FASS för allmänheten

FASS om djurläkemedel

• 
• 
• 

NYHETER FAKTA FÖR FÖRSKRIVARE ORDLISTA KLINISKA PRÖVNINGAR

Gå tillMin Fass

• Bipacksedel
• Produktresumé
• FASS
• Förpackningar
• Miljö

Texten nedan gäller för:
Trionetta® dragerad tablett ;
Trionetta® 28 dragerad tablett 

Texten är baserad på produktresumé: 2011-10-13.

 

Indikationer

Antikonception

Kontraindikationer

Kombinerade p-piller skall aldrig användas vid något av följande tillstånd. Om något av tillstånden skulle uppträda för första gången under p-pillerbehandlingen skall behandlingen avslutas omedelbart.

• Venös trombos, pågående eller i anamnesen (djup ventrombos, lungemboli).

• Arteriell trombos, pågående eller i anamnesen (t.ex. hjärtinfarkt) eller tidiga tecken på detta (t.ex. angina pectoris och transitorisk ischemisk attack).

• Pågående eller tidigare symtom som kan tyda på trombos (t.ex. transitorisk ischemisk attack, angina pectoris).

• Tidigare eller pågående cerebrovaskulär sjukdom.

• Förekomst av allvarlig riskfaktor eller flera riskfaktorer för venös eller arteriell trombos kan också utgöra en kontraindikation (se avsnitt Varningar och försiktighet).

• Migrän med fokala neurologiska symtom i anamnesen.

• Diabetes mellitus med kärlkomplikationer.

• Pågående eller tidigare allvarlig leversjukdom, så länge leverfunktionsvärdena inte återgått till de normala.

• Pågående eller tidigare levertumör (godartad eller malign).

• Känt eller misstänkt malignt könshormonsberoende tillstånd (t.ex. i genitalier eller bröst).

• Odiagnostiserad vaginalblödning.

• Pankreatit eller tidigare förekomst därav, om den associerats med allvarlig hypertriglyceridemi.

• Känd eller misstänkt graviditet.

• Överkänslighet mot de aktiva innehållsämnena eller mot något hjälpämne.

Dosering

Hur Trionetta/Trionetta 28 skall användas
Trionetta: Trionettaförpackningen innehåller tablettkartor med 21 tabletter. Man skall alltid börja ta tabletterna från ”start”-markeringen, tablett nummer 1, och sedan fortsätta det dagliga tablettintaget i pilarnas riktning. På förpackningen finns en rad med sju fördjupningar som visar veckodagarna. Man kan markera dag 1 genom att punktera folien vid den veckodag då första tabletten tas.

Tabletterna skall tas fortlöpande enligt anvisning på förpackningen. De skall tas vid regelbunden tidpunkt varje dag och tillsammans med lite vätska efter behov. En tablett tas dagligen i 21 på varandra följande dagar. Efter 7 dagars tablettuppehåll, under vilken en bortfallsblödning vanligtvis inträffar, påbörjas nästa tablettkarta. Bortfallsblödningen börjar vanligen på dag 2-3 efter den sista tabletten och har i vissa fall inte upphört innan nästa tablettkarta påbörjas.

Trionetta 28: Tabletterna skall tas fortlöpande enligt anvisning på förpackningen. De skall tas vid regelbunden tidpunkt varje dag och tillsammans med lite vätska efter behov. Tabletterna tas kontinuerligt. En tablett tas dagligen i 28 på varandra följande dagar. En ny tablettkarta påbörjas dagen efter det att den sista tabletten tagits från föregående karta. En bortfallsblödning startar vanligen på dag 2-3 efter att placebotabletterna påbörjats och har i vissa fall inte upphört innan nästa tablettkarta påbörjas.

Start av behandling med Trionetta/Trionetta 28:

• Om hormonellt preventivmedel inte har använts under den senaste månaden:
  Första tabletten tas dag 1 i kvinnans naturliga menstruationscykel (d.v.s. den första blödningsdagen). Det är också möjligt att påbörja tablettbehandlingen dag 2-5, men då rekommenderas att en barriärmetod används som tillägg till behandlingen med Trionetta/Trionetta 28 under de första 7 dagarnas tablettintag i den första menstruationscykeln.

• Vid byte från annat hormonellt kombinerat preventivmedel (kombinerade p-piller, vaginalring eller transdermalt plåster):
  Kvinnan bör helst ta den första tabletten av Trionetta/Trionetta 28 dagen efter intaget av den sista tabletten som innehåller de aktiva substanserna av den tidigare behandlingen med p-piller av kombinationstyp och allra senast dagen efter tablettuppehållet eller efter intaget av sista placebotabletten på föregående p-pillerkarta. Om en vaginalring eller ett transdermalt plåster har använts bör kvinnan helst börja använda Trionetta/Trionetta 28 samma dag som ringen eller plåstret tas bort och allra senast när behandling med nästa ring eller plåster skulle ha inletts.

• Vid byte från metod med enbart gestagen (minipiller, injektion, implantat) eller från ett gestagenfrisättande intrauterint inlägg:
  Kvinnan kan byta från minipiller på valfri dag, från implantat eller intrauterint inlägg den dag det avlägsnas och från ett injicerbart preventivmedel vid den tidpunkt då nästa injektion skulle ha givits. I alla dessa fall rekommenderas att kvinnan använder en barriärmetod under de första 7 dagarna av behandlingen.

• Efter medicinsk eller kirurgisk abort i första trimestern:
  Kvinnan kan påbörja behandlingen omedelbart, d.v.s. samma dag eller dagen efter aborten. Inga ytterligare antikonceptionsmetoder är nödvändiga.

• Efter förlossning eller abort i andra trimestern:
  För ammande kvinnor, se avsnitt Amning.

Kvinnan bör rådas att påbörja behandlingen mellan dag 21 och 28 efter förlossning eller abort i andra trimestern. Om kvinnan börjar intaget senare bör hon ges rådet att dessutom använda en barriärmetod under de första 7 dagarna. Har samlag redan ägt rum bör graviditet uteslutas innan p-pilleranvändningen påbörjas eller så måste kvinnan invänta sin första menstruation.

Om man har glömt att ta tabletter
Trionetta 28: Glömda placebotabletter kan bortses från. De bör dock kasseras för att undgå en oavsiktlig förlängning av fasen med placebotabletter. Följande råd gäller enbart glömda aktiva tabletter:

Trionetta/Trionetta 28: Om det har gått mindre än 12 timmar sedan tabletten skulle ha tagits är det preventiva skyddet inte nedsatt. Tabletten bör tas så snart som möjligt och nästa tablett tas sedan vid ordinarie tidpunkt.
Om det har gått mer än 12 timmar sedan tabletten skulle ha tagits, kan den preventiva säkerheten vara nedsatt.

Följande två grundregler gäller vid glömd tablett:

1. Tablettuppehållet får aldrig överskrida 7 dagar

2. 7 dagars oavbrutet tablettintag krävs för att uppnå tillräcklig hämning av ägglossningen.

I enlighet med detta kan följande råd användas i allmän praxis:

• Vecka 1 på tablettkartan
  Den senast glömda tabletten skall tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tillfälle. Därefter tas tabletterna vid ordinarie tidpunkt. En barriärmetod som t. ex. kondom bör användas de närmaste 7 dagarna. Har samlag ägt rum under de föregående 7 dagarna, bör möjligheten av en graviditet övervägas. Ju fler glömda tabletter och ju närmare tablettuppehållet (Trionetta) /fasen med placebotabletter (Trionetta 28) som glömskan skett, desto större är risken för graviditet.

• Vecka 2 på tablettkartan
  Den senast glömda tabletten skall tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tillfälle. Därefter tas tabletterna vid ordinarie tidpunkt. Under förutsättning att tabletterna tagits vid rätt tidpunkt de föregående 7 dagarna, behövs inget ytterligare kontraceptivt skydd. Om mer än 1 tablett är glömd bör kompletterande kontraceptivt skydd användas i 7 dagar.

• Vecka 3 på tablettkartan
  Risken för minskad tillförlitlighet av behandlingen är större med tanke på det kommande 7 dagar långa tablettuppehållet (Trionetta) /perioden med placebotabletter (Trionetta 28). Genom att justera schemat för tablettintaget, går det emellertid att förhindra att skyddseffekten minskar. Följer man något av de två alternativen nedan behövs därför inget extra kontraceptivt skydd, under förutsättning att alla tabletterna togs vid rätt tidpunkt under de 7 sista dagarna före den första glömda tabletten. Om så inte är fallet, bör det första alternativet följas och extra kontraceptivt skydd bör användas även under de kommande 7 dagarna.

1. Den senast glömda tabletten bör tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt.
   Trionetta: Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt. Nästa tablettkarta måste påbörjas så snart den pågående tablettkartan har tagit slut, d.v.s. inget tablettuppehåll görs mellan förpackningarna. Kvinnan kommer troligtvis inte få någon bortfallsblödning förrän den andra förpackningen är slut, men stänkblödningar eller genombrottsblödning kan uppträda under de dagar då tabletter tas.
   Trionetta 28: Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt tills alla aktiva tabletter är slut. De 7 placebotabletterna måste kasseras. Nästa tablettkarta måste påbörjas på en gång. Kvinnan kommer troligtvis inte få någon bortfallsblödning förrän de aktiva tabletterna på den andra tablettkartan är slut, men stänkblödningar eller genombrottsblödning kan uppträda under de dagar då aktiva tabletter tas.

2. Trionetta/Trionetta 28: Kvinnan kan också rådas att avbryta tablettintaget från och med första glömda tabletten. Därefter skall hon göra ett uppehåll på högst 7 dagar, inklusive de dagar hon glömt tabletter, och därefter fortsätta med nästa förpackning.

Vid glömda tabletter och vid utebliven bortfallsblödning under det första normala tablettuppehållet (Trionetta) /perioden med placebotabletter (Trionetta 28), bör möjligheten för graviditet beaktas.

Råd vid gastrointestinala sjukdomstillstånd
Vid kraftiga gastrointestinala störningar kan absorptionen vara ofullständig och extra preventivt skydd bör användas.

Vid kräkningar eller kraftig diarré inom 3-4 timmar efter tablettintaget, gäller de råd vid glömda tabletter som ges i avsnitt Dosering. Om kvinnan inte vill ändra sitt normala schema för intag av tabletter, måste de extra tabletterna tas från en annan tablettkarta.

Att flytta eller förskjuta menstruationen
Trionetta: För att förskjuta menstruationen skall kvinnan fortsätta med de tio sista tabletterna från en annan tablettkarta Trionetta utan att göra något tablettuppehåll. Förskjutningen kan pågå så länge kvinnan önskar fram till att de tio tabletterna på den andra tablettkartan är slut. Under förskjutningen kan genombrottsblödning eller stänkblödningar uppträda. Normalt intag av Trionetta återupptas sedan efter det vanliga uppehållet på 7 dagar.

För att flytta menstruationsblödningen till en annan veckodag än den kvinnan har med nuvarande behandlingsschema, kan den nästkommande tablettfria perioden förkortas med önskat antal dagar. Ju kortare uppehåll, desto större risk att bortfallsblödningen uteblir och att kvinnan får genombrottsblödning och stänkblödningar under intag av tabletter från den efterföljande kartan (på samma sätt som vid förskjutning av menstruationen).

Trionetta 28: För att förskjuta menstruationen skall kvinnan hoppa över placebotabletterna (på den aktuella tablettkartan) och fortsätta med de tio sista aktiva (gula) tabletterna från en annan tablettkarta. Förskjutningen kan pågå så länge kvinnan önskar fram till att de tio aktiva tabletterna på den andra tablettkartan är slut. Under förskjutningen kan genombrottsblödning eller stänkblödningar uppträda. Normalt intag av Trionetta 28 återupptas efter fasen med placebotabletter.

För att flytta menstruationsblödningen till en annan veckodag än den kvinnan har med nuvarande behandlingsschema, kan den nästkommande placeboperioden förkortas med önskat antal dagar. Ju kortare placeboperiod, desto större risk att bortfallsblödningen uteblir och att kvinnan får genombrottsblödning och stänkblödningar under intag av tabletter från den efterföljande kartan (på samma sätt som vid förskjutning av menstruationen).

Varningar och försiktighet

Varningar
Om något av tillstånden/riskfaktorerna nedan förekommer skall fördelarna av att använda p-piller av kombinationstyp vägas mot de möjliga riskerna för den enskilda kvinnan och diskuteras med kvinnan innan hon beslutar sig för att börja använda preparatet. Om något av tillstånden eller riskfaktorerna försämras eller uppträder för första gången bör kvinnan kontakta läkare. Läkaren skall då avgöra om behandlingen skall avbrytas.

Cirkulationsrubbningar

Epidemiologiska studier har visat att incidensen av venös tromboembolism (VTE) hos kvinnor som använder lågdosöstrogen (<50 µg etinylestradiol) kombinerade p-piller ligger mellan 20 och 40 fall per 100 000 kvinnoår, men risken varierar med olika gestagener. Detta kan jämföras med 5 till 10 fall per 100 000 kvinnoår för icke-användare. Användning av kombinerade p-piller innebär en ökad risk för VTE jämfört med icke-användning.

Den ökade risken för VTE är störst bland förstagångsanvändare av kombinerade p-piller under det första året. Den ökade risken är lägre än risken för VTE i samband med graviditet, som uppskattas till 60 fall per 100 000 graviditeter.

VTE är dödlig i 1-2 % av fallen.

Den sammanlagda absoluta risken (incidensen) för VTE vid användning av p-piller av kombinationstyp innehållande levonorgestrel och 30 µg etinylestradiol är ca 20 fall per 100 000 kvinnoår. Epidemiologiska studier har också visat på ett samband mellan användningen av kombinerade p-piller och en ökad risk för hjärtinfarkt, transitorisk ischemisk attack och stroke.

I ytterst få fall har trombos rapporterats förekomma i andra blodkärl hos p-pilleranvändare, t.ex. i hepatiska, mesenteriska, renala, cerebrala eller retinala vener och artärer. Det råder inte konsensus om huruvida förekomsten av dessa har något samband med användningen av hormonella preventivmedel.

Symtom på venös eller arteriell trombos/tromboemboli eller på en cerebrovaskulär skada kan inkludera:

• ovanlig ensidig bensmärta och/eller svullnad

• plötslig svår smärta i bröstet med eller utan utstrålning i vänster arm

• plötslig andnöd

• plötsliga hostattacker

• yrsel

• kollaps med eller utan fokal kramp

• matthet eller mycket uttalad domning som plötsligt uppträder i ena kroppshalvan eller en del av kroppen

• motoriska störningar

• akut buk.

Risken för venösa tromboemboliska komplikationer hos användare av kombinerade p-piller ökar med:

• stigande ålder

• positiv familjeanamnes (venös tromboemboli hos syskon eller förälder i relativt unga år). Vid misstanke om hereditär predisposition bör kvinnan remitteras till specialist för konsultation innan beslut fattas om p-pilleranvändning.

• långvarig immobilisering, större kirurgiskt ingrepp, kirurgiskt ingrepp i benen eller större trauma. I dessa fall är det tillrådligt att sätta ut p-pilleranvändningen (vid elektiv kirurgi minst fyra veckor i förväg) och inte återuppta den förrän två veckor efter fullständig remobilisering.

• fetma (Body Mass Index över 30 kg/m2).

• det råder ej konsensus om den eventuella roll som åderbråck och ytlig tromboflebit har för utveckling av venös trombos.

Risken för arteriella tromboemboliska komplikationer eller för cerebrovaskulär sjukdom hos användare av kombinerade p-piller ökar med:

• stigande ålder

• rökning (kvinnor över 35 år bör starkt avrådas från att röka om de vill använda kombinerade p-piller)

• dyslipoproteinemi

• hypertoni

• migrän

• hjärtklaffsjukdom

• förmaksflimmer

Den ökade risken för tromboembolism under puerperiet måste övervägas (se avsnitt Graviditet och amning). Andra medicinska tillstånd som har förknippats med kärlkomplikationer inkluderar diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, kronisk inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller ulcerös kolit) och sicklecellanemi.

En ökad frekvens eller svårighetsgrad av migrän vid användning av kombinerade p-piller (som kan vara ett tidigt tecken på en cerebrovaskulär incident) kan vara skäl för att omedelbart avbryta användningen av kombinerade p-piller.

Biokemiska faktorer som kan tyda på ärftlighet eller förvärvad predisposition för venös eller arteriell trombos inkluderar resistens mot aktiverat protein C (APC-resistens), hyperhomocysteinemi, antitrombin-III-brist, protein C-brist, protein S-brist och antikroppar mot antifosfolipider (antikardiolipin antikroppar, lupus antikoagulans).

Vid bedömningen av risk/nytta skall läkaren ta hänsyn till att behandling av ett tillstånd kan reducera risken för trombos och att risken associerad med graviditet är högre än den som sammanhänger med användning av lågdoserade p-piller av kombinationstyp (<0,05 mg etinylestradiol).

Tumörer
En ökad risk för cervixcancer hos kvinnor som använt kombinerade p-piller under lång tid har rapporterats i vissa epidemiologiska studier, men fortsatt oenighet råder om i vilken omfattning detta kan vara resultatet av ett sexuellt beteende och andra faktorer såsom humant papillomavirus (HPV).

En metaanalys av 54 epidemiologiska studier visade på en något ökad relativ risk (RR = 1,24) att få bröstcancer diagnosticerad hos kvinnor som använder kombinerade p-piller. Den ökade risken försvinner gradvis inom loppet av tio år efter avslutad användning. Eftersom bröstcancer är ovanligt hos kvinnor under 40 års ålder är den ökade risken för bröstcancerdiagnos hos användare och före detta användare av kombinerade p-piller liten i jämförelse med den generella risken för bröstcancer. Dessa studier visar inte på något kausalt samband.
Det observerade mönstret för ökad risk kan bero på att bröstcancer diagnostiseras tidigare hos kvinnor som använder kombinerade p-piller, de biologiska effekterna av kombinerade p-piller eller av en kombination av dessa. Bröstcancer som diagnostiseras hos dem som någon gång använt p-piller tenderar att vara mindre kliniskt avancerade jämfört med cancer hos dem som aldrig använt p-piller.

I sällsynta fall har godartade levertumörer och, ännu mer sällan, maligna levertumörer rapporterats hos användare av kombinerade p-piller. I enstaka fall har dessa tumörer lett till livshotande intraabdominala blödningar. Levertumör bör övervägas som differential diagnos när svår smärta i övre buken, leverförstoring eller tecken på intraabdominell blödning uppträder hos kvinnor som använder kombinerade p-piller.

Övriga tillstånd

Kvinnor med hypertriglyceridemi eller sådan i familjeanamnesen kan ha en förhöjd risk för pankreatit vid användning av kombinerade p-piller.

Även om små höjningar av blodtrycket har rapporterats hos många kvinnor som använder kombinerade p-piller, är kliniskt relevanta höjningar sällsynta. Endast i dessa sällsynta fall finns skäl för att omedelbart avbryta användningen av kombinerade p-piller. Stiger blodtrycksvärden konstant eller en kliniskt signifikant blodtrycksökning inte svarar tillräckligt på blodtryckssänkande behandling hos kvinnor som redan har hypertoni, måste det kombinerade p-pillret sättas ut. När så anses lämpligt kan användningen av ett kombinerat p-piller återupptas om normala blodtrycksvärden uppnås med blodtryckssänkande terapi.

Följande tillstånd har rapporterats förekomma eller förvärras både i samband med graviditet och användning av kombinerade p-piller, men det finns inte övertygande bevis för ett samband med användning av kombinerade p-piller: gulsot och/eller klåda relaterad till kolestas, gallsten, porfyri, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, Sydenhams korea, herpes gestationis, och otosklerosrelaterad hörselnedsättning.

Hos kvinnor med ärftligt angioödem kan exogena östrogener inducera eller förvärra symtomen av angioödem.

Akuta eller kroniska störningar av leverfunktionen kan göra det nödvändigt att sätta ut behandlingen av kombinerade p-piller tills värdena för leverfunktion återgår till de normala. Recidiv av kolestatisk gulsot och/eller kolestasrelaterad klåda som tidigare uppträtt under en graviditet eller under tidigare användning av könshormoner gör det nödvändigt att avbryta användningen av kombinerade p-piller.

Även om kombinerade p-piller kan påverka den perifera insulinresistensen och glukostoleransen, finns det inga bevis för att det är nödvändigt att ändra doseringen hos diabetiker som använder lågdos kombinerade p-piller. Kvinnor som har diabetes bör dock stå under noggrann läkarkontroll, speciellt under den första tiden med kombinerade p-piller.

Försämring av Crohns sjukdom och ulcerös kolit har rapporterats under användning av kombinerade p-piller.

Ibland kan kloasma förekomma, särskilt hos kvinnor som tidigare haft kloasma under tidigare graviditet. Kvinnor med benägenhet för kloasma bör undvika solexponering eller exponering för ultraviolett ljus under användning av kombinerade p-piller.

Medicinsk undersökning/konsultation

Innan behandling med kombinerade p-piller påbörjas eller återinsätts skall fullständig anamnes upptas (inklusive familjeanamnes) och graviditet skall uteslutas. Blodtrycket bör mätas och en allmän undersökning bör utföras med tanke på kontraindikationerna (se avsnitt Kontraindikationer) och varningarna (se avsnitt Varningar och försiktighet). Kvinnan bör också uppmanas att noga läsa igenom bipacksedeln och följa de råd som ges i denna. Hur ofta kvinnan bör komma för kontroll och vilka slags undersökningar som bör utföras, avgörs utifrån etablerad praxis och anpassas för den enskilda kvinnan.

Kvinnor bör upplysas om att orala preventivmedel inte skyddar mot HIV-infektioner (AIDS) och andra sexuellt överförbara sjukdomar.

Minskad effekt

Effekten av kombinerade p-piller kan försämras t.ex. vid glömd tablett (se avsnitt Dosering och administreringssätt), kräkningar eller diarré (se avsnitt Dosering och administreringssätt) eller samtidigt intag av andra läkemedel (se avsnitt Interaktioner).

Försämrad cykelkontrolll

I likhet med alla kombinerade p-piller kan oregelbundna blödningar (stänkblödning eller genombrottsblödning) inträffa, särskilt under de första månadernas användning. Därför är utvärdering av eventuella oregelbundna blödningar endast meningsfull efter ett anpassningsintervall på cirka tre cykler.

Kvarstår de oregelbundna blödningarna eller om de uppträder efter tidigare regelbundna cykler, bör icke-hormonella orsaker övervägas och adekvata diagnostiska åtgärder vidtas för att utesluta malignitet eller graviditet. Abrasio kan också bli aktuellt.

Hos vissa kvinnor kan bortfallsblödningen under det tablettfria intervallet utebli. Om p-pillret har tagits enligt anvisningarna i avsnitt Dosering och administreringssätt är kvinnan sannolikt inte gravid. Om p-pillret däremot inte tagits enligt anvisningarna före den första uteblivna bortfallsblödningen eller om två bortfallsblödningar uteblivit, måste graviditet uteslutas innan kvinnan fortsätter använda kombinerade p-piller.

Trionetta innehåller laktosmonohydrat och sackaros. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: fruktosintolerans, galaktosintolerans, total laktasbrist, glukos-galaktosmalabsorption eller sukras-isomaltas-brist.

Interaktioner  (Läs mer om interaktioner)

Interaktioner
Interaktioner mellan orala antikonceptionsmedel och andra läkemedel (t.ex. sådana som orsakar ökat clearance av könshormoner) kan leda till genombrottsblödning och/eller nedsatt kontraceptiv effekt. Följande interaktioner finns rapporterade i litteraturen:

Levermetabolism: Interaktioner kan förekomma med läkemedel som inducerar leverenzymer som kan resultera i ökad clearance av könshormoner (t.ex. fenytoin, barbiturater, primidon, karbamazepin, rifampicin och möjligen också oxkarbazepin, topiramat, felbamat, griseofulvin och produkter innehållande johannesört (Hypericum perforatum)).

Även HIV-proteas- (t. ex. ritonavir) och omvända transkriptashämmare av icke-nukleosid typ (t.ex. nevirapin) och kombinationer av dessa har rapporterats att möjligen öka levermetabolismen.

Kvinnor som behandlas med något av dessa läkemedel bör tillfälligt använda en barriärmetod som tillägg till kombinerade p-piller, eller välja en annan form av antikonception. Vid behandling med leverenzyminducerande läkemedel bör barriärmetod användas under hela behandlingen samt i ytterligare 28 dagar efter avslutad behandling.

Påverkan på enterohepatisk cirkulation: Några kliniska rapporter har antytt att den enterohepatiska cirkulationen av östrogener kan avta när vissa antibiotika används (t.ex. penicilliner och tetracykliner), vilket kan reducera serumkoncentrationen av etinylestradiol.

Troleandomycin kan öka risken för intrahepatisk kolestas vid samtidig användning av kombinerade p-piller.

Kvinnor som behandlas med antibiotika (utom rifampicin och griseofulvin) bör använda barriärmetod under antibiotikabehandlingen och i ytterligare 7 dagar efter avslutad behandling.
Om behandlingen med det interagerande läkemedlet pågår längre än tabletterna i tablettkartan räcker, skall en ny tablettkarta påbörjas direkt utan något tablettfritt intervall.

P-piller kan påverka metabolismen av vissa andra läkemedel. Ökade plasmakoncentrationer av ciklosporin har rapporterats vid samtidig användning av orala antikonceptionsmedel. Kombinerade p-piller inducerar metabolismen av lamotrigin, vilket resulterar i för låga plasmakoncentrationer av lamotrigin.

Laboratorieprover
Användning av kombinerade p-piller kan påverka resultaten av vissa laboratorieprover, inklusive biokemiska parametrar för lever-, sköldkörtel-, binjure- och njurfunktionen, plasmanivåer för (bärar-) proteiner t.ex. kortikosteroidbindande globulin och lipid-lipoprotein-fraktioner, parametrar för kolhydratmetabolism och parametrar för koagulation och fibrinolys. Förändringarna ligger vanligtvis inom normala laboratorievärden.

Samtidig behandling med andra läkemedel bör kontrolleras för att identifiera potentiella interaktioner.

Graviditet  (Läs mer om graviditet)

Kategori B:1.

Trionetta skall inte användas under graviditet. Om graviditet inträffar under användning av Trionetta skall behandlingen omedelbart avslutas. Omfattande epidemiologiska studier har dock inte visat på en förhöjd risk för medfödda missbildningar hos barn födda av kvinnor som använt kombinerade p-piller före graviditeten, eller på fosterskadande effekter när kombinerade p-piller oavsiktligt använts tidigt under graviditeten.

Amning  (Läs mer om amning)

Grupp III.

Amningen kan påverkas av kombinerade p-piller eftersom dessa kan reducera mängden och ändra sammansättningen av mjölken. Därför bör användning av kombinerade p-piller vanligtvis inte rekommenderas förrän kvinnan slutat amma. Små mängder av de kontraceptiva steroiderna och/eller deras metaboliter kan utsöndras i bröstmjölken. Dessa mängder kan påverka barnet.

Trafik  (Läs mer om trafik)

Etinylestradiol/levonorgestrel har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Biverkningar  (Läs mer om biverkningar)

Under de första behandlingscyklerna kan en stor andel (10-30%) av kvinnorna förväntas notera biverkan, t.ex. bröstspänning, illamående och småblödningar. Dessa initiala biverkningar brukar försvinna inom 2 till 4 behandlingsmånader.

Följande biverkningar har rapporterats vid användning av etinylestradiol/levonorgestrel:

Organsystem	Vanliga (>1/100)	Mindre vanliga (1/100 – 1/1000)	Sällsynta (<1/1000)
Immunsystemet			Överkänslighets­reaktion
Endokrina systemet			Sänkt glukostolerans, förhöjt blodsocker, ökat insulinbehov
Undersökningar	Viktökning		Viktminskning
Metabolism och nutrition		Vätskeretention
Centrala och perifera nervsystemet	Huvudvärk	Migrän
Psykiska störningar	Nedstämdhet, humörförändringar	Minskad libido	Ökad libido
Ögon			Minskat tårflöde, kontaktlins­intolerans
Blodkärl		Måttlig blodtrycks­förhöjning	Djup ventrombos, lungemboli, hjärtinfarkt
Magtarmkanalen	Illamående, mag­smärta	Kräkningar, diarré
Lever och gallvägar			Förändringar i leverfunktionen, klåda, gulsot av stastyp, gallsten, benigna leveradenom, fokal nodulär hyperplasi
Hud och subkutan vävnad		Utslag, urtikaria	Kloasma, erythema nodosum, erythema multiforme
Reproduktionsorgan och bröstkörtel	Ömhet i brösten, bröst­smärtor, bröstspänningar, blödningar	Utebliven bortfallsblödning, bröstförstoring	Bröstsekretion, förändrad vaginal sekretion

Följande allvarliga biverkningar har rapporterats hos användare av kombinerade p-piller, som beskrivs i avsnitt Varningar och försiktighet:

• venösa tromboemboliska sjukdomar

• arteriella tromboemboliska sjukdomar

• hypertoni

• levertumörer

• Crohns sjukdom, ulcerös kolit, porfyri, systemisk lupus erythematosus, herpes gestationis, Sydenhams korea, hemolytiskt uremiskt syndrom, kolestatisk gulsot.

Frekvensen diagnosticerad bröstcancer är något förhöjd hos kvinnor som använder orala antikonceptionsmedel. Eftersom bröstcancer är sällsynt hos kvinnor under 40 år är denna ökning liten i förhållande till den totala risken för bröstcancer. Sambandet med kombinerade p-piller är oklart. För ytterligare information, se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet.

Hos kvinnor med ärftlighet för angioödem kan exogent tillförda östrogener inducera eller förvärra symtom på angioödem.

Överdosering  (Läs mer om överdosering)

Det finns inga rapporter om allvarliga, skadliga effekter vid överdos. Symtomen som kan uppträda är: illamående, kräkningar samt lätt vaginalblödning hos unga flickor. Det finns ingen antidot och behandlingen är symtomatisk.

Se överdoseringskapitlet, , på Fass.se.

Farmakodynamik

Den preventiva effekten av Trionetta/Trionetta 28 baseras på flera olika faktorer, av vilka de viktigaste är ovulationshämning och förändringarna i cervixsekretet. Menstruationscyklerna blir mer regelbundna, menstruationen blir ofta mindre smärtsam och mängden minskar.

Farmakokinetik

• Levonorgestrel

Absorption
Levonorgestrel absorberas snabbt och fullständigt efter oralt intag. Maxkoncentrationer av levonorgestrel i serum på 2,3 ng/ml uppnås cirka en timme efter påbörjad behandling med Trionetta/Trionetta 28. Levonorgestrel är nästintill fullständigt biotillgängligt efter oral administrering.

Distribution
Levonorgestrel är bundet till serumalbumin och till könshormonbindande globulin (SHBG). Bara 1,4% av den totala serumkoncentrationen förekommer som fri steroid, 55% är specifikt bundet till SHBG och ungefär 44% är ospecifikt bundet till albumin. Den etinylestradiol-inducerade ökningen av SHBG påverkar andelen levonorgestrel bundet till serumproteiner, resulterande i en ökning av den SHBG-bundna fraktionen och en minskning av den albuminbundna fraktionen. Den skenbara distributionsvolymen för levonorgestrel är ungefär 130 l efter en engångsdos av den Trionettatablett som har högst levonorgestrelinnehåll.

Metabolism
Levonorgestrel metaboliseras fullständigt via kända metabolismvägar för steroider. Serumclearance är cirka 1,0 ml/min/kg efter en engångsdos av den Trionettatablett som har högst levonorgestrelinnehåll.

Elimination
Serumkoncentrationen av levonorgestrel avtar i två faser och den terminala halveringstiden är ungefär 22 timmar. Levonorgestrel utsöndras inte i oförändrad form. Metaboliterna utsöndras i urin och galla i förhållande 1:1. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliter är cirka 1 dygn.

Steady-state
Levonorgestrels farmakokinetik påverkas av SHBG-nivåerna som ökar till det dubbla under den 21 dagar långa behandlingsperioden med aktiva tabletter. Efter dagligt intag ökar serumkoncentrationen av levonorgestrel ungefär fyra gånger och når steady-state under den andra halvan av en behandlingscykel. Vid steady-state har distributionsvolymen minskat till 52 l och clearance till 0,5 ml/min/kg.

• Etinylestradiol

Absorption
Etinylestradiol absorberas snabbt och fullständigt efter oralt intag. Maximala serumnivåer på cirka 116 pg/ml uppnås inom 1-2 timmar. Under absorption och första-passage-effekt, genomgår etinylestradiol en omfattande metabolism, vilket resulterar i en genomsnittlig biotillgänglighet på ca 45% med stora interindividuella skillnader på ca 20-65%.

Distribution
Etinylestradiol binds i hög grad ospecifikt till albumin (cirka 98%) och inducerar en ökning av serumkoncentrationen av SHBG. Den skenbara distributionsvolymen har rapporterats vara ca 2,8-8,6 l/kg.

Metabolism
Etinylestradiol genomgår presystemisk konjugering i både tunntarmens slemhinna och levern. Etinylestradiol metaboliseras primärt via aromatisk hydroxylering, men ett brett spektrum av hydroxylerade och metylerade metaboliter bildas. Dessa förekommer både som fria metaboliter och konjugat med glukuronider och sulfater. Clearance har rapporterats vara 2,3-7 ml/min/kg.

Elimination
Serumkoncentrationen av etinylestradiol avtar i två faser karaktäriserade av halveringstider på cirka 1 timme och 10-20 timmar. Oförändrat läkemedel utsöndras inte. Metaboliterna av etinylestradiol utsöndras i urin och galla i förhållandet 4:6. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliter är cirka 1 dygn.

Steady-state
Steady-state-koncentrationer av etinylestradiol i serum nås efter cirka en vecka. Vid slutet av behandlingscykeln nås en maximal serumkoncentration av etinylestradiol på cirka 132 pg/ml.

Prekliniska uppgifter

Gängse studier avseende allmäntoxicitet, reproduktionseffekter, genotoxicitet och karcinogenicitet visade inte några särskilda risker för människa. Man måste emellertid ha i åtanke att könshormoner kan stimulera tillväxten av vissa hormonberoende vävnader och tumörer.

Innehåll  (Läs mer om innehåll)

Trionetta: Kalenderförpackning där varje tablettkarta innehåller 6 ljusbruna tabletter med 0,05 mg levonorgestrel och 0,03 mg etinylestradiol i varje tablett, 5 vita tabletter med 0,075 mg levonorgestrel och 0,04 mg etinylestradiol i varje tablett, och 10 gulfärgade tabletter med 0,125 mg levonorgestrel och 0,03 mg etinylestradiol i varje tablett.

Trinonetta 28: Kalenderförpackning där varje tablettkarta innehåller 6 ljusbruna tabletter med 0,05 mg levonorgestrel och 0,03 mg etinylestradiol i varje tablett, 5 vita tabletter med 0,075 mg levonorgestrel och 0,04 mg etinylestradiol i varje tablett, och 10 gulfärgade tabletter med 0,125 mg levonorgestrel och 0,03 mg etinylestradiol i varje tablett. Tabletterna i rad 4 innehåller placebotabletter.

Hjälpämnen: Glycerol 85%, järnoxid, röd och gul E 172 (bruna och gula tabletterna), kalciumkarbonat, laktosmonohydrat, magnesiumstearat, majsstärkelse, makrogol 6000, montanglykolvax, povidon 25 000, povidon 700 000, sackaros, talk, titandioxid E 171 (bruna och gula tabletterna).

Miljöpåverkan  (Läs mer om miljöpåverkan)

Etinylestradiol

Miljörisk: Användning av etinylestradiol har bedömts medföra hög risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Substansen är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Substansen har potential att lagras i vattenlevande organismer.
Läs mer>>
Stäng>>

 

Levonorgestrel

Miljörisk: Tillgängliga ekotoxikologiska data utesluter inte risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Substansen bryts ner långsamt i miljön.
Bioackumulering: Substansen har potential att lagras i vattenlevande organismer.
Läs mer>>
Stäng>>

 

Förpackningsinformation

TRIONETTA^®
Dragerad tablett  6 ljusbruna, 5 vita, 10 gula. Tabletterna är bikonvexa och runda.
3 x 21 tablett(er) kalenderförpackning, 115:50, F
6 x 21 tablett(er) kalenderförpackning, tillhandahålls för närvarande ej
13 x 21 tablett(er) kalenderförpackning, 325:-, F

TRIONETTA^® 28
Dragerad tablett  (6 ljusbruna, 5 små vita, 10 gula, och 7 stora vita, tabletterna är runda och bikonvexa)
3 x 28 tablett(er) kalenderförpackning, 100:-, F
6 x 28 tablett(er) kalenderförpackning, 178:-, F
13 x 28 tablett(er) kalenderförpackning, 322:-, F

UPP

Skriv ut T T