FASS för förskrivare

FASS om djurläkemedel

• 
• 
• 

NYHETER KLINISKA PRÖVNINGAR

• Bipacksedel
• Patient-FASS
• Produktresumé
• FASS
• Förpackningsinfo

1 LÄKEMEDLETS NAMN

NuvaRing 0,120 mg/0,015 mg per 24 timmar, vaginalinlägg

2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

NuvaRing innehåller 11,7 mg etonogestrel och 2,7 mg etinylestradiol. NuvaRing frisätter etonogestrel och etinylestradiol med en frisättning på 0,120 mg respektive 0,015 mg per 24 timmar under en period av 3 veckor.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3 LÄKEMEDELSFORM

Vaginalinlägg.
NuvaRing är flexibel, genomskinlig, färglös till nästan färglös, med en yttre diameter på 54 mm och en tvärsnittsdiameter på 4 mm.

4 KLINISKA UPPGIFTER

4.1 Terapeutiska indikationer

Antikonception.
NuvaRing är avsedd för kvinnor i fertil ålder. Säkerhet och effekt har påvisats hos kvinnor mellan 18 och 40 år.

4.2 Dosering och administreringssätt

Hur man använder NuvaRing
Kvinnan kan själv föra in NuvaRing i slidan. Läkaren/barnmorskan ska informera kvinnan om hur hon ska sätta in och ta ut NuvaRing. För insättningen ska kvinnan välja den ställning som är mest bekväm för henne, t.ex. stå med ett ben upphöjt, sitta på huk eller ligga ner. NuvaRing ska pressas ihop och föras in i slidan tills det känns bekvämt (se figurerna 1-4). Den exakta positionen i slidan är inte avgörande för effekten.

När NuvaRing har satts in (se ”HUR MAN SÄTTER IN NUVARING”) ska den sitta på plats i 3 veckor. Det är bra om kvinnan tar för vana att regelbundet kontrollera att NuvaRing är på plats. Om NuvaRing av misstag tas ut ska kvinnan följa instruktionerna som ges i avsnitt 4.2 ”Tillfällig uttagning” (för ytterligare information se även avsnitt 4.4 ”Utstötning”). NuvaRing ska tas ut 3 veckor senare på samma veckodag som ringen sattes in. Efter den ringfria perioden på en vecka ska en ny ring sättas in (t.ex. när NuvaRing har satts in på en onsdag ca kl. 22.00 ska ringen tas ut på onsdag 3 veckor senare ca kl. 22.00. Nästkommande onsdag ska en ny ring sättas in). NuvaRing kan tas ut genom att kroka fast pekfingret i nederkanten eller genom att fatta tag i kanten med pek- och långfingret och dra ut den (se figur 5). Den använda ringen ska läggas tillbaka i dospåsen och kastas utom räckhåll för barn och husdjur. Bortfallsblödningen startar vanligtvis 2-3 dagar efter uttagningen av NuvaRing och behöver inte ha slutat innan nästa ring sätts in.

Om NuvaRing av misstag tas ut (t.ex. i samband med tampongbyte) eller tas ut tillfälligtvis, kan den sköljas ren med kallt eller ljummet vatten (inte varmt) och omedelbart sättas in igen.

Fig 1: Ta ut NuvaRing ur dospåsen.

Fig 2: Pressa ihop ringen

Fig 3: Välj en bekväm ställning för att sätta in NuvaRing.

Sätt in ringen i slidan med en hand, vid behov kan man sära på blygdläpparna med den andra (fig 4a). Tryck upp ringen i slidan tills det känns bekvämt (fig 4b). Låt ringen sitta på plats i 3 veckor (fig 4c).

Fig 5: NuvaRing kan tas ut genom att man krokar fast pekfingret i nederkanten eller genom att man fattar tag i kanten på ringen med pek- och långfingret och drar ut den.

Hur man börjar med NuvaRing

Ingen hormonell metod har använts under föregående cykel
NuvaRing bör sättas in den första dagen i kvinnans naturliga menscykel (alltså på kvinnans första blödningsdag). Det går även att börja dag 2-5, men då rekommenderas under den första cykeln, ett kompletterande skydd med en barriärmetod de första 7 dagarna som NuvaRing används.

Byte från ett kombinerat hormonellt preventivmedel
Kvinnan som byter från ett kombinerat hormonellt preventivmedel ska sätta in NuvaRing senast dagen efter den tablettfria, alternativt plåsterfria perioden eller dagen efter den sista placebotabletten.

Om kvinnan har använt sin tidigare metod utan avbrott och korrekt och om hon är helt säker på att hon inte är gravid, så kan hon byta från sitt tidigare kombinerade hormonella preventivmedel vilken dag som helst i cykeln.

Den hormonfria perioden för den tidigare använda metoden får aldrig vara längre än den rekommenderade tiden.

Byte från en gestagenmetod (minipiller, implantat eller injektion) eller från en gestagenfrisättande spiral
Kvinnan kan byta från minipiller vilken dag som helst (från ett implantat eller en gestagenfrisättande spiral samma dag som det tas ut, från ett injektionspreparat samma dag som nästa injektion skulle ha getts), men i alla dessa fall rekommenderas att använda kompletterande barriärmetod under de 7 första dagarna NuvaRing används.

Efter abort i första trimestern
Kvinnan kan börja omedelbart. Om hon gör det behövs inget kompletterande skydd. Om man av någon anledning inte kan börja direkt, ska man följa instruktionerna för ”Ingen hormonell metod har använts under föregående cykel”. Under tiden ska hon anvisas att använda alternativt skydd.

Efter förlossning eller abort i andra trimestern
Kvinnan ska rekommenderas att börja under den fjärde veckan efter förlossning eller abort i andra trimestern. Om man startar senare än fjärde veckan ska kvinnan rekommenderas att använda kompletterande barriärmetod de första 7 dagarna med NuvaRing. Om kvinnan däremot redan har haft samlag måste graviditet uteslutas innan hon startar med NuvaRing, eller invänta den första menstruationsperioden. För ammande kvinnor se avsnitt 4.6.

Avsteg från rekommendationerna

Den preventiva säkerheten och blödningskontrollen kan påverkas om kvinnan inte följer den rekommenderade regimen. Om avsteg har gjorts ska följande råd ges för att minska risken för utebliven antikonception:

• Den ringfria perioden har varat mer än 7 dagar
  Kvinnan ska sätta in en ny ring så snart hon kommer ihåg det. En barriärmetod, t.ex. kondom, ska användas som tillägg under de närmaste 7 dagarna. Om kvinnan har haft samlag under den ringfria perioden ska risken för graviditet övervägas. Ju längre den ringfria perioden är desto större är risken för graviditet.

• Tillfällig uttagning
  NuvaRing ska sitta på plats i slidan kontinuerligt under en 3 veckors period. Om ringen av misstag tas ut, kan den sköljas ren med kallt eller ljummet vatten (inte varmt) och omedelbart sättas in igen.
  Om NuvaRing varit uttagen från slidan mindre än 3 timmar påverkas inte den preventiva säkerheten. Kvinnan ska sätta in ringen så snart som möjligt, men senast 3 timmar efter uttagningen.
  Om NuvaRing varit uttagen eller misstänks ha varit uttagen från slidan mer än 3 timmar under 1:a eller 2:a veckans användning kan den preventiva säkerheten ha påverkats. Kvinnan ska sätta in ringen så snart hon kommer ihåg det. En barriärmetod t.ex. kondom ska användas till dess att den återinsatta NuvaRing använts 7 dagar i följd. Ju längre tid NuvaRing har varit uttagen från vagina och ju närmare denna tid är den ringfria perioden, desto större är risken för graviditet. Om NuvaRing varit uttagen eller misstänks ha varit uttagen från slidan mer än 3 timmar under den 3:e veckans användning kan den preventiva effekten ha minskat. Kvinnan ska kassera ringen och därefter välja ett av följande alternativ:
  1. Sätt in en ny ring direkt.
  Observera: Genom att en ny ring sätts in påbörjas en ny 3-veckorsperiod. Det är möjligt att kvinnan inte får någon bortfallsblödning från den tidigare cykeln. Det kan däremot förekomma genombrottsblödning eller spotting.
  2. Invänta bortfallsblödning och sätt sedan in en ny ring senast 7 dagar (7x24 timmar) efter det att föregående ring tagits ut eller stötts ut.
  Observera: Detta alternativ ska endast väljas om ringen använts oavbrutet under de föregående 7 dagarna.
  

• Vad man ska göra vid förlängd användning
  Även om detta inte är den rekommenderade regimen, så är den preventiva säkerheten fortfarande tillräcklig om NuvaRing har använts upp till max 4 veckor. Kvinnan ska ha sin ringfria period och därefter sätta in en ny ring.
  Om NuvaRing har använts mer än 4 veckor kan den preventiva säkerheten vara reducerad och graviditet ska uteslutas innan en ny NuvaRing sätts in.
  Om kvinnan har gjort avsteg från rekommendationerna och sedan inte får någon bortfallsblödning under nästa ringfria period ska graviditet uteslutas innan en ny ring sätts in.

  
  

Hur man ändrar eller skjuter upp menstruationen
Om i undantagsfall en bortfallsblödning måste förskjutas, kan kvinnan sätta in en ny ring utan att ha en ringfri period. Den nya ringen kan användas åter i upp till 3 veckor. Kvinnan kan få genombrottsblödning eller spotting. Regelbunden användning av NuvaRing ska sedan återupptas efter den vanliga ringfria veckan.

För att ändra startdag för bortfallsblödningen från den dag kvinnan är van vid enligt nuvarande schema, kan kvinnan ges rådet att förkorta nästkommande ringfria period med så många dagar som hon önskar. Ju kortare perioden blir desto större är risken att hon inte får någon bortfallsblödning och att hon får genombrottsblödning eller spotting under användningen av nästa ring.

4.3 Kontraindikationer

NuvaRing ska inte användas vid något av tillstånden nedan. Skulle något av tillstånden uppträda för första gången när NuvaRing används ska ringen genast tas ut.

• Venös trombos, pågående eller i anamnesen, med eller utan lungemboli.

• Arteriell trombos, pågående eller i anamnesen (såsom cerebrovaskulära incidenter, hjärtinfarkt) eller tidigare prodromala tillstånd för trombos (såsom transitoriska ischemiska attacker, angina pectoris).

• Känd predisposition för venös eller arteriell trombos, med eller utan hereditet såsom; Aktiverat Protein C (APC) resistens, antitrombin III-brist, protein C-brist, protein S-brist, hyperhomocysteinemi, antifosfolipida antikroppar (antikardiolipinantikroppar, lupus antikoagulant).

• Tidigare migrän med fokala neurologiska symtom.

• Diabetes mellitus med vaskulär påverkan.

• Närvaro av allvarliga eller multipla riskfaktorer för venös eller arteriell trombos kan också utgöra en kontraindikation (se under ”Varningar och försiktighetsmått vid användning”).

• Pankreatit eller tidigare pankreatit, om den varit förknippad med allvarlig hypertriglyceridemi.

• Närvaro av eller tidigare allvarlig leversjukdom när levervärdena inte har normaliserats.

• Närvaro av eller tidigare levertumörer (benigna eller maligna).

• Känd eller misstänkt malign eller pre-malign sjukdom i genitalorganen eller brösten, om det är relaterat till könshormoner.

• Odiagnostiserad vaginalblödning.

• Överkänslighet mot något av innehållsämnena i NuvaRing.

4.4 Varningar och försiktighetsmått

Varningar

Om något av nedanstående tillstånd/riskfaktorer finns närvarande ska nyttan av NuvaRing vägas mot eventuella risker i varje individuellt fall, och diskuteras med kvinnan innan hon beslutar om hon vill använda NuvaRing. Om något tillstånd eller någon riskfaktor skulle förvärras eller uppträda för första gången ska kvinnan kontakta sin läkare/barnmorska. Läkaren/barnmorskan måste därefter bedöma om behandlingen ska avbrytas. Alla data som presenteras bygger på kombinerade p-piller. Inga epidemiologiska data finns tillgängliga med vaginal administrering av hormoner men varningarna får anses gälla även för NuvaRing.

1. Cirkulatoriska rubbningar

• Användning av kombinerade p-piller har förknippats med en ökad risk för venös trombos (djup ventrombos och lungemboli) och arteriell trombos och därmed förenade komplikationer, ibland med dödliga konsekvenser.

• Användning av kombinerade p-piller innebär en ökad risk för venös tromboembolism (VTE) jämfört med icke-användning. Incidensen av VTE är emellertid lägre än incidensen associerad med graviditet (60 per 100 000 gravida kvinnoår). VTE får dödliga konsekvenser i 1-2 % av fallen. Det är inte känt hur NuvaRing påverkar risken för VTE jämfört med andra kombinerade hormonella preventivmedel.

• I extremt sällsynta fall har trombos uppträtt i andra kärl hos p-pilleranvändare, såsom hepatiska, mesenteriska, renala, cerebrala eller retinala vener och artärer. Det råder inget konsensus om huruvida dessa är associerade med p-pilleranvändningen.

• Symtom på venös eller arteriell trombos kan inkludera: ovanlig unilateral smärta i benet och/eller svullnad; plötslig, kraftig smärta i bröstet med eller utan utstrålning i vänsterarmen; plötslig andfåddhet; plötslig hosta; annorlunda, långvarig, kraftig huvudvärk; plötsligt partiellt eller fullständigt synbortfall; diplopi; sluddrigt tal eller afasi; vertigo; kollaps med eller utan fokala kramper; svaghet eller tydliga domningar som plötsligt uppträder i en del av kroppen; motoriska störningar, akut buk.

• Risken för venös tromboembolism ökar med:
  - ökad ålder.
  - positiv hereditet (venös tromboembolism någon gång hos syskon eller föräldrar i relativt unga år). Om hereditär disposition misstänks, ska kvinnan remitteras till specialist för rådgivning innan beslut fattas om hormonell antikonception.
  - förlängd immobilisering, större operativa ingrepp, operation av nedre extremiteter eller större trauma. I dessa situationer kan det vara lämpligt att göra ett uppehåll i behandlingen (vid planerade operationer minst 4 veckor före) och inte återuppta behandlingen förrän 2 veckor efter fullständig mobilisering.
  - obesitas (body mass index över 30 kg/m²).
  - möjligen också vid ytliga tromboflebiter och åderbråck. Det råder inget konsensus om den möjliga rollen av åderbråck eller ytlig tromboflebit vid venös tromboembolism.

• Risken för arteriella tromboemboliska komplikationer ökar med:
  - ökad ålder
  - rökning (vid kraftig rökning och ökad ålder ökar risken ännu mer, framför allt hos kvinnor över 35 års ålder)
  - dyslipoproteinemi
  - obesitas (body mass index över 30 kg/m²)
  - hypertoni
  - klaffsjukdom
  - förmaksflimmer
  - positiv hereditet (arteriell trombos hos syskon eller förälder i relativt unga år). Om hereditär disposition misstänks ska kvinnan remitteras till specialist för rådgivning innan beslut fattas om hormonell antikonception

• Biokemiska faktorer som kan indikera hereditär eller förvärvad predisposition för venös eller arteriell trombos är: aktiverat protein C (APC) resistens, hyperhomocysteinemi, antitrombin III-brist, protein C-brist, protein S-brist, antifosfolipidantikroppar (antikardiolipinantikroppar, lupusantikoagulant).

• Andra medicinska tillstånd som har associerats med cirkulatoriska komplikationer är diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, kronisk inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller ulcerös colit).

• Den ökade risken för tromboembolism i puerperiet måste tas i beaktande (för information om ”Graviditet och amning” se avsnitt 4.6).

• En ökad frekvens eller svårighetsgrad av migrän (vilket kan vara tecken på en cerebrovaskulär komplikation) kan vara skäl till att genast avbryta behandlingen med NuvaRing.

• Kvinnor som använder kombinerade p-piller ska informeras om att ta kontakt med behandlande läkare/barnmorska vid troliga symtom på trombos. I de fall en trombos misstänks eller konstateras ska kvinnan omedelbart avsluta sin p-pillerbehandling. Adekvat antikonception ska påbörjas pga. antikoagulationsbehandlingens teratogena effekter (kumariner).

2. Tumörer

• Epidemiologiska studier har indikerat att långtidsanvändning av p-piller innebär en riskfaktor för utvecklande av cervixcancer bland kvinnor som är infekterade med humant papillom virus (HPV). Det råder dock fortfarande osäkerhet om i vilken utsträckning dessa fynd beror på andra faktorer (t.ex. skillnader i antalet sexuella partners eller skillnader i användning av barriärmetoder). Det finns inga tillgängliga epidemilogiska data över risken att drabbas av cervixcancer bland användare av NuvaRing (se avsnittet MEDICINSKA UNDERSÖKNINGAR/ KONSULTATIONER).

• En meta-analys från 54 epidemiologiska studier rapporterade att det är en något ökad relativ risk (RR=1,24) för att få bröstcancer diagnostiserad hos kvinnor som använder p-piller. Den ökade risken försvinner gradvis under 10 år efter avslutad behandling. Eftersom bröstcancer är ovanligt hos kvinnor under 40 år, är det ökade antalet fall av bröstcancerdiagnoser hos dem som använder eller nyligen har använt p-piller litet jämfört med den totala risken för att få bröstcancer. Det observerade mönstret av ökad risk kan bero på en tidigare diagnos hos p-pilleranvändare, en biologisk effekt av p-pillren eller en kombination av båda. Bröstcancer som diagnostiserats hos dem som någon gång använt p-piller tenderade att vara mindre avancerade än hos dem som aldrig använt p-piller.

• I sällsynta fall har benigna levertumörer, och i ännu mer sällsynta fall maligna levertumörer, rapporterats hos kvinnor som använder p-piller. I enstaka fall har dessa tumörer lett till livshotande inre blödningar. Därför ska levertumör övervägas som differentialdiagnos vid kraftiga abdominella smärtor, leverförstoring eller tecken på intraabdominell blödning hos kvinnor som använder NuvaRing.

3. Övriga tillstånd

• Kvinnor med hypertriglyceridemi, eller hereditet för det, kan löpa en ökad risk att få pankreatit vid användning av hormonell antikonception.

• Även om små höjningar av blodtrycket har rapporterats hos många kvinnor som använder hormonell antikonception, är kliniskt relevant höjning ovanligt. Ett samband mellan hormonell antikonception och klinisk hypertoni har inte kunnat fastställas. Om en kliniskt manifest blodtryckshöjning uppstår vid användning av NuvaRing är det lämpligt att läkaren/barnmorskan avbryter behandlingen och behandlar blodtrycket. När det bedöms lämpligt kan behandlingen med NuvaRing återupptas om blodtrycket normaliserats med blodtrycksmedicinering.

• Följande tillstånd har rapporterats förekomma eller förvärras både under graviditet och vid hormonell antikonception, men bevisen för ett samband är ofullständiga: ikterus och/eller pruritus i samband med cholestas, bildning av gallsten, porfyri, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, chorea minor, herpes gestationis, otoskleros-relaterad hörselnedsättning, (ärftligt) angioödem.

• Akuta eller kroniska rubbningar i leverfunktionen kan göra det nödvändigt att avbryta behandlingen med NuvaRing tills levervärdena har normaliserats. Recidiv av cholestatisk ikterus och/eller pruritus relaterat till cholestas som först uppträtt under graviditet eller tidigare användning av könshormoner innebär att man måste avbryta behandlingen med NuvaRing.

• Även om östrogener och gestagener har en effekt på den perifera insulinresistensen och glukostoleransen, finns inga bevis för att man ska ändra den terapeutiska regimen hos diabetiker som använder hormonell antikonception. Kvinnor med diabetes ska emellertid noggrant observeras när de använder NuvaRing, speciellt de första månaderna.

• Försämring av Crohns sjukdom samt ulcerös colit har rapporterats associerat med användning av kombinerade hormonella preventivmedel.

• Kloasma kan ibland uppträda, framför allt hos kvinnor som har haft kloasma under tidigare graviditet. Kvinnor med en tendens till kloasma ska undvika solbestrålning och ultraviolett strålning när de använder NuvaRing.

• Om en kvinna har något av följande tillstånd kan det hända att hon inte kan sätta in NuvaRing korrekt eller tappar den: cervixprolaps, cystocele eller rectocele, allvarlig eller kronisk obstipation.

• I mycket sällsynta fall har det rapporterats att NuvaRing av misstag satts in i urinröret och möjligtvis till slut hamnar i blåsan. Felaktig placering bör därför övervägas som en differentialdiagnos vid symtom på cystit.

• Kvinnan kan tillfälligtvis få vaginit vid användning av NuvaRing. Det finns inget som talar för att effekten av NuvaRing påverkas av behandling mot vaginit eller att användning av NuvaRing påverkar effekten av behandlingen mot vaginit (se avsnitt 4.5 "Interaktioner").

• I mycket sällsynta fall har det rapporterats att NuvaRing har fäst vid vaginalvävnaden så att den behövts tas ut av sjukvårdspersonal.

Medicinska undersökningar/konsultationer
En komplett anamnes (inklusive hereditet) och fysisk undersökning ska utföras samt graviditet uteslutas innan NuvaRing används för första gången eller vid återinsättning. Kontraindikationer (avsnitt 4.3) och varningar (avsnitt 4.4) ska vara vägledande. Efterföljande undersökningars frekvens och natur ska baseras på etablerad klinisk praxis och anpassas individuellt. Kvinnan ska upplysas om att NuvaRing inte skyddar mot HIV eller andra sexuellt överförda sjukdomar.

Minskad effekt
Effekten av NuvaRing kan påverkas vid avvikelser från doseringsrekommendationerna (Avsnitt 4.2.), eller vid annan samtidig medicinering (Avsnitt 4.5.).

Försämrad cykelkontroll
Med NuvaRing kan oregelbundna blödningar (spotting eller genombrottsblödning) uppträda. Om blödningar uppträder oregelbundet, efter tidigare regelbundna cykler medan NuvaRing har använts enligt rekommendationerna, ska icke-hormonella orsaker övervägas. Adekvata diagnostiska åtgärder behövs för att utesluta malignitet eller graviditet, vilket kan inkludera abrasio.

Hos en del kvinnor kan bortfallsblödningen utebli under den ringfria perioden. Om NuvaRing använts enligt instruktionerna i avsnitt 4.2, är det inte troligt att kvinnan är gravid. Om NuvaRing emellertid inte använts enligt instruktionerna innan den första uteblivna blödningen eller om två genombrottsblödningar uteblir efter varandra, måste graviditet uteslutas innan behandling med NuvaRing fortsätter.

Manlig exponering av etinylestradiol och etonogestrel
I vilken utsträckning samt vilken möjlig farmakologisk roll exponering av etinylestradiol och etonogestrel har för manliga sexualpartners, genom absorption via penis, har inte studerats.

Brustna ringar
Vid ett fåtal tillfällen har det rapporterats om ringar som gått sönder under användning (se avsnitt 4.5 "Interaktioner"). Om så sker bör kvinnan så fort som möjligt ta ut den brustna ringen och därefter sätta in en ny ring. Under de följande sju dagarna bör dessutom en barriärmetod, såsom kondom, användas. Risken för graviditet ska övervägas och kvinnan ska dessutom kontakta sin barnmorska/läkare.

Utstötning
Det har rapporterats om utstötning av NuvaRing t.ex. när ringen inte har satts in korrekt, i samband med tampongbyte, under samlag eller vid svår eller kronisk förstoppning.

Förlängt uttag kan leda till att den preventiva effekten försvinner och/eller att genombrottsblödning uppstår. För att säkerställa effekt, bör kvinnan rådas att regelbundet kontrollera att NuvaRing är på plats.

Om NuvaRing av misstag stöts ut och är uttagen från slidan mindre än 3 timmar, påverkas inte den preventiva effekten. Kvinnan ska skölja ren ringen med kallt eller ljummet vatten (inte varmt) och så snart som möjligt sätta in ringen igen, dock senast inom 3 timmar. Om NuvaRing varit eller misstänks ha varit uttagen från slidan mer än 3 timmar kan den preventiva effekten ha minskat. Om så är fallet ska de tillämpliga råden som ges i avsnitt 4.2 ”Tillfällig uttagning” följas.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Interaktioner

Interaktioner mellan hormonella antikonceptionsmedel och andra läkemedel kan leda till genombrottsblödningar och/eller utebliven antikonception. Följande interaktioner har rapporterats i litteraturen:

Levermetabolism: Interaktioner kan inträffa med läkemedel som inducerar mikrosomala enzymer, vilket kan resultera i ökad clearance av könshormoner (t.ex. fenytoin, fenobarbital, primidon, karbamazepin, rifampicin och möjligen också oxkarbazepin, topiramat, felbamat, ritonavir, griseofulvin samt preparat innehållande johannesört).

Kvinnor som behandlas med något av dessa läkemedel ska temporärt använda sig av en barriärmetod som komplement till NuvaRing eller välja en annan form av preventivmedel. Vid användning av läkemedel som inducerar mikrosomala enzymer ska en barriärmetod användas under den tid då läkemedlet intas samt under 28 dagar efter avslutad behandling.

Om läkemedlet används under längre tid än de tre veckor då ringen används, ska nästa ring sättas in direkt, utan den vanliga ringfria perioden.

Försämrad preventiv effekt för NuvaRing har även rapporterats vid användning av antibiotika, såsom penicilliner och tetracykliner. Mekanismen bakom denna effekt är inte klarlagd.

I en farmakokinetisk interaktionsstudie med NuvaRing med samtidig användning av oralt administrerat amoxicillin (875 mg, två gånger dagligen) eller doxycyklin (200 mg dag 1, följt av 100 mg per dag) under 10 dagars behandling, påverkades inte farmakokinetiken signifikant för etynylestradiol och etonogestrel. Kvinnor som behandlas med antibiotika (förutom amoxicillin och doxycyklin) bör använda en barriärmetod fram tills 7 dagar efter avslutad behandling. Om läkemedlet tas längre tid än de tre veckor då ringen används, ska nästa ring sättas in direkt, utan den vanliga ringfria perioden.

Baserat på farmakokinetiska data är det inte troligt att vaginalt administrerade antimykotika eller spermiedödande medel påverkar effekten och säkerheten av NuvaRing. Vid samtidig användning av antimykotika i form av vagitorier är risken för att ringen brister något förhöjd (se avsnitt 4.4 "Brustna ringar").

Hormonella preventivmedel kan påverka metabolismen av andra läkemedel. Således kan plasma- och vävnadskoncentrationerna antingen öka (t.ex. ciklosporin) eller minska (t.ex. lamotrigin).

Förskrivarinformationen för samtidiga läkemedel ska därför konsulteras för att identifiera möjliga interaktioner.

Laboratorietester
Användning av steroider som ingår i preventivmedel kan påverka vissa laboratorieparametrar, inklusive biokemiska parametrar för lever-, tyreoidea-, binjure- och njurfunktion, plasmanivåer av bärarproteiner, (t.ex. kortikosteroidbindande globulin och sexualhormonbindande globulin) lipid/lipoproteinfraktioner, parametrar för kolhydratmetabolismen och parametrar för koagulation och fibrinolys. Dessa förändringar ligger vanligtvis inom normalområdet.

Interaktion med tamponger
Farmakokinetiska data visar att tamponganvändning inte har någon effekt på den systemiska absoptionen av hormonerna som frisätts från NuvaRing. Vid sällsynta tillfällen kan NuvaRing stötas ut när tampongen tas ut (se avsnittet ”Tillfällig uttagning”).

4.6 Graviditet och amning

NuvaRing ska inte användas under graviditet. Om graviditet uppstår under användning av NuvaRing ska ringen tas ut.

Omfattande epidemiologiska studier har varken visat på någon ökad risk för missbildningar hos barn till kvinnor som använt kombinerade p-piller innan graviditeten, eller några teratogena effekter när kombinerade p-piller av misstag tagits under tidig graviditet.

En klinisk studie med ett mindre antal kvinnor, visade att trots intravaginal administrering, så är den intrauterina koncentrationen av hormoner med NuvaRing densamma som hos användare av kombinerade p-piller (se avsnitt 5.2).

Klinisk erfarenhet av utfallet av graviditeter med exponering för NuvaRing saknas.

Amningen kan påverkas av östrogener, eftersom de kan reducera mängden bröstmjölk och även påverka dess sammansättning. Därför ska NuvaRing i allmänhet inte användas förrän den ammande kvinnan helt har avvant barnet. Små mängder av steroider och/eller metaboliter kan utsöndras i bröstmjölken men det finns inga bevis för att det påverkar barnets hälsa.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Inga effekter på förmågan att föra fordon och använda maskiner har observerats.

4.8 Biverkningar

De vanligast rapporterade biverkningarna vid kliniska studier med NuvaRing var huvudvärk, vaginal infektion och vaginalt obehag, var och en rapporterad hos 5-6% av kvinnorna.

Biverkningar som rapporterats i kliniska studier med NuvaRing återfinns i tabellen nedan. Den mest lämpliga MedDRA termen (version 9.1) för att beskriva en speciell biverkan listas nedan.

Klassificering av organsystem	Vanliga ≥1/100 till <1/10	Mindre vanliga ≥1/1000 till ≤1/100	Efter att NuvaRing godkänts för försäljning1
Infektioner och infestationer	Vaginal infektion	Cervicit, cystit, urinvägsinfektion
Immunsystemet			Hypersensitivitet
Metabolism och nutrition		Ökad aptit
Psykiska störningar	Depression, minskad libido	Känslomässig instabilitet, humörpåverkan, humörsvängningar
Centrala och perifera nervsystemet	Huvudvärk, migrän	Yrsel, hypestesi
Ögon		Synrubbning
Blodkärl		Blodvallning
Magtarmkanalen	Buksmärta, illamående	Svullen buk, diarré, kräkningar, förstoppning
Hud och subkutan vävnad	Akne	Alopeci, eksem, klåda, hudutslag	Urtikaria
Muskuloskeletala systemet och bindväv		Ryggsmärta, muskelkramp, smärta i extremiteterna
Njurar och urinvägar		Dysuri, täta trängningar, pollikisuri
Reproduktions- organ och bröstkörtel	Bröstspänningar, kvinnlig genital klåda, dysmenorré, bäckensmärta, vaginal sekretion	Amenorré, bröstobehag, bröstför­storing, täta bröst, cervixpolyp, blödning vid samlag, dyspareuni, cervixektopi, fibrocystisk bröstsjukdom, menorragi, metrorragi, bäckenobehag, premenstruellt spännings- syndrom (PMS), uteruskramp, vaginal brännande känsla, illaluktande flytning, vaginal smärta, vulvovaginalt obehag, vulvovaginal torrhet
Allmänna symptom och /eller symptom vid administrerings- stället		Trötthet, irritabilitet, olustkänsla, ödem, främmande- kroppskänsla
Undersökningar	Viktökning	Blodtrycksökning
Skador och förgiftningar och behandlings- komplikationer	Ringrelaterat obehag, utstötning av vaginalring,	Komplikationer med ringen, brusten ring

1) Lista baserad på spontant rapporterade biverkningar. Det är inte möjligt att bestämma den exakta frekvensen.

I sällsynta fall har partners till kvinnor som använder NuvaRing rapporterat penisbesvär i uppföljning som gjorts efter att NuvaRing godkänts för försäljning.

Ett antal biverkningar har rapporterats av kvinnor som använder kombinerade p-piller och dessa diskuteras mer ingående under punkten 4.4 Varningar och försiktighetsmått. Dessa inkluderar: Venösa tromboser, arteriella tromboser, hypertoni, hormonberoende tumörer (ex: levertumörer, bröstcancer) och kloasma

4.9 Överdosering

Det finns inga rapporter om skadliga effekter vid överdosering av p-piller. Symtom som kan uppträda är: illamående, kräkningar och hos unga flickor lätt vaginal blödning. Det finns ingen antidot utan behandlingen är symtomatisk.

5 FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutiskgrupp: Vaginalring med progestogen och östrogen. ATC-kod: G02BB01.

NuvaRing innehåller etonogestrel och etinylestradiol. Etonogestrel är ett 19 nortestosteron-deriverat gestagen som binder med hög affinitet till progesteronreceptorer i målorganen. Etinylestradiol är ett östrogen som används i hög utsträckning i preventivmedel. Den preventiva effekten av NuvaRing baseras på olika mekanismer, varav den viktigaste är ovulationshämning.

Effekt
Kliniska studier har genomförts över hela världen (USA, EU och Brasilien) på kvinnor mellan 18 och 40 år.

Den preventiva säkerheten har visat sig vara åtminstone jämförbar med den som är känd för kombinerade p-piller. Följande tabell visar Pearl Index (antalet graviditeter hos 100 kvinnor som behandlats under ett år) från kliniska studier med NuvaRing.

Analysmetod	Pearl Index	95 % KI	Antal cykler
ITT (användar- + metodfel)	0,96	0,64-1,39	37 977
PP (metodfel)	0,64	0,35-1,07	28 723

Vid användning av högdoserade kombinerade p-piller (0,050 mg etinylestradiol) minskar risken för endometrie- och ovariecancer. Om detta också gäller vid lägre doserade hormonella preventivmedel som NuvaRing återstår att undersöka.

Blödningsmönster
I en stor jämförande studie mellan NuvaRing och ett kombinerat p-piller innehållande 150/30 levonorgestrel/etinylestradiol (n=512, n=518) utvärderades blödningsmönstret under 13 cykler. Incidensen av genombrottsspotting och blödningar var låg bland NuvaRing-användare ( 2,0-6,4 %). Vidare inföll blödningarna för de flesta kvinnorna endast under den ringfria perioden (58,8-72,8 %).

Effekter på bentätheten
I en två-årsstudie jämfördes bentätheten hos användare av NuvaRing (n=76) och användare av icke hormonell spiral (n=31). Inga negativa effekter på benmassan observerades.

5.2 Farmakokinetiska uppgifter

Etonogestrel

Absorption
Etonogestrel frisätts från NuvaRing och absorberas snabbt via vaginalslemhinnan. Maximal serumkoncentration av etonogestrel på cirka 1700 pg/ml uppnås cirka en vecka efter insättningen. Serumkoncentrationerna visar små fluktuationer och minskar långsamt till cirka 1400 pg/ml efter 3 veckor. Den absoluta tillgängligheten är cirka 100 %, vilket är högre än vid oral administrering. Cervikala och intrauterina nivåer av etonogestrel mättes hos ett mindre antal kvinnor som använde NuvaRing eller ett oralt preventivmedel innehållande 0,150 mg desogestrel och 0,020 mg etinylestradiol. De observerade nivåerna var jämförbara.

Distribution
Etonogestrel binds till serumalbumin och sexualhormonbindande globulin (SHBG). Distributionsvolymen för etonogestrel är 2,3 l/kg.

Metabolism
Etonogestrel metaboliseras via de vanliga vägarna för steroidmetabolism. Clearance från serum är cirka 3,5 l/timme. Ingen direkt interaktion upptäcktes med samtidigt givet etinylestradiol.

Elimination
Serumnivåerna av etonogestrel sjunker i två faser. Den slutliga eliminationsfasen karakteriseras av en halveringstid på cirka 29 timmar. Etonogestrel och dess metaboliter utsöndras via urin och galla med en kvot på cirka 1,7:1. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliterna är cirka 6 dagar.

Etinylestradiol

Absorption
Etinylestradiol frisätts från NuvaRing och absorberas snabbt via vaginalslemhinnan. Maximal serumkoncentration av etinylestradiol på cirka 35 pg/ml uppnås 3 dagar efter insättningen, och minskar till cirka 18 pg/ml efter 3 veckor. Den månatliga systemiska exponeringen av etinylestradiol (AUC 0-∞) med NuvaRing är 10,9 ng*tim/ml. Den absoluta tillgängligheten är cirka 56 %, vilket är jämförbart med oral administrering av etinylestradiol. Cervikala och intrauterina nivåer av etinylestradiol mättes hos ett mindre antal kvinnor som använde NuvaRing eller ett oralt preventivmedel innehållande 0,150 mg desogestrel och 0,020 mg etinylestradiol. De observerade nivåerna var jämförbara.

Distribution
Etinylestradiol är i hög grad men icke-specifikt bundet till serumalbumin. Distributionsvolymen har fastställts till cirka 15 l/kg.

Metabolism
Etinylestradiol metaboliseras primärt genom aromatisk hydroxylering men ett stort antal olika hydroxylerade och metylerade metaboliter bildas. Dessa finns som fria metaboliter och som sulfat- och glukuronidkonjugat. Clearance är cirka 35 l/timme.

Elimination
Serumnivåerna av etinylestradiol minskar i två faser. Den slutliga eliminationsfasen karaktäriseras av en stor individuell variation i halveringstid, med ett medianvärde på cirka 34 timmar. Metaboliterna av etinylestradiol utsöndras via urin och galla med en kvot på cirka 1,3:1. Inget oförändrat etinylestradiol utsöndras. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliterna är cirka 1,5 dagar

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

Icke-kliniska studier med etinylestradiol och etonogestrel har inte visat några andra risker för människa än de som kan förklaras av de farmakologiska egenskaperna hos etonogestrel och etinylestradiol.

6 FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Etylenvinylacetat co-polymer, 28 % vinylacetat
Etylenvinylacetat co-polymer, 9 % vinylacetat
Magnesiumstearat

6.2 Inkompatibiliteter

Ej relevant.

6.3 Hållbarhet

40 månader.

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Före utlämnande från apotek: 36 månader. Förvaras i kylskåp (2ºC-8ºC).
Vid utlämnande från apotek: Farmaceuten ska notera utlämningsdatum på förpackningen. Preparatet ska användas inom 4 månader från utlämningsdatum eller innan utgångsdatum, beroende på vilket som kommer först.
Efter utlämnande från apotek: 4 månader. Förvaras vid högst 30ºC.
Förvaras i originalförpackningen.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Dospåse med ett vaginalinlägg. Dospåsen är tillverkad av aluminiumfolie med ett inre lager av lågdensitetspolyetylen och ett yttre lager av polyetylenterephtalat (PET). Den kan återförslutas och är vattentät. Dospåsen förpackas i en pappkartong tillsammans med en bipacksedel. Varje förpackning innehåller 1 eller 3 ringar. Eventuellt marknadsförs inte alla förpackningsstorlekar.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Se avsnitt 4.2 ”Dosering och administreringssätt”. På ytterkartongen måste farmaceuten ange utlämningsdatum för NuvaRing. För 3-förpackningen är det lämpligt att anteckna datumet på såväl ytterkartongen som på dospåsen. NuvaRing ska sättas in senast 4 månader efter utlämnandet från apotek eller före utgångsdatum, beroende på vilket som kommer först. Efter uttagning ska NuvaRing läggas tillbaka i dospåsen och slängas bland vanliga hushållssopor på ett sådant sätt att oavsiktlig kontakt med andra individer undviks. NuvaRing får inte spolas ned i toaletten.

7 INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

NV Organon
PO Box 20
5340 BH Oss
Nederländerna

8 NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

17179

9 DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Första godkännandet: 2001-09-21

Förnyat godkännande: 2006-06-12

10 DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

2010-03-30

UPP

Skriv ut T T