Oral antikonception.

Vid beslut att förskriva Drovelis ska den enskilda kvinnans aktuella riskfaktorer beaktas, framför allt de för venös tromboembolism (VTE), och risken för VTE med Drovelis jämfört med andra kombinerade hormonella preventivmedel (se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet).

Då inga epidemiologiska data ännu finns tillgängliga för kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller estetrol, anses kontraindikationerna för kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller etinylestradiol tillämpliga också vid användning av Drovelis. Kombinerade hormonella preventivmedel ska inte användas vid följande tillstånd. Om något av dessa tillstånd skulle uppträda för första gången under användning av Drovelis, ska behandlingen omedelbart avslutas.

• Förekomst av eller risk för venös tromboembolism (VTE)

  • VTE – pågående VTE (som behandlas med antikoagulantia) eller anamnes på VTE (t.ex. djup ventrombos [DVT] eller lungemboli [LE]).

  • Känd ärftlig eller förvärvad predisposition för venös tromboembolism, t.ex. - aktiverat protein C (APC)-resistens (inklusive Faktor V Leiden), antitrombin-III-brist, protein C-brist, protein S-brist.

  • Större kirurgiskt ingrepp med långvarig immobilisering (se avsnitt Varningar och försiktighet).

  • Hög risk för venös tromboembolism på grund av förekomst av multipla riskfaktorer (se avsnitt Varningar och försiktighet).

• Förekomst av eller risk för arteriell tromboembolism (ATE)

  • ATE - pågående ATE, anamnes på ATE (t.ex. hjärtinfarkt) eller prodromala tillstånd (t.ex. angina pectoris).

  • Cerebrovaskulär sjukdom – pågående stroke, anamnes på stroke eller prodromala tillstånd (t.ex. transitorisk ischemisk attack [TIA]).

  • Känd ärftlig eller förvärvad predisposition för arteriell tromboembolism, t.ex. hyperhomocysteinemi och antifosfolipidantikroppar (antikardiolipinantikroppar, lupus antikoagulant).

  • Migrän med fokala neurologiska symtom i anamnesen.

  • Hög risk för arteriell tromboembolism på grund av multipla riskfaktorer (se avsnitt Varningar och försiktighet) eller förekomsten av en allvarlig riskfaktor som:

    • diabetes mellitus med vaskulära symtom

    • svår hypertoni

    • svår dyslipoproteinemi.

• Förekomst av eller anamnes på allvarlig leversjukdom, så länge levervärdena inte har normaliserats.

• Svår njurinsufficiens eller akut njursvikt.

• Förekomst av eller anamnes på levertumör (benign eller malign).

• Känd eller misstänkt könshormonsberoende malignitet (t ex. i könsorganen eller brösten).

• Odiagnostiserad vaginal blödning.

• Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Dosering och administreringssätt

Hur man tar Drovelis

Oral användning.

En tablett ska tas dagligen under 28 dagar i följd. Tabletterna måste tas varje dag vid ungefär samma tidpunkt, vid behov tillsammans med lite vätska, i den ordning som anges på blisterkartan. Varje karta börjar med 24 rosa aktiva tabletter, följt av 4 vita placebotabletter. Nästa karta ska påbörjas dagen efter den sista tabletten i föregående karta.

Klistermärken markerade med veckans sju dagar tillhandahålls, och klistermärke med relevant veckodag ska fästas på tablettblisterkartan för att visa när den första tabletten har tagits.

En bortfallsblödning startar vanligtvis på dag 2–3 dagar efter att de vita placebotabletterna påbörjats och behöver inte ha upphört när nästa karta påbörjas. Se även under ”Kontroll av menstruationscykeln” i avsnitt Varningar och försiktighet.

Hur man påbörjar behandling med Drovelis

• Ingen hormonell preventivmetod har använts (under den senaste månaden)

Den första tabletten ska tas på dag 1 i kvinnans naturliga menstruationscykel (dvs. på menstruationens första dag). Om man gör så behövs inget kompletterande skydd.

Om den första tabletten tas på dag 2 till 5 av kvinnans menstruation, kommer detta läkemedel inte att vara effektivt förrän efter de första 7 på varandra följande dagarna då rosa aktiva tabletter tagits. Därför måste även en tillförlitlig barriärmetod, t.ex. kondom, användas under de första 7 dagarna. Möjligheten till graviditet ska beaktas innan behandling med Drovelis påbörjas.

• Byte från ett kombinerat hormonellt preventivmedel (kombinerade p-piller, vaginalring eller p-plåster)

Kvinnan ska helst starta med Drovelis dagen efter den sista aktiva tabletten (den sista tabletten som innehåller aktiva substanser) från hennes senaste kombinerade p-piller, men allra senast dagen efter den tablettfria perioden (eller placebotablett-perioden) från hennes senaste kombinerade p-piller.

Om en vaginalring eller ett p-plåster har använts, ska kvinnan helst börja använda Drovelis samma dag som ringen eller plåstret tas bort, men senast när nästa insättning/applicering skulle ha ägt rum.

• Byte från en metod med enbart gestagen (minipiller, injektion, implantat) eller från en gestagenfrisättande hormonspiral

Kvinnan kan byta vilken dag som helst från minipiller (från ett implantat eller en hormonspiral samma dag som den tagits ut, från ett injektionspreparat samma dag som nästa injektion skulle ha getts) men ska i samtliga dessa fall rekommenderas att använda en kompletterande barriärmetod tills hon tagit tabletter dagligen 7 dagar i följd.

• Efter abort i första trimestern

Kvinnan kan börja omedelbart. Om hon gör det behövs inget kompletterande skydd.

• Efter förlossning eller abort i andra trimestern

Kvinnor ska rekommenderas att börja mellan 21 och 28 dagar efter förlossningen eller abort i andra trimestern. Vid senare start ska kvinnan rekommenderas att använda en kompletterande barriärmetod under de första 7 dagarna. Om kvinnan redan har haft samlag, måste graviditet uteslutas innan p-pilleranvändningen påbörjas eller så ska kvinnan invänta sin första menstruation.

För ammande kvinnor, se avsnitt Amning.

Glömd tablett

Vita placebotabletter från sista raden i blisterkartan kan bortses från. De ska dock kasseras för att undvika oavsiktlig förlängning av placebotablett-fasen.

Följande rekommendationer gäller endast glömda rosa aktiva tabletter:

Om det har gått mindre än 24 timmar sedan rosa aktiv tablett skulle ha tagits, är skyddet mot graviditet inte nedsatt. Kvinnan ska ta tabletten så snart som möjligt och efterföljande tabletter ska tas vid ordinarie tidpunkt.

Om det har gått mer än 24 timmar sedan rosa aktiv tablett skulle ha tagits, kan graviditetsskyddet vara nedsatt. Glömda tabletter kan hanteras med hjälp av följande två grundregler:

1. Det rekommenderade intervallet med hormonfria tabletter är 4 dagar, tablettintag får aldrig avbrytas längre än 4 dagar.
   

2. Sju dagars oavbrutet intag av rosa, aktiva tabletter krävs för att uppnå adekvat hämning av hypotalamus-hypofys-ovarial-axeln.

Därför kan följande rekommendationer ges i klinisk praxis:

Dag 1–7

Kvinnan ska ta den senast glömda tabletten så snart som möjligt, även om det innebär att hon tar två tabletter samtidigt. Hon fortsätter därefter att ta tabletterna vid ordinarie tidpunkt. En barriärmetod som kondom ska dessutom användas tills hon tagit rosa aktiva tabletter dagligen 7 dagar i följd. Om kvinnan har haft samlag under de föregående 7 dagarna, ska möjligheten av en graviditet beaktas. Ju fler tabletter som har glömts och ju närmare fasen med placebotabletter, desto högre är risken för graviditet.

Dag 8–17

Kvinnan ska ta den senast glömda tabletten så snart som möjligt, även om det innebär att hon tar två tabletter samtidigt. Hon fortsätter därefter att ta tabletterna vid ordinarie tidpunkt. Under förutsättning att kvinnan tagit tabletterna korrekt de 7 föregående dagarna innan den första glömda tabletten, behövs inget kompletterande skydd. Om hon har glömt fler än 1 tablett ska hon dock rådas att använda kompletterande skydd tills hon har tagit en rosa aktiv tablett dagligen 7 dagar i följd.

Dag 18–24

Risken för minskad tillförlitlighet är överhängande på grund av den kommande fasen med placebotabletter. Genom att anpassa schemat för tablettintag kan man dock fortfarande förhindra att graviditetsskyddet försämras. Följer man något av följande två alternativ behövs därför inget kompletterande skydd, under förutsättning att kvinnan tagit alla tabletter korrekt de 7 sista dagarna före den första glömda tabletten. Om så inte är fallet, bör det första alternativet följas och kompletterande skydd ska även användas tills kvinnan tagit rosa, aktiva tabletter dagligen 7 dagar i följd.

1. Kvinnan ska ta den senast glömda tabletten så snart som möjligt, även om det innebär att hon tar två tabletter samtidigt. Hon fortsätter därefter att ta tabletterna vid ordinarie tidpunkt tills alla rosa aktiva tabletter har tagits. De 4 vita placebotabletterna från sista raden ska kasseras. Nästa blisterkarta ska påbörjas med en gång. Kvinnan kommer sannolikt inte att få någon bortfallsblödning förrän alla rosa aktiva tabletter från den andra kartan har tagits, men hon kan få en stänkblödning eller genombrottsblödning under tiden då hon tar rosa aktiva tabletter.
   

2. Kvinnan kan också rådas att avbryta intaget av rosa aktiva tabletter från den aktuella blisterkartan. Hon ska därefter ta vita placebotabletter från sista raden i upp till 4 dagar, inklusive de dagar hon glömt tabletter, och därefter fortsätta med nästa blisterkarta.

Om kvinnan har glömt att ta tabletter och därefter inte får någon bortfallsblödning under fasen med placebotabletter, ska möjligheten av en graviditet beaktas.

Råd vid gastrointestinala besvär

Vid svåra gastrointestinala besvär (t.ex. kräkningar eller diarré) kan upptaget av de aktiva substanserna vara ofullständigt och kompletterande preventivmedel ska användas. Vid kräkningar inom 3–4 timmar efter intag av en rosa aktiv tablett ska en ny (ersättande) tablett tas så snart som möjligt. Den nya rosa aktiva tabletten ska om möjligt tas inom 24 timmar från den vanliga tiden då tabletten skulle tagits. Om mer än 24 timmar har passerat, är råden om glömda tabletter som ges i avsnitt Dosering ”Glömd tablett” tillämpliga. Om kvinnan inte vill ändra sitt normala schema för tablettintag, måste hon ta den/de extra rosa aktiva tabletten/erna från en annan blisterkarta.

Hur man skjuter upp en bortfallsblödning

För att förskjuta menstruationen ska kvinnan fortsätta med en ny blisterkarta med Drovelis utan att ta de vita placebotabletterna från den pågående kartan. Förskjutningen kan pågå så länge som önskas ända tills de rosa aktiva tabletterna på den nya kartan är slut. Under förskjutningen kan kvinnan få en genombrottsblödning eller stänkblödning. Efter perioden med placebotabletter återgår man till normalt intag av Drovelis.

För att förskjuta sina menstruationer till en annan veckodag än kvinnan är van vid med sitt nuvarande schema, kan hon ges rådet att förkorta nästkommande period med placebotabletter med så många dagar hon vill. Ju kortare intervallet är, desto större är risken att bortfallsblödningen uteblir och att hon får en genombrottsblödning eller stänkblödning under den tid då tabletter från nästa karta tas (precis som vid förskjutning av menstruationen).

Särskilda populationer

Äldre

Drovelis är inte indicerat efter menopaus.

Nedsatt njurfunktion

Drovelis har inte specifikt studerats hos patienter med nedsatt njurfunktion. Drovelis är kontraindicerat hos kvinnor med svår njursvikt (se avsnitt Kontraindikationer).

Nedsatt leverfunktion

Inga kliniska studier har utförts med Drovelis hos patienter med nedsatt leverfunktion. Drovelis är kontraindicerat hos kvinnor med svår leversjukdom så länge leverfunktionsvärdena inte har återgått till de normala (se avsnitt Kontraindikationer).

Pediatrisk population

Drovelis är endast indicerat efter menarke. Säkerhet och effekt för Drovelis för ungdomar under 16 år har inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.

Varningar

Vid förekomst av något av de tillstånd eller riskfaktorer som anges nedan, bör lämpligheten av Drovelis diskuteras med kvinnan innan hon bestämmer sig för att använda Drovelis.

I händelse av försämring eller en första uppkomst av dessa tillstånd eller riskfaktorer, bör kvinnan rådas att kontakta sin läkare för att ta ställning till om användningen av Drovelis bör avbrytas. Alla data som presenteras nedan är baserade på epidemiologiska data från användning av kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller etinylestradiol. Drovelis innehåller estetrol. Eftersom inga epidemiologiska data finns tillgängliga ännu för kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller estetrol, bedöms varningarna vara tillämpliga vid användning av Drovelis.

I händelse av misstänkt eller bekräftad VTE eller ATE måste användningen av kombinerade hormonella preventivmedel avbrytas. Om behandling med antikoagulantia påbörjas, ska adekvata alternativa icke-hormonella preventivmedel sättas in på grund av den teratogena effekten av antikoagulantiabehandling (kumariner).

Cirkulationsrubbningar

Risk för VTE

Användning av kombinerade hormonella preventivmedel ökar risken för VTE jämfört med ingen användning. Produkter som innehåller etinylestradiol i låg dos (< 50 mikrogram etinylestradiol) i kombination med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron förknippas med den lägsta risken för VTE. Risken med Drovelis jämfört med dessa produkter med lägre risk är ännu inte känd. Beslutet att använda en annan produkt än den med den lägsta risken för VTE ska tas först efter en diskussion med kvinnan för att säkerställa att hon känner till risken för VTE med kombinerade hormonella preventivmedel, hur hennes riskfaktorer påverkar denna risk samt att hennes risk för VTE är störst under det första årets användning.

Det finns också vissa belägg för att risken ökar när ett kombinerat hormonellt

preventivmedel sätts in igen efter ett uppehåll på 4 veckor eller längre.

Hos kvinnor som inte använder ett kombinerat hormonellt preventivmedel och som inte är gravida kommer cirka 2 av 10 000 att utveckla en VTE under en period av ett år. Hos en enskild kvinna kan dock risken vara betydligt högre, beroende på hennes underliggande riskfaktorer (se nedan).

Epidemiologiska studier med kvinnor som använder låg dos av kombinerade hormonella preventivmedel (< 50 mikrogram etinylestradiol) har visat att av 10 000 kvinnor kommer mellan 6 och 12 att utveckla VTE under ett år.

Man uppskattar¹att av 10 000 kvinnor som använder ett kombinerat hormonellt preventivmedel som innehåller etinylestradiol och drospirenon kommer mellan 9 och 12 kvinnor att utveckla en VTE under ett år. Detta kan jämföras med cirka 62 av 10 000 kvinnor som använder ett kombinerat hormonellt preventivmedel som innehåller levonorgestrel.

Risken för VTE med kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller estetrol och drospirenon jämfört med risken för kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel i låg dos är ännu inte känd.

Antalet fall av VTE per år med kombinerade hormonella preventivmedel med låg dos är färre än det antal händelser som förväntas hos kvinnor under graviditet eller efter förlossning.

VTE kan vara dödligt i 1–2 % av fallen.

I extremt sällsynta fall har trombos rapporterats inträffa i andra blodkärl, t.ex. i hepatiska, mesenteriska, renala eller retinala vener och artärer, hos de som använder kombinerade hormonella preventivmedel.

Riskfaktorer för VTE

Risken för venösa tromboemboliska komplikationer hos de som använder kombinerade hormonella preventivmedel kan öka avsevärt hos kvinnor med ytterligare riskfaktorer, framför allt om multipla riskfaktorer föreligger (se tabell 1).

Drovelis är kontraindicerat om kvinnan har multipla riskfaktorer som innebär att hon löper hög risk för venös trombos (se avsnitt Kontraindikationer). Om kvinnan har mer än en riskfaktor är det möjligt att risken är större än summan av de enskilda faktorerna - i detta fall bör hennes totala risk för VTE beaktas. Om förhållandet nytta-risk bedöms vara negativt ska ett kombinerat hormonellt preventivmedel inte ordineras (se avsnitt Kontraindikationer).

¹Dessa incidenser uppskattades från den totala mängden epidemiologiska studiedata, med användning av relativa risker för de olika produkterna jämfört med kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel.

² Mittpunkt inom intervallet 5–7 per 10 000 kvinnor per år, baserat på en relativ risk för kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel jämfört med icke-användning på cirka 2,3 till 3,6

Tabell 1: Riskfaktorer för VTE

Riskfaktor	Kommentar
Fetma (kroppsmasseindex [body mass index, BMI] över 30 kg/m²).	Risken ökar avsevärt när BMI ökar. Det är särskilt viktigt att beakta ifall det också finns andra riskfaktorer.
Långvarig immobilisering, större kirurgiskt ingrepp, kirurgiska ingrepp i benen eller bäckenet, neurokirurgi eller större trauma. Obs! tillfällig immobilisering inklusive flygresor > 4 timmar kan också vara en riskfaktor för VTE, särskilt hos kvinnor med andra riskfaktorer.	I dessa situationer är det lämpligt att göra ett uppehåll i användningen av p-piller (vid elektiv kirurgi minst fyra veckor i förväg) och inte återuppta användningen förrän två veckor efter fullständig remobilisering. En annan preventivmetod bör användas för att undvika oavsiktlig graviditet. Antitrombotisk behandling ska övervägas om Drovelis inte har satts ut i förväg.
Positiv hereditet (någon förekomst av venös tromboemboli hos syskon eller förälder, speciellt i relativt unga år, t.ex. före 50 års ålder).	Om man misstänker hereditär predisposition ska kvinnan remitteras till specialist för rådgivning innan hon beslutar sig för att använda någon form av kombinerade hormonella preventivmedel.
Andra medicinska tillstånd som förknippas med VTE.	Cancer, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, kronisk inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller ulcerös kolit) och sicklecellanemi.
Stigande ålder.	I synnerhet över 35 års ålder.

Det råder inte enighet om den eventuella betydelsen av varicer eller ytlig tromboflebit för uppkomst eller progression av venös trombos.

Den ökade risken för tromboemboli vid graviditet och i synnerhet 6-veckorsperioden i puerperiet måste beaktas (för information om "Graviditet och amning", se avsnitt Graviditet).

Symtom på VTE (DVT och PE)

Vid symtom ska kvinnan rådas att omedelbart söka läkare och informera sjukvårdspersonalen om att hon tar kombinerade hormonella preventivmedel.

Symtom på DVT kan omfatta:

• ensidig svullnad av ben och/eller fot eller längs en ven i benet

• smärta eller ömhet i benet som bara känns när du står eller går

• ökad värme i det drabbade benet; röd eller missfärgad hud på benet.

Symtom på PE kan omfatta:

• plötslig debut av oförklarlig andfåddhet eller snabb andning;

• plötslig hosta som kan vara förknippad med hemoptys

• kraftig bröstsmärta;

• kraftig ostadighetskänsla eller yrsel

• snabba eller oregelbundna hjärtslag.

Vissa av dessa symtom (t.ex. andfåddhet, hosta) är icke-specifika och kan misstolkas som vanligare eller mindre allvarliga händelser (t.ex. luftvägsinfektioner).

Andra tecken på vaskulär ocklusion kan omfatta: plötslig smärta, svullnad och lätt blåmissfärgning av en extremitet.

Om ocklusion uppkommer i ögat kan symtomen variera från smärtfri dimsyn som kan utvecklas till synbortfall. Ibland kan synbortfall ske nästan omedelbart.

Risk för ATE

Epidemiologiska studier har visat ett samband mellan användning av kombinerade hormonella preventivmedel och en ökad risk för arteriell tromboemboli (hjärtinfarkt) eller cerebrovaskulär händelse (t.ex. TIA, stroke). Arteriella tromboemboliska händelser kan vara dödliga.

Riskfaktorer för ATE

Risken för arteriella tromboemboliska komplikationer eller för en cerebrovaskulär händelse hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel ökar hos kvinnor med riskfaktorer (se tabell 2). Drovelis är kontraindicerat om kvinnan har en allvarlig eller multipla riskfaktorer för ATE som innebär att hon löper hög risk för arteriell trombos (se avsnitt Kontraindikationer). Om kvinnan har mer än en riskfaktor är det möjligt att risken är större än summan av de enskilda faktorerna – i detta fall bör hennes totala risk beaktas. Om förhållandet nytta-risk bedöms vara negativt ska ett kombinerat hormonellt preventivmedel inte ordineras (se avsnitt Kontraindikationer).

Tabell 2: Riskfaktorer för ATE

Riskfaktor	Kommentar
Stigande ålder.	I synnerhet över 35 års ålder.
Rökning.	Kvinnor ska avrådas från att röka om de vill använda ett kombinerat hormonellt preventivmedel. Kvinnor över 35 år som fortsätter att röka bör starkt rekommenderas att använda en annan preventivmetod.
Hypertoni.
Fetma (BMI över 30 kg/m2).	Risken ökar avsevärt när BMI ökar. Detta är särskilt viktigt för kvinnor med ytterligare riskfaktorer.
Positiv hereditet (någon förekomst av arteriell tromboemboli hos syskon eller förälder, speciellt i relativt unga år, t.ex. före 50 års ålder).	Om man misstänker hereditär predisposition ska kvinnan remitteras till specialist för rådgivning innan hon beslutar sig för att använda någon form av kombinerade hormonella preventivmedel.
Migrän.	En ökad frekvens eller svårighetsgrad av migrän vid användning av kombinerade hormonella preventivmedel (som kan vara prodromalsymtom på en cerebrovaskulär händelse) kan vara ett skäl till att omedelbart avbryta användandet.
Andra medicinska tillstånd som förknippas med negativa vaskulära händelser.	Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemi, hjärtklaffssjukdom och förmaksflimmer, dyslipoproteinemi och systemisk lupus erythematosus.

Symtom på ATE

Vid symtom ska kvinnan rådas att omedelbart söka läkare och informera sjukvårdspersonalen om att hon tar kombinerade hormonella preventivmedel.

Symtom på en cerebrovaskulär händelse kan omfatta:

• plötslig domning eller svaghet i ansikte, arm eller ben, speciellt på ena sidan av kroppen

• plötsliga problem med att gå, yrsel, förlorad balans eller koordination

• plötslig förvirring, svårigheter att tala eller förstå

• plötsliga svårigheter att se med ett eller båda ögonen

• plötslig, svår eller långvarig huvudvärk utan känd orsak

• medvetslöshet eller svimning med eller utan krampanfall.

Tillfälliga symtom tyder på att händelsen är en transitorisk ischemisk attack (TIA).

Symtom på en hjärtinfarkt kan omfatta:

• smärta, obehag, tryck, tyngdkänsla, tryck över eller fyllnadskänsla i bröstet, armen eller nedanför bröstbenet

• obehag som strålar ut i ryggen, käken, halsen, armen, magen

• mättnadskänsla, matsmältningsbesvär eller känsla av kvävning

• svettningar, illamående, kräkningar eller yrsel

• extrem svaghet, ångest eller andfåddhet

• snabba eller oregelbundna hjärtslag.

Tumörer

Vissa epidemiologiska studier har indikerat en ökad risk för livmoderhalscancer vid långtidsanvändning (> 5 år) av kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller etinylestradiol. Det råder dock fortfarande oenighet om i vilken utsträckning dessa resultat kan tillskrivas de samvarierande effekterna av t.ex. sexualvanor och humant papillomavirus (HPV).

Vid användning av mer högdoserade kombinerade hormonella preventivmedel (50 mikrogram etinylestradiol) minskar risken för endometrie- och ovarialcancer. Huruvida detta även gäller kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller estetrol återstår att bevisa.

En metaanalys av 54 epidemiologiska studier visade att kvinnor som använder kombinerade p-piller med etinylestradiol löper en något ökad relativ risk (RR = 1,24) att få bröstcancer. Den förhöjda risken försvinner gradvis under de närmaste 10 åren efter avslutad behandling med kombinerade hormonella preventivmedel. Eftersom bröstcancer är ovanligt hos kvinnor under 40 år, är det ökade antalet fall av diagnostiserad bröstcancer hos kvinnor som använder eller nyligen har använt kombinerade hormonella preventivmedel litet i förhållande till den totala risken för bröstcancer. Bröstcancer som diagnostiserats hos dem som någon gång använt dessa preventivmedel har en tendens att vara mindre kliniskt avancerade än hos dem som aldrig använt dessa preventivmedel. Det observerade mönstret av ökad risk kan bero på en tidigare bröstcancerdiagnos hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel, biologiska effekter av kombinerade hormonella preventivmedel eller en kombination av båda.

I sällsynta fall har godartade levertumörer och, ännu mer sällsynt, maligna levertumörer rapporterats hos kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel. I enstaka fall har dessa tumörer lett till livshotande intraabdominella blödningar. Levertumör ska därför övervägas som differentialdiagnos då kraftig smärta i bukens övre del, leverförstoring eller tecken på intraabdominell blödning uppträder hos kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel.

Hepatit C

Under kliniska studier med patienter som behandlades för hepatit C-virus-infektion (HCV-infektion) med läkemedel som innehöll ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan ribavirin, var ALAT-förhöjningar på mer än 5 gånger den övre normalvärdesgränsen signifikant mer frekvent förekommande hos kvinnor som använde läkemedel innehållande etinylestradiol så som kombinerade hormonella preventivmedel. Dessutom observerades ALAT-förhöjningar även hos kvinnor som behandlades med glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir och som använde läkemedel innehållande etinylestradiol, t.ex. kombinerade hormonella preventivmedel. Kvinnor som använde läkemedel innehållande andra östrogener än etinylestradiol hade en ALAT-förhöjning liknande de som inte fått några östrogener, men på grund av det begränsade antalet kvinnor som tar dessa andra östrogener bör försiktighet iakttas vid samtidig administrering med kombinationsbehandlingen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan ribavirin och även behandlingen glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. Se även avsnitt Interaktioner.

Andra tillstånd

Gestagenkomponenten i Drovelis, drospirenon, är en aldosteronantagonist med kaliumsparande egenskaper. I de flesta fall förväntas ingen ökning av kaliumnivåerna. I en klinisk studie med drospirenon ökade emellertid kaliumnivåerna i serum något, men inte signifikant, under intag av 3 mg drospirenon under 14 dagar hos vissa patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion och samtidig användning av kaliumsparande läkemedel. Det rekommenderas därför att serumkalium kontrolleras under den första behandlingscykeln med Drovelis hos patienter med njurinsufficiens och ett serumkalium före behandling inom det övre referensintervallet, i synnerhet vid samtidig användning av kaliumsparande läkemedel. Se även avsnitt Interaktioner.

Kvinnor med hypertriglyceridemi, eller hereditet för detta, kan löpa en ökad risk att få pankreatit vid användning av kombinerade hormonella preventivmedel.

även om mindre ökningar av blodtrycket har rapporterats hos många kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel, är kliniskt relevanta ökningar sällsynta. Något samband mellan användning av kombinerade hormonella preventivmedel och klinisk hypertoni har inte fastställts. Om en kliniskt signifikant blodtrycksökning utvecklas vid användning av kombinerade hormonella preventivmedel, bör användningen avbrytas och hypertonibehandling initieras. När det bedöms lämpligt kan behandlingen med kombinerade hormonella preventivmedel återupptas, om blodtrycket normaliserats med blodtrycksmedicinering.

Följande tillstånd har rapporterats uppträda eller förvärras både under graviditet och vid användning av kombinerade hormonella preventivmedel, men bevisen för ett samband med kombinerade hormonella preventivmedel är ofullständiga: ikterus och/eller pruritus i samband med kolestas, bildning av gallsten, porfyri, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, Sydenhams korea, herpes gestationis, otoskleros-relaterad hörselnedsättning.

Exogena östrogener kan orsaka eller förvärra symtomen på ärftligt eller förvärvat angioödem.

Akuta eller kroniska rubbningar i leverfunktionen kan göra det nödvändigt att avbryta behandlingen med kombinerade hormonella preventivmedel tills levervärdena har normaliserats. Vid recidiv av kolestatisk ikterus, som först uppträtt under graviditet eller vid tidigare användning av könshormoner, ska behandlingen med kombinerade hormonella preventivmedel avbrytas.

Även om kombinerade hormonella preventivmedel kan ha en effekt på perifer insulinresistens och glukostolerans, finns inga belägg för att den terapeutiska regimen hos diabetiker som använder kombinerade hormonella preventivmedel i lågdos (innehållande < 50 mikrogram etinylestradiol) behöver ändras. Kvinnor med diabetes ska emellertid observeras noggrant vid användning av kombinerade hormonella preventivmedel, särskilt i tidigt stadie av behandlingen.

Försämring av endogen depression, epilepsi, Crohns sjukdom och ulcerös kolit har rapporterats vid användning av kombinerade hormonella preventivmedel.

Nedstämdhet och depression är välkända biverkningar vid användning av hormonella preventivmedel (se avsnitt Biverkningar). Depressioner kan vara allvarliga och är en välkänd riskfaktor för självmordsbeteende och självmord. Kvinnor ska rådas att kontakta sin läkare vid humörförändringar och depressiva symtom, även direkt efter inledd behandling.

Kloasma kan ibland förekomma, särskilt hos kvinnor med anamnes på kloasma under graviditet. Kvinnor med en tendens till kloasma ska undvika solbestrålning och ultraviolett strålning när de använder kombinerade hormonella preventivmedel.

Läkarundersökning/konsultation

Innan Drovelis sätts in eller sätts in på nytt ska en fullständig anamnes tas (inklusive hereditet) och graviditet måste uteslutas. Blodtrycket ska tas och en medicinsk undersökning ska utföras baserad på kontraindikationer (se avsnitt Kontraindikationer) och varningar (se avsnitt Varningar och försiktighet). Det är viktigt att informera kvinnan om venös och arteriell trombos, inklusive risken med Drovelis jämfört med andra kombinerade hormonella preventivmedel, symtom på VTE och ATE, kända riskfaktorer och vad hon ska göra i händelse av en misstänkt trombos. Kvinnan bör också uppmanas att noggrant läsa igenom bipacksedeln och följa de råd som ges där. Hur ofta kvinnan bör komma på kontroll och vilka undersökningar som bör utföras baseras på etablerad klinisk praxis och anpassas till den enskilda kvinnan.

Kvinnor ska upplysas om att hormonella preventivmedel inte skyddar mot infektioner med humant immunbristvirus (HIV) och/eller förvärvat immunbristsyndrom (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) eller andra sexuellt överförda sjukdomar.

Minskad effekt

Effekten av kombinerade hormonella preventivmedel kan minska vid t.ex. glömda tabletter (se avsnitt Dosering), gastrointestinala besvär under intag av rosa aktiva tabletter (se avsnitt Dosering) eller vid samtidigt intag av läkemedel (se avsnitt Interaktioner).

Kontroll av menstruationscykeln

Vid behandling med alla kombinerade hormonella preventivmedel kan mellanblödningar (stänkblödning eller genombrottsblödning) förekomma, särskilt under de första månaderna av behandlingen. Därför är det meningsfullt att utvärdera oregelbundna blödningar först efter en anpassningstid på cirka tre cykler. Mellanblödningar eller stänkblödning förekom hos 14 till 20 % av kvinnorna som använde Drovelis. De flesta av dessa episoder avsåg endast stänkblödning.

Om mellanblödningarna kvarstår eller om de uppträder efter tidigare regelbundna menstruationscykler, bör man överväga icke-hormonella orsaker och vidta lämpliga diagnostiska åtgärder för att utesluta malignitet eller graviditet. Dessa kan omfatta skrapning av livmodern.

Hos en liten andel av kvinnorna (6–8 %) kan bortfallsblödning utebli under placebotablett-fasen. Om bortfallsblödning uteblir och Drovelis har tagits enligt instruktionerna som beskrivs i avsnitt Dosering, är det inte troligt att kvinnan är gravid. Om kvinnan däremot inte använt Drovelis enligt instruktionerna eller om två bortfallsblödningar uteblir efter varandra, måste graviditet uteslutas innan behandling med Drovelis kan fortsätta.

Laboratorietester

Användning av preventivmedel med hormoner kan påverka vissa laboratorietester, inklusive biokemiska parametrar för lever-, tyreoidea-, binjure- och njurfunktion, plasmanivåer av (bärar)proteiner, t.ex. kortikosteroidbindande globulin (CBG) och lipid/lipoproteinfraktioner, parametrar för kolhydratmetabolism och parametrar för koagulation och fibrinolys. Dessa förändringar ligger vanligtvis inom normalområdet. Drospirenon orsakar en ökning av aktiviteten i plasmarenin och plasmaaldosteron, vilket induceras av dess svaga anti-mineralkortikoida aktivitet.

Hjälpämnen

Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd ska inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukosgalaktos-malabsorption.

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.

Observera: Kontrollera förskrivningsinformationen (produktresumén) för övriga läkemedel som används för att identifiera potentiella interaktioner.

Farmakokinetiska interaktioner

Påverkan av andra läkemedel på Drovelis

Interaktioner kan förekomma med läkemedel som inducerar mikrosomala enzymer, vilket leder till ökad clearance av könshormoner, vilket kan leda till genombrottsblödning och/eller utebliven preventiv effekt.

- Hantering

Enzyminduktion kan inträffa efter ett par dagars behandling. Maximal enzyminduktion observeras generellt inom några veckor. Efter att läkemedelsbehandlingen har avbrutits kan enzyminduktion fortgå i ca 4 veckor.

- Korttidsbehandling

Kvinnor som behandlas med enzyminducerande läkemedel ska tillfälligt använda en barriärmetod eller annan preventivmetod utöver det kombinerade hormonella preventivmedlet. Barriärmetoden måste användas under hela tiden som den samtidiga läkemedelsbehandlingen pågår och under 28 dagar efter dess utsättande. Om den samtidiga läkemedelsbehandlingen fortsätter efter det att de aktiva rosa tabletterna tagit slut i förpackningen med kombinerade hormonella preventivmedel, måste de vita placebotabletterna slängas och nästa förpackning påbörjas direkt.

- Långvarig behandling

Hos kvinnor som får långtidsbehandling med läkemedel med aktiva substanser som inducerar leverenzymer bör en annan pålitlig, icke-hormonell preventivmetod rekommenderas.

Följande interaktioner har rapporterats i litteraturen.

Läkemedel som ökar clearance av kombinerade hormonella preventivmedel (enzyminduktion), t.ex.:

barbiturater, bosentan, karbamazepin, fenytoin, primidon, rifampicin och HIV-läkemedel (t.ex. ritonavir, nevirapin och efavirenz) och eventuellt även felbamat, griseofulvin, oxkarbazepin, topiramat och produkter som innehåller johannesört (Hypericum perforatum).

Läkemedel med varierande effekt på clearance av kombinerade hormonella preventivmedel:

Vid samtidig administrering med kombinerade hormonella preventivmedel kan många kombinationer av HIV-proteashämmare och icke-nukleosida hämmare av omvänt transkriptas, inklusive kombinationer med HCV-hämmare, öka eller minska plasmakoncentrationerna av östrogener och gestagener. Effekten av dessa förändringar kan vara kliniskt relevant i vissa fall.

Därför ska förskrivningsinformationen för samtidig behandling med HIV/HCV-läkemedel kontrolleras för att identifiera potentiella interaktioner och eventuella relaterade rekommendationer. Vid tveksamhet ska ett ytterligare preventivmedel i form av en barriärmetod användas av kvinnor som behandlas med proteashämmare eller icke-nukleosida hämmare av omvänt transkriptas.

Läkemedel som minskar clearance av kombinerade hormonella preventivmedel (enzymhämmare):

Den kliniska relevansen av potentiella interaktioner med enzymhämmare är fortfarande okänd. Samtidig administrering av starka CYP3A4-hämmare kan öka plasmakoncentrationerna av östrogener eller gestagener eller båda.

• Potentiella interaktioner med drospirenon

I en flerdosstudie med en kombination av drospirenon (3 mg/dag) och etinylestradiol (0,02 mg/dag) ökade samtidig administrering av den starka CYP3A4-hämmaren ketokonazol i 10 dagar ytan under kurvan under en 24-timmarsperiod (Area Under Curve, AUC_{(0-24 timmar)}) för drospirenon (och etinylestradiol) 2,7-faldigt (respektive 1,4-faldigt).

• Potentiella interaktioner med estetrol

Estetrol glukuroniseras huvudsakligen av UDP-glukuronosyltransferas (UGT) 2B7-enzym (se avsnitt Farmakokinetik ”Farmakokinetiska egenskaper”). Ingen kliniskt relevant interaktion observerades med estetrol och den starka UGT-hämmaren valproinsyra.

Påverkan av Drovelis på andra läkemedel

Orala preventivmedel kan påverka metabolismen av vissa andra aktiva substanser. Följaktligen kan plasma- och vävnadskoncentrationer antingen öka (t.ex. ciklosporin) eller minska (t.ex. lamotrigin).

Baserat på in vitro-hämningsstudier och in vivo-interaktionsstudier på kvinnliga frivilliga försökspersoner som använde omeprazol, simvastatin och midazolam som markörsubstrat är en interaktion mellan drospirenon i doser om 3 mg och metabolismen av andra aktiva substanser osannolik.

Baserat på in vitro-hämningsstudier är det osannolikt att estetrol i Drovelis interagerar med andra aktiva substansers metabolism.

Farmakodynamiska interaktioner

Samtidig användning med HCV-läkemedel som innehåller ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir, med eller utan ribavirin, kan öka risken för ALAT-förhöjningar hos kvinnor som använder läkemedel som innehåller etinylestradiol såsom kombinerade hormonella preventivmedel (se avsnitt Varningar och försiktighet). Kvinnor som använde läkemedel innehållande andra östrogener än etinylestradiol hade en ALAT-förhöjning liknande de som inte fått några östrogener, men på grund av det begränsade antalet kvinnor som tar dessa andra östrogener bör försiktighet iakttas vid samtidig administrering med kombinationsbehandlingen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan ribavirin

och även behandlingen glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Hos patienter utan nedsatt njurfunktion visade samtidig användning av drospirenon och angiotensinkonvertashämmare (ACE-hämmare) eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID) ingen signifikant effekt på serumkalium. Samtidig användning av Drovelis och aldosteronantagonister eller kaliumsparande diuretika har dock inte studerats. I detta fall ska serumkalium testas under den första behandlingscykeln. Se även avsnitt Varningar och försiktighet.

Pediatrisk population

Interaktionsstudier har endast utförts på vuxna.

Drovelis är inte indicerat under graviditet.

Om graviditet inträffar under behandling med Drovelis, måste behandlingen omedelbart avbrytas.

Det finns begränsad mängd data från användningen av Drovelis hos gravida kvinnor.

Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se Prekliniska uppgifter). Baserat på erfarenhet från djur kan skadliga effekter på grund av hormonell verkan av de aktiva substanserna inte uteslutas.

Den ökade risken för VTE efter förlossning ska beaktas vid återinsättning av Drovelis (se avsnitt Dosering och Varningar och försiktighet).

Små mängder av preventivmedel i form av steroidhormoner och/eller deras metaboliter utsöndras i bröstmjölken och kan påverka barnet.

Amningen kan påverkas av kombinerade hormonella preventivmedel, eftersom de kan reducera mängden bröstmjölk och även påverka dess sammansättning. Därför ska kombinerade hormonella preventivmedel inte rekommenderas förrän den ammande kvinnan helt har avvant barnet. En alternativ preventivmetod ska föreslås till kvinnor som önskar amma.

Drovelis är indicerat som oralt preventivmedel. För information om återgång till fertilitet, se avsnitt Farmakodynamik.

Drovelis har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De vanligaste rapporterade biverkningarna med Drovelis är metrorragi (4,3 %), huvudvärk (3,2 %), akne (3,2 %), vaginal blödning (2,7 %) och dysmenorré (2,4 %).

Lista över biverkningar i tabellform

Biverkningar som har identifierats anges nedan (se tabell 3).

Alla biverkningar är listade enligt MedDRA:s organklass och frekvens; vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100) och sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000).

Tabell 3: Lista över biverkningar

Klassificering av organsystem	Vanliga	Mindre vanliga	Sällsynta
Infektioner och infestationer		Svampinfektion Vaginal infektion Urinvägsinfektion	Mastit
Neoplasier; benigna, maligna och ospecificerade (samt cystor och polyper)			Fibroadenom i bröstet
Immunsystemssjukdomar			Överkänslighet
Metabolism och nutrition		Aptitrubbning	Hyperkalemi Vätskeretention
Psykiatriska sjukdomar	Humörstörningar och -rubbningar(1) Rubbning av libido	Depression(2) Ångestsjukdom(3) Sömnlöshet Känslomässig störning(4) Stress	Nervositet
Centrala och perifera nervsystemet	Huvudvärk	Migrän Yrsel Parestesi Somnolens	Amnesi
Ögon			Nedsatt syn Dimsyn Torra ögon
Sjukdomar i öron och balansorgan			Yrsel
Vaskulära sjukdomar		Värmevallningar	Hypertoni Ventrombos Tromboflebit Hypotoni Åderbråck
Magtarmkanalen	Buksmärta Illamående	Utspänd buk Kräkningar Diarré	Gastroesofageal refluxsjukdom Kolit Motilitetsrubbningar i mag-tarmkanalen Förstoppning Dyspepsi Flatulens Muntorrhet Läppsvullnad
Sjukdomar i hud och subkutan vävnad	Akne	Alopeci Hyperhidros(5) Hudbesvär(6)	Dermatit(7) Pigmentstörning(8) Hirsutism Seborré Klåda Svullnad i ansiktet Urtikaria Hudmissfärgning
Muskuloskeletala systemet och bindväv		Ryggsmärta	Muskelspasmer Obehag i extremiteter Ledsvullnad Smärta i extremitet
Njur- och urinvägssjukdomar			Blåsspasm Onormal urinlukt
Tillstånd under graviditet, puerperium och perinatalperiod			Utomkvedshavandeskap
Sjukdomar i fortplantningssystem och bröst	Bröstsmärta Metrorragi Vaginal blödning Dysmenorré Menorragi	Onormal bortfallsblödning(9) Bröstsvullnad Vulvovaginal sjukdom(10) Vaginal flytning Premenstruellt syndrom Knöl i bröstet(11) Livmoderspasm Livmoderblödning Menometrorragi Dyspareuni	Ovarialcysta Amningssvårigheter Endometriesjukdom Dysfunktionell livmoderblödning Bäckensmärta Bröstvårtsbesvär Missfärgning av brösten Blödning vid samlag
Allmänna sjukdomar och tillstånd på administreringsställe		Trötthet Ödem Bröstsmärta Känsla att vara onormal	Sjukdomskänsla(12) Smärta Hypertermi
Utredningar	Pendlande vikt	Ökat leverenzym Onormala lipider	Förhöjt blodtryck Onormalt njurfunktionstest Förhöjt kalium i blodet Förhöjt blodglukos Minskat hemoglobin Minskat serumferritin Blod i urinen

⁽¹⁾ inklusive känslomässiga utbrott, ilska, euforiskt humör, irritabilitet, förändrat humör och humörsvängningar

⁽²⁾ inklusive nedstämdhet, depressionssymtom, gråtfärdighet och depression

⁽³⁾ inklusive agitation, ångest, generaliserat ångestsyndrom och panikattack

^{(4 )}inklusive känslomässig störning, känslomässig upprördhet och gråt

⁽⁵⁾ inklusive nattsvettningar, hyperhidros och kallsvettningar

⁽⁶⁾ inklusive torr hud, utslag och hudsvullnad

⁽⁷⁾ inklusive dermatit och eksem

⁽⁸⁾ inklusive kloasma och hyperpigmentering av huden

⁽⁹⁾ inklusive onormal bortfallsblödning, amenorré, menstruationsrubbning, oregelbunden menstruation, oligomenorré och polymenorré

⁽¹⁰⁾ dålig lukt från vagina, vulvovaginalt obehag, vulvovaginal torrhet, vulvovaginal smärta, vulvovaginal klåda och vulvovaginal sveda

⁽¹¹⁾ inklusive knöl i bröstet och fibrocystisk bröstsjukdom

⁽¹²⁾ inklusive sjukdomskänsla och försämrad ork

Beskrivning av utvalda biverkningar

En ökad risk för arteriella och venösa trombotiska och tromboemboliska händelser, inklusive hjärtinfarkt, stroke, transitorisk ischemisk attack, ventrombos och lungemboli har observerats hos kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel, vilket diskuteras mer i detalj i avsnitt Varningar och försiktighet.

Följande allvarliga biverkningar har rapporterats hos kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel, vilka diskuteras i avsnitt Varningar och försiktighet:

• Venös tromboembolisk sjukdom

• Arteriell tromboembolisk sjukdom;

• Hypertoni;

• Levertumörer;

• Uppkomst eller försämring av tillstånd där ett samband med kombinerade hormonella preventivmedel är ofullständigt klarlagt: Crohns sjukdom, ulcerös kolit, epilepsi, livmodermyom, porfyri, systemisk lupus erythematosus, herpes gestationis, Sydenhams korea, hemolytiskt uremiskt syndrom, ikterus i sambandomed kolestas:

• Kloasma;

• Akuta eller kroniska rubbningar i leverfunktionen kan göra det nödvändigt att avbryta behandlingen med kombinerade hormonella preventivmedel tills levervärdena har normaliserats.

• Exogena östrogener kan orsaka eller förvärra symtomen på ärftligt eller förvärvat angioödem.

Frekvensen av diagnosticerad bröstcancer är mycket lätt förhöjd bland personer som använder kombinerade hormonella preventivmedel. Eftersom bröstcancer är ovanligt hos kvinnor under 40 år, är det ökade antalet fall litet i förhållande till den totala risken för att få bröstcancer. Orsakssamband med användning av kombinerade hormonella preventivmedel är okänt. För mer information, se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet.

Interaktioner

Genombrottsblödningar och/eller utebliven preventiv effekt kan bero på interaktioner mellan andra läkemedel (enzyminducerare) och p-piller (se avsnitt Interaktioner).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Det finns ännu inte någon erfarenhet av överdosering med Drovelis. Baserat på generella erfarenheter med kombinerade p-piller är de symtom som kan uppträda vid överdos av rosa, aktiva tabletter illamående, kräkningar samt bortfallsblödning. Bortfallsblödning kan till och med förekomma hos flickor innan de fått sin första mens, om de av misstag tar läkemedlet. Det finns ingen specifik antidot och fortsatt behandling bör vara symtomatisk.

Verkningsmekanism

Drovelis innehåller östrogenet estetrol och gestagenet drospirenon. Estetrol är ett östrogen som endast produceras i levern hos ett mänskligt foster under graviditet.

Estetrol visar en anti-gonadotrop aktivitet som kännetecknas av en dosberoende minskning av nivåerna av både follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH).

Gestagenet drospirenon har gestagena, anti-gonadotropa, anti-androgena och milda anti-mineralkortikoida egenskaper och har ingen östrogen, glukokortikoid eller anti-glukokortikoid aktivitet. Dessa egenskaper liknar farmakologiskt det naturliga hormonet progesteron.

Preventivmedelseffekten av Drovelis baseras på interaktionen mellan olika faktorer varav den viktigaste är hämning av ägglossning.

Klinisk effekt och säkerhet

Två kliniska studier utfördes globalt, en pivotal studie i EU/Ryssland och en stödjande studie i USA hos kvinnor mellan 16 och 50 år under 13 menstruationscykler/1 år.

Följande Pearl-index sågs hos kvinnor i åldern 18–35 år i den pivotala studien i EU/Ryssland baserat på totalt 14 759 cykler, där cykler med stödpreventivmedel och cykler utan sexuell aktivitet har exkluderats:

Metodfel: 0,26 (övre gräns 95 % KI 0,77);

Metod- och användarfel: 0,44 (övre gräns 95 % KI 1,03);

Studien i USA visade högre Pearl-index än vad som anges i studien i EU/Ryssland. Det är känt att Pearl-index för studier som utförts i USA är högre än vad som anges i EU-studier, men orsaken till denna avvikelse är okänd.

I en randomiserad, öppen studie uppvisade 97 % av kvinnorna i Drovelis-gruppen att de återgick till ägglossning vid slutet av cykeln efter behandling.

Endometriehistologin undersöktes i en undergrupp av kvinnor (n = 108) i en klinisk studie efter upp till 13 behandlingscykler. Det förelåg inga onormala resultat.

Pediatrisk population

Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för Drovelis för alla grupper av den pediatriska populationen för oral preventivmedelsmetod (information om pediatrisk användning finns i avsnitt Dosering).

Estetrol

Absorption

Estetrol absorberas snabbt efter intag. Efter intag av Drovelis uppnås genomsnittliga maximala plasmakoncentrationer på 17,9 ng/ml 0,5–2 timmar efter en singeldos.

Den totala exponeringen för estetrol är likartad oavsett födointag. C_max för estetrol reduceras med cirka 50 % efter födointag.

Distribution

Estetrol binder inte till SHBG. Estetrol visade måttlig bindning till humana plasmaproteiner (45,5 % till 50,4 %) och humant serumalbumin (58,6 %) och låg bindning till humant alfa-glykoprotein (11,2 %). Estetrol distribueras jämnt mellan röda blodkroppar och plasma.

In vitro-studier tyder på att estetrol är ett substrat till P-gp (P-glykoprotein) och BCRP (bröstcancerspecifikt protein). Samtidig administrering av läkemedel som påverkar aktiviteten hos P-gp och BCRP resulterar dock sannolikt inte i kliniskt relevant läkemedelsinteraktion med estetrol.

Metabolism

Efter oral administrering genomgår estetrol omfattande fas 2-metabolism för att bilda glukuronid- och sulfatkonjugat. De två huvudmetaboliterna estetrol‐3‐glukuronid och estetrol‐16‐glukuronid har försumbar östrogen aktivitet. UGT2B7 är den dominerande UGT-isoformen som är involverad i metabolismen av estetrol till en direkt glukuronid. Estetrol genomgår sulfatering, huvudsakligen genom specifikt östrogensulfotransferas (SULT1E1).

Eliminering

Den terminala elimineringshalveringstiden (t_1/2) för estetrol observerades vara cirka 24 timmar under steady-state-förhållanden.

Efter administrering av en enstaka oral lösning på 15 mg [¹⁴C]-estetrol, detekterades cirka 69 % av den totala återfunna radioaktiviteten i urin och 21,9 % i feces.

Linjäritet/icke-linjäritet

När Drovelis administreras från 1 till 5 gånger dosen visar inte plasmanivåerna av estetrol någon relevant avvikelse från dosproportionalitet, varken efter enstaka administrering eller vid steady-state.

Steady-state

Steady-state uppnås efter 5 dagar. C_max för estetrol är cirka 17,9 ng/ml och uppnås 0,5–2 timmar efter dosering. Genomsnittliga serumkoncentrationer är 2,46 ng/ml. Ackumulationen är mycket begränsad med AUC vid steady-state som är 60 % större än efter en singeldos.

Drospirenon

Absorption

Drospirenon absorberas snabbt och nästan fullständigt. Efter intag av Drovelis uppnås C_max på cirka 48,7 ng/ml inom cirka 1–3 timmar efter multipla intag. Biotillgängligheten är mellan 76 och 85 %. Den totala exponeringen för drospirenon är likartad oavsett födointag runt tidpunkten för tablettintag av Drovelis.

Distribution

Drospirenon är bundet till serumalbumin och binder inte till SHBG eller kortikoidbindande protein (CBG, corticoid binding globulin). Endast 3–5 % av de totala serumkoncentrationerna av den aktiva substansen förekommer som fri steroid. Den genomsnittliga skenbara distributionsvolymen för drospirenon är 3,7 ± 1,2 l/kg.

Metabolism

Drospirenon metaboliseras i stor utsträckning efter oral administrering. De huvudsakliga metaboliterna i plasma är syraformen av drospirenon, som genereras genom öppning av laktonringen, och 4,5‐dihydro‐drospirenon‐3‐sulfat, som bildas genom reduktion och efterföljande sulfatering. Drospirenon genomgår också oxidativ metabolism katalyserad av CYP3A4.

Eliminering

Efter oral administrering av Drovelis minskar nivåerna av drospirenon i serum med en terminal elimineringshalveringstid observerad efter cirka 34 timmar. Metabolisk clearance för drospirenon i serum är 1,5 ± 0,2 ml/min/kg. Drospirenon utsöndras endast i oförändrad form i spårmängder. Metaboliterna av drospirenon utsöndras med feces och urin med en utsöndringskvot på cirka 1,2 till 1,4. T_1/2 för utsöndring av metaboliter med urin och feces är cirka 40 timmar.

Linjäritet/icke-linjäritet

Plasmanivåerna av drospirenon visar inte någon relevant avvikelse från dosproportionalitet inom dosintervallet 3–15 mg, varken efter enstaka administrering eller under steady-state-förhållanden.

Steady-state

Steady-state uppnås efter 10 dagar. C_max för drospirenon på ca 48,7 ng/ml uppnås ca 1–3 timmar efter dosering. Den genomsnittliga koncentrationen under steady-state under en 24-timmars doseringsperiod är cirka 22 ng/ml. Ackumulationen är mycket begränsad med en daglig AUC vid steady-state som är 80 % större än efter en singeldos.

Särskilda populationer

Nedsatt njurfunktion

Det har inte utförts några studier för att utvärdera effekten av njursjukdom på farmakokinetiken av estetrol. I en studie som utfördes med enbart drospirenon 3 mg givet oralt i 14 dagar var serumnivåer för drospirenon vid steady-state hos kvinnor med lätt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance (CLcr) = 50–80 ml/min) jämförbara med nivåerna hos kvinnor med normal njurfunktion. Serumnivåerna av drospirenon var i genomsnitt 37 % högre hos kvinnor med måttligt nedsatt njurfunktion (CLcr = 30–50 ml/min) jämfört med kvinnor med normal njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion

Det har inte utförts några studier för att utvärdera effekten av leversjukdom på farmakokinetiken av estetrol. I en singeldosstudie minskade oralt clearance av drospirenon (CL/F) med cirka 50 % hos frivilliga försökspersoner med måttligt nedsatt leverfunktion jämfört med dem med normal leverfunktion.

Pediatrisk population

Farmakokinetiken för estetrol och drospirenon efter intag av Drovelis hos friska unga kvinnor post-menarche (under 16 års ålder) har inte undersökts.

Andra särskilda populationer

Etniska grupper

Inga kliniskt relevanta skillnader i farmakokinetiken för estetrol eller drospirenon mellan japanska och kaukasiska kvinnor har observerats efter administrering av singeldos med Drovelis.

Upprepade studier av dostoxicitet, genotoxicitet och reproduktionstoxicitet med estetrol, drospirenon, eller en kombination av dem, har visat förväntade östrogena och gestagena effekter.

Vid exponeringar som överskrider doser för användare av Drovelis (~ 27-faldigt för estetrol och ~ 3,5-faldigt för drospirenon), observerades ventrikulära histologiska förändringar hos apa efter upprepade administreringar av kombinationen.

Reproduktionstoxikologiska studier av råttor och kaniner utförda med estetrol har visat embryo- och fostertoxicitet hos djur vid kliniskt relevanta exponeringar. Dessa effekter beror troligen på livmodersammandragande effekter sent i dräktigheten.

Genotoxicitet och karcinogenicitetsstudier har inte utförts med kombinationen. Estetrol och drospirenon anses inte vara genotoxiska. Det är dock välkänt att könssteroider, på grund av sin hormonella verkan, kan främja tillväxten av vissa hormonberoende vävnader och tumörer.

Miljöriskbedömningsstudier med drospirenon har visat att drospirenon kan utgöra en risk för det akvatiska ekosystemet (se avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering).

Miljöriskbedömningsstudier med estetrol genom utökad engenerationsstudie avseende reproduktion hos den japanska risfisken, indikerar att den förväntade miljöexponeringen av estetrol inte kommer att påverka det akvatiska ekosystemet.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Varje rosa aktiv tablett innehåller 3 mg drospirenon och 14,2 mg estetrol (som estetrolmonohydrat).

Varje vit placebotablett innehåller inga aktiva substanser.

Hjälpämne med känd effekt

Varje rosa aktiv tablett innehåller 40 mg laktosmonohydrat.

Varje vit placebotablett innehåller 68 mg laktosmonohydrat.

Förteckning över hjälpämnen

Rosa aktiva filmdragerade tabletter

Tablettkärna

Laktosmonohydrat

Natriumstärkelseglykolat

Majsstärkelse

Povidon K30

Magnesiumstearat (E470b)

Tablettdragering

Hypromellos (E464)

Hydroxipropylcellulosa (E463)

Talk (E553b)

Bomullsfröolja, hydrogenerad

Titandioxid (E171)

Röd järnoxid (E172)

Vita filmdragerade placebotabletter

Tablettkärna

Laktosmonohydrat

Majsstärkelse

Magnesiumstearat (E470b)

Tablettdragering

Hypromellos (E464)

Hydroxipropylcellulosa (E463)

Talk (E553b)

Bomullsfröolja, hydrogenerad

Titandioxid (E171)

Ej relevant.

Hållbarhet

4 år.

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Särskilda anvisningar för destruktion

Drospirenoninnehållande läkemedel kan innebära en miljörisk (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Filmdragerad tablett (tablett)

Den aktiva filmdragerade tabletten är rosa, 6 mm i diameter, rund, bikonvex med en droppformad logotyp präglad på ena sidan.

Den filmdragerade placebotabletten är vit till benvit, 6 mm i diameter, rund, bikonvex med en droppformad logotyp präglad på ena sidan.