Akut behandling av Pneumocystis-pneumoni (PCP), orsakad av Pneumocystis jiroveci, tidigare klassificerad som P. carinii) av lindrig till måttlig svårighetsgrad (alveoarteriell syr­gas­differens [(A-a)DO₂] ≤45 mm Hg (6kPa) och arteriellt partialtryck för syre (PaO₂ ) ≥60 mm Hg (8kPa) vid andning vid normalt tryck) hos patienter som ej tolererar trimetoprim/sulfametoxazol (se Varningar och försiktighet).

Wellvone oral suspension är kontraindicerat vid över­käns­lig­het mot atovakvon eller mot något hjälpämne som anges i under Innehåll.

Det är viktigt att betona för patienten att den förskrivna dosen skall tas tillsammans med föda. Samtidigt födointag, särskilt sådan med högt fettinnehåll, ökar bio­till­gäng­lig­heten två till tre gånger.

Vuxna
Pneumocystis carinii (omklasssificerad till P.jiroveci) pneumoni: Rekommenderad peroral dos är 750 mg två gånger dagligen (1 x 5 ml morgon och kväll) tillsammans med föda under 21 dagar.

Högre doser kan hos vissa patienter vara effektivare (se Farmkokinetik).

Barn: Kliniska studier har ej utförts på barn.

Äldre patienter: Inga studier med Wellvone har utförts på äldre patienter (se Varningar och försiktighet).

Nedsatt njur- eller leverfunktion: Behandling av patienter med nedsatt lever- eller njur­funk­tion har ej särskilt studerats (se Farmakokinetik för farmakokinetik hos vuxna). Om behov föreligger att behandla sådana patienter bör försiktighet iakttagas och patienten bör noggrant följas under behandlingens gång.

Väsentligt sänkta plasmanivåer av atovakvon har noterats om patienten har diarré när behandlingen påbörjas. Detta har i sin tur bedömts ha samband med högre incidens av terapisvikt och lägre överlevnad. Därför bör alternativa behandlingar övervägas till sådana patienter och till de patienter som har svårigheter att ta Wellvone oral suspension tillsammans med föda.

Patienter som samtidigt behandlas med tetracyklin ska övervakas noggrant (se Interaktioner).

Samtidig administrering av atovakvon och efavirenz eller boostrade proteashämmare bör om möjligt undvikas (se Interaktioner).

Samtidigt intag av atovakvon och rifampicin eller rifabutin rekommenderas ej (se Interaktioner).

Samtidig användning av metoklopramid rekommenderas ej. Annan antiemetisk behandling bör ges (se Interaktioner).

Atovakvon kan öka nivåerna av etoposid och dess metaboliter (se Interaktioner).

Effekten av Wellvone har inte systematiskt utretts

1. hos patienter som fått terapisvikt med annan behandling mot PCP, inklusive trimetoprim-sulfametoxazol,

2. vid behandling av svårare PCP [(A-a)DO₂ >45 mm Hg (6kPa)],

3. som profylax mot PCP,

4. i jämförelse med intravenöst pentamidin för behandling av PCP.

Dokumentation saknas beträffande behandling av PCP hos patienter som är immundefekta av annan orsak än hivinfektion.

Klinisk erfarenhet av atovakvonbehandling hos äldre patienter saknas. Behandlingen av äldre patienter bör därför följas noggrant.

Patienter med lungsjukdom skall noga utredas för annan etiologi än PCP och ges adekvat behandling. Wellvone kan ej förväntas vara verksamt mot samtidigt förekommande sjukdomar orsakade av bakterier, virus, svamp eller mykobakterier.

Eftersom klinisk erfarenhet är begränsad bör försiktighet iakttas vid kombination av Wellvone med andra läkemedel.

Samtidig behandling med rifampicin eller rifabutin rekommenderas inte eftersom det reducerar plasmakoncentrationerna av atovakvon med ca 50% respektive 34% (se Varningar och försiktighet).

Samtidig behandling med metoklopramid har förknippats med en påtaglig nedgång (ca 50%) i plasmakoncentrationerna av atovakvon (se Varningar och försiktighet). Annan antiemetisk behandling bör ges.

Det har observerats att koncentrationen av atovakvon sänktes med så mycket som 75% när det gavs samtidigt som efavirenz eller boostrade proteashämmare. Kombination bör om möjligt undvikas (se Varningar och försiktighet).

Samtidig behandling med tetracyklin har medfört lägre plasmakoncentration av atovakvon.

Samtidig administrering av atovakvon i doser om 45 mg/kg/dag vid profylax mot PCP till barn (n=9) med akut lymfoblastisk leukemi ökade plasmakoncentrationerna (AUC) av etoposid och dess metabolit etoposid-katekol med i genomsnitt 8,6% och 28,4% (i jämförelse med samtidig administrering av etoposid respektive sulfametoxazol/trimetoprim). Försiktighet ska iakttas hos patienter som samtidigt behandlas med etoposid (se Varningar och försiktighet).

I kliniska prövningar med Wellvone sågs mindre sänkningar av plasmakoncentrationerna av atovakvon (genomsnittlig minskning <3 mikrog/ml) vid samtidigt intag av paracetamol, benzodiazepiner, aciklovir, opiater, cefalosporiner, medel mot diarré eller laxantia. Kausalsambandet mellan sänkningen i plasmakoncentrationen av atovakvon och samtidig administrering av nämnda substanser är ännu ej klarlagt.

Interaktionsstudier har utförts med Wellvone tabletter enligt följande:

Zidovudin - Zidovudin förefaller ej påverka farma­ko­kinetiken hos atovakvon. Emellertid har farmakokinetiska data visat att atovakvon tycks minska metabolismen av zidovudin till dess glukuronid (AUC vid steady state för zidovudin ökade med 33% och maximal plasmakoncentration av glukuroniden minskade med 19%). Vid zidovudindoser om 500 eller 600 mg dagligen förefaller det osannolikt att tre veckors samtidig behandling med Wellvone för akut behandling av PCP skulle innebära en ökad incidens biverkningar orsakade av högre plasma­koncen­tra­tioner av zidovu­din.

ddI (didanosin) - I en prospektiv multidos interak­tions­studie med atovakvon och ddI kunde konstateras att ddI ej påverkar farmakokinetiken hos atovakvon. Emellertid sågs en minskning av AUC för ddI med 24% när ddI gavs samtidigt med atovakvon, något som sannolikt inte är av klinisk betydelse.

Trots allt, och med hänsyn till att interaktionsmekanismen är okänd, kan effekten av atovakvon på zidovudin och ddI förväntas vara större för atovakvon oral suspension. De högre atovakvonkoncentrationerna som eventuellt före­kommer för oral suspension kan föranleda större förändringar i AUC-värdena för zidovudin eller ddI än vad som observerats för tabletterna. Patienter som samtidigt behandlas med atovakvon och zidovudin bör regelbundet följas med avseende på zidovudinrelaterade biverkningar.

Samtidig medicinering med Wellvone och indinavir resul­terar i en signifikant minskning av C_min för indinavir (23% minskning; 90% CI 8-35%) och AUC (9% minskning; 90% CI 1-18%).
Vid samtidig behandling med atovakvon bör försiktighet iakttas på grund av möjlig risk för utebliven effekt av indinavirbehandlingen.

I kliniska studier med Wellvone sågs ej några förändringar i steady-state koncentrationerna av atovakvon i plasma vid samtidig behandling med följande läkemedel: flukonazol, klotrimazol, ketokonazol, antacida, kortikosteroider för systemiskt bruk, NSAID, antiemetika (exklusive meto­klo­pra­mid) och H₂ -antagonister.

Atovakvon är höggradigt bundet till plasmaproteiner och försiktighet bör iakttas vid samtidigt intag av andra läkemedel med hög proteinbindning och litet terapeutiskt index. Atovakvon påverkar inte fenytoins farmakokinetik, metabolism eller proteinbindningsgrad in vivo. In vitro föreligger ingen interaktion avseende plasma­protein­bindning mellan atovakvon och kinin, fenytoin, warfarin, sulfametoxazol, indometacin eller diazepam.

Kategori  B:3.

Klinisk erfarenhet av atovakvonbehandling av gravida kvinnor saknas. Atovakvon skall inte ges till gravida såvida riskerna av att inte behandla modern överväger riskerna för fostret.

Tillgängliga data från djurstudier är otillräckliga för att bedöma riskerna för eventuella skador på repro­duk­tions­processen.

Grupp  IVa.

Uppgift saknas om passage över i modersmjölk. Amning är därför ej tillrådligt.

Studier för att undersöka effekten av Wellvone vid bil­körning eller vid handhavande av maskiner har ej utförts. Med hänsyn till substansens farmakologiska egenskaper är det dock osannolikt att Wellvone utövar någon negativ effekt vid sådana tillfällen då skärpt uppmärksamhet krävs.

Patienter som deltog i de kliniska prövningarna med atovakvon har ofta upplevt biverkningar förenliga med förloppet för hivinfektion i avancerat stadium eller åtföljande behandling. Följande biverkningar har observerats och rapporterats ha ett misstänkt (åtminstone möjligt) kausalsamband med atovakvonbehandling med följande frekvenser.

Följande frekvensindelning har används: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000); okänd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Blodet och lymfsystemet

Vanliga: anemi, neutropeni

Metabolism och nutrition

Vanliga: hyponatremi

Psykiska störningar

Vanliga: insomnia

Centrala och perifera nervsystemet

Vanliga: huvudvärk

Magtarmkanalen

Mycket vanliga: illamående

Vanliga: diarré, kräkningar

Lever och gallvägar

Vanliga: förhöjda leverenzymvärden

Immunsystemet

Vanliga: överkänslighetsreaktioner inkluderande angioödem, bronkospasm och trånghetskänsla i halsen

Hud och subkutan vävnad

Mycket vanliga: hudutslag, klåda

Vanliga: urtikaria

Okänd frekvens: erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanliga: feber

Undersökningar

Mindre vanliga: förhöjda amylasnivåer

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Det finns inte tillräcklig erfarenhet för att förutsäga konsekvenserna av eller föreslå specifik behandling vid överdosering med atovakvon. I de fall som rapporterats har emellertid effekterna som observerats varit överensstämmande med kända biverkningar av läkemedlet. Om överdosering inträffar skall patienten övervakas och ges normal understödjande behandling.

Verkningsmekanism
Atovakvon är en selektiv och potent hämmare av den mitokondriella elektrontransporten i eukaryota celler hos ett antal protozoer och hos den parasiterande svampen P. jiroveci. Atovakvon förefaller utöva sin verkan i det s k cytokrom bcl-komplexet (komplex III). Den slutliga metabola effekten av sådan blockad är sannolikt hämning av nukleinsyra och syntes av ATP.

Mikrobiologi
Atovakvon har en potent effekt på Pnemocystis sp., både in vitro och i djurmodeller (IC₅₀ 0,5–8 μg/ml).

Absorption: Atovakvon är en höggradigt lipofil substans med låg vattenlöslighet.
Plasmaproteinbindningsgraden är 99,9%. Biotillgängligheten är låg och uppvisar en relativ minskning vid engångsdoser överstigande 750 mg. Stora inter­individuella skillnader föreligger. Den genomsnittliga absoluta biotillgängligheten hos en vuxen HIV-positiv man som intagit en engångsdos på 750 mg av atovakvon oral suspension tillsammans med föda är 47% (jämfört med 23% för Wellvone tabletter).
Efter intravenös administrering beräknas distributionsvolym och clearance till 0,62±0,19 l/kg respektive 0,15±0,09 ml/min/kg.
Biotillgängligheten av atovakvon är högre om dosen tas tillsammans med föda än på fastande mage. Hos friska frivilliga som intog en standardiserad frukost (23 g fett, 610 kcal) ökade biotillgängligheten två till tre gånger efter en engångsdos på 750 mg. Genomsnittligt AUC och C_max för atovakvon ökade 2,5 gånger respektive 3,4 gånger. Genomsnittligt AUC (± SD) för Wellvone oral suspension var 324,3 (±115,0) µg/ml/h hos fastande och 800,6 (± 319,8) µg/ml/h efter intag i samband med måltid.

I en säkerhets - och farmakokinetikstudie på patienter med PCP erhölls följande resultat:

I en liten säkerhets och farmakokinetikstudie, där två högre doseringsregimer [750 mg 3 gånger dagligen (n=8) och 1 500 mg 2 gånger dagligen (n=8)] gavs till frivilliga HIV-infekterade patienter med samma svårighetskriterium som patienter med PCP, uppnåddes nästan samma C_avg med de båda doserna [för 750 mg x 3 och 1 500 mg x 2 doserna: 24,8 (7-40) respektive 23,4 mikrog/ml (7-35)]. Dessutom, uppnåddes för båda doserna ett C_avg, _ss>15 mikrog/ml hos 87,5% av patienterna.

Genomsnittliga steady state koncentrationer över 15 mikrog/ml ger förutsättningar för lyckat kliniskt resultat (>90%).

Eliminering: Hos friska försökspersoner och AIDS-patienter är halveringstiden för atovakvon 2-3 dygn.

Hos friska försökspersoner finns inget som tyder på att atovakvon metaboliseras. Mängden som utsöndras i urinen är försumbar, medan modersubstansen huvudsakligen (>90%) utsöndras i oförändrad form i faeces.

Karcinogenicitet: Onkogenicitetsstudier hos möss har visat en ökad före­komst av hepatocellulära adenom och karcinom utan att den dosnivå när dessa uppträder har kunnat klarläggas. Inga sådana fynd observerades hos råtta och muta­geni­citets­studierna var negativa. Dessa fynd tycks vara orsakade av art­specifik känslighet för atovakvon hos möss och anses ej vara av klinisk betydelse.

Reproduktionstoxicitet: Doser om 600-1 200 mg/kg till kanin indikerade maternella och embryotoxiska effekter.

1 ml suspension innehåller: atovakvon 150 mg, bensylalkohol, xantangummi, poloxamer 188, sackarinnatrium, renat vatten, tutti-frutti smakämne (Firmenich 51.880/A) innehållande söt apelsinolja, koncentrerad apelsinolja, propylenglykol, bensylalkohol, vanillin, acetaldehyd, amylacetat och etyl­butyrat.
En dos à 5 ml innehåller 750 mg atovakvon.

Atovakvon

Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av atovakvon kan inte uteslutas då det inte finns tillräckliga ekotoxikologiska data.
Nedbrytning: Det kan inte uteslutas att atovakvon är persistent, då data saknas.
Bioackumulering: Atovakvon har hög potential att bioackumuleras.

Får ej spädas. Öppnad förpackning hållbar i högst 21 dagar. Förvaras vid högst 25^oC. Får ej frysas.