Propofol-Lipuro 20 mg/ml är ett kortverkande intravenöst anestetikum för

• induktion och underhåll av allmän anestesi hos vuxna och barn >3 år

• sedering av ventilerade patienter >16 års ålder i samband med intensivvård

• sedering vid diagnostiska och kirurgiska ingrepp, ensamt eller i kombination med lokal eller regional anestesi hos vuxna och barn >3 år.

Överkänslighet mot den aktiva substansen, jordnötter, soja eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Propofol-Lipuro är kontraindicerat till barn under 16 år för sedering vid intensivvård.

Säkerhet och effekt i dessa åldersgrupper har inte visats (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Allmänna anvisningar

Propofol-Lipuro får endast ges på sjukhus eller på adekvat utrustad dagavdelning av läkare utbildade i anestesi eller intensivvård. Cirkulation och andning ska övervakas löpande (med t.ex. EKG, pulsoximeter). Utrustning för att säkerställa fria luftvägar och för att ge konstgjord ventilation samt utrustning för återupplivning ska hela tiden finnas omedelbart tillgänglig. Vid sedering i samband med kirurgiska eller diagnostiska ingrepp ska Propofol-Lipuro inte ges av samma person som utför det diagnostiska eller kirurgiska ingreppet.

Vanligen behöver analgetika ges som supplement till Propofol-Lipuro.

Dosering

Propofol-Lipuro ges intravenöst. Dosen anpassas individuellt till patientens svar.

- Allmän anestesi hos vuxna

Induktion av anestesi:
Vid induktion av anestesi ska Propofol-Lipuro titreras (20–40 mg var 10:e sekund) i förhållande till patientens svar till dess att kliniska tecken på anestesi kan konstateras. De flesta patienter som är yngre än 55 år brukar behöva 1,5–2,5 mg propofol per kg kroppsvikt.
Dosen bör minskas till patienter över 55 år och till patienter i ASA-klass 3 och 4, särskilt de med nedsatt hjärtfunktion, och i dessa fall kan totaldosen Propofol-Lipuro behöva reduceras till ett minimun på 1 mg propofol per kg kroppsvikt. Till dessa patienter bör tillförseln ske långsammare (cirka 1 ml, vilket motsvarar 20 mg var 10:e sekund).

Underhåll av anestesi:
Anestesi underhålls genom tillförsel av Propofol-Lipuro som kontinuerlig infusion. Normalt behövs doser om 4–12 mg/kg kroppsvikt/timme.
Hos äldre patienter, patienter med nedsatt allmäntillstånd, patienter med ASA-klass 3 eller 4, hypovolemiska patienter och patienter med hypoproteinemi kan dosen behöva reduceras ytterligare beroende på hur kraftigt nedsatt patientens allmäntillstånd är och beroende på vilken anestesiteknik som används.

- Allmän anestesi hos barn över 3 års ålder

Induktion av anestesi:
Vid induktion av anestesi ska Propofol-Lipuro titreras långsamt enligt patientens svar tills kliniska tecken på anestesi observeras. Dosen ska justeras i förhållande till ålder och/eller kroppsvikt.
Barn över 8 år behöver ca 2,5 mg propofol per kg kroppsvikt för induktion av anestesi.

Underhåll av allmän anestesi:
Anestesin kan underhållas genom administrering av Propofol-Lipuro via infusion för att underhålla den grad av anestesi som fordras. Den nödvändiga administrerings­hastigheten varierar avsevärt mellan patienter men hastigheter inom intervallet 9‑15 mg/kg/h uppnår vanligen en tillfredsställande grad av anestesi.

För patienter i ASA-klasserna 3 and 4 rekommenderas lägre doser (se även avsnitt Varningar och försiktighet)

- Sedering av ventilerade patienter i intensivvård

För sedering i samband med intensivvård rekommenderas att Propofol-Lipuro administreras i form av kontinuerlig infusion. Infusionstakten ska bestämmas efter hur djup sedering som önskas. Hos de flesta patienter uppnås en tillräcklig sedering med en dos på 0,3–4,0 mg propofol per kg kroppsvikt per timme (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Propofol är inte avsett att användas för sedering av patienter under 16 år i intensivvård (se avsnitt Kontraindikationer). Administrering av propofol via s.k. TCI system (Target Controlled infusion) rekommenderas inte för sedering i intensivvård.

- Sedering av vuxna i samband med diagnostiska och kirurgiska ingrepp

Vid sedering i samband med kirurgiska och diagnostiska ingrepp bör dos och administreringstakt justeras i enlighet med det kliniska svaret. De flesta patienter behöver 0,5–1 mg propofol per kg kroppsvikt över 1–5 minuter för att sedering ska inträda. Sedering underhålls genom titrering av Propofol-Lipuro till önskat sederingsdjup. Normalt behövs 1,5–4,5 mg/kg kroppsvikt/timme.
Patienter som är äldre än 55 år och patienter i ASA-klass 3 och 4 kan behöva lägre dos Propofol-Lipuro och det kan vara nödvändigt att sänka tillförseltakten.

Beroende på hur stor dos som krävs kan man alternativt använda Propofol-Lipuro 10 mg/ml.

• Sedering av barn över 3 år vid diagnostiska och kirurgiska ingrepp

Doser och administreringshastigheter bör justeras efter önskat sederingsdjup och klinisk respons. För de flesta pediatriska patienter krävs 1–2 mg/kg kroppsvikt propofol för insättandet av sedering. Underhåll av sedering kan uppnås genom titrering av propofolinfusionen till önskad grad av sedering. För de flesta patienter fordras 1,5–9 mg/kg/h propofol.

Åt patienter i ASA-klasserna 3 och 4 kan lägre doser vara nödvändiga.

Administreringssätt och behandlingstidens längd

- Administreringssätt

Intravenös användning
Propofol-Lipuro administreras outspätt som injektion eller kontinuerlig infusion. Förpackningen ska skakas före användning.

Före användning ska ytan på injektionsflaskans gummipropp rengöras med sprit (spray eller tork). Öppnade injektionsflaskor måste kasseras efter användning.

Propofol-Lipuro innehåller inga antimikrobiella konserveringsmedel, vilket medför ökad risk för växt av mikroorganismer. Därför ska Propofol-Lipuro dras upp i en steril spruta eller ett sterilt infusionsaggregat under aseptiska förhållanden omedelbart efter det att injektionsflaskans försegling har brutits. Tillförsel måste påbörjas utan dröjsmål. Såväl Propofol-Lipuro som infusionsutrustningen måste hållas bakteriefria under hela administreringsperioden.

Eventuella tillsatser av läkemedel eller vätska under pågående infusion av Propofol Lipuro ska tillföras nära kanylen. Om infusionsaggregat med filter används måste dessa vara genomsläppliga för lipider.

Innehållet i en injektionsflaska med Propofol-Lipuro och sprutor innehållande Propofol-Lipuro är avsedda för engångsbruk till en patient. Överblivet innehåll skall kasseras.

När Propofol-Lipuro ges i form av kontinuerlig infusion bör alltid byrett, droppräknare, sprutpump eller volumetrisk infusionspump användas för att kontrollera infusionstakten.

På samma sätt som vid parenteral administrering av alla slags fettemulsioner, får kontinuerlig infusion av Propofol-Lipuro från ett och samma infusionssystem pågå i högst 12 timmar. Infusionsaggregatet och behållaren med Propofol-Lipuro måste kasseras och bytas ut minst var 12:e timme. Efter infusion eller byte av infusionssystem måste all överbliven Propofol-Lipuro kasseras.

För att minska smärtan vid den initiala injektionen av Propofol-Lipuro för induktion av allmän anestesi, kan lidokain injiceras omedelbart före injektionen.

De muskelrelaxerande medlen atrakurium eller mivakurium får inte administreras via samma slang som Propofol-Lipuro utan föregående sköljning.

Propofol kan även användas som målstyrd infusion (Target Controlled Infusion). Sättet att räkna ut doseringen varierar beroende på vilken typ av apparat som används. För närmare anvisningar gällande dosering hänvisas därför till bruksanvisningen för aktuell apparat.

- Behandlingstid

Propofol-Lipuro kan administreras under maximalt 7 dagar.

Propofol ska endast ges av personal utbildad i anestesi (eller, när så är lämpligt, av läkare med intensivvårdsutbildning).

Patienter ska stå under kontinuerlig övervakning och utrustning för att säkerställa fria luftvägar, ge artificiell ventilation eller syrgasbehandling samt annan utrustning för återupplivning ska hela tiden finnas omedelbart tillgänglig. Propofol ska inte administreras av samma person som genomför det diagnostiska eller kirurgiska ingreppet.

Missbruk och beroende av propofol, övervägande av hälso- och sjukvårdspersonal har rapporterats. Liksom med andra narkosmedel kan tillförsel av propofol utan att fria luftvägar säkerställs medföra fatala luftvägskomplikationer.

När propofol administreras för att sänka medvetandegraden inför kirurgiska eller diagnostiska ingrepp ska patienter kontinuerligt övervakas avseende tidiga symtom på hypotoni, luftvägshinder och syrgasdesaturation.

Liksom med andra sedativa läkemedel kan ofrivilliga rörelser hos patienten förekomma när propofol används för sedering under kirurgiska ingrepp. Under ingrepp som kräver att patienten ligger helt stilla kan sådana rörelser utgöra en risk för operationsområdet.

Efter användning av propofol krävs en tillräcklig period för att säkerställa full återhämtning innan patienten skrivs ut. I mycket sällsynta fall kan användning av propofol vara associerat med period av postoperativ medvetslöshet, vilket kan åtföljas av förhöjd muskeltonus. Ibland kan detta föregås av en vakenhetsperiod. Även om återhämtning sker spontant ska lämplig vård av en medvetslös patient sättas in.

Propofolinducerad försämring kan i regel inte påvisas efter 12 timmar. Effekterna av propofol, ingreppet, samtidig medicinering, patientens ålder och hälsotillstånd ska beaktas när patienter informeras om:

• tillrådligheten att ha någon med sig vid utskrivning

• tid att avvakta innan uppgifter som kräver skärpt uppmärksamhet eller som är riskfyllda, t.ex. bilkörning, kan återupptas

• användning av andra medel som kan verka lugnande (t.ex. bensodiazepiner, opiater, alkohol).

Liksom med andra intravenösa narkosmedel bör försiktighet iakttas med patienter med nedsatt hjärt-, lung-, njur- eller leverfunktion samt till hypovolemiska eller försvagade patienter (se även avsnitt Dosering).

Clearance för propofol är blodflödesberoende och därmed kommer samtidig medicinering som minskar hjärtminutvolymen även att minska clearance för propofol.

Propofol saknar vagolytisk aktivitet och har associerats med rapporter om bradykardi (ibland uttalad) samt asystoli. Intravenös tillförsel av ett antikolinergikum före induktion eller underhåll av anestesi ska övervägas, särskilt i situationer där risken för ökad vagal tonus förväntas uppstå eller när propofol används i kombination med andra medel som kan orsaka bradykardi.

När propofol administreras till patienter med epilepsi kan en risk för krampanfall föreligga.

Särskild försiktighet ska iakttas hos patienter med rubbningar i fettmetabolismen och vid andra sjukdomar som kräver särskilt restriktiv användning av fettemulsioner.

Patienter med hypoproteinemi kan löpa högre risk för biverkningar till följd av en högre fraktion av obundet propofol. Dosreduktion rekommenderas hos dessa patienter (se även avsnitt Dosering).

Pediatrisk population 

Användning av propofol rekommenderas inte till nyfödda spädbarn eftersom tillräckliga erfarenheter från denna patientgrupp saknas. Farmakokinetisk information (se avsnitt Farmakokinetik) indikerar att clearance är märkbart lägre hos nyfödda och har en mycket hög variation mellan individer. Relativ överdosering skulle kunna uppstå vid administrering av doser rekommenderade för äldre barn och resultera i allvarlig kardiovaskulär depression.

Användning av Propofol-Lipuro 20 mg/ml rekommenderas inte till barn < 3 år på grund av svårigheten att titrera små volymer.

Propofol får inte ges för sedering vid intensivvård till patienter som är 16 år eller yngre, eftersom säkerhet och effekt av propofol för sedering i denna åldersgrupp inte har visats (se avsnitt Kontraindikationer).

Instruktioner avseende hantering på intensivvårdsavdelning

Användning av propofol för sedering på intensivvårdsavdelning har förknippats med förekomst av metabola störningar och organsystemsvikt som kan leda till döden. Rapporter har inkommit om kombinationer av följande: metabolisk acidos, rabdomyolys, hyperkalemi, leverförstoring, njursvikt, hyperlipidemi, hjärtarytmi, Brugada-liknande EKG (förhöjt ST-segment och nedtryckt T-våg) och snabbt tilltagande hjärtsvikt som vanligtvis inte svarar på inotrop understödjande behandling. Kombinationer av dessa händelser har benämnts propofolinfusionssyndrom. Dessa händelser sågs främst hos patienter med allvarliga skallskador och barn med luftvägsinfektioner som fick doser som översteg dem som rekommenderas till vuxna för sedering på intensivvårdsavdelning.

Följande förefaller vara de största riskfaktorerna för utveckling av dessa händelser: minskad syretillförsel till vävnad, allvarlig neurologisk skada och/eller sepsis, hög dos av en eller flera av följande läkemedelsgrupper: kärlsammandragande medel, steroider, inotropa medel och/eller propofol (vanligtvis vid doser över 4 mg/kg/timme under mer än 48 timmar).

Förskrivare ska noga uppmärksamma dessa händelser hos patienter med ovanstående riskfaktorer och omedelbart avbryta propofol när ovanstående tecken utvecklas. Alla sedativa och terapeutiska medel som används på intensivvårdsavdelningen ska titreras för att upprätthålla optimal syrgastillförsel och hemodynamiska parametrar. Patienter med förhöjt intrakraniellt tryck bör ges passande behandling för att stödja det cerebrala perfusionstrycket medan behandlingen modifieras. Behandlande läkare påminns om att om möjligt inte överskrida doseringen 4 mg/kg/timme.

Särskild försiktighet ska iakttas hos patienter med rubbningar i fettmetabolismen och vid andra sjukdomar som kräver särskilt restriktiv användning av fettemulsioner.

Om propofol administreras till patienter som misstänks löpa särskild risk för fettöverbelastning rekommenderas övervakning av lipidnivåerna i blodet. Administrering av propofol ska lämpligen justeras om övervakningen antyder otillräcklig förmåga att eliminera fett från kroppen. Om patienten samtidigt får andra intravenösa lipider ska en minskad mängd ges för att kompensera mängden lipider som infunderas som del av propofolformuleringen; 1,0 ml Propofol-Lipuro innehåller 0,1 g fett.

Ytterligare försiktighetsåtgärder

Försiktighet ska iakttas vid behandling av patienter med mitokondriell sjukdom. Dessa patienter kan ha en benägenhet för exacerbationer av sin sjukdom när de genomgår anestesi, kirurgi och vård på intensivvårdsavdelning. För sådana patienter rekommenderas att man upprätthåller normotermi, tillför kolhydrater och hydrerar patienten väl. De tidiga manifestationerna vid exacerbation av mitokondriell sjukdom kan likna dem vid propofolinfusionssyndromet.

Propofol-Lipuro innehåller inte några antimikrobiella konserveringsmedel vilket kan öka risken för tillväxt av mikroorganismer.

När propofol ska aspireras måste det dras upp aseptiskt i en steril spruta eller ett sterilt infusionsaggregat omedelbart efter att injektionsflaskans försegling brutits. Administrering måste inledas utan dröjsmål. Aseptik måste upprätthållas för både propofol och infusionsutrustning under hela infusionsperioden.

Propofol och alla sprutor som innehåller propofol är endast avsedda för engångsbruk till en patient. I enlighet med fastställda riktlinjer för andra fettemulsioner får en infusion med propofol inte överskrida 12 timmar. Efter avslutat ingrepp eller efter 12 timmar, beroende på vilket som inträffar först, måste både propofolbehållaren och infusionsslangen kastas och bytas ut.

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per 100 ml, d.v.s. är näst intill “natriumfritt”.

Propofol har använts i samband med spinal och epidural anestesi och med vanligen använd premedicinering, neuromuskulära blockerare, inhalationsmedel och analgetika; ingen farmakologisk inkompatibilitet har påträffats. Lägre doser av propofol kan krävas när allmän anestesi eller sedering används som tillägg till regionalanestetiska tekniker. Samtidig administrering av andra CNS-depressiva medel såsom läkemedel för premedicinering, inhalationsläkemedel eller analgetika kan förstärka propofols sederande, anestetiska och kardiorespiratoriskt dämpande effekter. Uttalad hypotoni har rapporterats efter induktion av anestesi med propofol hos patienter som behandlades med rifampicin.

Behov av lägre propofoldoser har observerats hos patienter som tar valproat. När läkemedlen används samtidigt bör en minskning av dosen propofol övervägas.

Graviditet
Säkerheten av propofol under graviditet har inte visats.

Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Propofol ska inte ges till gravida kvinnor utom då det är absolut nödvändigt. Propofol passerar över placenta och kan orsaka neonatal andningsdepression. Propofol kan däremot användas under framkallad abort.

Studier rörande ammande mödrar visar att små mängder propofol passerar över i modersmjölk. Kvinnor ska därför inte amma under 24 timmar efter administrering av propofol. Mjölk som produceras under denna period ska kastas.

Inga tillgängliga data.

Patienter ska informeras om att förmågan att utföra uppgifter som kräver skärpt uppmärksamhet, t.ex. framförande av fordon och användning av maskiner, kan vara försämrad under en viss tid efter användning av propofol.

Propofolinducerad försämring påvisas i allmänhet inte efter 12 timmar (se avsnit 4.4).

Induktion och underhåll av anestesi eller sedering med propofol är i allmänhet jämn med minimala tecken på excitation. De vanligast rapporterade biverkningarna är farmakologiskt förutsägbara biverkningar av anestetika/sedativa som t.ex. hypotoni. Arten, svårighetsgraden och incidensen av biverkningar som observerats hos patienter som fått propofol kan ha samband med tillståndet hos mottagarna och de operativa eller terapeutiska åtgärder som genomförs.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Symtom

Oavsiktlig överdosering ger risk för försämrad hjärt-lungfunktion.

Behandling

Andningsdepression ska behandlas med artificiell ventilation med syrgas. Kardiovaskulär depression kan kräva att patientens huvudända sänks och om allvarlig, användning av plasmaexpanders och pressorsubstanser.

Verkningsmekanism, farmakodynamisk effekt
Efter intravenös injektion har Propofol-Lipuro snabbt insättande hypnotisk effekt. Beroende på in­jekt­ions­takt är tiden till induktion av anestesi mellan 30 och 40 sekunder.

Patienten återfår snabbt medvetandet.

Under induktion av anestesin uppstår ibland bradykardi och hypotoni, troligen på grund av avsaknaden av vagolytisk aktivitet, men cirkulationen normaliseras vanligen vid fortsatt underhåll av anestesin.

Pediatrisk population
Begränsade studier över durationen för propofolbaserad anestesi hos barn indikerar att säkerhet och effekt är oförändrade upp till en duration på 4 timmar. Litteraturbaserade studier över användning på barn visar inga förändringar i säkerheten eller effekten under användning vid utdragna ingrepp.

Absoprtion
Efter intravenös tillförsel av propofol binds ca 98% till plasmaproteiner.

Distribution

Efter en intravenös bolusdos sjunker den initiala blodkoncentrationen av propofol snabbt på grund av snabb distribution till olika vävnader (alfa-fas). Halveringstiden i distributionsfasen har beräknats vara 2-4 minuter.

I eliminationsfasen sjunker blodkoncentrationen långsammare. Halveringstiden är 30-60 min­uter under beta-fasen. Därefter följer en tredje fas som representerar redistribution av propofol från vävnader med låg perfusion.

Den centrala distributionsvolymen är 0,2-0,79 l/kg kroppsvikt och distributionsvolymen vid steady state är 1,8-5,3 l/kg kroppsvikt.

Metabolism
Propofol metaboliseras huvudsakligen i levern till glukuronider av propofol och glukuronider och sulfatkonjugat av dess kinol. Alla metaboliter är inaktiva.

Eliminering
Propofol elimineras snabbt från kroppen (total clearance ca 2 l/min). Clearance sker genom metabolism, huvudsakligen i levern, där det är blodflödesberoende. Clearance är högre hos pediatriska patienter än hos vuxna. Ca 88 % av den administrerade dosen utsöndras i form av metaboliter i urinen. Endast 0,3 % utsöndras oförändrat i urin.

Pediatrisk population
Efter en intravenös engångsdos på 3 mg/kg ökade clearance för propofol per kg kroppsvikt med åldern på följande sätt: Medianclearance var märkbart lägre hos nyfödda < 1 månad gamla (n = 25) (20 ml/kg/min) jämfört med äldre barn (n = 36, åldersintervall 4 månader – 7 år). Dessutom var variationerna mellan individer avsevärda hos nyfödda (i intervallet 3,7‑78 ml/kg/min). På grund av dessa begränsade studieresultat som visar en stor variation, kan inga dosrekommendationer ges för denna åldersgrupp.

Medianclearance för propofol hos äldre barn efter en engångsbolusdos på 3 mg/kg var 37,5 ml/min/kg (4‑24 månader) (n = 8), 38,7 ml/min/kg (11‑43 månader) (n = 6), 48 ml/min/kg (1‑3 år) (n = 12), 28,2 ml/min/kg (4‑7 år) (n = 10) jämfört med 23,6 ml/min/kg hos vuxna (n = 6).

Gängse studier avseende allmäntoxicitet och gentoxicitet visade inte några särskilda risker för människa. Karcinogenicitetsstudier har inte utförts.

Publicerade studier på djur (inklusive primater) vid doser som ger lätt till måttlig anestesi visar att användning av anestesimedel under perioden av snabb hjärntillväxt eller synaptogenes leder till cellförlust i den utvecklande hjärnan som kan vara förknippad med långvariga kognitiva brister. Den kliniska betydelsen av dessa prekliniska fynd är inte känd. Teratogena effekter har inte observerats.

Lokala toleransstudier utförda med intramuskulär injektion visar vävnadsskador runt injektionsstället.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Förteckning över hjälpämnen

Raffinerad sojaolja,
medellångkedjiga triglycerider,
glycerol,

äggfosfolipider för injektion,
natriumoleat,
vatten för injektionsvätskor.

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel än de som nämns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Miljöinformationen för propofol är framtagen av företaget Aspen Nordic för Diprivan®

Miljörisk: Användning av propofol har bedömts medföra låg risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Propofol är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Propofol har låg potential att bioackumuleras.

Hållbarhet

2 år.

Efter första öppnande:

Används omedelbart.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 °C.
Får ej frysas.

Särskilda anvisningar för destruktion

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Förpackningen skakas före användning.

Endast för engångsbruk. Efter första användning måste överblivet innehåll kasseras (se avsnitt Dosering och Varningar och försiktighet).

Produkten ska inte användas om innehållet skiktas efter det att förpackningen har skakats.

Propofol-Lipuro får inte blandas med andra lösningar för injektion eller infusion. Propofol-Lipuro kan dock administreras samtidigt med glukos 50 mg/ml

infusionsvätska eller natriumklorid 9 mg/ml infusionsvätska, eller en blandning av natriumklorid 1,8 mg/ml och glukos 40 mg/ml via en trevägskran så nära injektionsstället som möjligt.

Injektionsvätska/infusionsvätska, emulsion
Mjölkvit emulsion av olja i vatten