Cetraxal Comp är indicerat tillvuxna och barn från 6 månader och äldre för följande infektioner:

- Akut extern otit (AOE)
- Akut mediaotit hos patienter med tympanostomirör (AOMT)

orsakat av ciprofloxacinmottagliga mikroorganismer (se avsnitt Dosering, Varningar och försiktighet och Farmakodynamik).

Hänsyn skall tas till officiella riktlinjer för användning av antibiotika.

• Överkänslighet mot de aktiva substanserna ciprofloxacin eller fluocinolonacetonid eller antibiotika ur kinolongruppen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

• Virusinfektioner i den yttre hörselgången, inklusive infektioner orsakade av vattkoppor och herpex simplex samt svampinfektioner i örat.

Dosering

Vuxna och äldre
Akut extern otit och akut mediaotit med tympanostomirör: Applicera innehållet i en endosbehållare i hörselgången som ska behandlas var 12:e timme under 7 dagar.

Inga övergripande skillnader i säkerhet och effekt har observerats mellan äldre och andra vuxna patienter.

Nedsatt njur-/leverfunktion
Ingen dosjustering behövs.

Pediatrisk population
Dosering hos barn från 6 månader och äldre är densamma som för vuxna för båda indikationerna.

Administreringssätt
Användning i örat.

Försiktighetsåtgärder före hantering eller administrering av läkemedlet

Lösningen ska värmas före användning genom att hålla flaskan i handen under flera minuter. Detta förhindar den obehagskänsla som applicering av kall lösning i hörselgången kan medföra.

Patienten ska ligga med det öra som ska behandlas riktat uppåt och för patienter med extern otit ska dropparna appliceras samtidigt som man drar upprepade gånger i ytterörat. För patienter med akut mediaotit med tympanostomirör, bör tragus pumpas 4 gånger genom att trycka inåt för att underlätta att dropparna ska penetrera in i mellanörat. Patienten bör ligga kvar i denna ställning under ca 1 minut för att läkemedlet ska nå djupt in i hörselgången.

Upprepa vid behov i det andra örat.

Detta läkemedel är endast avsett för användning i örat och får inte användas i ögat, som inhalation eller injektion. Läkemedlet får inte sväljas eller injiceras.

Om flytningar kvarstår efter en hel behandlingsperiod eller om två eller flera episoder av flytningar inträffar inom sex månader, rekommenderas ytterligare utvärdering för att utesluta en annan bakomliggande orsak såsom kolesteatom, främmande kropp eller en tumör. Om tecken och symtom kvarstår efter behandling rekommenderas ytterligare undersökningar för att göra en ny bedömning av sjukdomen och behandlingen.

Användning av Cetraxal Comp måste avbrytas vid första tecken på hudutslag eller vid andra tecken på överkänslighet. Allvarliga och ibland fatala överkänslighetsreaktioner (anafylaktiska reaktioner) har rapporterats hos patienter som fått systemiska kinoloner, ibland redan efter den första dosen. Allvarliga akuta överkänslighetsreaktioner kan kräva omedelbar akutvård.

Liksom för andra antibiotika kan användning av denna produkt resultera i överväxt av icke-känsliga organismer, inklusive bakteriestammar, jäst och svamp. Om en superinfektion inträffar ska lämplig behandling påbörjas.

Vissa patienter som använt systemiska kinoloner har uppvisat medelsvår till svår solkänslighet i huden. På grund av administreringsstället är det osannolikt att användningen av denna produkt skulle leda till fotoallergiska reaktioner.

Kortikosteroider kan minska motståndet mot bakterier, virus eller svampinfektioner samt och underlätta infestationen av dessa. De kan också maskera kliniska tecknen på en infektion, förhindra igenkännande av antibiotika ineffektivitet, eller kan undertrycka överkänslighetsreaktioner av ämnen i produkten.

Synrubbning

Synrubbning kan rapporteras vid systemisk och topisk användning av kortikosteroider. Om en patient inkommer med symtom såsom dimsyn eller andra synrubbningar bör man överväga att remittera patienten till en oftalmolog för utredning av möjliga orsaker. Dessa kan innefatta katarakt, glaukom eller sällsynta sjukdomar, såsom central serös korioretinopati (CSCR), som har rapporterats efter användning av systemiska och topiska kortikosteroider.

Pediatrisk population
Säkerhet och effekt av Cetraxal Comp har inte fastställts hos barn under 6 månader. Under exceptionella omständigheter, kan Cetraxal Comp behandling användas i denna undergrupp av barnpopulationen efter en mycket noggrann nytta/riskutvärdering av den förskrivande läkaren, med hänsyn till att även om det inte finns några kända säkerhetsproblem eller skillnader i sjukdomsprocessen för att utesluta användning på dessa barn, är klinisk erfarenhet otillräcklig i dessa specifika undergrupper av barnpopulationen.

Inga interaktionsstudier har utförts för Cetraxal Comp. Eftersom nivåerna som observerats i plasma är försumbara efter applicering i örat (se avsnitt Farmakokinetik), är betydelsefulla interaktioner mellan ciprofloxacin eller fluocinolonacetonidoch andra läkemedel osannolika.

Systemisk administrering av vissa kinoloner har visat sig öka effekten av det orala antikoagulantia, warfarin, och dess derivat, och har lett till övergående förhöjningar av serum-kreatinin hos patienter som får ciklosporin samtidigt.

Oral administrering av ciprofloxacin har visat sig hämma cytokrom P450 CYP1A2 och CYP3A4-isoenzymer, och förändra metabolismen av methylxanthine föreningar (koffein, teofyllin). Efter topikal administrering av Cetraxal Comp är ciprofloxacin plasmakoncentrationerna låga, och det är osannolikt att en interaktion som involverar P450 metabolism med samtidig medicinering skulle resultera i kliniskt relevanta förändringar av plasmanivåer av metylxantinföreningar.

Samtidig användning av andra läkemedel som appliceras i örat rekommenderas ej. Om fler än ett läkemedel behöver administreras via denna administreringsväg rekommenderas det att läkemedlen administreras separat.

Graviditet
Data från gravida kvinnor tyder inte på någon missbildnings- eller foster-/neonatal toxicitet av ciprofloxacin. Eftersom systemexponering för ciprofloxacin är mycket liten förväntas inga effekter på fostret.

Kortikosteroider har uppvisat teratogena effekter hos laboratoriedjur vid systemisk administrering av relativt små doser. Vissa kortikosteroider har uppvisat teratogena effekter vid dermal applicering hos laboratoriedjur. Adekvata och välkontrollerade studier gällande teratogena effekter hos gravida kvinnor vid användning av fluocinolonacetonid har ej utförts.

Före administrering av läkemedlet bör man överväga huruvida behandlingens nytta överstiger eventuella risker.

Ciprofloxacin utsöndras i bröstmjölk. Eftersom systemexponeringen för ciprofloxacin är mycket låg förväntas inga effekter på ammade barn.

Systemiskt tillförda kortikosteroider utsöndras i bröstmjölk och kan hämma tillväxt, störa den endogena kortikosteroidproduktionen eller orsaka andra oönskade effekter.

Det är inte känt om lokal tillförsel av kortikosteroider kan ge upphov till tillräcklig systemabsorption för att leda till mätbara kvantiteter i bröstmjölk.
Eftersom många läkemedel utsöndras i bröstmjölk bör försiktighet iakttas vid administrering av Cetraxal Comp till ammande kvinnor.

Inga studier på djur har utförts för Cetraxal Comp för att utvärdera effekten på fertilitet.

På grund av sin administreringsväg och sitt administreringssätt påverkar Cetraxal Comp inte körförmågan eller förmågan att använda maskiner.

Sammanfattning av biverkningar i tabellform
Följande biverkningar som anges i tabellen nedan observerades i kliniska prövningar eller från erfarenheter efter godkännande för försäljning. De presenteras efter organsystemklass och klassificeras enligt följande: Mycket vanliga (≥ 1/10), Vanliga (≥ 1/100 till <1/10), Mindre vanliga (≥ 1/1000 till < 1/100), Sällsynta (≥ 1/10 000 till < 1/1000), Mycket sällsynta (< 1/10 000), eller ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Inom varje frekvensområde presenteras biverkningarna efter fallande allvarlighetsgrad.

Beskrivning av utvalda biverkningar
Allvarliga och ibland dödliga överkänslighetsreaktioner (anafylaktiska), en del efter den första dosen, har rapporterats hos patienter som fått systemisk kinolonbehandling. Vissa reaktioner åtföljdes av kardiovaskulär kollaps, medvetandeförlust, angioödem (inklusive larynx, farynx-eller ansiktsödem), luftvägsobstruktion, dyspné, urtikaria och klåda.

Bristningar i axel-, hand-, häl-, eller andra senor som krävde kirurgisk reparation eller resulterade i långvarig funktionsnedsättning har rapporterats hos patienter som fått systemisk fluorokinoloner. Studier och uppföljning efter godkännandet av systemisk fluorokinoloner tyder på att risken för dessa bristningar kan öka hos patienter som får kortikosteroider, speciellt geriatriska patienter och senor under hög belastning, inklusive hälsenan. Hittills har kliniska data och erfarenheter efter godkännande för försäljning inte visat ett klart samband mellan administrering i örat av ciprofloxacin och dessa muskuloskeletala och bindvävs biverkningar.

Pediatrisk population
Cetraxal Comp har visat sig vara säker för pediatriska patienter 6 månader eller äldre.

Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se

Inga fall av överdosering har rapporterats.

På grund av försumbara plasmanivåer, som observerats efter applicering i örat, är det osannolikt att topikalt applicerat ciprofloxacin eller fluocinolonacetonid kan uppvisa kliniskt meningsfulla systemiska effekter. Akut överdosering är mycket osannolik, men vid kronisk överdosering eller missbruk kan tecken på hyperkortisolism förekomma.

Hörselgångens begränsade kapacitet att bibehålla topiska öronprodukter utesluter praktiskt tagit överdosering via administrering i örat. Dock kan oralt intag av Cetraxal Comp, som leder till överdos eller långvarig ototopisk behandling, dämpa hypotalamus-hypofys-binjureaxeln (HPA). Även om minskningar av pediatrisk tillväxthastighet och/eller suppression av kortisolplasmakoncentrationer kan vara mer uttalade efter avsevärd överdos eller långvarig behandling (t.ex. flera månader) med Cetraxal Comp, förväntas effekten vara övergående (dagar till veckor) och kan lätt reverseras utan några långsiktiga följdtillstånd.

Vid oavsiktligt intag av läkemedlet bör magsäcken tömmas genom framkallning av kräkning eller magsköljning och patienten ges medicinalkol samt antacida innehållande magnesium eller kalcium.

Fortsatt behandling ska ske enligt kliniskt behov eller enligt Giftinformationscentralens instruktioner.

Fluocinolonacetonid
Fluocinolonacetonid är en syntetisk fluorinerad kortikosteroid med antiinflammatoriska, klådstillande och vasokonstriktiva egenskaper. Tidiga antiinflammatoriska effekter för lokala kortikosteroider innefattar inhibering av makrofagernas och leukocyternas rörelser samt aktivitet i det inflammerade området genom att hindra vaskulär utvidgning och permeabilitet. Kortikosteroider hämmar även inflammationsprocessens senare skeden såsom kapillärbildning, ackumulering av kollagen och bildning av ärr (keloider).

Ciprofloxacin

Verkningsmekanism
Som ett fluorokinolonantibiotikum ger ciprofloxacin baktericid effekt genom hämning av både typ II topoisomeras (DNA-gyras) och topoisomeras IV, vilka krävs för replikering, transkription, reparation och rekombination av bakteriellt DNA.

Resistensmekanism
Den huvudsakliga mekanismen för ciprofloxacinresistens hos P. aeruginosa är mutation i generna som kodar för ciprofloxacins mål (gyr A, gyrN, parC, parE). En annan resistensmekanism som beskrivits är överexpression av effluxpumpar, särskilt genen Mex (Multiple EffluX). Enskilda mutationer behöver inte resultera i klinisk resistens, men multipla mutationer resulterar normalt i klinisk resistens.

Brytpunkter
För de flesta lokala läkemedel finns det endast begränsade farmakologiska data och inga data gällande resultatet av behandlingen. Därför rekommenderar EUCAST att epidemiologiska brytpunkter (ECOFF) används som ett mått på bakteriernas känslighet för lokala läkemedel.
EUCAST klinisk brytpunkt för ciprofloxacin (Tabell v. 7.1, giltig från och med 2017-03-10):

Förekomsten av resistens kan variera geografiskt och enligt väder för utvalda bakterier. Lokal resistensinformation behövs, särskilt vid behandling av svåra infektioner. Denna information ger endast en uppskattning av sannolikheten för att bakterien är känslig för detta antibiotikum.

Följande tabeller visar de fall där man känner till att resistensmönstret varierar inom Europeiska unionen:

Akut otitis media med tympanostomirör (AOMT)

Akut otitis externa (AOE)

Användning i örat
Blodprover togs i två studier av AOMT, för att bestämma plasmanivåer av ciprofloxacin och/eller fluocinolonacetonid. Farmakokinetisk analys visade ingen eller försumbar plasmanivå av de aktiva ingredienserna, vilket påvisar att det är osannolikt att topisk applicering av Cetraxal Comp i örat leder till farmakokinetiskt eller klinisk relevanta systemiska nivåer av ciprofloxacin och/eller fluocinolonacetonid.

Toxiciteten för ciprofloxacin har studerats i stor utsträckning. Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta reproduktionstoxikologiska effekter. Skadliga effekter på centrala nervsystemet och potential att skada brosk och senor har beskrivits i studier på människa samt i prekliniska studier. Effekter på omogen broskvävnad har observerats hos unga och prenatala djur som exponerats för kinoloner. Dessa toxiska effekter har emellertid enbart observerats efter oral eller intravenös administrering vid doser som inte kan uppnås vid administrering i örat.

Icke-kliniska data visar på låg potentiell ototoxicitet och systemisk toxicitet efter intratympanisk administrering av kombinationen fluocinolonacetonid 0,025 % plus ciprofloxacin 0,3 %. Den ototopiska användningen av denna produkt bör anses vara säker och ingen risk för hörselnedsättning bör förväntas vid klinisk användning.

Fluocinolonacetonid var inte genotoxisk i det vanliga batteriet av genotoxicitetstester.

Långsiktiga djurstudier har inte utförts för att utvärdera den cancerframkallande potentialen hos fluocinolonacetonid.

Kortikosteroider är vanligtvis teratogena i laboratoriedjur när de administreras systemiskt vid relativt låga dosnivåer. De mer potenta kortikosteroiderna har påvisats vara teratogena efter hudapplicering på laboratoriedjur men det finns inga adekvata och välkontrollerade reproduktions- och utvecklingstoxicitetsstudier med fluocinolonacetonid.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

1 ml lösning innehåller ciprofloxacinhydroklorid motsvarande 3 mg ciprofloxacin och 0,25 mg fluocinolonacetonid.

En endosbehållare ger 0,25 ml lösning som innehåller 0,75 mg ciprofloxacin och 0,0625 mg fluocinolonacetonid

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se nedan.

Förteckning över hjälpämnen

Polysorbat 80
Glycerol
Povidon
Renat vatten

Ej relevant.

Hållbarhet

2 år
Hållbarhet efter första öppnande av påsen: 7 dagar

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 30°C. Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt.
Innehållet i endosbehållaren ska användas omedelbart efter öppnande. Eventuellt oanvänt innehåll ska kasseras.

Särskilda anvisningar för destruktion

Ej använt läkemedel och avfall skall kasseras enligt gällande anvisningar

Örondroppar, lösning i endosbehållare (örondroppar)
Färglös eller något gul, klar vattenlösning.