Läs upp

Cookies

Den här webbplatsen använder så kallade cookies. Cookies är små textfiler som lagras i din dator och sparar information om olika val som du gjort på en webbsida – t ex språk, version och statistik – för att du inte ska behöva göra dessa val en gång till. Tekniken är etablerad sedan många år tillbaka och används idag på väldigt många webbplatser på Internet.

Du kan när som helst ändra cookieinställningarna för denna webbplats.

FASS logotyp
Receptbelagd

Peka på symbolerna och beteckningarna till vänster för en förklaring.

Kontakt och länkar
Sök apotek med läkemedlet i lager

Lagerstatus

Symbicort® Turbuhaler®


MiljöinformationReceptstatusFörmånsstatus
AstraZeneca

Inhalationspulver 160 mikrogram/4,5 mikrogram/inhalation
(Vitt pulver.)

Kombination av bronkdilaterare och inflammationshämmande läkemedel för behandling av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Aktiva substanser:
ATC-kod: R03AK07
Läkemedlet omfattas av Läkemedelsförsäkringen
FASS-text: Denna text är avsedd för vårdpersonal.

Texten är baserad på produktresumé: 2014-08-01

Indikationer

Astma

Symbicort Turbuhaler är indicerad till vuxna och ungdomar i åldern 12–17 år, för regelbunden behandling av bronkialastma, när kombinationsbehandling (inhalationssteroid och långverkande β2-adrenoreceptoragonist) är lämplig för:


  • Patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroid och behovsmedicinering med inhalerad kortverkande β2-adrenoreceptoragonist eller

  • Patienter som redan har adekvat symtomkontroll med inhalationssteroid och långverkande β2-adrenoreceptoragonist.


Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Symbicort Turbuhaler är indicerad till vuxna från 18 års ålder för symtomatisk behandling av patienter med svår KOL (FEV1 <50% av förväntat normal) och tidigare upprepade exacerbationer och som har signifikanta symtom trots regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare.

Kontraindikationer

Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll (laktos, som innehåller små mängder mjölkprotein).

Dosering

Administreringsväg: För inhalation


Astma


Symbicort är inte avsett som initial astmabehandling. Doseringen av de i Symbicort ingående komponenterna är individuell och ska anpassas efter sjukdomens svårighetsgrad. Detta ska beaktas både vid insättande av kombinationspreparat och när underhållsdosen justeras. Om enskilda patienter skulle behöva en doskombination utöver vad som finns tillgängligt i kombinationsinhalatorn, bör lämplig dos av β2-adrenoreceptoragonist och/eller kortikosteroid i separata inhalatorer ordineras.


Dosen ska titreras till den lägsta dos vid vilken effektiv symtomkontroll uppnås.

Patienten ska regelbundet kontrolleras av läkare/sjukvårdspersonal för optimal inställning av doseringen. När symtomkontroll bibehållits under en längre tid med lägsta rekommenderade dos, kan nästa steg vara ett försök med enbart inhalationssteroid.


Det finns två behandlingssätt med Symbicort:


A. Symbicort underhållsbehandling:

Symbicort används som underhållsbehandling med en separat snabbverkande bronkdilaterare vid behov för symtomlindring.


B. Symbicort underhålls- och vidbehovsbehandling:

Symbicort används som underhållsbehandling men även som vidbehovsbehandling för symtomlindring.


A. Symbicort underhållsbehandling

Patienter bör instrueras att alltid ha en separat snabbverkande bronkdilaterare tillgänglig för symtomlindring.


Rekommenderad dosering:

Vuxna (från 18 år): 1-2 inhalationer 2 gånger per dygn. Vissa patienter kan behöva upp till maximalt 4 inhalationer 2 gånger per dygn.


Ungdomar (12-17 år): 1-2 inhalationer 2 gånger per dygn.


När symtomkontroll uppnåtts med dosering 2 gånger per dygn kan Symbicort, efter att läkare bedömt att en långverkande bronkdilaterare behövs för att nå symtomkontroll, ges 1 gång om dagen för att eftersträva lägsta effektiva dos.


Ökad användning av snabbverkande bronkdilaterare indikerar en försämring av den underliggande sjukdomen och motiverar en omvärdering av astmabehandlingen.


Barn (från 6 år ): En lägre styrka (80 mikrogram/4,5 mikrogram/inhalation) finns tillgänglig för barn 6-11 år.


Barn under 6 år: Symbicort rekommenderas inte till barn under 6 år eftersom tillgängliga data är begränsade.


B. Symbicort underhålls- och vidbehovsbehandling

Patienten tar en daglig underhållsdos av Symbicort och som tillägg tas Symbicort vid behov för symtomlindring. Patienter bör instrueras att alltid ha sin Symbicort tillgänglig för symtomlindring.


Symbicort underhålls- och vidbehovsbehandling bör särskilt övervägas för patienter med:

  • otillfredsställande astmakontroll och som ofta är i behov av symtomlindring

  • tidigare episoder av exacerbationer som krävt medicinsk intervention.


Patienter som ofta inhalerar ett stort antal vidbehovsdoser Symbicort bör följas noggrant med avseende på dosrelaterade biverkningar.


Rekommenderad dosering:

Vuxna (från 18 år): Rekommenderad underhålldos är 2 inhalationer dagligen, antingen 1 inhalation 2 gånger dagligen (morgon och kväll) eller 2 inhalationer 1 gång dagligen (antingen morgon eller kväll). För vissa patienter kan 2 inhalationer 2 gånger dagligen vara lämpligt. Patienter bör ta 1 extra inhalation vid behov för symtomlindring. Ytterligare 1 inhalation bör tas om symtomen kvarstår efter några minuter. Fler än 6 inhalationer ska inte tas vid samma tillfälle.


En dygnsdos på mer än 8 inhalationer behövs vanligtvis inte, men upp till 12 inhalationer per dygn kan användas under begränsad tid. De patienter som använder fler än 8 inhalationer per dygn bör rekommenderas att söka vård. Astman bör utvärderas på nytt och underhållsbehandlingen omvärderas.


Barn och ungdomar under 18 år:

Symbicort underhålls- och vidbehovsbehandling rekommenderas inte till barn och ungdomar.


KOL


Rekommenderad dos:

Vuxna: 2 inhalationer 2 gånger per dygn.


Allmänt:

Speciella patientgrupper:

Ingen dosjustering krävs till äldre patienter. Erfarenhet från behandling av patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion saknas för Symbicort. Eftersom budesonid och formoterol elimineras till största delen genom levermetabolism kan en ökad exponering förväntas hos patienter med allvarlig levercirros.


Administreringssätt

Instruktioner för korrekt användning av Symbicort Turbuhaler

Inhalatorn är inandningsdriven, vilket innebär att substansen följer med den inandade luften ned till luftvägarna när patienten inhalerar genom munstycket.


Observera: Det är viktigt att instruera patienten

  • att noggrant läsa den bruksanvisning som ingår i bipacksedeln som finns i varje förpackning.

  • att andas in djupt och kraftigt genom munstycket för att säkerställa att en optimal dos når lungorna.

  • att aldrig andas ut genom munstycket.

  • att sätta tillbaka skyddshylsan på Symbicort Turbuhaler inhalatorn efter användning.

  • att skölja ur munnen med vatten efter varje underhållsdos för att minimera risken för Candidainfektion i munhåla och svalg. Om Candidainfektion uppstår bör patienten även skölja ur munnen med vatten efter varje dos som tas vid behov.


Det kan hända att patienten inte känner någon smak eller på annat sätt märker läkemedlet eftersom mängden av de verksamma ämnena i varje dos är mycket liten.

Varningar och försiktighet

Vid utsättning av medicineringen rekommenderas nedtrappning av dosen i stället för abrupt utsättning.


Om patienten upplever att behandlingen inte ger önskad effekt, eller om den ordinerade dagliga maxdosen av Symbicort överskrids, ska patienten uppmanas att kontakta läkare (se Dosering). Plötslig och progressiv försämrad kontroll av astma eller KOL är potentiellt livshotande, varför patienten ska uppmanas att kontakta läkare för bedömning. Ökad dosering av kortikosteroid bör övervägas, t ex en kur orala kortikosteroider och vid samtidig infektion också tilläggsbehandling med antibiotika.


Patienten ska instrueras att alltid ha sin vid-behovsmedicin tillgänglig, antingen Symbicort (för astmapatienter som använder Symbicort som underhålls- och vidbehovsbehandling) eller en separat snabbverkande bronkdilaterare (för patienter som använder Symbicort enbart som underhållsbehandling).


Patienten bör påminnas om att dagligen ta sin underhållsdos av Symbicort enligt läkarens ordination, även vid symtomfrihet.

Symbicort har inte studerats för profylaktisk användning, t ex före ansträngning. Vidbehovsdoser med Symbicort ska tas till följd av astmasymtom, inte som regelbunden förebyggande behandling, t ex före ansträngning. För sådan användning bör en separat snabbverkande bronkdilaterare övervägas.


När symtomen är under kontroll bör man överväga en gradvis nedtrappning av dosen. Regelbunden uppföljning av patienterna även under nedtrappningen är viktigt. Den lägsta effektiva dosen ska användas (se Dosering).


Behandling med Symbicort ska inte påbörjas under en akut svår astmaexacerbation eller vid en akut eller markant försämring av astman.


Allvarliga astmarelaterade biverkningar och exacerbationer kan inträffa under behandling med Symbicort. Patienter ska uppmanas att fortsätta behandlingen men samtidigt rådgöra med läkare om astmasymtomen kvarstår eller försämras efter initiering av behandling med Symbicort.


Som vid annan inhalationsterapi kan paradoxal bronkospasm inträffa med ökad väsande andning och andnöd omedelbart efter dosering. Om patienten upplever paradoxal bronkospasm ska Symbicort sättas ut omedelbart, behandlingen omvärderas och alternativ terapi ges om det är nödvändigt. Paradoxal bronkospasm svarar på snabbverkande inhalerade bronkdilaterare och ska användas för behandling genast (se Biverkningar).


Systempåverkan kan förekomma vid inhalationsbehandling med alla kortikosteroider, särskilt efter höga doser under längre behandlingsperioder. Det är mindre troligt att denna påverkan uppträder vid inhalationsbehandling jämfört med när kortikosteroider ges peroralt. Eventuella systembiverkningar inkluderar Cushings syndrom, cushingoida tecken, binjuresuppression, hämmad längdtillväxt hos barn och ungdomar, minskad bentäthet, katarakt och glaukom, och mer sällsynt en rad psykologiska störningar eller beteendestörningar innefattande psykomotorisk hyperaktivitet, sömnstörningar, oro, depression eller aggression (särskilt hos barn) (se Biverkningar).


Potentiell effekt på bentäthet bör övervägas, framförallt för patienter som får långvarig behandling med höga doser med samtidig förekomst av riskfaktorer för osteoporos. Långtidsstudier på barn med genomsnittlig dygnsdos inhalerad budesonid på 400 mikrogram (uppmätt dos) och i vuxna med dygnsdos på 800 mikrogram (uppmätt dos) har inte visat någon signifikant effekt på benmineraldensitet. Det finns ingen information om effekten av högre doser Symbicort.


Försiktighet måste iakttas vid behandling av patienter som överförs från systemiskt verkande kortikosteroider till Symbicort om misstanke om störd hypofys-binjurebarkfunktion föreligger.


Inhalationsbehandling med budesonid minskar normalt behovet av orala steroider, men hos patienter som överförs från orala steroider finns risk för kvardröjande nedsatt binjurereserv under avsevärd tid.


Återhämtning kan ta avsevärd tid efter avslutad oral steroidterapi och därför kan patienter som överförs till inhalationsterapi med budesonid vara kvar i riskzonen för försämrad binjurefunktion under längre tid. I sådana fall bör HPA-axeln monitoreras regelbundet.


Långvarig behandling med höga doser inhalerad steroid, i synnerhet i högre än rekommenderade doser, kan också förorsaka kliniskt relevant binjuresuppression. Därför bör ytterligare systemiskt kortikosteroidskydd övervägas under perioder av stress, t.ex. vid allvarliga infektioner eller elektiva kirurgiska ingrepp. Snabb reduktion av steroiddosen kan orsaka akut adrenal kris. Symtom och tecken på akut adrenal kris kan vara otydliga men kan innefatta anorexi, buksmärtor, viktminskning, trötthet, huvudvärk, illamående, kräkningar, minskad medvetenhetsgrad, konvulsioner, hypotension och hypoglykemi. Tilläggsbehandling med systemiska steroider eller inhalerad budesonid ska inte avbrytas abrupt.


Under övergång från oral terapi till Symbicort Turbuhaler upplevs en generellt lägre systemisk steroideffekt som kan resultera i uppträdande av allergiska reaktioner eller symtom på artrit. De visar sig som rinit, eksem och muskel- och ledsmärtor. Specifik behandling bör sättas in för dessa tillstånd. Ett generellt tillstånd av glukokortikoidinsufficiens bör misstänkas i sällsynta fall om patienten har symtom som trötthet, huvudvärk, illamående och kräkningar. I dessa fall kan det vara nödvändigt att tillfälligt öka dosen orala glukokortikoider.


För att minimera risken för Candidainfektion i munhåla och svalg (se Biverkningar) bör patienten instrueras att skölja ur munnen med vatten efter varje underhållsdoseringstillfälle. Om Candidainfektion uppstår bör patienten även skölja ur munnen med vatten efter varje dos som tas vid behov.


Samtidig behandling med itrakonazol, ritonavir eller andra potenta CYP3A4-hämmande läkemedel bör undvikas (se Interaktioner). Om så ej är möjligt bör tidsintervallet mellan administreringarna av läkemedlen vara så långt som möjligt. Symbicort underhålls- och vidbehovsbehandling rekommenderas inte till patienter som använder starka CYP3A4-hämmare.


Symbicort ska ges med försiktighet till patienter med tyreotoxikos, feokromocytom, diabetes mellitus, obehandlad hypokalemi, hypertrof obstruktiv kardiomyopati, idiopatisk subvalvulär aortastenos, allvarlig hypertoni, aneurysm eller annan allvarlig hjärtsjukdom som ischemisk hjärtsjukdom, takyarytmi eller svår hjärtsvikt.


Försiktighet ska iakttas vid behandling av patienter med förlängt QTc-intervall. Formoterol i sig själv kan orsaka förlängning av QTc-intervallet.


Behovet av inhalerad kortikosteroid samt dosering bör utvärderas på nytt hos patienter med aktiv eller inaktiv tuberkulos, svamp eller virusinfektion i luftvägarna.


Potentiellt allvarlig hypokalemi kan uppstå vid β2-adrenoreceptoragonist terapi i höga doser. Samtidig behandling med β2-adrenoreceptoragonist och läkemedel som kan inducera hypokalemi eller potentiera en hypokalemisk effekt, t ex xantinderivat, steroider och diuretika kan potentiera en eventuell hypokalemisk effekt av β2-adrenoreceptoragonist. Särskild försiktighet rekommenderas vid instabil astma med varierande behov av anfallskuperande bronkvidgande läkemedel, vid akut svår astma eftersom den därmed förknippade risken kan förstärkas vid hypoxi och vid andra tillstånd där sannolikheten för komplikation i form av hypokalemi är ökad. Serumkaliumnivån bör hållas under uppsikt under dessa omständigheter.


Som för andra β2-adrenoreceptoragonister bör utökade blodglukosmätningar övervägas för patienter med diabetes.


Symbicort innehåller laktosmonohydrat (mindre än 1 mg per inhalation). Denna mängd orsakar vanligtvis inga problem för laktosintoleranta personer. Hjälpämnet laktos innehåller små mängder mjölkprotein, vilket kan orsaka allergiska reaktioner.


Pediatrisk population

Det rekommenderas att längden hos barn som får långvarig behandling med inhalerade kortikosteroider regelbundet kontrolleras. Om tillväxten avtar, ska behandlingen utvärderas på nytt med målsättning att minska dosen inhalerad kortikosteroid till lägsta möjliga dos vid vilken effektiv astmakontroll kan bibehållas. Fördelarna med kortikosteroidbehandling och den möjliga risken för tillväxthämning måste noggrant vägas mot varandra. Dessutom ska remittering av patienten till en pediatrisk lungspecialist övervägas.


Begränsade data från långtidsstudier indikerar att de flesta barn och ungdomar som behandlas med inhalerad budesonid slutligen når sin vuxna mållängd. En liten initial, men övergående, minskning i tillväxt (ca 1 cm) har dock observerats. Tillväxtminskningen uppstår oftast under det första behandlingsåret.

Interaktioner

Farmakokinetiska interaktioner

Det är sannolikt att potenta hämmare av CYP3A4 (t.ex. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klaritromycin, telitromycin, nefazodon och HIV-proteashämmare) markant ökar plasmanivåerna av budesonid och samtidig användning bör undvikas. Om detta inte är möjligt bör tidsintervallet mellan administrering av hämmaren och budesonid vara så långt som möjligt (se Varningar och försiktighet).Symbicort underhålls- och vidbehovsbehandling rekommenderas inte till patienter som använder starka CYP3A4-hämmare.


Den potenta CYP3A4-hämmaren ketokonazol, 200 mg en gång dagligen, ökade plasmanivåerna av samtidigt oralt administrerad budesonid (en singeldos på 3 mg) i genomsnitt sex gånger. När ketokonazol administrerades 12 timmar efter budesonid ökade koncentrationen i genomsnitt endast tre gånger, vilket visar att skilda administreringstidpunkter kan minska ökningen av plasmanivåerna. Begränsade data om denna interaktion för höga doser inhalerad budesonid tyder på att markanta ökningar av plasmanivåerna (i genomsnitt fyra gånger) kan förekomma om itrakonazol, 200 mg en gång dagligen, administreras samtidigt som inhalerad budesonid (en singeldos på 1 000 µg).


Farmakodynamiska interaktioner

Beta-adrenerga blockerare kan försvaga eller upphäva effekten av formoterol.

Symbicort ska därför ej ges tillsammans med beta-adrenerga blockerare (inklusive ögondroppar) såvida ej särskilda skäl föreligger.


Samtidig behandling med kinidin, disopyramid, prokainamid, fentiaziner, antihistaminer (terfenadin) och tricykliska antidepressiva kan förlänga QTc-intervallet och öka risken för ventrikulära arytmier.


Dessutom kan L-dopa, L-tyroxin, oxytocin och alkohol påverka den kardiella toleransen för β2-sympatomimetika.


Samtidig behandling med monoaminoxidas hämmare inklusive substanser med liknande effekter såsom furazolidin och prokarbazin kan leda till blodtrycksstegring.


Det finns en ökad risk för arytmier hos patienter som ges samtidig anestesi med halogenerade vätekarbonater.


Samtidig användning av andra beta-adrenerga medel eller antikolinerga läkemedel kan ha en potentiellt additiv bronkdilaterande effekt.


Hypokalemi kan öka benägenheten för hjärtarytmi hos patienter som behandlas med digitalisglukosider.


Inga interaktioner mellan budesonid respektive formoterol och andra astmamediciner är kända.


Pediatrisk population

Interaktionsstudier har endast utförts på vuxna.

Graviditet  (Läs mer om graviditet)

Kategori  B:3.

För Symbicort eller samtidig behandling med formoterol och budesonid saknas data från behandling av gravida kvinnor. Data från en embryonal-/fosterutvecklingsstudie på råtta visade inte någon ytterligare effekt av kombinationen.


Klinisk erfarenhet från behandling med formoterol under graviditet är begränsad. Djurförsök har visat reproduktionstoxikologiska effekter vid mycket höga systemexponeringar (se Prekliniska uppgifter).


Data från ungefär 2000 graviditeter tyder inte på någon ökad risk för missbildningar vid behandling med budesonid. Djurförsök har visat att glukokortikosteroider kan inducera missbildningar (se Prekliniska uppgifter), men detta bedöms inte vara relevant för människa vid rekommenderad dosering.


Djurstudier har också visat att prenatal överexponering för glukokortikoider kan ha ett samband med ökad risk för intrauterin tillväxthämning, kardiovaskulär sjukdom hos vuxna och permanenta förändringar i glukokortikoidreceptortäthet, neurotransmitteromsättning samt beteende, vid exponering understigande det teratogena dosintervallet.


Under graviditet bör Symbicort ges först då nyttan överväger de tänkbara riskerna.

Lägsta effektiva dos av budesonid ska eftersträvas samtidigt som risken för ett försämrat astmatillstånd beaktas.

Amning  (Läs mer om amning)

Grupp  IVa.

Budesonid utsöndras i bröstmjölk. Inom terapeutiska doser förväntas dock ingen påverkan på det ammade barnet. Det är inte känt om formoterol passerar över i human bröstmjölk. Hos råttor har små mängder formoterol uppmätts i bröstmjölk. Behandling med Symbicort av kvinnor som ammar ska endast övervägas om den förväntade nyttan för modern överväger varje tänkbar risk för barnet.

Fertilitet

Det saknas data om budesonids eventuella effekt på fertiliteten. Reproduktionsstudier på djur har visat att formoterol kan ge en något nedsatt fertilitet hos hanråttor vid hög systemisk exponering (se Prekliniska uppgifter).

Trafik

Symbicort har inga eller obetydliga effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.


Biverkningar

Eftersom Symbicort innehåller både budesonid och formoterol förväntas samma biverkningsmönster som finns rapporterat för respektive substans. Samtidig administrering av de två substanserna har inte bidragit till ökad förekomst av biverkningar. De vanligaste biverkningarna är farmakologiskt förutsägbara biverkningar av β2-adrenoreceptoragonister såsom tremor och palpitationer. Dessa är vanligen lätta och försvinner oftast efter några dagars behandling.


Pneumoni har rapporterats hos patienter med KOL efter administrering av inhalerade kortikosteroider. En fallkontrollstudie har visat ökad risk för pneumoni hos patienter med nyligen diagnostiserad KOL som påbörjar behandling med inhalerade kortikosteroider. En viktad analys av 8 sammanslagna kliniska prövningar med 4 643 KOL patienter som behandlades med budesonid och 3 643 patienter som randomiserades till icke-inhalerade kortikosteroidbehandlingar visade dock inte någon ökad risk för pneumoni med budesonid. Resultaten från de första 7 av dessa 8 prövningar har publicerats som en metaanalys.


Biverkningar, relaterade till budesonid eller formoterol, redovisas nedan enligt organklass och frekvens. Frekvenserna definieras enligt: mycket vanlig (≥1/10), vanlig (≥1/100 till <1/10), mindre vanlig (≥1/1000 till <1/100), sällsynt (≥1/10 000 till <1/1000) och mycket sällsynt (<1/10 000).


Klassificering av organsystem

Frekvens

Biverkning

Infektioner och infestationer

Vanlig

Candidainfektioner i munhåla och svalg

Immunsystemet

Sällsynt

Omedelbara eller försenade överkänslighetsreaktioner, t.ex. exantem, urtikaria, pruritus, dermatit, angioödem och anafylaktisk reaktion

Endokrina systemet

Mycket sällsynt

Cushings syndrom, binjuresuppression, hämmad längdtillväxt, minskad bentäthet

Metabolism och nutrition

Sällsynt

Hypokalemi

Mycket sällsynt

Hyperglukemi

Psykiska störningar

Mindre vanlig

Aggression, psykomotorisk hyperaktivitet, oro, sömnstörningar

Mycket sällsynt

Depression, beteendestörningar (främst hos barn)

Centrala och perifera nervsystemet

Vanlig

Huvudvärk, tremor

Mindre vanlig

Yrsel

Mycket sällsynt

Smakförändringar

Ögon

Mycket sällsynt

Katarakt och glaukom

Hjärtat

Vanlig

Palpitationer

Mindre vanlig

Takykardi

Sällsynt

Hjärtarytmier, t.ex. förmaksflimmer, supraventrikulär takykardi, extrasystoli

Mycket sällsynt

Angina pectoris. Förlängning av QTc-intervallet

Blodkärl

Mycket sällsynt

Variationer i blodtryck

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Vanlig

Lätt halsirritation, hosta, heshet

Sällsynt

Bronkospasm

Magtarmkanalen

Mindre vanlig

Illamående

Hud och subkutan vävnad

Mindre vanlig

Blåmärken

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Mindre vanlig

Muskelkramper


Candidainfektion i munhåla och svalg beror på upplagring av läkemedel. Patienten bör instrueras att skölja ur munnen med vatten efter varje underhållsdos vilket minimerar infektionsrisken. Candidainfektion i munhåla och svalg svarar vanligen på topikal antimykotisk behandling utan att inhalationsbehandling med kortikosteroid behöver avbrytas. Vid Candidainfektion i munhåla och svalg bör patienten även skölja ur munnen med vatten efter varje dos som tas vid behov.


Som med annan inhalationsterapi kan paradoxal bronkospasm inträffa i sällsynta fall, färre än 1 av 10 000 användare, med plötsligt ökad pipande andning eller andnöd efter inhalation. Paradoxal bronkospasm svarar på snabbverkande inhalerade bronkdilaterare som bör ges direkt. Symbicort ska utsättas omedelbart, patienten ska utvärderas och alternativ terapi insättas vid behov (se Varningar och försiktighet).


Systemeffekter av inhalerade kortikosteroider kan ses speciellt efter höga doser förskrivna under lång tid. Dessa effekter förekommer dock i mycket lägre omfattning än efter orala kortikosteroider. Möjliga systemeffekter innefattar Cushings syndrom, cushingoida tecken, binjuresuppression, tillväxthämning hos barn och ungdomar, minskad bentäthet, katarakt och glaukom. Ökad infektionskänslighet och mindre stresstålighet kan också förekomma.


Effekterna är sannolikt beroende på dos, exponeringstid, samtidig och tidigare steroidexponering och individuell känslighet.


Behandling med β2-adrenoceptoragonister kan orsaka ökade halter i blodet av insulin, fria fettsyror, glycerol och ketonkroppar.


Pediatrisk population

Det rekommenderas att längden kontrolleras regelbundet hos barn som får långvarig behandling med inhalerade kortikosteroider (se Varningar och försiktighet).


Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Överdosering

En överdos av formoterol leder sannolikt till effekter typiska för β2-adrenoceptoragonister: Tremor, huvudvärk, hjärtklappning. Från enskilda fall har följande symtom rapporterats: takykardi, hyperglukemi, hypokalemi, förlängt QTc-intervall, arytmi, illamående och kräkningar. Stödjande och symtomatisk behandling rekommenderas. En dos på 90 mikrogram given under tre timmar till patienter med akut bronkobstruktion påvisade inte några säkerhetsproblem.


Akut överdosering med budesonid, även i höga doser, förväntas inte medföra några kliniska problem. Använt kroniskt i höga doser kan glukokortikosteroiders systemiska effekter såsom hyperkortisolism och binjurebarkssuppression uppkomma.


Om Symbicortbehandlingen måste utsättas till följd av en överdos av formoterolkomponenten ska underhåll med lämplig inhalerad kortikosteroid övervägas.

Se överdoseringskapitlet, Överdoseringskapitlet i FASS, på Fass.se.

Farmakodynamik

Verkningsmekanism och farmakodynamiska effekter

Symbicort innehåller budesonid och formoterol, vilka har olika verkningsmekanismer och visar additiva effekter med avseende på reduktion av astmaexacerbationer. De specifika egenskaperna hos budesonid och formoterol gör att kombinationen kan användas antingen som underhålls- och vidbehovsbehandling, eller som enbart underhållsbehandling av astma.


Budesonid

Budesonid är en glukokortikosteroid som har en dosberoende antiinflammatorisk effekt i luftvägarna efter inhalation, vilket resulterar i färre astmasymtom och färre exacerbationer. Inhalerat budesonid har färre allvarliga biverkningar än systemiskt administrerade kortikosteroider. Den exakta verkningsmekanismen för den antiinflammatoriska effekten av glukokortikosteroider är inte känd.


Formoterol

Formoterol är en selektiv β2-adrenoceptoragonist, som efter inhalation ger snabb och långverkande avslappning av den glatta muskulaturen i bronkerna hos patienter med reversibel luftvägsobstruktion. Den bronkdilaterande effekten är dosberoende med ett effekttillslag inom 1-3 minuter. Effekten varar i åtminstone 12 timmar efter en engångsdos.


Klinisk effekt och säkerhet

Astma

Klinisk effekt av budesonid/formoterol underhållsbehandling:

I kliniska prövningar hos vuxna har tillägg av formoterol till budesonid visat sig förbättra astmasymtom och lungfunktion samt reducera exacerbationer.


Effekten av budesonid/formoterol på lungfunktion har i två 12-veckors studier visats likvärdig med den fria kombinationen av budesonid och formoterol, och bättre än budesonid givet som monoterapi. I samtliga behandlingsarmar fanns en kortverkande β2-adrenoceptoragonist för vid behovsanvändning. Det fanns inga tecken på en minskad antiastmatisk effekt med tiden.


Två pediatriska 12 veckorsstudier har utförts, i vilka 265 barn i åldern 6-11 år behandlades med en underhållsdos av budesonid/formoterol (2 inhalationer av 80 mikrogram/4,5 mikrogram/inhalation två gånger dagligen) och en kortverkande beta2-adrenoceptoragonist vid behov. I båda studierna förbättrades lungfunktionen och behandlingen tolererades väl jämfört med motsvarande dos av enbart budesonid.


Klinisk effekt av budesonid/formoterol underhålls- och vidbehovsbehandling:

Totalt 12076 astmapatienter inkluderades i fem dubbelblindade effekt- och säkerhetsstudier som pågick i 6 eller 12 månader (4447 patienter var randomiserade till budesonid/formoterol som underhålls- och vidbehovsbehandling). De inkluderade patienterna skulle ha astmasymtom trots inhalationssteroider.


Budesonid/formoterol underhålls- och vidbehovsbehandling gav en statistisk signifikant och kliniskt relevant reduktion av antalet svåra exacerbationer jämfört med alla andra behandlingsarmar i alla 5 studierna. Det inkluderar jämförelse med budesonid/formoterol vid högre underhållsdos och terbutalin som vidbehovsbehandling (studie 735) och budesonid/formoterol med samma underhållsdos och antingen formoterol eller terbutalin som vidbehovsbehandling (studie 734) (tabell 2).

I studie 735 var lungfunktion, symtomkontroll och vidbehovsanvändning likvärdiga i alla behandlingsarmarna.

I studie 734 minskade symtomen och vidbehovsanvändningen samtidigt som lungfunktionen förbättrades jämfört med båda jämförelsearmarna.

I samtliga 5 studierna använde patienterna som fick budesonid/formoterol underhålls- och vidbehovsbehandling, i genomsnitt inga vidbehovsdoser under 57 % av behandlingsdagarna. Det fanns inga tecken på toleransutveckling med tiden.


Tabell 2. Översikt av svåra exacerbationer i de kliniska studiern

Studie nr

Löptid

Behandlingsarmar

n

Svåra exacerbationera

 

Antal

Antal/

patientår

Studie 735

6 mån.

Budesonid/formoterol 160/4,5 µg bd + vid behov

1103

125

0,23b

Budesonid/formoterol 320/9 µg bd + terbutalin 0,4 mg vid behov

1099

173

0,32

Salmeterol/flutikason 2 x 25/125 µg bd + terbutalin 0,4 mg vid behov

1119

208

0,38

Studie 734

12 mån.

Budesonid/formoterol 160/4.5 µg bd + vid behov

1107

194

0,19b

Budesonid/formoterol 160/4,5 µg bd + formoterol 4,5 µg vid behov

1137

296

0,29

Budesonid/formoterol 160/4,5 µg bd + terbutalin 0,4 mg vid behov

1138

377

0,37

a Sjukhusinläggning, behandling på akuten eller behandling med orala steroider

b Reduktionen i antalet exacerbationer är statistisk signifikant (P<0,01) i förhållande till båda jämförelsearmarna.


I två andra studier på vårdsökande patienter med akuta astmasymtom gav budesonid/formoterol snabb och effektiv symtomlindring av bronkkonstriktion, liknande salbutamol och formoterol.


KOL

I två 12-månadersstudier utvärderades effekten på lungfunktion och antal exacerbationer (definierat som kurer av orala steroider och/eller antibiotika och/eller sjukhusinläggningar) hos patienter med svår KOL. Median FEV1 vid inklusion i studierna var 36 % av förväntat normal. Medelantalet exacerbationer per år (definierat som ovan) var signifikant reducerat med budesonid/formoterol jämfört med behandling med enbart formoterol eller placebo (medelantal 1,4 jämfört med 1,8-1,9 i placebo/formoterol gruppen). Medelantalet dagar med orala kortikosteroider/patient under de 12 månaderna var reducerad i budesonid/formoterol gruppen (7-8 dagar/patient/år jämfört med 11-12 och 9-12 dagar i placebo respektive formoterol grupperna). För ändringar i lungfunktionsparametrar, såsom FEV1, var budesonid/formoterol inte bättre än behandling med enbart formoterol.

Farmakokinetik

Absorption

Den fixa kombinationen av budesonid och formoterol och motsvarande monoterapier har visats vara bioekvivalenta med avseende på systemisk exponering av budesonid respektive formoterol. Trots detta sågs en mindre ökning i kortisolsuppression efter administrering av den fixa kombinationen jämfört med monoprodukterna. Skillnaden bedöms inte påverka klinisk säkerhet.


Data har inte visat på några farmakokinetiska interaktioner mellan budesonid och formoterol.


Farmakokinetiska parametrar för budesonid och formoterol har visats jämförbara givna antingen som monoterapier eller som den fixa kombinationen. För budesonid var AUC något högre, absorptionshastigheten snabbare, och maximal plasmakoncentration högre efter administrering av den fixa kombinationen. För formoterol var maximal plasmakoncentration likartad efter administrering av den fixa kombinationen.


Inhalerat budesonid absorberas snabbt och maximal plasmakoncentration uppnås inom 30 minuter efter inhalation. Den genomsnittliga lungdepositionen av budesonid efter inhalation via pulverinhalator har i studier visats vara 32 % till 44 % av avgiven dos. Den systemiska biotillgängligheten är cirka 49 % av avgiven dos.


Inhalerat formoterol absorberas snabbt och maximal plasmakoncentration uppnås inom 10 minuter efter inhalation. Lungdepositionen av formoterol, inhalerat via pulverinhalator, har i studier visats vara 28 % till 49 % av avgiven dos. Den systemiska biotillgängligheten är omkring 61 % av avgiven dos.


Distribution och metabolism

Plasmaproteinbindning är cirka 50 % för formoterol och 90 % för budesonid. Distributionsvolymen är cirka 4 l/kg för formoterol och 3 l/kg för budesonid. Formoterol inaktiveras via konjugering (aktiva O-demetylerade och deformylerade metaboliter bildas, men dessa förekommer huvudsakligen som inaktiverade konjugat). Budesonid genomgår en omfattande (ca 90 %) första-passage-metabolism i levern till metaboliter med låg glukokortikosteroid aktivitet. Glukokortikosteroidaktiviteten för huvudmetaboliterna, 6-beta-hydroxibudesonid och 16-alfa-hydroxiprednisolon, är mindre än 1 % av den för budesonid. Det finns ingen indikation på någon metabolisk interaktion eller bortträngningsinteraktion (displacement) mellan formoterol och budesonid.


Eliminering

Större delen av dosen formoterol omvandlas genom metabolism i levern följt av renal utsöndring. Efter inhalation utsöndras 8 % till 13 % av avgiven dos formoterol ometaboliserad i urinen. Formoterol har ett högt systemiskt clearance (cirka 1,4 l/min) och den terminala halveringstiden är i medeltal 17 timmar.


Budesonid elimineras genom metabolism som främst katalyseras av enzymet CYP3A4. Budesonids metaboliter utsöndras i urinen i oförändrad eller i konjugerad form. Endast försumbara mängder oförändrat budesonid återfinns i urinen. Budesonid har högt systemiskt clearance (ca 1,2 l/min) och halveringstiden i plasma efter intravenös dosering uppgår i medeltal till 4 timmar.


Budesonids och formoterols farmakokinetik hos patienter med nedsatt njurfunktion är okänd. Exponeringen för budesonid och formoterol kan vara ökad hos patienter med leversjukdom.


Linjäritet/icke-linjäritet

Systemisk exponering för både budesonid och formoterol korrelerar på ett linjärt sätt med den administrerade dosen.

Prekliniska uppgifter

Toxicitet som observerats i djurstudier med budesonid och formoterol, gett i kombination eller var för sig, var effekter relaterade till förstärkt farmakologisk aktivitet.


I reproduktionsstudier i djur har kortikosteroider, såsom budesonid, visat sig kunna ge upphov till missbildningar av olika slag (gomspaltor, skelettmissbildningar). De djurexperimentella resultaten förefaller dock inte ha någon relevans för människa vid rekommenderade doser. Reproduktionsstudier med formoterol i djur har visat en något minskad fertilitet hos hanråttor vid hög systemexponering, samt implantationsförluster liksom minskad tidig postnatal överlevnad och minskad födelsevikt vid en systemexponering som avsevärt överstiger de nivåer som nås vid klinisk användning. De djurexperimentella resultaten förefaller dock inte ha någon relevans för människa.

Innehåll

Varje avgiven dos (den dos som lämnar munstycket) innehåller 160 mikrogram budesonid och 4,5 mikrogram formoterolfumaratdihydrat per inhalation.


Varje uppmätt dos innehåller: budesonid 200 mikrogram/inhalation och formoterolfumaratdihydrat 6 mikrogram/inhalation.


Hjälpämnen med känd effekt: Laktosmonohydrat 730 mikrogram per avgiven dos.


Förteckning över hjälpämnen:

Laktosmonohydrat (vilket innehåller mjölkprotein).

Blandbarhet

Ej relevant.

Miljöpåverkan (Läs mer om miljöpåverkan)

Budesonid

Miljörisk: Användning av budesonid har bedömts medföra försumbar risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Budesonid är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Budesonid har låg potential att bioackumuleras.


Läs mer

Detaljerad miljöinformation

PEC (Predicted Environmental Concentration)

PNEC (Predicted No Effect Concentration)


PEC/PNEC = 0.009/8.6 = 0.0010, dvs. PEC/PNEC < 0.1


The PEC/PNEC ratio decides the wording of the aquatic environmental risk phrase, and the risk phrase for PEC/PNEC < 0.1 reads as follows:

“Use of the medicine has been considered to result in insignificant environmental risk”

In Swedish: ”Användning av läkemedlet har bedömts medföra försumbar risk för miljöpåverkan” under the heading ”Miljörisk”.


PEC is based on following data:


PEC (µg/L) = (A*109*(100-R))/(365*P*V*D*100)


PEC (µg/L) = 1.5*10-6*A(100-R)


A (kg/year) = total actual API sales (active moiety) in Sweden 2010. The sales data is obtained from LIF, and include all products containing the same API as well as enantiomers of the API.

R (%) = removal rate (due to loss by adsorption to sludge particles, by volatilization, hydrolysis or biodegradation) = 0 if no data is available.

P = number of inhabitants in Sweden = 9 *106

V (L/day) = volume of wastewater per capita and day = 200 (TGD default)

D = factor for dilution of waste water by surface water flow = 10 (TGD default)

(Note: The factor 109 converts the quantity used from kg to μg).


A = 60.1 kg. This figure is based on the total sold amount of budesonide in Sweden 2010.


R = 0


PEC = 1.5*10-4*60.1 = 0.009 µg/L


Ecotoxicological data


Short-term toxicity


Green alga, (Pseudokirchneriella subcapitata, formerly known as Selenastrum capricornutum) (OECD 201) (ref 1):

EbC50 72 hours (Biomass) > 8.6 mg/L

NOEC = 5.6 mg/L

LOEC = 8.6 mg/L


ErC50 72 hours (Growth Inhibition) > 8.6 mg/L

NOEC = 5.6 mg/L

LOEC = 8.6 mg/L


Water-flea, Daphnia magna (OECD 202) (ref 2):

EC50 48 hours >14 mg/L

NOEC = 3.8 mg/L


Rainbow trout (Oncorhynchus mykiss) (OECD 203) (ref 3):

LC50 96 hours > 13 mg/L

NOEC = 13 mg/L


PNEC (µg/L) = lowest EC50/1000, in accordance to Technical Guidance Document (TGD) (ref 4). None of the three toxicity tests showed a detectable EC50 value, up to the limit of water solubility. However, in order to obtain a worst case PNEC value, the EC50 for the green alga Pseudokirchneriella subcapitata (formerly known as Selenastrum capricornutum) has been used.


It should be noticed that by using this PNEC value, the toxicity of budesonide may be overestimated.


PNEC = 8600 /1000 = 8.6 µg/L


Biodegradation


Budesonide is not biologically readily biodegradable, (BOD7/ThOD < 0.5) (BOD7 analyzed according to Swedish Standard (SS) 028143-2 and DOC according to SS 028199) (ref 5). Since data from further degradation tests is lacking, the phrase ‘The medicine is potentially persistent’ is used under the heading Biodegradation.

In Swedish: ”Läkemedlet är potentiellt persistent” under the heading ”Nedbrytning”.


Bioaccumulation


Budesonide has the potential to bioaccumulate in aquatic organisms, log Kow = 3.3 (experimentally defined by ‘shake flask method’ United States Pharmacopoeia (USP)) (ref 6) and is in a neutral form regardless of pH.

Therefore the phrase ‘Potential to bioaccumulate in aquatic organisms’ is used under the heading ‘Bioaccumulation’. In Swedish: ’Läkemedlet har potential att lagras upp i vattenlevande organismer” under the heading ’Bioackumulering’.


Metabolism and excretion


Budesonide undergoes an extensive degree of biotransformation. The metabolites are excreted unchanged or as conjugates via the urine. No intact budesonide has been detected in the urine (ref 7).


References

1. Budesonide: Toxicity to the green alga Selenastrum capricornutum. Bowles A.J. Brixham Environmental Laboratory Report BL8078/B. May 2005.

2. Budesonide: Acute toxicity to Daphnia magna. Bowles A.J. Brixham Environmental Laboratory Report BL8079/B. May 2005.

3. Budesonide: Acute toxicity to rainbow trout (Oncorhynchus mykiss). Bowles A.J. Brixham Environmental Laboratory Report BL8080/B. May 2005.

4. Technical Guidance Document, http://ecb.jrc.it/

5. Nedbrytbarhetsförhållanden för läkemedelssubstansen A002. Institutet för vatten- och luftvårdsforskning (IVL). IVL-rapport A92017. (Safety Assessment rapport SR99433-01).

6. Budesonid - preformuleringsrapport. Report no. 83 – 014. Draco, Lund, Sweden. 1 February 1983.

7. Periodic Safety Update Report for Rhinocort (Budesonide). PSUR, AstraZeneca, GEL version ID RITA 000-333-622.2.0 June 2010.

Formoterol

Miljörisk: Användning av formoterol har bedömts medföra försumbar risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Formoterol är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Formoterol har låg potential att bioackumuleras.


Läs mer

Detaljerad miljöinformation

PEC (Predicted Environmental Concentration)

PNEC (Predicted No Effect Concentration)


PEC/PNEC = 1,1*10-4/94 = 1,2*10-6, dvs PEC/PNEC <0,1 vilket gör att formoterol försetts med texten “Användning av läkemedlet har bedömts medföra försumbar risk för miljöpåverkan” under rubriken Miljörisk.


PEC baseras på följande data:


PEC (µg/L) = (A*109*(100-R))/(365*P*V*D*100)


PEC (µg/L) = 1,5*10-6*A(100-R)


A (kg/år) = total mängd såld aktiv substans i Sverige 2009. Informationen och försäljningsstatistiken är framtagen av Läkemedelsstatistik AB (LSAB) via LIF och inkluderar alla produkter som innehåller samma aktiva substans inklusive enantiomerer.

R (%) = reduktionsgrad som beror på adsorption till slam, avdunstning, hydrolys eller bionedbrytning. Konstanten R = 0 om data saknas.

P (st) = antal invånare i Sverige = 9*106

V (L/dag) = volym avloppsvatten per person och dag (TGD standardvärde)

D = utspädningsfaktor av avloppsvatten med ytvatten = 10 (TGD standardvärde)

(Notera: Siffran 109 används för att omvandla kg till µg.)


A = 0,71 kg (data från Läkemedelsstatistik AB, LSAB). Denna siffra är baserad på den totala mängden formoterol som såldes i Sverige 2009.

R = 0


PEC = 1,5*10-4*0,71 = 1,1*10-4 µg/L


Ekotoxikologiska studier

Grönalg (Selenastrum capricornutum) (OECD 201) (ref 1):

EbC50 72 timmar (biomassa) = 46 mg/L


NOEC = 15 mg/L

LOEC = 30 mg/L


ErC50 72 timmar (tillväxthämning) = 94 mg/L

NOEC = 30 mg/L

LOEC = 60 mg/L


Vattenloppa (Daphnia magna) (OECD 202) (ref 2):

EC50 48 timmar = 114 mg/L

NOEC = 55 mg/L


Regnbåge (Oncorhynchus mykiss) (OECD 203) (ref 3):

LC50 96 timmar >120 mg/L

NOEC = 120 mg/L


PNEC (µg/L) = lägsta EC50/1000 i enlighet med Technical Guidance Document (TGD). För grönalg används i regel EC50-värdet för tillväxthämning, dvs ErC50, och inte EbC50 vid PNEC-beräkning, då tillväxthämning anses vara det mest vetenskapligt relevanta (se OECD 201). Därför används ErC50-värdet för grönalg (94 mg/L) i denna PNEC-beräkning).


PNEC = 94000/1000 = 94 µg/L


Nedbrytbarhet

Biologisk nedbrytbarhet

Formoterol är inte biologiskt lättnedbrytbart (ISO 7827-1984E, jämförbar med OECD 301E) (förlust av Dissolved Organic Carbon (DOC) < 70% efter 28 dagar) (ref 4). Eftersom data från fler nedbrytbarhetsstudier saknas, har läkemedlet försetts med texten ”Läkemedlet är potentiellt persistent” under rubriken ”Nedbrytning”.


Bioackumulation

Formoterol har inte potential att lagras upp i vattenlevande organismer, log Kow = 0,41 (pH 7,4) (experimentellt bestämd genom ”shake flask method” United States Pharmacopoeia (USP) (ref 5). Detta gör att läkemedlet försetts med texten ”Läkemedlet har inte potential att lagras upp i vattenlevande organismer” under rubriken Bioackumulering.


Utsöndring (metabolism)

Större delen av dosen formoterol utsöndras i metaboliserad form. Efter inhalation utsöndras 8-13 % av avgiven dos (motsvarande 6-10% av uppmätt dos) formoterol ometaboliserad i urinen. Cirka 20% av en intravenös dos utsöndras oförändrad i urinen.


Referenser

1. Formoterol fumarate dihydrate: Toxicity to the green alga Selenastrum capricornutum. Brixham Environmental Laboratory Report BL8081/B. May 2005.

2. Formoterol fumarate dihydrate: Acute toxicity to Daphnia magna. Brixham Environmental Laboratory Report BL8082/B. May 2005.

3. Formoterol fumarate dihydrate: Acute toxicity to rainbow trout (Oncorhynchus mykiss). Brixham Environmental Laboratory Report BL8083/B. May 2005.

4. Toxicon test report 59/93, “A026”. Toxicon, Landskrona, Sweden. 10 January 1994.

5. AstraZeneca Safety Data Sheet; Formoterol base.

Hantering, hållbarhet och förvaring

Förvaras vid högst 30 °C. Tillslut förpackningen genom att ha skyddshylsan väl påsatt.

Fuktkänsligt.


Förpackningsinformation

Inhalationspulver 160 mikrogram/4,5 mikrogram/inhalation Vitt pulver.
120 dos(er) inhalator, 454:50, F
3 x 120 dos(er) inhalator, 1245:-, F

Välj läkemedelstext
Hitta direkt i texten
Av