingar, medföljer. Det rekommenderas att patienter använder doseringssprutan. Anvisningar om beredning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt Varningar och försiktighet och Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering.

Korsöverkänslighet

På grund av den likartade kemiska strukturen hos ganciklovir med den hos aciklovir och penciklovir, kan en korsöverkänslighetsreaktion mellan dessa läkemedel vara möjlig. Försiktighet ska därför iakttas när Valcyte förskrivs till patienter med känd överkänslighet mot aciklovir eller penciklovir (eller mot deras prodrugs valaciklovir och famciklovir).

Försiktighetsåtgärder som ska vidtas före hantering

På grund av teratogena egenskaper skall Valcyte pulver och färdigberedd lösning hanteras med försiktighet. Inandning ska undvikas. Om pulvret eller lösningen kommer i direkt kontakt med hud ska området tvättas noggrant med tvål och vatten. Om lösningen kommer i ögonen ska ögonen genast sköljas noggrant med vatten.

Mutagenicitet, teratogenicitet, karcinogenicitet, fertilitet och antikonception 

Innan behandling med valganciklovir påbörjas, skall patienterna informeras om de potentiella riskerna för fostret. I djurstudier har ganciklovir visat sig vara mutagent, teratogent, karcinogent och minskar fertiliteten. Valcyte skall därför betraktas som potentiellt teratogent och karcinogent hos människa med risk att orsaka fosterskador och cancer (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter). Baserat på kliniska och prekliniska studier anses det också sannolikt att Valcyte orsakar temporär eller permanent hämning av spermatogenesen. Kvinnor i fertil ålder skall rådas att använda effektiv antikonception under behandling och i minst 30 dagar efter avslutad behandling. Män skall rådas att använda kondom under behandlingen, och ytterligare i minst 90 dagar, om det inte är säkert att den kvinnliga partnern inte riskerar att bli gravid (se avsnitt Gertilitet, graviditet och aminig ,Biverkningar och Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Valganciklovir har potential att orsaka cancer och reproduktionstoxicitet på lång sikt.

Myelosuppression

Svår leukopeni, neutropeni, anemi, trombocytopeni, pancytopeni, benmärgssvikt och aplastisk anemi har observerats hos patienter som behandlats med Valcyte (och ganciklovir). Behandling skall inte sättas igång om det absoluta neutrofilantalet är färre än 500 celler/µl eller om antalet trombocyter är färre än 25000/µl eller om hemoglobinvärdet är lägre än 8 g/dl (se avsnitt Dosering och administreringssätt och Biverkningar).

Vid förlängd profylax, längre än 100 dagar, bör risken för att utveckla leukopeni och neutropeni tas i beaktande (se avsnitt Dosering och administreringssätt, Biverkningar och Farmakodynamiska egenskaper).

Valcyte bör användas med försiktighet på patienter med tidigare hematologisk cytopeni eller en sjukdomshistoria med läkemedelsrelaterad hematologisk cytopeni och på patienter som får strålbehandling.

Det rekommenderas att komplett blodstatus tas och att trombocytvärdet kontrolleras regelbundet under behandlingen. Ytterligare blodkontroll kan vara befogad för patienter med nedsatt njurfunktion och hos barn, minst varje gång patienten besöker transplantationskliniken. Hos patienter som utvecklar svår leukopeni, neutropeni, anemi och/eller trombocytopeni rekommenderas att behandling med hematopoetiska tillväxtfaktorer och/eller dosuppehåll övervägs (se avsnitt Dosering och administreringssätt och Biverkningar).

Nedsatt njurfunktion

Hos patienter med nedsatt njurfunktion krävs dosjustering baserat på kreatininclearance (se avsnitt Dosering och administreringssätt och Farmakokinetiska egenskaper).

Användning med andra läkemedel

Kramper har rapporterats hos patienter som tar imipenem-cilastatin och ganciklovir. Valcyte skall inte tas tillsammans med imipenem-cilastatin såvida inte de förväntade fördelarna överväger de eventuella riskerna (se avsnitt Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner).

Patienter som behandlas med Valcyte och (a) didanosin, (b) läkemedel som är kända för att vara benmärgshämmande (t.ex. zidovudin) eller (c) substanser som påverkar njurfunktionen skall kontrolleras noga avseende tecken på ökad toxicitet (se avsnitt Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner).

Den kontrollerade kliniska studien med valganciklovir för profylaktisk behandling av CMV-sjukdom vid transplantation, som beskrivs i detalj i avsnitt Farmakodynamiska egenskaper inkluderade inte lung- och tarmtransplanterade patienter. Därför är erfarenheten av dessa transplantationspatienter begränsad.

Kontrollerad diet

Detta läkemedel innehåller totalt 0,188 mg/ml natrium, d.v.s. är näst intill natriumfritt. Detta bör beaktas av patienter som ordinerats saltfattig kost.

Bensoesyra och bensoater (natriumbensoat)

Detta läkemedel innehåller 100 mg natriumbensoat i varje 12 g flaska, vilket motsvarar 1 mg/ml efter beredning. Bensoatsalt kan öka risken för gulsot (gulaktig hud och ögon) hos nyfödda (upp till 4 veckors ålder).

Läkemedelsinteraktioner med valganciklovir

Interaktionsstudier med Valcyte in vivo har inte utförts. Eftersom valganciklovir fullständigt och snabbt metaboliseras till ganciklovir, förväntas samma läkemedelsinteraktioner med valganciklovir som de som är förenade med ganciklovir.

Läkemedelsinteraktioner med ganciklovir

Farmakokinetiska interaktioner

Probenecid

Probenecid som gavs tillsammans med oralt ganciklovir resulterade i en statistiskt signifikant minskning i njurclearance av ganciklovir (20%), vilket ledde till en statistiskt signifikant ökad exponering (40%). Dessa förändringar överensstämde med en interaktionsmekanism som involverar konkurrens om njurtubulär sekretion. Därför skall patienter som tar probenecid och valganciklovir kontrolleras noggrant för ganciklovirtoxicitet.

Didanosin

Plasmakoncentrationerna av didanosin visade sig följdriktigt öka när det gavs tillsammans med intravenöst ganciklovir. Vid intravenösa doser om 5 och 10 mg/kg/dygn observerades en ökning av AUC för didanosin med mellan 38 – 67% vilket bekräftar en farmakokinetisk interaktion vid samtidig administrering av dessa läkemedel. Det var ingen signifikant effekt på ganciklovirkoncentrationerna. Patienterna ska kontrolleras noggrant för didanosintoxicitet, t.ex. pankreatit (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Andra antivirala läkemedel

Cytokrom P450-isoenzymer är inte inblandat i ganciklovirs farmakokinetik. Därför förväntas inga farmakokinetiska interaktioner med proteashämmare och icke-nukleosid omvänd transkriptas hämmare.

Farmakodynamiska interaktioner

Imipenem-cilastatin

Kramper har rapporterats hos patienter som tar ganciklovir och imipenem-cilastatin samtidigt och en farmakodynamisk interaktion mellan dessa två läkemedel kan inte uteslutas. Dessa läkemedel skall inte användas samtidigt såvida inte de förväntade fördelarna överväger de eventuella riskerna (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Zidovudin

Både zidovudin och ganciklovir har potential att orsaka neutropeni och anemi. En farmakodynamisk interaktion kan uppkomma vid samtidig administrering av dessa läkemedel. Det kan hända att vissa patienter inte tolererar samtidig behandling med full dos (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Möjliga läkemedelsinteraktioner

Toxiciteten kan öka när ganciklovir/valganciklovir administreras samtidigt med andra läkemedel som är kända för att vara myelosuppressiva eller förknippas med nedsatt njurfunktion. Detta inkluderar nukleosider (t.ex. zidovudin, didanosin, stavudin) och nukleotidanaloger (t.ex. tenofovir, adefovir), immunsuppressiva läkemedel (t.ex. ciklosporin, takrolimus, mykofenolatmofetil), antineoplastiska läkemedel (t.ex. doxorubicin, vinblastin, vinkristin, hydroxiurea) och antiinfektiva läkemedel (trimetoprim/sulfa, dapson, amfotericin B, flucytosin, pentamidin). Därför ska samtidig användning av dessa läkemedel med valganciklovir endast övervägas om den möjliga nyttan överväger de möjliga riskerna (se avsnitt Varningar och försiktighet.4).

Preventivmetoder för män och kvinnor

Som en följd av den potentiella risken för reproduktionstoxicitet och teratogenicitet måste fertila kvinnor rådas att använda effektivt preventivmedel under behandlingen och i minst 30 dagar efter avslutad behandling. Manliga patienter måste rådas att använda kondom under behandlingen och i minst 90 dagar efter avslutad behandling med valganciklovir såvida det inte är säkert att den kvinnliga partnern inte riskerar att bli gravid (se avsnitt Varningar och försiktighet och Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Graviditet

Säkerheten för användning av Valcyte till gravida kvinnor har inte fastställts. Den aktiva metaboliten, ganciklovir, diffunderar lätt igenom den humana placentan. Baserat på den farmakologiska mekanismen för verkan samt reproduktionstoxiciteten som observerats i djurstudier med ganciklovir (se avsnitt Prekliniska säkerhetsuppgifter), finns en teoretisk risk för fosterskadande effekt hos människa.

Valcyte ska inte användas vid graviditet, om inte den terapeutiska nyttan för modern överväger den potentiella risken för teratogen skada på fostret.

Amning

Det är okänt om ganciklovir utsöndras i bröstmjölk hos människa, men möjligheten att ganciklovir utsöndras i bröstmjölk och orsakar allvarliga biverkningar hos ammade barn kan inte uteslutas. Djurdata tyder på att ganciklovir utsöndras i mjölken till diande råttor. Därför måste amningen avbrytas under behandling med valganciklovir (se avsnitt Kontraindikationer och Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Fertilitet

En mindre klinisk studie med njurtransplanterade patienter som fick Valcyte för CMV-profylax i upp till 200 dagar visade att valganciklovir påverkade spermatogenesen med minskad spermiedensitet och spermierörlighet. Mätningarna gjordes efter det att behandlingen avslutats. Denna effekt verkade vara reversibel och cirka sex månader efter att Valcyte avslutats återgick spermiedensiteten och spermierörligheten till nivåer jämförbara med de som observerats hos obehandlade kontrollpersoner.

I djurstudier med ganciklovir minskade fertiliteten hos han- och honmöss och har visats hämma spermatogenesen och inducera testikelatrofi hos möss, råttor och hundar vid doser som anses kliniskt relevanta.

Baserat på kliniska och prekliniska studier anses det sannolikt att ganciklovir (och valganciklovir) kan orsaka temporär eller permanent hämning av human spermatogenes (se avsnitt Varningar och försiktighet och Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Det är okänt om ganciklovir utsöndras i bröstmjölk hos människa, men möjligheten att ganciklovir utsöndras i bröstmjölk och orsakar allvarliga biverkningar hos ammade barn kan inte uteslutas. Djurdata tyder på att ganciklovir utsöndras i mjölken till diande råttor. Därför måste amningen avbrytas under behandling med valganciklovir (se Kontraindikationer och Prekliniska uppgifter).

En mindre klinisk studie med njurtransplanterade patienter som fick Valcyte för CMV-profylax i upp till 200 dagar visade att valganciklovir påverkade spermatogenesen med minskad spermiedensitet och spermierörlighet. Mätningarna gjordes efter det att behandlingen avslutats. Denna effekt verkade vara reversibel och cirka sex månader efter att Valcyte avslutats återgick spermiedensiteten och spermierörligheten till nivåer jämförbara med de som observerats hos obehandlade kontrollpersoner.

I djurstudier med ganciklovir minskade fertiliteten hos han- och honmöss och har visats hämma spermatogenesen och inducera testikelatrofi hos möss, råttor och hundar vid doser som anses kliniskt relevanta.

Baserat på kliniska och prekliniska studier anses det sannolikt att ganciklovir (och valganciklovir) kan orsaka temporär eller permanent hämning av human spermatogenes (se avsnitt Varningar och försiktighet och Prekliniska uppgifter).

Preventivmetoder för män och kvinnor

Fertila kvinnor ska uppmanas att använda effektiva preventivmedel under behandlingen. Manliga patienter ska uppmanas att använda kondom under behandlingen med Valcyte samt därefter i minst 90 dagar efter avslutad behandling om det inte är säkert att den kvinnliga partnern inte riskerar bli gravid (se Prekliniska uppgifter).

Inga studier på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts.

Biverkningar såsom kramper, yrsel och förvirring har rapporterats vid användning av Valcyte och/eller ganciklovir. Om detta inträffar kan sådana effekter påverka patientens förmåga att framföra fordon och använda maskiner.

a. Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Valganciklovir är en prodrug av ganciklovir, och metaboliseras snabbt och fullständigt till ganciklovir efter oral administrering. De biverkningar som är kända från användning av ganciklovir kan förväntas förekomma även med valganciklovir. Alla biverkningar som observerats i kliniska studier med valganciklovir har tidigare observerats med ganciklovir. Därför är biverkningar som rapporterats med intravenöst eller oralt (läkemedelsformulering som inte längre är tillgänglig) ganciklovir eller med valganciklovir inkluderade i nedanstående tabell över biverkningar.

Hos patienter som behandlats med valganciklovir/ganciklovir är de allvarligaste och vanligaste biverkningarna hematologiska reaktioner och inkluderar neutropeni, anemi och trombocytopeni – se avsnitt Varningar och försiktighet. 

Frekvenserna som presenteras i tabellen över biverkningar härrör från en poolad patientpopulation (n=1704) som fått underhållsbehandling med ganciklovir eller valganciklovir. Undantaget är anafylaktisk reaktion, agranulocytos och granulocytopeni, där frekvenserna härrör från erfarenhet efter marknadsintroduktionen. Biverkningarna är listade enligt MedDRAs klassificering av organsystem. Frekvenskategorierna definieras enligt följande konvention: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1000) och mycket sällsynta (<1/10 000).

Den övergripande säkerhetsprofilen för ganciklovir/valganciklovir överensstämmer mellan HIV-populationen och populationen som fått transplantat, förutom att näthinneavslossning endast rapporterats hos patienter med CMV-retinit. Det föreligger emellertid vissa skillnader i frekvens för vissa biverkningar. Valganciklovir förknippas med en högre risk för diarré jämfört med intravenöst ganciklovir. Feber, candidainfektion, depression, svår neutropeni (ANC <500/μl) och hudreaktioner har rapporterats oftare hos patienter med HIV. Njur- och leverrubbningar rapporteras oftare hos patienter som fått organtransplantat.

b. Tabell över läkemedelsbiverkningar

Biverkning (MedDRA) Klassificering av organsystem	Frekvenskategori
Infektioner och infestationer:
Candidainfektion inklusive oral candidainfektion	Mycket vanliga
Övre luftvägsinfektion
Sepsis	Vanliga
Influensa
Urinvägsinfektion
Cellulit
Blodet och lymfsystemet:
Neutropeni	Mycket vanliga
Anemi
Trombocytopeni	Vanliga
Leukopeni
Pancytopeni
Benmärgsdepression	Mindre vanliga
Aplastisk anemi	Sällsynta
Agranulocytos*
Granulocytopeni*
Immunsystemet:
Överkänslighet	Vanliga
Anafylaktisk reaktion*	Sällsynta
Metabolism och nutrition:
Aptitlöshet	Mycket vanliga
Viktminskning	Vanliga
Psykiska störningar:
Depression	Vanliga
Förvirringstillstånd
Oro
Agitation	Mindre vanliga
Psykotisk sjukdom
Onormala tankar
Hallucinationer
Centrala och perifera nervsystemet:
Huvudvärk	Mycket vanliga
Sömnlöshet	Vanliga
Perifer neuropati
Yrsel
Parestesi
Hypestesi
Kramper
Dysgeusi (smakstörning)
Tremor	Mindre vanliga
Ögon:
Synrubbning	Vanliga
Näthinneavlossning**
Glaskroppsstörning
Ögonvärk
Konjunktivit
Makulaödem
Öron och balansorgan:
Öronvärk	Vanliga
Dövhet	Mindre vanliga
Hjärtat:
Arytmier	Mindre vanliga
Blodkärl:
Hypotoni	Vanliga
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum:
Hosta	Mycket vanliga
Dyspné
Magtarmkanalen:
Diarré	Mycket vanliga
Illamående
Kräkning
Buksmärta
Dyspepsi	Vanliga
Gasbildning
Övre buksmärta
Förstoppning
Munsår
Dysfagi
Utspänd buk
Pankreatit
Lever och gallvägar:
Förhöjt alkaliskt fosfatas i blod	Vanliga
Onormal leverfunktion
Förhöjt aspartataminotransferas
Förhöjt alaninaminotransferas
Hud och subkutan bindväv:
Dermatit	Mycket vanliga
Nattliga svettningar	Vanliga
Klåda
Hudutslag
Alopeci
Torr hud	Mindre vanliga
Urtikaria
Muskuloskeletala systemet och bindväv:
Ryggsmärta	Vanliga
Myalgi
Artralgi
Muskelkramper
Njurar och urinvägar:
Njurfunktionsnedsättning	Vanliga
Minskat renalt kreatininclearance
Ökat kreatinin i blod
Njursvikt	Mindre vanliga
Hematuri
Reproduktionsorgan och bröstkörtel:
Manlig infertilitet	Mindre vanliga
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället:
Pyrexi	Mycket vanliga
Trötthet
Smärta	Vanliga
Frossa
Sjukdomskänsla
Asteni
Bröstsmärta	Mindre vanliga

*Frekvenserna av dessa biverkningar härrör från erfarenhet efter marknadsintroduktionen

**Näthinneavlossning har endast rapporterats hos HIV-patienter som behandlats för CMV-retinit

Beskrivning av utvalda biverkningar

Neutropeni

Risken för neutropeni är inte förutsägbar baserat på antalet neutrofiler innan behandlingen startar. Neutropeni uppkommer vanligen under den första eller andra veckan av induktionsbehandling. Antalet blodkroppar normaliseras vanligtvis inom 2 till 5 dagar efter att läkemedlet avslutats eller dosen minskats (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Trombocytopeni

Patienter med lågt antal trombocyter innan behandlingen startar (<100 000/μl) har en ökad risk att utveckla trombocytopeni. Patienter med iatrogen immunsuppression på grund av behandling med immunsuppressiva läkemedel löper större risk att få trombocytopeni än patienter med AIDS (se avsnitt Varningar och försiktighet). Svår trombocytopeni kan förknippas med potentiellt livshotande blödning.

Behandlingstidens eller indikationens inverkan på biverkningar

Svår neutropeni (ANC <500/μl) ses oftare hos patienter med CMV-retinit (14%) som får behandling med valganciklovir, intravenöst eller oralt ganciklovir än hos patienter med organtransplantat som får valganciklovir eller oralt ganciklovir. Hos patienter som fått valganciklovir eller oralt ganciklovir i 100 dagar efter transplantationen var incidensen för svår neutropeni 5% hos patienter som fått valganciklovir och 3% hos patienter som fått oralt ganciklovir. Hos patienter som fått valganciklovir i 200 dagar efter transplantationen var incidensen för svår neutropeni 10%.

En större ökning av serumkreatinin sågs hos patienter som fått organtransplantat och som behandlades i 100 eller 200 dagar efter transplantationen med både valganciklovir eller oralt ganciklovir jämfört med patienter med CMV-retinit. Nedsatt njurfunktion förekommer emellertid ofta hos organtransplanterade patienter.

Den övergripande säkerhetsprofilen för Valcyte ändrades inte när profylaxbehandlingen förlängdes i upp till 200 dagar hos njurtransplanterade högriskpatienter. Leukopeni rapporterades med en något högre incidens hos gruppen som fick behandling i 200 dagar medan incidensen för neutropeni, anemi och trombocytopeni var likvärdig i båda grupperna.

c. Pediatrisk population

Valcyte har studerats på 179 pediatriska patienter som fått organtransplantat och som löpte risk att utveckla CMV-sjukdom (i åldrarna 3 veckor till 16 år) och hos 133 nyfödda med symtomatisk kongenital CMV-sjukdom (i åldrarna 2 till 31 dagar), med en exponering för ganciklovir som varierade mellan 2 till 200 dagar.

De vanligast rapporterade biverkningarna vid behandling i pediatriska kliniska prövningar var diarré, illamående, neutropeni, leukopeni och anemi.

Hos patienter som erhållit organtransplantat var den övergripande säkerhetsprofilen likvärdig hos barn jämfört med vuxna. Neutropeni rapporterades med en något högre incidens i de två studierna som utförts på pediatriska patienter med organtransplantat jämfört med vuxna. Det fanns dock inget samband mellan neutropeni och infektiösa biverkningar i den pediatriska populationen. En högre risk för cytopenier hos nyfödda och spädbarn motiverar noggrann kontroll av blodvärden hos dessa åldersgrupper (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Hos njurtransplanterade pediatriska patienter förknippades inte förlängd exponering för valganciklovir upp till 200 dagar med en övergripande ökning av incidensen av bivekningar. Incidensen av allvarlig neutropeni (ANC <500/µl) var högre hos barn som fått njurtransplantat och som behandlades upp till 200 dagar jämfört med barn som behandlades upp till 100 dagar, att jämföra med vuxna patienter med njurtransplantat som behandlats upp till 100 dagar eller 200 dagar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Endast begränsade data finns tillgängliga för nyfödda och spädbarn med symtomatisk kongenital CMV-infektion som behandlats med Valcyte. Säkerheten verkar dock vara överensstämmande med den kända säkerhetsprofilen för valganciklovir/ganciklovir. 

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Erfarenhet av överdosering med valganciklovir och intravenöst ganciklovir

Det kan förväntas att en överdos av valganciklovir eventuellt skulle kunna resultera i förhöjd njurtoxicitet (se avsnitt Dosering och administreringssätt och Varningar och försiktighet).

Rapporter om överdosering med intravenöst ganciklovir, några med dödlig utgång, har inkommit från kliniska studier samt efter lanseringen. I några av dessa fall har inga biverkningar rapporterats. Majoriteten av patienterna fick en eller flera av följande biverkningar:

• Hematologisk toxicitet: myelosuppression inkluderande pancytopeni, benmärgssvikt, leukopeni, neutropeni, granulocytopeni

• Hepatotoxicitet: hepatit, leverfunktionsrubbning

• Njurtoxicitet: försämring av hematuri hos en patient med tidigare njurfunktionsnedsättning, akut njurskada, förhöjt kreatinin

• Gastrointestinal toxicitet: buksmärta, diarré, kräkningar

• Neurotoxicitet: generaliserad tremor, kramper

Hemodialys och hydratisering kan vara till nytta för att reducera blodplasmanivåerna hos patienter som får en överdos av valganciklovir (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper).

Verkningsmekanism

Valganciklovir är en L-valinsyraester (prodrug) av ganciklovir. Efter oral administrering metaboliseras valganciklovir snabbt och fullständigt till ganciklovir av tarm- och leveresteraser. Ganciklovir är en syntetisk analog av 2’-deoxiguanosin och hämmar replikation av herpesvirus in vitro och in vivo. Känsliga humanvirus inkluderar humant cytomegalovirus (HCMV), herpes simplex-virus-1 och -2 (HSV-1 och HSV-2), humant herpesvirus-6, -7 och -8 (HHV-6, HHV-7, HHV-8), Epstein-Barr-virus (EBV), varicella-zoster-virus (VZV) och hepatit B-virus (HBV).

Hos CMV-infekterade celler fosforyleras ganciklovir initialt till ganciklovirmonofosfat av virusproteinkinas, pUL97. Ytterligare fosforylering sker med hjälp av cellulära kinaser till ganciklovirtrifosfat, som sedan långsamt metaboliseras intracellulärt. Metabolism av trifosfat har visat sig förekomma i HSV- och HCMV-infekterade celler med halveringstider på 18 respektive mellan 6 och 24 timmar, efter avlägsnande av extracellulärt ganciklovir. Eftersom fosforyleringen i hög grad är beroende av viruskinas, sker fosforylering av ganciklovir huvudsakligen hos virusinfekterade celler.

Ganciklovirs virostatiska aktivitet beror på hämning av syntesen av virus-DNA genom: (a) kompetitiv hämning av inkorporering av deoxiguanosintrifosfat i DNA genom virusets DNA-polymeras, och (b) inkorporering av ganciklovirtrifosfat i virus-DNA, vilket medför att ytterligare förlängning av virus-DNA avbryts, eller blir mycket begränsad.

Antiviral aktivitet

Den antivirala aktiviteten in vitro mätt som IC₅₀ för ganciklovir mot CMV är inom området 0,08 µM (0,02 µg/ml) till 14 µM (3,5 µg/ml).

Valcytes kliniska antivirala effekt har påvisats vid behandling av AIDS-patienter med nyligen diagnostiserad CMV-retinit. Förekomsten av CMV-utsöndring i urin minskade från 46% (32/69) av patienterna vid studiestarten till 7% (4/55) av patienterna efter fyra veckors behandling med Valcyte.

Klinisk effekt och säkerhet

Vuxna patienter

Behandling av CMV-retinit:

Patienter med nyligen diagnostiserad CMV-retinit randomiserades i en studie för induktionsterapi med antingen Valcyte 900 mg (2 gånger dagligen) eller intravenöst ganciklovir 5 mg/kg (2 gånger dagligen). Andelen patienter med fotografisk progression av CMV-retinit vid vecka 4 var jämförbar i båda behandlingsgrupperna. Antalet patienter som förvärrades var 7/70 i gruppen som fick i.v. ganciklovir respektive 7/71 i valganciklovir-gruppen.

Efter induktionsbehandlingen fick samtliga patienter i denna studie underhållsbehandling med Valcyte i dosen 900 mg en gång dagligen. Medel- (median-) tiden från randomisering till progression av CMV-retinit i den grupp som fick induktions- och underhållsbehandling med Valcyte var 226 (160) dagar, och i gruppen som fick induktionsbehandling med intravenöst ganciklovir och underhållsbehandling med Valcyte var den 219 (125) dagar.

Profylax mot CMV-sjukdom vid transplantation:

En dubbel-blind klinisk prövning har genomförts med hjärt-, lever- och njurtransplanterade patienter (lung- och magtarmtransplanterade patienter inkluderades inte i studien) med hög risk för CMV-sjukdom (D+/R-) som antingen fick Valcyte (900 mg 1 gång dagligen) eller oralt ganciklovir (1000 mg 3 gånger dagligen) med början inom 10 dagar och t.o.m. 100 dagar efter transplantation. Incidensen av CMV-sjukdom (CMV-syndrom + vävnadsinvasiv sjukdom) var under de första 6 månaderna efter transplantation 12,1% i Valcyte-armen (n=239) jämfört med 15,2% i armen med oralt ganciklovir (n=125). Den övervägande delen av fallen uppträdde efter avbrottet av profylax (efter dag 100) som i valganciklovir-armen i genomsnitt uppträdde senare än de i armen med oralt ganciklovir. Incidensen av akuta avstötningsepisoder under de första 6 månaderna var 29,7% hos patienter randomiserade till valganciklovir jämfört med 36,0% i armen med oralt ganciklovir, med en likvärdig incidens av transplantatförlust som uppträdde hos 0,8% av patienterna i varje arm.

En dubbel-blind, placebokontrollerad studie har genomförts på 326 njurtransplanterade patienter med hög risk för CMV-sjukdom (D+/R-) för att bedöma effekt och säkerhet av förlängt CMV-profylax med Valcyte från 100 till 200 dagar efter transplantation. Patienter randomiserades (1:1) att få Valcyte tabletter (900 mg en gång dagligen) inom 10 dagar t.o.m. 200 dagar efter transplantation eller t.o.m. 100 dagar efter transplantation följt av 100 dagar med placebo.

Andelen patienter som utvecklade CMV-sjukdom under de första 12 månaderna efter transplantation visas i tabellen nedan.

Procent av njurtransplanterade patienter med CMV-sjukdom¹, 12 månader ITT population ^A

	Valganciklovir 900 mg en gång dagligen 100 dagar (n=163)	Valganciklovir 900 mg en gång dagligen 200 dagar (n=155)	Skillnad mellan behandlingsgrupper
Patienter med bekräftad eller förmodad CMV-sjukdom2	71 (43,6%) [35,8% ; 51,5%]	36 (23,2%) [16,8% ; 30,7%}	20,3% [9,9% ; 30,8%]
Patienter med bekräftad CMV-sjukdom	60 (36,8%) [29,4% ; 44,7%]	25 (16,1%) 10,7% ; 22,9%]	20,7% [10,9% ; 30,4%]

¹ CMV-sjukdom definieras som antingen CMV-syndrom eller vävnadsinvasiv CMV. ² Bekräftad CMV är ett kliniskt bekräftat fall av CMV-sjukdom. Patienter förmodades ha CMV-sjukdom om utvärdering vecka 52 saknades och om bekräftelse på CMV-sjukdom före denna tidpunkt saknades.

^A Resultaten som sågs upp till 24 månader var i linje med resultaten upp till 12 månader: Bekräftad eller förmodad CMV-sjukdom var 48,5% i gruppen med behandling i 100 dagar jämfört med 34,2% i gruppen med behandling i 200 dagar; skillnaden mellan behandlingsgrupperna var 14,3% [3,2% ; 25,3%].

Signifikant färre njurtransplanterade högriskpatienter utvecklade CMV-sjukdom efter CMV-profylax med Valcyte t.o.m. 200 dagar efter transplantationen jämfört med patienter som fick CMV-profylax med Valcyte t.o.m. 100 dagar efter transplantationen.

Transplantatets överlevnad såväl som incidensen av biopsidokumenterad akut avstötning var likvärdig i båda behandlingsgrupperna. Transplantatets överlevnad vid 12 månader efter transplantationen var 98,2% (160/163) vid dosering i 100 dagar och 98,1% (152/155) vid dosering i 200 dagar. Upp till 24 månader efter transplantationen rapporterades ytterligare fyra fall av transplantatförlust, alla i gruppen med dosering i 100 dagar. Incidensen av biopsidokumenterad akut avstötning vid 12 månader efter transplantationen var 17,2% (28/163) vid dosering i 100 dagar och 11,0% (17/155) vid dosering i 200 dagar. Upp till 24 månader efter transplantationen har ytterligare ett fall rapporterats i gruppen med dosering i 200 dagar.

Virusresistens

Virusresistens mot ganciklovir kan uppkomma under underhållsbehandling med valganciklovir genom vissa mutationer i viruskinasgenen (UL97), som svarar för monofosforylering av ganciklovir och/eller genom mutationer i viruspolymerasgenen (UL54). I kliniska isolat var sju vedertagna UL97-substitutioner, M460V/I, H520Q, C592G, A594V, L595S, C603W, de vanligast rapporterade ganciklovirresistens-associerade substitutionerna. Virus som innehåller mutationer i UL97-genen är endast resistenta mot ganciklovir, medan virus med mutationer i UL54-genen är resistenta mot ganciklovir men kan eventuellt visa korsresistens även mot andra antivirala medel som också verkar på viruspolymeras.

Behandling av CMV-retinit:

En genotypisk analys av CMV hos polymorfonukleära leukocyt (PMNL)-isolat från 148 patienter med CMV-retinit som inkluderats i en klinisk studie har visat att 2,2%, 6,5%, 12,8% och 15,3% innehåller UL97-mutationer efter 3, 6, 12 respektive 18 månaders behandling med valganciklovir.

Profylax mot CMV-sjukdom vid transplantation:

Studie med aktivt jämförelseläkemedel

Resistens undersöktes genom genotypisk analys av CMV i PMNL-prov insamlade a) på dag 100 (vid slutet av profylax med studiemedicin) och b) vid fall av misstänkt CMV-sjukdom upp till 6 månader efter transplantation. Från de 245 patienterna randomiserade till att få valganciklovir fanns 198 prover från dag 100 tillgängliga för analys och i dessa observerades inga mutationer för ganciklovirresistens. Detta kan jämföras med 2 mutationer för ganciklovirresistens som detekterades i de 103 prover som testades (1,9%) från patienter i jämförelsearmen med oralt ganciklovir.

Av de 245 patienterna som randomiserades till att få valganciklovir, testades prover från 50 patienter med misstänkt CMV-sjukdom och inga mutationer för resistens observerades. Av de 127 patienterna som randomiserades till jämförelsearmen med ganciklovir, testades prover från 29 patienter med misstänkt CMV-sjukdom från vilka två mutationer för resistens observerades, vilket gav en incidens för resistens på 6,9%.

Förlängd profylaxstudie från 100 till 200 dagar efter transplantation

Genotypisk analys utfördes på UL54- och UL97-generna från virus extraherade från 72 patienter som uppfyllde kriterierna för resistensanalys: patienter med en positiv virusmängd (>600 kopior/ml) vid slutet av profylaxen och/eller patienter som hade bekräftad CMV-sjukdom upp till 12 månader (52 veckor) efter transplantationen. Tre patienter i varje behandlingsgrupp hade känd ganciklovir resistensmutation.

Pediatrisk population

Behandling av CMV-retinit:

Den europeiska läkemedelsmyndigheten (the European Medicines Agency) har tagit bort kravet att utföra studier med Valcyte för alla grupper av den pediatriska populationen för behandling av infektion på grund av CMV hos patienter med nedsatt immunförsvar (se avsnitt Dosering och administreringssätt för information om pediatrisk användning).

Profylax mot CMV-sjukdom vid transplantation:

En fas II farmakokinetik- och säkerhetsstudie hos barn som erhållit organtransplantat (i åldrarna 4 månader till 16 år, n = 63) och som fick valganciklovir en gång dagligen i upp till 100 dagar enligt doseringsalgoritmen för barn (se avsnitt Dosering och administreringssätt) visade en exponering som liknar den hos vuxna (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper). Uppföljningstiden efter behandling var 12 veckor. Status för CMV D/R serologi vid baseline var D+/R- hos 40%, D+/R+ hos 38%, D-/R+ hos 19% och D-/R- hos 3% av fallen. Förekomst av CMV-virus rapporterades hos 7 patienter. Biverkningarna som observerades liknade de hos vuxna (se avsnitt Biverkningar).

En fas IV tolerabilitetsstudie på pediatriska mottagare av njurtransplantat (i åldrarna 1 till 16 år, n=57) som fick valganciklovir en gång dagligen upp till 200 dagar enligt doseringsalgoritmen (se avsnitt Dosering och administreringssätt) resulterade i en låg incidens av CMV. Uppföljningstiden efter behandling var 24 veckor. CMV D/R serologistatus vid studiestart var D+/R+ hos 45%, D+/R- hos 39%, D-/R+ hos 7%, D-/R- hos 7% och ND/R+ hos 2% av fallen. CMV viremi rapporterades hos 3 patienter och ett fall av CMV-syndrom misstänktes hos en patient men det bekräftades inte genom CMV PCR av centrallaboratoriet. De observerade biverkningarna var av liknande karaktär som de hos vuxna (se avsnitt Biverkningar).

Dessa data stödjer extrapolering av effektdata från vuxna till barn och ger doseringsrekommendationer för pediatriska patienter.

En fas I farmakokinetisk- och säkerhetsstudie hos hjärttransplanterade patienter (i åldrarna 3 veckor till 125 dagar, n=14) vilka erhöll en daglig singeldos med valganciklovir enligt doseringsalgoritmen för barn (se avsnitt Dosering och administreringssätt.2) under två dagar i följd gav en exponering som liknade den hos vuxna (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper). Uppföljningstiden efter behandling var 7 dagar. Säkerhetsprofilen överensstämde med andra studier på barn och vuxna, även om patientantalet och exponeringen för valganciklovir var begränsad i denna studie.

Kongenital CMV:

Effekten och säkerheten av ganciklovir och/eller valganciklovir studerades på nyfödda och spädbarn med kongenital symtomatisk CMV-infektion i två studier.

I den första studien, studerades farmakokinetiken och säkerheten av en singeldos med valganciklovir (dosintervall 14-16-20 mg/kg/dos) hos 24 nyfödda barn (i åldrarna 8 till 34 dagar) med symtomatisk kongenital CMV-sjukdom (se avsnitt Farmakokinetiska egenskaper). De nyfödda barnen fick 6 veckors antiviral behandling, varav 19 av de 24 patienterna fick upp till 4 veckors behandling med oralt valganciklovir och under de återstående 2 veckorna fick de ganciklovir intravenöst. De 5 återstående patienterna fick ganciklovir intravenöst under den mesta delen av studietiden. I den andra studien studerades effekt och säkerhet vid sex veckors behandling jämfört med sex månaders behandling med valganciklovir hos 109 spädbarn i åldrarna 2 till 30 dagar med symtomatisk kongenital CMV-sjukdom. Alla spädbarn erhöll valganciklovir oralt i en dos om 16 mg/kg två gånger dagligen under 6 veckor. Efter 6 veckors behandling randomiserades spädbarnen 1:1 för fortsatt behandling med valganciklovir med samma dos eller att få matchande placebo för att fullfölja 6 månaders behandling.

Denna behandlingsindikation rekommenderas för närvarande inte för valganciklovir. Designen av studierna och resultaten som erhölls är alltför begränsade för att kunna dra riktiga slutsatser om effekt och säkerhet för valganciklovir.

Valganciklovirs farmakokinetiska egenskaper har utvärderats på HIV- och CMV-seropositiva patienter, patienter med AIDS och CMV-retinit och på organtransplanterade patienter.

Dosproportionalitet med avseende på AUC för ganciklovir efter administrering av valganciklovir inom dosområdet 450 till 2625 mg visades enbart då föda intogs samtidigt.

Absorption

Valganciklovir är en prodrug av ganciklovir. Den absorberas väl i mag-tarmkanalen och metaboliseras snabbt och fullständigt till ganciklovir i tarmväggen och levern. Systemexponeringen av valganciklovir är kortvarig och låg. Biotillgängligheten av ganciklovir från oral dosering av valganciklovir är cirka 60% över samtliga patientpopulationer som studerats och den resulterande exponeringen av ganciklovir är likartad den som efter intravenös administrering (se tabell nedan).

Valganciklovir hos HIV-positiva, CMV-positiva patienter:

Systemisk exponering hos HIV-positiva, CMV-positiva patienter efter administrering av ganciklovir och valganciklovir 2 gånger dagligen i en vecka är:

Parameter	Ganciklovir (5 mg/kg, i.v.) n=18	Valganciklovir (900 mg, p.o.) n=25
		Ganciklovir	Valganciklovir
AUC (0-12 h) (μg tim/ml)	28,6 ± 9,0	32,8 ± 10,1	0,37 ± 0,22
Cmax (μg/ml)	10,4 ± 4,9	6,7 ± 2,1	0,18 ± 0,06

Effekten av ganciklovir som ökad tid till progression av CMV-retinit har visat sig korrelera med systemexponering (AUC).

Valganciklovir hos organtransplanterade patienter:

Systemexponering vid steady state av ganciklovir hos organtransplanterade patienter efter daglig oral administrering av ganciklovir och valganciklovir är:

Parameter	Ganciklovir (1000 mg 3 gånger dagligen) n=82	Valganciklovir (900 mg 1 gång dagligen) n=161
		Ganciklovir
AUC (0-24 h) (µg tim/ml)	28,0 ± 10,9	46,3 ± 15,2
Cmax (µg/ml)	1,4 ± 0,5	5,3 ± 1,5

Systemexponeringen av ganciklovir hos hjärt-, njur- och levertransplanterade mottagare var likartad efter oral administrering av valganciklovir enligt dosalgoritmen för renal funktion.

Efter administrering av valganciklovir som oral lösning var den erhållna systemexponeringen av ganciklovir likvärdig med tablettformuleringen.

Effekt av födointag:

När valganciklovir gavs tillsammans med föda och i den rekommenderade dosen 900 mg, sågs högre medelvärden av både AUC för ganciklovir (cirka 30%) och av C_max för ganciklovir (cirka 14%), än vid fasta. Den interindividuella variationen i exponering av ganciklovir minskar också då Valcyte tas med föda. I kliniska studier har Valcyte endast administrerats tillsammans med föda. Därför rekommenderas att Valcyte administreras tillsammans med föda (se avsnitt Dosering och administreringssätt).

Distribution

På grund av den snabba omvandlingen av valganciklovir till ganciklovir, fastställdes inte valganciklovirs proteinbindning. Distributionsvolymen vid steady state (V_d)var 0,680 ± 0,161 l/kg (n = 114) efter intravenös administrering av ganciklovir. För intravenöst ganciklovir, korrelerar distributionsvolymen med kroppsvikt med värden för distributionsvolym vid steady-state inom intervallet 0,54-0,87 l/kg. Ganciklovir penetrerar cerebrospinalvätskan. Bindning till plasmaproteiner var 1-2% över ganciklovirkoncentrationerna med 0,5 och 51 μg/ml.

Metabolism

Valganciklovir metaboliseras snabbt och fullständigt till ganciklovir; inga andra metaboliter har detekterats. Ganciklovir i sig metaboliseras inte i någon större utsträckning.

Eliminering

Efter dosering med oralt valganciklovir, hydrolyseras läkemedlet snabbt till ganciklovir. Ganciklovir elimineras från den systemiska cirkulationen genom glomerulär filtration och aktiv tubulär sekretion.

Hos patienter med normal njurfunktion återfanns mer än 90% av intravenöst administrerat ganciklovir oförändrat i urinen inom 24 timmar. Efter administrering av valganciklovir till patienter med normal njurfunktion minskade ganciklovirs post-maximala plasmakoncentrationer av ganciklovir med en halveringstid i intervallet 0,4 till 2,0 timmar.

Farmakokinetik i speciella patientgrupper

Pediatrisk population

I en fas II farmakokinetik- och säkerhetsstudie hos barn som erhållit organtransplantat (i åldrarna 4 månader till 16 år, n=63) gavs valganciklovir en gång dagligen i upp till 100 dagar. Farmakokinetikparametrarna var likvärdiga för alla organtyper och åldersintervall och jämförbara med vuxnas. Populationsfarmakokinetisk modellering antydde att biotillgängligheten var cirka 60%. Clearance var positivt influerad av både kroppsyta och njurfunktion.

I en fas I farmakokinetisk- och säkerhetsstudie hos barn som erhållit hjärttransplantat (i åldrarna 3 veckor till 125 dagar, n=14) gavs valganciklovir en gång dagligen under två studiedagar. Populationsfarmakokinetiken uppskattade att medelvärdet för biotillgänglighet var 64%.

En jämförelse av resultaten från dessa två studier och de farmakokinetiska resultaten från den vuxna populationen visar att intervallen av AUC_{0-24 h} var likvärdiga över alla åldersgrupper, inklusive vuxna. Medelvärdena för AUC_{0-24 h} och C_max var också likvärdiga över alla pediatriska åldersgrupper <12 år, även om det fanns en trend av minskade medelvärden för AUC_{0-24 h} och C_max över hela det pediatriska åldersspannet, vilket föreföll att höra samman med ökande ålder. Denna trend var mer tydlig för medelvärden av clearance och halveringstid (t_½). Detta kan emellertid förväntas eftersom clearance påverkas av förändringar i vikt, längd och njurfunktion i samband med att patienten växer, såsom indikeras av populationsfarmakokinetisk modellering.

Nedanstående tabell sammanfattar de modellberäknade AUC_0-24 intervallen för ganciklovir från dessa två studier, liksom medelvärden och standardavvikelser för AUC_{0-24 h}, C_max, CL och t_½ för de relevanta åldersgrupperna för barn jämfört med data för vuxna:

PK Parameter	Vuxna*	Barn
	≥ 18 år (n=160)	<4 mån (n = 14)	4 mån - ≤2 år (n=17)	>2 - <12 år (n=21)	≥12 år – 16 år (n=25)
AUC0-24h (μg.h/ml)	46,3 ± 15,2	68,1 ± 19,8	64,3 ± 29,2	59,2 ± 15,1	50,3 ± 15,0
Intervall av  AUC0-24h	15,4 – 116,1	34 - 124	34 – 152	36 – 108	22 - 93
Cmax (μg/ml)	5,3 ± 1,5	10,5 ± 3,36	10,3 ± 3,3	9,4 ± 2,7	8,0 ± 2,4
Clearance (l/h)	12,7 ± 4,5	1,25 ± 0,473	2,5 ± 2,4	4,5 ± 2,9	6,4 ± 2,9
t1/2 (h)	6,5 ± 1,4	1,97 ± 0,185	3,1 ±1,4	4,1 ± 1,3	5,5 ± 1,1

* Utdrag från studierapport PV 16000

Dosering med Valcyte en gång dagligen i båda studierna som beskrivs ovan baserades på kroppsyta (Body Surface Area (BSA)) och kreatininclearance (CrCl) erhållen från en modifierad Schwartz-formel och räknades ut med doseringsalgoritmen som presenteras i avsnitt Dosering och administreringssätt.

Farmakokinetiken för ganciklovir efter administrering med valganciklovir har också utvärderats i två studier på nyfödda och spädbarn med symtomatisk kongenital CMV-sjukdom. I den första studien fick 24 nyfödda barn i åldrarna 8 till 34 dagar 6 mg/kg ganciklovir intravenöst två gånger dagligen. Patienterna behandlades därefter med oralt valganciklovir där dosen med valganciklovir pulver till oral lösning varierade från 14 mg/kg till 20 mg/kg två gånger dagligen. Total behandlingstid var 6 veckor. En dos på 16 mg/kg två gånger dagligen med valganciklovir pulver till oral lösning gav en jämförbar ganciklovir-exponering som 6 mg/kg ganciklovir intravenöst två gånger dagligen till nyfödda. Exponeringen för ganciklovir som uppnåddes liknade också den effektiva dosen för vuxna som är 5 mg/kg intravenöst.

I den andra studien fick 109 nyfödda barn i åldrarna 2 till 30 dagar 16 mg/kg valganciklovir pulver till oral lösning två gånger dagligen under 6 veckor och därefter randomiserades 96 av 109 inkluderade patienter till att fortsätta få valganciklovir eller placebo under 6 månader. Medelvärdet för AUC_{0-12 h} var lägre jämfört med medelvärdet för AUC_{0-12 h} från den första studien. Följande tabell visar medelvärden för AUC, C_max och t½ inklusive standardavvikelser jämfört med data för vuxna:

PK Parameter	Vuxna	Barn (nyfödda och spädbarn)
	5 mg/kg GAN Singeldos (n=8)	6 mg/kg GAN Två gånger dagligen (n=19)	16 mg/kg VAL Två gånger dagligen (n=19)	16 mg/kg VAL Två gånger dagligen (n = 100)
AUC0-∞ (μg.h/ml)	25,4 ± 4,32	-	-	-
AUC0-12h (μg.h/ml)	-	38,2 ± 42,7	30,1 ± 15,1	20,85 ± 5,40
Cmax (μg/ml)	9,03 ± 1.26	12,9 ± 21,5	5,44 ± 4,04	-
t1/2 (h)	3,32  ± 0,47	2,52 ± 0,55	2,98 ± 1,26	2,98 ± 1,12

GAN = Ganciklovir, i.v. VAL = Valganciklovir, oralt

Dessa data är alltför begränsade för att dra några slutsatser angående effekt och doseringsrekommendationer till barn med kongenital CMV-infektion.

Äldre

Inga studier avseende farmakokinetiken för valganciklovir och ganciklovir har genomförts på vuxna äldre än 65 år (se avsnitt Dosering och administreringssätt).

Patienter med nedsatt njurfunktion

Farmakokinetiken för ganciklovir från en enstaka oral dos av 900 mg valganciklovir utvärderades hos 24 i övrigt friska individer med nedsatt njurfunktion,

Farmakokinetiska parametrar av ganciklovir från en enstaka oral dos av 900 mg Valcyte tabletter hos patienter med varierande grad av nedsatt njurfunktion:

Beräknat kreatinin-clearance (ml/min)	n	Skenbart clearance (ml/min) medelvärde ± SD	AUClast (μg.h/ml)medelvärde ± SD	Halveringstid (timmar) medelvärde ± SD
51-70	6	249 ± 99	49,5 ± 22,4	4,85 ± 1,4
21-50	6	136 ± 64	91,9 ± 43,9	10,2 ± 4,4
11-20	6	45 ± 11	223 ± 46	21,8 ± 5,2
≤10	6	12,8 ± 8	366 ± 66	67,5 ± 34

SD= Standardavvikelse

Försämrad njurfunktion resulterade i minskat clearance av ganciklovir från valganciklovir med motsvarande ökning av den terminala halveringstiden. Därför krävs dosjustering för patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt Dosering och administreringssätt och Varningar och försiktighet).

Patienter som genomgår hemodialys

För patienter som genomgår hemodialys rekommenderas Valcyte pulver till oral lösning för att ge en individuellt anpassad dos (se avsnitt Dosering och administreringssätt och Varningar och försiktighet).

Stabila levertransplanterade patienter

Ganciklovirs farmakokinetik från valganciklovir hos stabila levertransplanterade patienter undersöktes i en öppen 4-delad cross-over studie (n=28). Biotillgängligheten av ganciklovir från valganciklovir, efter en enkeldos av 900 mg valganciklovir efter födointag var cirka 60%. Ganciklovir AUC_0-24h var jämförbar med vad som uppnåddes med 5 mg/kg intravenöst ganciklovir hos levertransplanterade patienter.

Patienter med nedsatt leverfunktion

Säkerhet och effekt av Valcyte filmdragerade tabletter har inte undersökts hos patienter med nedsatt leverfunktion. Nedsatt leverfunktion bör inte påverka farmakokinetiken av ganciklovir eftersom ganciklovir utsöndras via njurarna och därför ges ingen speciell dosrekommendation.

Patienter med cystisk fibros

I en fas I farmakokinetisk studie på lungtransplanterade patienter med eller utan cystisk fibros (CF) fick 31 patienter (16 CF/15 utan CF) profylax med Valcyte 900 mg/dag efter transplantationen. Studien indikerade att cystisk fibros inte hade någon statistisk signifikant påverkan på den totala genomsnittliga systemiska exponeringen av ganciklovir hos lungtransplanterade patienter. Exponeringen av ganciklovir hos lungtransplanterade patienter var jämförbar med vad som visats vara effektivt vid profylax av CMV-sjukdom hos andra organtransplanterade patienter.

Valganciklovir är en prodrug till ganciklovir och därför är de effekter som observerats med ganciklovir lika för valganciklovir. Toxiciteten av valganciklovir i prekliniska säkerhetsstudier var densamma som den som setts med ganciklovir och inducerades vid exponeringsnivåer med ganciklovir som var jämförbara med, eller längre än, de som ges till människa som induktionsdos.

Fynden var gonadotoxicitet (cellförlust i testiklar) och njurtoxicitet (uremi, degeneration av celler) som var irreversibla, myelotoxicitet (anemi, neutropeni, lymfocytopeni) och gastrointestinal toxicitet (nekros av slemhinneceller) som var reversibel.

Ganciklovir var mutagent i lymfomceller från mus och klastogent i däggdjursceller. Resultaten stämmer överens med den positiva karcinogenicitetsstudien på mus med ganciklovir. Ganciklovir är en potentiell karcinogen.

Ytterligare studier har visat att ganciklovir är teratogent, embryotoxiskt, hämmar spermatogenesen (dvs försämrar fertiliteten hos hanar) och minskar fertiliteten hos honor.

Djurdata indikerar att ganciklovir utsöndras i bröstmjölken hos diande råttor.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Varje flaska innehåller 5,5 g valganciklovirhydroklorid per 12 g pulver till oral lösning.

Varje ml av beredd lösning innehåller 50 mg valganciklovir (som hydroklorid).

Hjälpämne med känd effekt:

Detta läkemedel innehåller 1 mg/ml natriumbensoat och totalt 0,188 mg/ml natrium (som natriumbensoat och sackarinnatrium) efter beredning (näst intill ”natriumfritt”). För fullständig förteckning över hjälpämnen, se nedan.

Förteckning över hjälpämnen

povidon

fumarsyra

natriumbensoat (E211)

sackarinnatrium

mannitol

Tutti-frutti smakämne:

maltodextriner (majs)

propylenglykol

akaciagummi (E414) och naturliga smakämnen främst bestående av banan-, ananas- och persikosmak

Kartong innehållande en 100 ml bärnstensfärgad glasflaska med ett barnsäkert polypropylenskruvlock med en insida av polyetylen, en låg-densitets-polyetylen flaskadapter och en plastpåse innehållande 2 polypropylen/polyetylen (cylinder/kolv) sprutor för oral administrering med gradering till 10 ml (500 mg), med graderingar om 0,5 ml (25 mg).

Varje flaska innehåller 12 g pulver till oral lösning. Efter beredning är mängden lösning 100 ml, som ger en användbar mängd på minst 88 ml.

Förpackningsstorlek: En flaska innehållande 12 g pulver.

Ej relevant.

Hållbarhet

Pulver till oral lösning: 3 år.

Färdigberedd lösning: 49 dagar. Förvaras i kylskåp (2ºC-8ºC).

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Särskilda anvisningar för destruktion

Eftersom Valcyte anses vara en potentiell teratogen och karcinogen i människa ska försiktighet iakttas vid handhavandet av pulvret och den färdigberedda lösningen (se avsnitt Varningar och försiktighet). Undvik inandning och att pulver och lösning kommer i direkt kontakt med hud eller slemhinnor. Om sådan kontakt skulle inträffa tvätta noggrant med tvål och vatten. Om pulvret eller lösningen kommer i ögonen, skölj ögonen noggrant med vatten.

Det rekommenderas att Valcyte pulver till oral lösning bereds av farmacevt innan det ges till patient.

Beredning av lösning

1. Mät upp 91 ml vatten i ett graderat mätglas.

2. Avlägsna det barnsäkra locket, tillsätt vattnet till flaskan och stäng sedan flaskan med det barnsäkra locket. Skaka den stängda flaskan tills pulvret har lösts upp och det har blivit en klar, färglös till brun lösning.

3. Avlägsna det barnsäkra locket och tryck ner flaskadaptern i flaskhalsen.

4. Stäng flaskan ordentligt med det barnsäkra locket. Detta säkerställer en korrekt inpassning av adaptern i flaskan och en barnsäker förslutning.

5. Anteckna beredningsdatum för den färdigberedda lösningen på flaskans etikett.

Det rekommenderas att använda engångshandskar när läkemedlet bereds och efter beredning när utsidan av flaskan/locket och bordet torkas av.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Pulver till oral lösning.

Pulvret är ett granulat med en vit till ljusgul färg.

När pulvret är upplöst blir det en klar, färglös till brun lösning.