FASS för allmänheten

FASS om djurläkemedel

• 
• 
• 

NYHETER FAKTA FÖR FÖRSKRIVARE ORDLISTA KLINISKA PRÖVNINGAR

Gå tillMin Fass

• Bipacksedel
• Produktresumé
• FASS
• Förpackningar
• Miljö

Texten nedan gäller för:
Lioresal® injektions-/infusionsvätska, lösning 50 mikrog/ml, 0,5 mg/ml och 2 mg/ml

Texten är baserad på produktresumé: 2011-06-07.

 

Indikationer

Svår kronisk spasticitet förorsakad av t ex multipel skleros, cerebral pares, degenerativa, traumatiska, neoplastiska eller infektionsbetingade skador i CNS och som inte svarar på peroralt administrerade läkemedel mot spasticitet och/eller till patienter som upplever oacceptabla biverkningar vid effektiva perorala doser. Stelkramp.

Kontraindikationer

Känd överkänslighet för baklofen eller för något av hjälpämnena. Lioresal skall ej administreras intravenöst, intramuskulärt eller subkutant.

Dosering

Intratekal administrering av Lioresal bör endast göras under direkt ledning av läkare med erforderlig kunskap och erfarenhet. Speciella instruktioner för implantation, programmering och/eller påfyllnad av den implanterbara infusionspumpen ges av tillverkaren av pumpar och måste strikt följas.

Lioresal är avsett för administrering i enstaka bolusdoser (via spinalkateter eller lumbalpunktion) och för kronisk användning i implanterbara infusionspumpar lämpliga för kontinuerlig administrering av läkemedlet i intratekalt utrymme. SynchroMed Infusion System och är lämpliga infusionsystem med påfyllbara reservoarer som efter allmän eller lokal anestesi implanteras i subkutan ficka vanligen på bukväggen. Båda systemen är förenade med en intratekal kateter som går subkutant till det subaraknoidala rummet. Kontinuerlig administrering av Lioresal kan oftast påbörjas omedelbart efter implantation.

Innan kontinuerlig behandling med Lioresal påbörjas måste patienterna visa terapeutiskt svar på intratekalt given Lioresal bolustestdos. En testdos administreras via lumbalpunktion eller en intratekal kateter och infusionstiden skall vara minst en minut. Den vanliga initiala testdosen är 25 μg eller 50 μg och kan ökas med 25 μg med minst 24 timmars mellanrum tills ett ca 4-8 timmars svar observerats. För att anses ha terapeutiskt svar på behandlingen skall patienten visa en signifikant minskning i muskeltonus och/eller spasticitet. Patienter som inte svarar terapeutiskt på en 100 μg testdos skall inte ges ökad dos eller övervägas för kontinuerlig intratekal Lioresal behandling.

För att bestämma den initiala totala dygnsdosen av Lioresal efter implantation av infusionspump skall den testdos som gav positiv effekt dubbleras och ges under en period av 24 timmar. Om effekten av testdosen bibehölls under mer än 12 timmar skall denna dos användas som 24-timmarsdos. Inga dosökningar skall vidtagas under de första 24 timmarna.

Efter de första 24 timmarna kan dosen ökas med 10-30% dagligen tills önskad effekt nås. Om programmerbara infusionspumpar används skall dosen ökas endast en gång per dygn. Intervaller om 48 timmar föreslås för icke programmerbara infusionspumpar med en 76 cm lång kateter som levererar 1 ml/dag för utvärdering av terapeutiskt svar. Underhållsdos vid långvarig kontinuerlig infusion av Lioresal varierar från 10-1200 μg/dag och de flesta patienter behöver en underhållsdos mellan 300-800 μg/dag. Erfarenheten av doser högre än 1000 μg/dag är begränsad.

Sedan patienten stabiliserats med avseende på underhållsdos och funktionellt status påbörjas eventuell dosjustering för att optimera effekten på spasticitet vid olika tider på dygnet. Patienter som t ex har ökad spasticitet under natten kan behöva en 20%-ig ökning av sin infusionshastighet under denna tid. Dygnsdosen kan också reduceras med 10-20% om patienterna upplever biverkningar. Ändringar i infusionshastigheten skall programmeras att starta två timmar före tiden för önskad klinisk effekt.

Patienter äldre än 65 år har behandlats med intratekalt administrerat Lioresal i kliniska prövningar utan specifika problem.

Behandlingskontroll.

Under långtidsbehandling blir omkring 10% av patienterna refraktära även till ökande doser. Det finns inte tillräcklig erfarenhet för fasta rekommendationer för behandling av tolerans; emellertid har genomförandet av en terapifri period visat sig vara ett effektivt sätt att behandla tolerans. Under en 10-14 dagars period växlas då över till intratekalt morfinsulfat, fritt från konserveringsmedel. Därefter kan som regel behandlingen återinsättas. Med tanke på den ökade receptorkänsligheten är lämplig dos för återinsättning den initiala kontinuerliga dygnsdosen följd av en dosjustering för att undvika överdosering. Denna procedur skall ske på sjukhus.

Avbrytande av behandlingen

Behandlingen skall alltid avslutas gradvis. Plötsligt avbrytande av intratekal tillförsel av Lioresal kan orsaka ett livshotande tillstånd (se Varningar och försiktighet - Plötsligt avbrytande av intratekal Lioresaltillförsel).

Varningar och försiktighet

Administrering av Lioresal epiduralt rekommenderas ej.

Första dosen och dosjustering skall ges med adekvat återupplivningsberedskap. Det finns stora variationer i känsligheten för intratekalt givet Lioresal. Tecken på allvarlig överdos (koma) har observerats hos en vuxen patient efter en enkel testdos om 25 μg. Speciell uppmärksamhet bör därför ägnas symtom på överdosering under de initiala faserna, vid varje tillfälle då infusionspumpens doshastighet och/eller koncentrationen av Lioresal i reservoaren justeras samt vid återinsättande efter en period av behandlingsavbrott.

Allvarlig överdosering kan också inträffa vid oavsiktlig tillförsel av kateterinnehållet under analys av kateteröppenhet. Eventuellt fel i infusionspumpens funktion, programmeringsfel, för snabba dosökningar och samtidig behandling med peroralt Lioresal är andra eventuella orsaker till överdosering. En lokal infektion eller byte av kateter kan orsaka ett plötsligt avbrott av den intratekala Lioresaltillförseln med därav följande symptom (se Dosering – Avbrytande av behandlingen samt Varningar och försiktighet – Plötsligt avbrytande av intratekal Lioresaltillförsel.)

Inflammatorisk härd på spetsen av den implanterade katetern: Fall av inflammatorisk härd på spetsen av den implanterade katetern, vilket kan leda till allvarlig neurologisk försämring som förlamning har rapporterats. Även om fall rapporterats för intratekal beredning av Lioresal, har de inte bekräftats med MRI eller histopatologi. Inga fall var associerade med baklofen som singelbehandling. De mest frekventa symtom som associerats med inflammatorisk härd är: 1) minskad terapeutisk respons (förvärrad spasticitet, återkomst av spasticitet som tidigare varit väl kontrollerad, utsättningssymtom, dåligt svar vid ökande doser, eller frekvent eller stora dosökningar), 2) smärta, 3) neurologiska bortfallssymtom/dysfunktion. Läkare bör monitorera patienter som får intraspinal terapi noggrant för observation av nya neurologiska tecken eller symtom för att identifiera tidiga tecken och symtom på inflammatorisk härd, särskilt om apoteksberedda läkemedel eller om blandningar innehållande opioider används. Hos patienter med nya neurologiska tecken eller symtom på inflammatorisk härd bör neurokirurgisk konsultation övervägas eftersom många symtom på inflammatorisk härd inte är olika de symtom som en patient med allvarlig spasticitet upplever till följd av sin sjukdom. I vissa fall kan användandet av avbildande teknik vara lämplig för bekräftelse eller uteslutande av diagnosen inflammatorisk härd.

Övervakning av andnings- och kardiovaskulära funktioner är viktigt under och efter administrering av testdos i synnerhet hos patienter med hjärt/lungsjukdom och respiratorisk muskelsvaghet liksom hos dem som samtidigt behandlas med benzodiazepinpreparat eller opiater.

Patienter skall vara infektionsfria innan pumpen implanteras, eftersom närvaro av infektion kan öka risken för kirurgiska komplikationer. Dessutom kan en systemisk infektion försvåra försöken att justera dosen.

Påfyllnad av reservoaren måste göras aseptiskt av kvalificerad personal väl förtrogen med sådant arbete. Intervallen mellan påfyllningarna bör beräknas noggrant för att undvika tömning av reservoaren, eftersom detta kan medföra att grav spasticitet återkommer eller att de potentiellt livshotande symptom som kan uppstå vid plötsligt avbrytande av behandling med Lioresal intratekalt uppkommer (se Varningar och försiktighet – Plötsligt avbrytande av intratekal tillförsel).

Försiktighet skall iakttagas då man fyller en implanterbar pump utrustad med injektionsöppning som ger direkt tillträde till den intratekala katetern. Direktinjektion i katetern genom öppningen kan orsaka livshotande överdos.

Plötsligt avbrytande av intratekal Lioresaltillförsel

Plötsligt avbrytande av intratekal behandling med Lioresal kan orsaka ett livshotande tillstånd med symptom som är förenliga med malignt neuroleptikasyndrom. Symptomen inkluderar ökad spasticitet, klåda, parestesier och hypotension som kan förvärras till ett hyperaktivt tillstånd med kramper, hypertermi, mental påverkan och muskelstelhet. I sällsynta fall kan symptomen förvärras ytterligare med epileptiska anfall inklusive status epileptikus, rhabdomyolys, koagulationsrubbning och multiorgansvikt som leder till döden.

Några av de symptom som har satts i samband med plötsligt avbrytande av intratekal behandling med Lioresal kan likna autonom dysreflexi, infektion (sepsis), malign hypertermi, malignt neuroleptikasyndrom eller andra tillstånd som har satts i samband med ett hypermetabolt tillstånd eller omfattande rhabdomyolys. Patienter och vårdgivare skall informeras om vikten av att infinna sig till de planerade besöken för att fylla på pumpen. De bör även undervisas om symptomen vid plötsligt avbrytande av baklofenbehandling, särskilt de symptom som kommer tidigt efter avbrytandet.
I de flesta rapporterade fall uppkom symptomen inom några timmar till efter ett par dagar efter det att behandlingen med Lioresal avbrutits. Vanliga orsaker till ett plötsligt avbrytande av intratekal tillförsel av Lioresal har varit bristfällig kateterfunktion, låg volym i pumpreservoiren samt defekt pumpbatteri.
För att förhindra plötsliga avbrott i intratekal behandling med Lioresal krävs noggrann uppmärksamhet på programmering och monitorering av infusionssystemet, påfyllningsproceduren och tidpunkten för påfyllning, samt alarmet till pumpen. Pumptillverkarens instruktioner för implantation, programmering och påfyllning av den implanterbara pumpen måste följas noggrant.

Förvirringstillstånd, hallucinationer, ångest, maniska eller paranoida tillstånd, takykardi, epileptiska anfall (status epilepticus) och - som ett reboundfenomen - tillfälligt förvärrad spasticitet har rapporterats vid abrupt utsättande av peroralt Lioresal, i synnerhet efter långtidsmedicinering.

Hos patienter med onormal CSF cirkulation kan distributionen av läkemedlet förändras och därmed den kliniska effekten.

Patienter som lider av schizofreni, förvirringstillstånd eller andra psykoser samt Parkinsons sjukdom skall behandlas med särskild försiktighet och hållas under noggrann övervakning, eftersom försämring av dessa tillstånd observerats vid peroral administration av Lioresal.

Försiktighet skall iakttas hos patienter som har epilepsi eftersom epileptiska anfall rapporterats vid överdos och vid utsättandet av intratekalt administrerat Lioresal. Försiktighet bör även iakttas vid terapeutiska doser av läkemedlet.

Lioresal skall användas med försiktighet hos patienter med autonom dysreflexi. Nociceptiva stimuli eller abrupt utsättande av intratekalt givet Lioresal kan utlösa autonom dysreflexi.

Patienter med cerebrovaskulär eller respiratorisk insufficiens kan försämras av baklofen.

Klinisk erfarenhet av intratekalt administrerat Lioresal till patienter under 18 år är begränsad.

Interaktioner  (Läs mer om interaktioner)

Begränsad erfarenhet föreligger vid användning av intratekalt givet Lioresal i kombination med andra läkemedel.

Kombinationen morfin och intratekalt givet Lioresal orsakade blodtryckssänkning hos en patient. Risken för att denna kombination kan orsaka apné eller andra CNS symptom kan inte uteslutas.

De dämpande effekterna på CNS av alkohol och andra substanser kan förstärkas av Lioresal.

Samtidig behandling med peroralt Lioresal och antihypertensiva läkemedel kan framkalla blodtrycksfall varför det kan vara nödvändigt att kontrollera blodtrycket och justera dosen av antihypertensiva läkemedel.

Graviditet  (Läs mer om graviditet)

Kategori B:3.

Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. I djurförsök har Lioresal visat sig öka incidencen för navelbråck (ventralbråck). Tills ytterligare erfarenheter föreligger bör Lioresal ej ges under graviditet annat än efter särskilt övervägande.

Amning  (Läs mer om amning)

Grupp II.

Baklofen passerar över i modersmjölk men risken för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser.

Trafik  (Läs mer om trafik)

Vid behandling med Lioresal kan reaktionsförmågan nedsättas. Även biverkningar som dåsighet och yrsel är vanliga. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning.

Biverkningar  (Läs mer om biverkningar)

Följande biverkningar har observerats i kliniska prövningar och i kliniskt bruk.

Biverkningarna (tabell 1) redovisas efter organsystem och frekvens (mycket vanlig ≥1/10), vanlig (≥1/100,<1/10), mindre vanlig (≥1/1 000, <1/100), sällsynt (≥1/10 000,<1/1 000), mycket sällsynt (<1/10 000), inga kända (kan inte beräknas från tillgängliga data)

Tabell 1

Hjärtat
Vanliga	Hypotension, hypertension, bradykardi
Mindre vanliga	Djup ventrombos, blekhet, dyspné
Centrala och perifera nervsystemet
Vanliga	Epileptiska anfall, parestesi, sluddrigt tal
Mindre vanliga	Sväljningssvårigheter, koordinationssvårigheter, smakrubbning
Ögon
Vanliga	Suddigt seende, dubbelseende
Mindre vanliga	Nystagmus
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum
Mindre vanliga	Andningsdepression, nedsatt andningsfrekvens
Magtarmkanalen
Vanliga	Illamående, kräkning, förstoppning
Mindre vanliga	Diarré, ileus
Njurar och urinvägar
Mindre vanliga	Urininkontinens (slapp blåsa, blåsspasm), sexuell störning
Hud och subkutan vävnad
Mindre vanliga	Hudrodnad, urtikaria, alopeci
Allmänna symtom
Vanliga	Dåsighet, yrsel, huvudvärk, letargi
Mindre vanliga	Hypotermi, nedsatt aptit, dehydrering, ansiktsödem, muntorrhet
Sällsynta	Livshotande utsättningssymptom på grund av plötsligt avbrytande av intratekal Lioresal behandling (se Varningar och försiktighet - Plötsligt avbrytande av intratekal Lioresaltillförsel.)
Psykiska störningar
Mindre vanliga	Insomningssvårigheter, minnesstörning, förvirringstillstånd, ångest, depression, suicidtankar och försök, eufori, dysfori, hallucinationer, paranoia.

Biverkningar associerade med infusionssystemet (inflammatorisk härd på spetsen av katetern med möjliga komplikationer) har rapporterats, där orsakssamband i vissa fall inte kunnat uteslutas (se Varningar och försiktighet).

Ovarialcystor har upptäckts vid palpation hos omkring 5% av de multipel sklerospatienter som behandlats med peroralt Lioresal upp till ett år. I de flesta fall har dessa cystor försvunnit spontant medan patienterna fortsatt att ta läkemedlet.

Sällsynta fall av förhöjt ASAT, alkaliskt fosfatas och glukosnivåer i serum har rapporterats under användning av peroralt givet Lioresal.

Äldre patienter kan vara mer känsliga för biverkningar.

Överdosering  (Läs mer om överdosering)

Tecken på överdosering kan uppträda smygande eller plötsligt.

Tecken på överdosering: Uttalad muskelhypotoni, dåsighet, yrsel, sömnighet, hypotermi, hypersalivation, illamående och kräkning.

Behandling: Det finns ingen antidot för behandling av allvarlig intoxikation med intratekalt administrerat Lioresal, men följande åtgärder skall vidtagas:

1. Infusionspumpen skall tömmas på resterande Lioresallösning.

2. Patienter med andningsdepression skall om så erfodras respiratorbehandlas tills läkemedlet eliminerats.

Anekdotiska rapporter antyder att intravenöst givet fysostigmin kan upphäva centrala biverkningar, i synnerhet dåsighet och andningsdepression. Försiktighet rekommenderas emellertid vid administrering av fysostigmin intravenöst eftersom användandet har varit förenat med framkallande av epileptiska anfall, bradykardi och störningar i hjärtats retledningssystem. Man kan ge en total dos om 1-2 mg fysostigmin intravenöst under 5-10 minuter. Fysostigmin kan inte upphäva stora överdoser och patienten behöver alltid andningsassistans.

Om lumbalpunktion ej är kontraindicerat skall man i det tidiga skedet av inträffad intoxikation överväga att tömma CSF på 30-40 ml för att reducera koncentrationen av Lioresal i CSF.

Farmakodynamik

Baklofen är en kemisk analog till den hämmande neurotransmittorn gamma-aminosmörsyra (GABA). Baklofen hämmar både mono- och polysynaptisk reflexöverföring i ryggmärgen genom att stimulera GABA B receptorer. Neuromuskulär överföring påverkas inte av baklofen. Baklofen utövar en antinociceptiv effekt. Baklofen uppvisar effekt på reflektoriska muskelkontraktioner och minskar smärtsam spasm, automatismer och klonus. Baklofen givet intratekalt är ett alternativ till neurokirurgiska ingrepp.

Intratekal bolusdos: Tillslagstiden är vanligtvis en halv till en timma efter administrering av en engångsdos baklofen. Maximal spasmhämmande effekt inträder ungefär 4 timmar efter dosintag och effekten varar mellan 4-8 timmar. Tillslag, maximalt svar och duration kan variera hos olika patienter beroende på dosens storlek och symtomens svårighetsgrad samt metod och hastighet i administreringen av läkemedlet.

Kontinuerlig intratekal infusion: Baklofens spasmhämmande effekt ses 6-8 timmar efter påbörjande av kontinuerlig infusion. Maximal effekt observeras inom 24-48 timmar.

Farmakokinetik

Följande farmakokinetiska parametrar har undersökts beträffande baklofen i samband med intratekal administrering vid långsam CSF cirkulation.

Absorption: Genom infusion i det spinala subaraknoidala utrymmet utövar Lioresal sin effekt direkt via receptorerna i ryggradens bakhorn.

Distribution: Efter intratekal enstaka bolusdos varierar distributionsvolymen mellan 22-157 ml framräknad utifrån volymerna i CSF.

Med kontinuerlig intratekal infusion av baklofen ger dagliga doser om 50-1200 μg koncentrationer i CSF som ligger mellan 130-1240 ng/ml. Utifrån halveringstiden mätt i CSF, kommer CSF steady-state koncentrationer att nås inom 1-2 dagar. Plasmakoncentrationen av baklofen överstiger inte under intratekal infusion 5 ng/ml vilket bekräftar att baklofen endast långsamt passerar blodhjärnbarriären.

Elimination: Halveringstiden för elimination i CSF efter engångs bolusdos varierar från en till fem timmar. Halveringstiden för baklofen efter det att steady-state nåtts i CSF har inte bestämts.

Efter både engångs- och kontinuerlig intratekal infusion med användandet av implanterbar infusionspump var CSF clearance 18-78 resp. 20-52 ml/timme. Elimination från CNS är ej studerad.

Vid steady-state förhållanden under kontinuerlig intratekal infusion byggs en koncentrationskurva upp av baklofen i ett område mellan 1,8:1 och 8,7:1 (medelvärde 4:1) från lumbalt till cisternalt CSF.

Prekliniska uppgifter

Subakuta och subkroniska studier med kontinuerlig intratekal infusion av baklofen på två djurarter (råtta, hund) har inte visat tecken på lokal irritation eller inflammation vid histologisk undersökning.
En studie på råtta under två år (peroral administrering) visade att baklofen ej är carcinogent. En dosrelaterad ökning av incidensen av ovarialcystor och en mindre markant ökning av förstorade och/eller hemorragiska binjurar observerades. Mutagenicitetsförsök in vitro och in vivo har inte visat mutagena effekter.

Innehåll  (Läs mer om innehåll)

1 ml injektions-/infusionsvätska, lösning innehåller: Baklofen 50 mikrogram, 0,5 mg resp. 2 mg, natriumklorid, vatten för injektionsvätskor.

Blandbarhet

Lioresal ampuller för intratekal administrering skall som regel inte blandas med andra infusions- eller injektionslösningar. Dextros visar sig oförenlig på grund av kemisk reaktion med baklofen.

Miljöpåverkan  (Läs mer om miljöpåverkan)

Baklofen

Miljörisk: Tillgängliga ekotoxikologiska data utesluter inte risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Substansen bryts ner långsamt i miljön.
Bioackumulering: Substansen har inte potential att lagras i vattenlevande organismer.
Läs mer>>
Stäng>>

 

Hantering, hållbarhet och förvaring

Lioresal injektions-/infusionsvätska är avsett för intratekal injektion och för kontinuerlig intratekal infusion enligt riktlinjer som anges i respektive infusionspumptillverkares specifikationer.

Stabilitet: Lioresal har visat sig stabilt under 11 veckor i SynchroMed Infusionssystem. Andra infusionspumpar bör inte användas innan bekräftelse på att pumpens tekniska specifikationer och baklofens stabilitet i reservoaren uppfyller kraven för intratekal administering av Lioresal.

Förpackningsinformation

Injektions-/infusionsvätska, lösning 50 mikrog/ml 
5 x 1 milliliter ampull (fri prissättning), EF
Injektions-/infusionsvätska, lösning 0,5 mg/ml 
20 milliliter ampull, 1034:50, F
Injektions-/infusionsvätska, lösning 2 mg/ml 
5 milliliter ampull, 1034:50, F

UPP

Skriv ut T T