Fakta för veterinärer

I de här avsnitten får du som är veterinär information om läkemedel och råd om antidoter, licensförskrivning och biverkningsrapportering. Innehållet uppdateras och fördjupas löpande.


 

Antidoter vid akuta förgiftningar och för avbrytande av vissa läkemedels effekter

Hans Tjälve, professor, institutionen för biomedicin och veterinär folkhälsovetenskap, avdelningen för patologi, farmakologi och toxikologi, SLU

Inledning


I detta kapitel beskrivs kortfattat substanser av veterinärmedicinskt intresse, som kan användas som antidoter (motgifter) vid akuta förgiftningar och för att avbryta vissa läkemedels effekter. Dessutom beskrivs användningen av antiserum vid huggormsbett. I kapitlet återfinns även ett par substanser som man i initialskedet av en oral förgiftning kan använda för att inducera kräkning eller för att hindra upptaget av ännu inte absorberat gift.

Fyra kategorier av substanser används vid akuta förgiftningar. Den första kategorin utgörs av substanser som används för att avlägsna och oskadliggöra ännu inte absorberat gift. Hit hör aktivt kol och emetika. Den andra kategorin är specifika antidoter (motgifter). Det finns ganska få substanser med denna egenskap som är praktiskt användbara, men några som är av betydelse i veterinärmedicinsk terapi beskrivs i detta kapitel. Den tredje kategorin utgörs av substanser som påskyndar gifteliminationen. Dessa substanser används vid förgiftningar där sådana kinetiska förutsättningar föreligger att de skadliga medlens elimination från kroppen kan påskyndas. T.ex. kan urinutsöndringen av en del substanser påskyndas med diuretika, såsom furosemid. Påskyndad tarmpassage kan framkallas med ett saliniskt laxermedel, såsom natriumsulfat, Primperan (metoklopramid) eller med flytande paraffin. Den fjärde kategorin utgörs av substanser som används för att stödja vitala funktioner under den tid som behövs för att kroppen ska oskadliggöra det toxiska ämnet. Behandlingen riktas här mot sviktande cirkulation och respiration, kramper, rubbningar i syra-, bas- och vätskebalans och andra komplikationer. Intravenös vätsketerapi finns med här. Steroider, adrenalin och lugnande medel är exempel på substanser som även tillhör denna grupp.

Syftet med det här kapitlet är att fästa uppmärksamheten på substanser som kan användas som antidoter vid akuta förgiftningar eller för att avbryta vissa läkemedels effekter. Kapitlet syftar inte till att ge en fullständig bild av den kliniska hanteringen av en akut förgiftning. För sådan information hänvisas till annan litteratur.

Medel för avlägsnande och oskadliggörande av ännu inte absorberat gift


För att avlägsna ännu inte absorberat gift kan man inducera kräkning eller utföra ventrikelsköljning. Man kan även binda giftet i mag-tarm-kanalen genom att ge aktivt kol.

Framkallande av kräkning

Framkallande av kräkning kan vara indicerat hos hund och katt. Kräkning ska inte framkallas om djuret har ett nedsatt medvetande eller efter förtäring av frätande ämnen, t.ex. syra och lut, (risk för frätskador) eller petroleumprodukter (risk för aspiration). De substanser som är aktuella för att inducera kräkning är apomorfin, xylazin och kräksirap.

Apomorfin används främst till hund.

Preparat: Apomorfin injektionsvätska 5 mg/ml (ex tempore-beredning, som görs av Apoteket Produktion och Laboratorier).

Dosering: 0,05-0,1 mg/kg i.m. eller 0,1 mg/kg s.c. till hund.

Apomorfin kan ha en additiv effekt vid förgiftningar med opioider. Naloxon är en opioidantagonist som kan användas som motgift vid högdostillförsel av opioidanalgetika (se nedan). Naloxon motverkar emellertid inte apomorfins emetiska effekt.

Xylazin (α2-receptoragonist) är det emetikum som är att föredra på katt, där det är mer tillförlitligt och säkrare än apomorfin. Xylazin har även en sedativ effekt.

Preparat: Rompun vet. Bayer, injektionsvätska, lösning 20 mg/ml; Narcoxyl vet. Intervet, injektionsvätska, lösning 20 mg/ml.

Dosering: 0,5-1 mg/kg i.m. till katt; 0,5-1 mg/kg i.m. eller s.c. till hund; kräkning erhålles inte lika regelbundet hos hund som hos katt. Om det skulle bli några problem finns det för xylazin en antidot att tillgå, nämligen atipamezol (α2-receptorantagonist) (se nedan).

Kräksirap (Syrupus emeticus) är ett effektivt emetikum som generellt inte medför några risker. Det har emellertid få fördelar jämfört med apomorfin och xylazin. Det kan även i sällsynta fall ge CNS-depression och även diarré. Dessutom kan man få ett dröjsmål mellan det att substansen ges till dess att kräkning erhålles.

Preparat: Kräksirap ATL, oral lösning (Apoteket Produktion och Laboratorier).

Dosering: 1-2 ml/kg oralt till hund och katt.

Ventrikelsköljning

Det kan hos hund och katt vara indicerat att utföra ventrikelsköljning. Detta utförs på sövd patient med inlagd endotrakealtub. Efter att ventrikelsond förts ned görs aspiration av maginnehållet varefter sköljning sker med tempererad isoton koksaltlösning, alternativt tempererat kranvatten, i portioner om ca 10 ml/kg kroppsvikt tills utbytet är helt klart.

Adsorption av substanser till aktivt kol

Aktivt kol adsorberar ett stort antal toxiska ämnen och kan vara indicerat vid en potentiellt toxisk läkemedelsdos. Aktivt kol ges främst till hund och katt, men det kan någon gång vara indicerat att ge aktivt kol även till andra djurslag.

Preparat: Kolsuspension Abigo, oral suspension 150 mg/ml; Carbomix Selena Fournier, granulat till oral suspension 25 g och 50 g.

Dosering: Hund och katt: 1,5-2 g i 10 ml vätska (oftast vatten)/kg kroppsvikt. Ges genom matning. Se även läkemedelsbeskrivningen för Kolsuspension Abigo i Fass.

Om ventrikelsköljning har utförts kan aktivt kol ges via samma ventrikelsond (dosering som ovan). Efter utförd behandling ska ventrikelsonden avlägsnas försiktigt och den bakre delen av munhålan rengöras manuellt innan endotrakealtuben avlägsnas.

Häst, nöt, svin, får, get: 1 g/kg i foder eller som skakmixtur i vatten. För närvarande finns inget preparat registrerat för användning till stora djur. Behandling av stora djur med de kolpreparat som f.n. finns att tillgå (Kolsuspension Abigo; Carbomix Selena Fournier) blir kostsam. Bestämmelserna i LIVSFS 2009:3 medger att aktivt kol får ges till livsmedelsproducerande djur utan att karenstider behöver iakttas. Alkoholer (etanol, metanol, etylenglykol) adsorberas dåligt till aktivt kol och det gäller även syror och lut. Då kol ges upprepat måste patienten ha en fungerande tarmmotorik.

Antidoter och relaterade ämnen


Antidoter och relaterade ämnen kan användas vid akuta förgiftningar eller för att förkorta durationen av läkemedel. Verkningsmekanismen varierar. Ibland får man en direkt bindning av antidoten man ger till den substans vars effekt man vill upphäva. Ibland kan man påverka den toxiska substansens metabolism så att man förhindrar att det bildas toxiska metaboliter. I andra fall får man effekter på receptorer eller interaktioner i fysiologiska förlopp som gör att normala kroppsfunktioner återställs. Nedan presenteras i bokstavsordning några antidoter som kan vara av betydelse i veterinärmedicinsk terapi. I presentationen har även antiserum mot huggormsbett tagits med.

Acetylcystein - antidot vid förgiftning med paracetamol

Acetylcystein (N-acetylcystein) är antidot vid förgiftningar med paracetamol. Paracetamol är ett analgetikum med antipyretiska egenskaper. Substansen finns i ett flertal humanmedicinska preparat, såsom Alvedon AstraZeneca, Curadon AstraZeneca, Panodil GlaxoSmithKline Consumer Healthcare och Reliv AstraZeneca. Både katter och hundar är känsliga för paracetamol. Den vanligaste styrkan på paracetamoltabletter är 500 mg. En enda sådan tablett kan ge en mycket allvarlig intoxikation hos katt. Paracetamol finns även som oral lösning. Även en sådan lösning kan ge allvarliga förgiftningar hos framför allt katter.

Paracetamol har ingen veterinärmedicinsk användning. Hos katt kan emellertid förgiftningar inträffa om en djurägare försöker använda preparatet som smärtstillande medel. Hos hundar kan förgiftningar inträffa om de genom olyckshändelse äter ägarens medicin. Vid förgiftning ses främst leverskada och methemoglobinemi. Paracetamol metaboliseras i levern genom oxidation och genom konjugering med glukuronsyra och sulfat. De två sistnämnda reaktionerna ger bildning av vattenlösliga konjugat som utsöndras. Oxidationen ger däremot upphov till en aktiv metabolit som normalt konjugeras till glutation. Vid hög dos mättas konjugeringarna med glukuronsyra och sulfat och metabolismen via oxidation ökar då. Katter som har låg förmåga att konjugera med glukuronsyra är särskilt känsliga för detta. Resultatet blir en ökad glutationkonjugering varvid glutationnivåerna sänks. Den reaktiva metaboliten kommer då i stället att reagera med makromolekyler i levern och de röda blodkropparna. Resultatet av detta blir cellulär nekros.

För katt rekommenderas behandling om paracetamoldosen överskrider 20 mg/kg kroppsvikt; för hund 150 mg/kg kroppsvikt. Behandlingen är symptomatisk och understödjande. Dessutom ges acetylcystein som antidot. Acetylcystein är en prekursor till glutation och ökar bildningen av detta. Acetylcystein kan även direkt reagera med den reaktiva paracetamolmetaboliten. Acetylcystein kan ges oralt eller intravenöst.

Preparat: Acetylcystein Merck NM, lösning för nebulisator 200 mg/ml; Acetylcystein AstraZeneca, lösning för nebulisator 200 mg/ml. Alla preparaten är pyrogentestade och kan ges oralt eller intravenöst.

Dosering: Behandling av katt och hund. Ett alternativ är att först ge acetylcystein oralt i en dos på 140 mg/kg kroppsvikt. Efter 6 timmar ges 70 mg/kg kroppsvikt oralt och detta upprepas var 6-8:e timme under 36 timmar eller mer beroende på djurets kondition. Ett annat alternativ är att först ge acetylcystein som droppinfusion (i isoton infusionslösning) i en dos av 280 mg/kg under 6 timmar. Därefter ges 70 mg/kg kroppsvikt oralt var 6-8:e timme och detta upprepas under 36 timmar eller mer beroende på djurets kondition.

Antiserum mot huggormsgift

Det förekommer ganska ofta att husdjur blir bitna av huggormar. I en del fall kan man hos hund och katt få allvarliga lokala vävnadsreaktioner och effekter på gastrointestinalkanalen, andningen, cirkulationen, njurarna och CNS. Det är främst aktuellt att behandla hundar; någon gång även katter. Behandlingen är understödjande och symptomatisk (t.ex. kortison, antihistamin, adrenalin och intravenös vätsketerapi). I allvarliga fall kan antiserum mot huggormsgift ges.

Preparat: European Viper Venom Antiserum injektionsvätska, ampuller 10 ml (SBL Vaccin AB; kan beställas från apoteket C.W. Scheele, Stockholm). Preparatet utgörs av immunoglobinfraktionen från serum av hästar som immuniserats med gift från europeiska huggormar. I preparatet finns antikroppar mot toxin från Vipera berus, vilken är den enda i Sverige förekommande huggormsarten, och dessutom antikroppar mot toxin från flera andra europeiska huggormsarter (Vipera ammodytes, Vipera aspis, Vipera lebetina, Vipera xanthina och Vipera ursinii).

Dosering: 1 ampull löses i 2-3 volymer fys. NaCl och ges långsamt i.v. i en hastighet inte överstigande 2 ml per minut. Under förutsättning att bettet har inträffat inom de senaste 18 timmarna bör klinisk förbättring ses snabbt. I annat fall upprepas behandlingen efter 2 timmar. Patienten bör övervakas för att kontrollera att det inte blir någon allergisk reaktion (vilket är sällsynt).

Alternativt preparat: Vipera Tab infusionssubstans 100 mg (Swedish Orphan). Detta preparat innehåller Fab-fragmenten av antikroppar erhållna från får som immuniserats med gift endast från Vipera berus.

Dosering: 100 mg löses i 5 ml vatten (medföljer) och detta blandas i 50 ml fys. NaCl och ges långsamt i.v. som infusion under 30 minuter. Vipera Tab har visats vara säkert och effektivt hos människa, men erfarenheterna av användning till djur är begränsade. En fördel med preparatet är att det specifikt neutraliserar giftet från den huggormsart som finns i Sverige. Fab-fragment är dessutom som regel mindre immunogena än den intakta immunoglobinmolekylen. Utrustning för eventuella överkänslighetsreaktioner bör dock finnas i beredskap. Det ska påpekas att Vipera Tab är ett mycket dyrt preparat.

Atipamezol - läkemedel som motverkar effekterna av α2-receptoragonister

α2-Receptoragonister används som sedativa och analgetiska medel till husdjur. I Sverige finns medetomidin och dexmedetomidin (Domitor vet. och Dexdomitor Orion Animal Health) godkänt för hund och katt, detomidin (Domosedan vet. Orion Animal Health) godkänt för häst och nöt, xylazin (Rompun vet. Bayer; Narcoxyl vet. Intervet) godkänt för häst, nöt, får, hund och katt samt romifidin (Sedivet vet. Boehringer Ingelheim Vetmedica) godkänt för häst.

α2-Receptorantagonister kan användas för att motverka effekterna av α2-receptoragonister. För detta ändamål finns i Sverige α2-receptorantagonisten atipamezol (Antisedan vet. Orion Animal Health) godkänd som antidot mot medetomidin och dexmedetomidin till hund och katt.

Atipamezol kan även ges till hund, katt och häst som antidot mot xylazin och till häst som antidot mot detomidin och romifidin. Den kan även ges till hund för att motverka biverkningar av det antiparasitära medlet amitraz. Enligt ”hästlistan” (EU-kommissionens förordning EG nr 1950/2006) får atipamezol ges till häst med iakttagande av att en karenstid på 6 månader skall tillämpas.

Preparat: Antisedan vet. Orion, injektionsvätska, lösning 5 mg/ml.

Indikationer:

  • Till hund och katt som antidot mot medetomidin. Dosering: se läkemedelsbeskrivningarna i Fass Vet.

  • Till häst som antidot mot detomidin. Dosering: 6-10 gånger detomidindosen räknat i µg/kg i.v. (doseringen av detomidin framgår av läkemedelsbeskrivningarna i Fass Vet.).

  • Till häst som antidot mot romifidin. Dosering: 1,25 gånger romifidindosen räknat i mg/kg i.m. (doseringen av romifidin framgår av läkemedelsbeskrivningarna i Fass Vet.). Om effekten är otillräcklig efter 10 minuter kan behandlingen upprepas med halva initialdosen.

  • Till hund och katt som antidot mot xylazin. Dosering: 0,1-0,2 mg/kg i.v., i.m. eller s.c.

  • Till häst som antidot mot xylazin. Dosering: 0,15 mg/kg i.v.

  • Till hund för att motverka biverkningar av amitraz som finns i Ectodex och ProMeris Duo. Dosering: 0,1-0,2 mg/kg i.v., i.m. eller s.c. Ectodex är ett licenspreparat som används mot demodexskabb hos hund. ProMeris Duo är registrerat mot ektoparasiter hos hund. Aktiva ämnen i ProMeris Duo är amitraz och metaflumizon (en s.k. semikarbazon) Amitraz verkar hos parasiterna som en agonist till oktopaminreceptorer, som är homologa med α2-receptorer hos vertebrater. I de fall där biverkningar erhålles av amitraz ses symptom som liknar de terapeutiska effekterna av α2-receptoragonister. Atipamezol kan således i dessa fall användas som antidot.

Atropin och obidoxim - antidoter mot kolinesterashämmare

Atropin är antidot vid förgiftningar med reversibla och irreversibla kolinesterashämmare. Obidoxim är antidot endast vid förgiftning med irreversibla kolinesterashämmare. De reversibla kolinesterashämmarna är karbamater, medan de irreversibla kolinesterashämmarna är organiska fosforföreningar. Dessa substanser finns godkända som läkemedel och som bekämpningsmedel. Exempel på läkemedel är karbamaterna neostigmin och pyridostigmin (humanpreparat), som används vid myastenia gravis och vid tarm- och blåsatoni, och den organiska fosforföreningen foxim (Sebacil vet.), som inom veterinärmedicinen används som insekticid och acaricid. Exempel på substanser som är registrerade som bekämpingsmedel är merkaptodimetur, som är en karbamat som användas som snigelgift och som insektsbekämpningsmedel och diazinon, som är en organisk fosforförening som används som insektsbekämpningsmedel. Hämningen av kolinesteras leder till ansamling av acetylkolin på de platser där denna är neurotransmittor (nerv-muskeländplattorna i skelettmuskulatur /nikotinreceptorer/, autonoma ganglier /nikotinreceptorer/, parasympatiska nervsystemets postganglionära receptorer /muskarinreceptorer/, och centrala nervsystemet /muskarinreceptorer/).

Atropin

Atropin motverkar effekterna av acetylkolin vid muskarinreceptorerna i parasympatiska nervsystemet och i centrala nervsystemet genom att kompetitivt blockera acetylkolinbindningen till receptorerna. Atropindosen bör därför anpassas till förgiftningens svårighetsgrad.

Preparat: Atropin Merck NM, injektionsvätska 0,5 mg/ml (humanpreparat). Atropin injektionsvätska 10 mg/ml kan beställas från Apoteket vid Djursjukhuset, SLU.

Dosering: Alla djurslag 0,1-1 mg/kg kroppsvikt, varav 1/4 i.v. och resten i.m. eller s.c. Upprepad behandling kan vara nödvändig (1-4 timmars intervall). Observera att atropindosen i möjligaste mån bör anpassas efter förgiftningens svårighetsgrad. Detta kan ske genom att man initialt ger en låg dos och sedan titrerar fram en lämplig slutlig dosering. Atropin finns upptaget i bilaga II i MRL-förordningen. Atropin har dock ingen fastställd karenstid. För livsmedelsproducerande djur är därför karenstiden vid slakt 28 dygn och för mjölk 7 dygn (LIVSFS 2009:3, §4).

Obidoxim

Som komplettering till atropin kan man vid mycket allvarliga förgiftningar med organiska fosforföreningar överväga att använda en oxim. De organiska fosforföreningarna ger en fosforylering av acetylkolinesteras och oximer verkar genom att åstadkomma en defosforylering. Observera att oximer är overksamma vid förgiftningar med karbamater. I Sverige finns obidoxim (Toxogonin) tillgängligt via licens.

Preparat: Toxogonin Merck, injektionsvätska, lösning 0,25 g/ml (humant licensläkemedel).

Dosering: 3 mg/kg i.m. 2-3 gånger med ett par timmars intervall. Substansen ska ges efter tillförsel av atropin och om möjligt inte senare än 6 timmar efter förgiftningstillfället. Erfarenheterna av behandling av husdjur är dock begränsade. MRL-förordningen gör att obidoxim inte får användas till livsmedelsproducerande djur.

Deferoxamin - antidot vid järnförgiftning

Deferoxamin är en kelerande substans som används för att behandla järnförgiftningar. Hos husdjur förekommer järnförgiftning främst hos hund vid accidentell förtäring av humana järnpreparat. Dessa utgörs av vattenlösliga Fe2+-salter, som finns i form av tabletter eller lösning. Förgiftningar kan även inträffa hos hundar till följd av förtäring av Fe2+-innehållande preparat som används mot mossa i gräsmattor. Vid järnförgiftning ses i den första fasen inom några timmar gastrointestinala störningar i form av kräkningar, diarré och bukömhet. Avföringen blir grå-svart eller blodfärgad till följd av slemhinneskador. Efter en återhämtningsfas på några timmar till ett dygn kan skador i olika organsystem leda till chock, koagulationsrubbningar, hypoglykemi, acidos, kramper och koma. Behandlingen är dels symptomatisk, syftande till att återställa cirkulation, hypoglykemi och syra- bas- och elektrolytrubbningar, dels specifik med tillförsel av antidoten deferoxamin.

Preparat: Desferal Novartis, pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning, ampuller 500 mg (humanpreparat).

Dosering: 40 mg/kg som droppinfusion under 4 timmar till hund. Behandlingen kan upprepas efter ett intervall på 4-6 timmar. För snabb tillförsel av deferoxamin kan ge hjärtrubbningar och hypotension.

Vid parenteral järnbehandling av husdjur används Fe3+, som ges i form av ett komplex mellan järn-III-hydroxid och dextran eller liknande polysackarider. Oavsiktlig överdos kan kräva keleringsterapi med deferoxamin, så som beskrivits ovan. Avsaknad av MRL-värde innebär dock att deferoxamin inte kan användas till livsmedelsproducerande djur. Observera att i.m. injektion av Fe3+ är kontraindicerad hos häst p.g.a. risk för anafylaxi.

Etanol och 4-metylpyrazol - antidoter vid etylenglykolförgiftning

Etylenglykolförgiftning förekommer hos hundar och katter, som gärna slickar i sig vätskan p.g.a dess söta smak. Etylenglykol metaboliseras under inverkan av alkoholdehydrogenas och aldehyddehydrogenas till bl.a. glykolsyra och slutmetaboliten oxalsyra. Vid förgiftning ses en metabolisk acidos där glykolsyra är huvudorsaken. Oxalsyran bildar tillsammans med kalcium kalciumoxalat, vilket fälls ut och ger nekroser i proximala tubuli i njuren. Som antidoter används etanol eller 4-metylpyrazol (det generiska namnet är fomepizol). Etanol har en högre affinitet för alkoholdehydrogenas än vad etylenglykol har. 4-Metylpyrazol är en kompetitiv hämmare av detta enzym. Behandling med någon av dessa substanser innebär att bildningen av de toxiska etylenglykolmetaboliterna förhindras. Det anges att 4-metylpyrazol inte är effektivt hos katter.

Etanol-preparat: Glukos-etanol infusionsvätska 50 mg/ml (5% glukos) + 100 mg/ml (10% etanol) (Apoteket Produktion och Laboratorier) (lager-ex tempore).

Dosering: För effektiv verkan bör blodkoncentrationen av etanol hållas på 1‰ i 2 till 3 dygn. För att uppnå detta bör 10 ml/kg ges av infusionsvätskan var 4-8 timme under minst 2 dygn. Till hund och katt. Risk finns för komplikationer p.g.a. etanolens CNS-påverkan. För att undvika hjärnödem behöver även elektrolyter ges i tillräcklig utsträckning.

4-Metylpyrazol-preparat: Fomepizole OPi Swedish Orphan, koncentrat till infusionsvätska, lösning 5 mg/ml (5x20 ml).

Dosering: Initialt ges 15 mg/kg. Därefter 10 mg/kg efter 12, 24 och 36 timmar samt eventuellt även efter 48 och 60 timmar. Administreringen sker genom långsam intravenös infusion under 30-45 minuter. Den avsedda dosen löses i 100-250 ml fys. NaCl eller i 5% glukos injektionslösning. Endast till hund.

Flumazenil - läkemedel som motverkar effekterna av bensodiazepiner

Flumazenil är en bensodiazepinantagonist, som kompetitivt blockerar bensodiazepinreceptorer i CNS. Den används för att motverka terapeutiska effekter eller överdoseffekter av bensodiazepiner. Dessa substanser, som inom humanmedicinen används som antiepileptika, lugnande medel och sömnmedel, har en låg akuttoxicitet. Förgiftningar finns dock rapporterade hos hundar som ätit av ägarens medicin. Vid överdosering kan kräkning provoceras (om djurets medvetande inte är alltför nedsatt) följt av symptomatisk behandling. Man kan även ge den specifika antidoten flumazenil.

Preparat: Lanexat Roche, injektionsvätska, lösning 0,1 mg/ml (humanpreparat).

Dosering: 0,1-0,2 mg/kg i.v., i.m. eller s.c. till hund och katt. Erfarenheterna av användningen av flumazenil till djur är begränsad.

Hydroxokobalamin - antidot vid cyanidförgiftning

Cyanidförgiftning förekommer ibland både hos människor och husdjur. Cyanid i form av salter (t.ex. KCN och NaCN), som används som industrikemikalier, och cyanväte (HCN), som kan bildas i samband med bränder, kan utgöra källor för human exponering. Hos husdjur kan exponering ske vid förtäring av växter som innehåller s.k. cyanogena glykosider, d.v.s. cyanid bundet till sockermolekyler. Då de cyanogena glykosiderna når det sura maginnehållet frisätts cyanid. Cyanid kan även frisättas enzymatisk under inverkan av β-glykosidaser. Cyanogena glykosider finns i störst mängd i bittermandel och i stenfruktkärnor (körsbär, plommon), men många andra växter (t.ex. ärtväxter och lin) kan innehålla avsevärde halter. Cyanid finns normalt i kroppen som en del i vitamin B12 (cyanokobalamin), som bl.a. behövs för normal DNA-syntes.

Cyanid är toxiskt genom att det blockerar enzymer i andningskedjan (där det binder till Fe3+), vilket gör att utnyttjandet av syre i vävnaderna förhindras. En letal dos cyanid är för de flesta djurslag 2-4 mg/kg kroppsvikt. En bittermandel kan innehålla upp till 3 mg cyanid. Symptom vid akut förgifting är svaghet, illamående, kräkningar och medvetslöshet. Vid akut cyanidförgiftning ges som antidot hydroxokobalamin, d.v.s. cyanokobalamin där cyanidgruppen (CN-) har bytts ut mot en hydroxylgrupp (OH-). Hydroxokobalamin har en mycket hög affinitet för cyanid och är dessutom relativt atoxiskt.

Preparat: Cyanokit infusionssubstans 2,5 g Swedish Orphan (humant licenspreparat).

Dosering: 70 mg/kg kroppsvikt. Cyanokit infusionssubstans 2,5 g löses i fys. NaCl och ges som infusion under ca 30 minuter. Vid kvarstående symptom upprepas dosen en eller två gånger. Till hund och katt. Behandling av häst är möjlig, men blir mycket kostsam. På grund av MRL-förordningen får hydroxikobalamin inte användas till livsmedelsproducerande djur.

Kalcitonin - hormon som motverkar effekterna av rodenticider som har kolekalciferol som aktiv ingrediens

Förutom de rodenticider som påverkar blodkoagulationen (se nedan) finns på den svenska marknaden ett torrbete mot möss som har kolekalciferol som aktiv ingrediens (Muritan Bayer). Kolekalciferol är en annan benämning för vitamin D3 och är alltså det naturligt förekommande D-vitamin som bildas i huden under inverkan av ultraviolett ljus. Kolekalciferol ökar serumkoncentrationen av kalcium genom att öka kalcium- och fosfatabsorptionen över tarmen, minska utsöndringen av kalcium via njurarna och öka benresorptionen. Rodenticiden på den svenska marknaden innehåller 0,1% kolekalciferol (vilket motsvarar 1 mg/g) som aktiv ingrediens. Det dagliga behovet av kolekalciferol för en hund är ca 2,5 µg. 1 g av rodenticiden innehåller alltså ca 400 gånger det dagliga behovet av kolekalciferol för en hund. Ett intag av 10 mg/kg kolekalciferol kan vara dödligt för hund och katt. Behandling är indicerad vid ett intag av 0,5 mg/kg kroppsvikt eller mer. Symptomen på toxicitet är ospecifika och består i anorexi, depression, muskelsvaghet, kräkningar och diarré. De uppträder 1-2 dygn efter intag och har ett utdraget förlopp eftersom kolekalciferol omsätts långsamt i kroppen. Behandling vid förgiftning består i akutskedet i induktion av kräkning, aktivt kol, påskyndad diures och laxantia. Därefter inriktas terapin på att öka eliminationen av kalcium. Härvid har hormonet kalcitonin kommit till användning. Hos däggdjur produceras kalcitonin i de parafollikulära cellerna i sköldkörteln; hos fiskar i de s.k. ultimobrankiella kropparna. Kalciumnivåerna i serum sänks, bl.a. genom att tarmabsorptionen av kalcium minskar och njurutsöndringen ökar.

Preparat: Miacalcic Novartis, injektions-/infusionsvätska 100 IE (humanpreparat), vilket är ett syntetiskt laxkalcitonin.

Dosering: 4-7 IE/kg kroppsvikt s.c. med 6-8 timmars intervall till dess att serumkalciumnivåerna stabiliseras, vilket kan ta 3-4 veckor. Till hund och katt.

Naloxon - läkemedel som motverkar effekterna av opioidanalgetika

Naloxon är en opioidantagonist som inte har någon egen analgetisk effekt. Naloxon hämmar kompetitivt opioidreceptorerna (framför allt μ-receptorerna) och blockerar därigenom både de positiva effekterna och negativa effekterna av opioiderna. Substansen används framför allt för att motverka den andningsdepression och de CNS-effekter (sedation/excitation) som är förknippade med högdostillförsel av opioider. De kräkningar som opioidanalgetika kan framkalla motverkas även. Naloxon har dock ingen effekt mot den emetiska effekten av apomorfin. Exempel på opioider där naloxon kan användas som antidot är butorfanol, metadon, petidin, fentanyl och buprenorfin. Butorfanol finns registrerat för veterinärmedicinskt bruk i preparaten Butador vet. (till häst) och Dolorex vet. (till häst, hund och katt). Enligt "hästlistan" (EU-kommissionens förordning EG nr 1950/2006) får naloxon ges till häst med iaktagande av att en karenstid på 6 månader skall tillämpas.

Preparat: Naloxonhydroklorid APL, injektionsvätska 0,02 och 0,4 mg/ml (humanpreparat).

Dosering: Hund och katt: 0,05-0,1 mg/kg i.v., i.m. eller s.c. Häst: 0,01-0,02 mg/kg i.v. En del opioidanalgetika har en längre duration än naloxon och behandlingen kan därför behöva upprepas.

Natriumkalciumedetat och dimerkaptobärnstenssyra - antidoter vid blyförgifnitng och förgiftningar med andra tungmetaller

Blyförgiftning är vanlig hos nöt, genom att djuren gärna slickar på bortslängda bilbatterier eller på trä som målats med blyhaltig färg. Blyförgiftning förekommer även hos hundar och katter, som kan få i sig bly via nedsvalda blyföremål (t.ex. gardintyngder). Metallen löses sedan ut under inverkan av det sura maginnehållet. Som antidot vid blyförgiftning finns kelerande (metallbindande) ämnen. Sådana ämnen kan även användas vid förgiftningar med andra tungmetaller, såsom koppar, zink, arsenik, kadmium, kobolt, guld och oorganiskt kvicksilver. Behandlings­krävande akuta förgiftningar med andra metaller än bly förekommer dock sällan. Hos nöt behandlas blyförgiftning med natriumkalciumedetat (Na2CaEDTA), som ges subkutant.

Natriumkalciumedetat kan även användas till hund och katt, men ett alternativ här är dimerkaptobärnstenssyra (2,3-dimercaptosuccinic acid; DMSA), som ges per os.

Natriumkalciumedetat-preparat: Calcivern injektionsvätska 100 mg/ml (d.v.s. 10-procentig lösning) (10×10 ml, Apoteket Produktion och Laboratorier). En speciell beredning av natriumkalciumedetat i form av en 10%-ig injektionslösning i flaskor à 750 ml kan beställas från Apoteket vid Djursjukhuset, SLU eller under jourtid från apoteket C.W. Scheele, Stockholm.

Dosering:

Nöt: 75 mg/kg kroppsvikt (d.v.s. 75 ml/100 kg kroppsvikt) och dag s.c. i 3-4 dagar. Dagsdosen delas upp i 2 givor och kan med fördel ges på flera injektionsställen för att undvika lokala reaktioner. Natriumkalciumedetat finns upptaget i bilaga II i MRL-förordningen. Substansen har dock ingen fastställd karenstid. För nötkreatur är därför karenstiden vid slakt 28 dygn och för mjölk 7 dygn (LIVSFS 2009:3, §4).

Hund och katt: Späd den 10-procentiga lösningen (100 mg/ml) till 1% (10 mg/ml) i fys. NaCl eller 5% glukos injektionslösning. Ge 50 mg/kg (d.v.s. 5 ml/kg) per dag s.c. i 3-5 dagar. Dagsdosen delas upp i 2 givor. Före behandlingen ska ev. nedsvalda blyföremål som är kvar i ventrikeln avlägsnas.

Dimerkaptobärnstenssyra-preparat: DMSA Swedish Orphan, kapslar 200 mg (10 st) (humant licenspreparat).

Dosering: 10 mg/kg kroppsvikt peroralt var 8:e timme i 5-10 dagar. Till hund och katt.

Dimerkaptopropansulfonsyra (DMPS). Hos människa har ytterligare en metallbindande substans, dimerkaptopropansulfonsyra (DMPS), tillkommit för behandling av förgiftningar med tungmetaller (särsk. bly).

Preparat: Dimaval Swedish Orphan, injektionsvätska 50 mg/ml (5x5 ml) (humant licenspreparat).

Dosering: 5 mg/kg i.v. eller i.m. var 4:e timme första dygnet, var 6:e timme under andra dygnet och därefter var 6:e-8:e-12:e timme beroende på patientens tillstånd. Övergång till oral behandling med DMSA så snart som möjligt. Tillgänglig information tyder på att DMPS kan vara ett alternativ till natriumkalciumedetat hos hund och katt, men dokumentationen är ännu bristfällig.

Vitamin K1-antidot mot rodenticider med antikoagulationseffekt

Vitamin K1 (fytomenadion) används som antidot vid förgiftningar med rodenticider med antikoagulationseffekt, vilka är de i särklass mest använda rodenticiderna. Förutom de äldre typerna av substanser inom denna grupp (t.ex. warfarin och kumatetralyl) finns även nya varianter, de s.k. superwarfarinerna (t.ex. brodifakum, bromadiolon, difenakum och flokumafen) med mycket mer långvarig effekt. Dessa substanser hämmar kompetitivt enzymet vitamin K1-epoxid-reduktas, vilket leder till en minskad bildning av reducerat vitamin K1, som i sin tur är nödvändigt för aktivering av vissa blodkoagulationsfaktorer (faktor II /protrombin/, VII, IX och X).

Förgiftningar förekommer främst hos hund och katt, men även hos andra djurslag.

Preparat: Konakion Novum Roche, injektionsvätska, lösning 10 mg/ml; Konakion Roche, tuggtabletter 10 mg.

Dosering, alla djurslag: 1-5 mg/kg i.v. eller s.c. På grund av risk för anafylaxi ska i.v.-injektion ges mycket långsamt. Behandligen upprepas 3-6 gånger per dag vid behov. Vid förgiftning med superwarfariner kan behandling vara aktuell upp till en månad eller längre. Till hund och katt kan oral tillförsel av tabletter komma ifråga efter de 2-3 första behandlingarna. För kontroll av koagulationsstatus under behandlingen undersöks protrombintiden. Vitamin K1 finns upptaget i bilaga II i MRL-förordningen. Bestämmelserna i LIVSFS 2009:3 medger att vitamin K1 får ges till livsmedelsproducerande djur utan att karenstider behöver iakttas.

Litteratur


Det är i texten ovan, bl.a. av utrymmesskäl, inte möjligt att för de olika substanser som diskuteras ange litteraturreferenser. Nedan anges i stället några referenser till böcker, kapitel i böcker och artiklar i tidskrifter där man kan finna information om den kliniska hanteringen av akuta förgiftningar och antidoter. För att få detaljerade uppgifter om enskilda substanser eller djurslag måste man ibland gå vidare med en fördjupad litteratursökning. Uppgifter om överdosering av humana läkemedel och om antidoter för humanmedicinskt bruk i Sverige kan man finna i Fass och i Läkemedelsboken. Referenser till detta anges även nedan.


Bailey, E.M. & Gardland, T.: Toxicological emergencies, In: Murtaugh, R.J, & Kaplan, P.M. (eds.) Veterinary Emergency and Critical Medicine, Moseby Year Book, 1992, 427-452.

Campbell, A. & Chapman, M.: Handbook of Poisoning in Dogs and Cats, Blackwell Science Ltd, 2000.

Dorman, D. (ed.): Toxicoses in Dogs and Cats, Part 1, Veterinary Medicine 1997, February, 139-181; Part 2, Veterinary Medicine 1997, March, 259-282.

Hackett, T.: Emergency approach to intoxications, Clin. Techniques Small Anim. Pract., 2000, 15, 82-87.

Murphy, M.J. (consulting ed.): Toxicological Disorders. In: Kirk's Current Veterinary Therapy, XIII, Small Animal Practice, W.B. Saunders Company, 2000, 205-242.

Persson, H. och Sjöberg, G.: Överdosering av läkemedel. FASS 2006, 2767-2809.

Personne, M.: Förgiftningar - Behandlingsanvisningar. Läkemedelsboken 2005/2006, 1014-1035.

Personne, M. och Arvidsson, S.: Antidotlista. Särtryck ur Läkemedelsboken 2005/2006, 1-14.

Plumb, D.C.: Veterinary Drug Handbook, 2nd Edition, Iowa State University Press, 1995.


Publiceringsdatum: 2009-11-09

pilikonUPP