Intravenös administrering

Vankomycin är indicerat i alla åldersgrupper för behandling av följande infektioner (se avsnitt Dosering, Varningar och försiktighet och Farmakodynamik):

- komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner (cSSTI)

- skelett- och ledinfektioner

- samhällsförvärvad pneumoni (CAP)

- sjukhusförvärvad pneumoni (HAP), inklusive ventilatorassocierad pneumoni (VAP)

- infektiös endokardit

- bakteriemi som uppstår i samband med, eller misstänks vara associerad med, något av ovanstående.

Vankomycin är även indicerat i alla åldersgrupper för perioperativ antibakteriell profylax till patienter som löper hög risk att utveckla bakteriell endokardit när de genomgår större kirurgiska ingrepp.

Oral administrering

Vankomycin är indicerat i alla åldersgrupper för behandling av Clostridium difficile-infektion (se avsnitt Dosering, Varningar och försiktighet och Farmakodynamik).

Hänsyn ska tas till officiella riktlinjer för lämplig användning av antibakteriella läkemedel.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Vankomycin ska inte administreras intramuskulärt på grund av risken för nekros på administreringsstället.

Dosering

Om så är lämpligt ska vankomycin administreras i kombination med andra antibakteriella läkemedel.

Intravenös administrering

Initialdosen ska baseras på den totala kroppsvikten. Efterföljande dosjusteringar ska baseras på serumkoncentrationen för att uppnå den terapeutiska målkoncentrationen. Njurfunktionen måste beaktas vid efterföljande doser och administreringsintervall.

Patienter från 12 år och äldre:

Den rekommenderade dosen är 15 till 20 mg/kg kroppsvikt var 8:e till 12:e timme (får inte överstiga 2 g per dos).

Till allvarligt sjuka patienter kan en laddningsdos på 25–30 mg/kg kroppsvikt ges för att snabbt uppnå dalkoncentrationen av vankomycin i serum.

Spädbarn och barn i åldrarna från en månad till yngre än 12 år:

Den rekommenderade dosen är 10 till 15 mg/kg kroppsvikt var 6:e timme (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Fullgångna nyfödda (från födsel till 27 dagars ålder) och prematura nyfödda (från födsel till förväntat förlossningsdatum plus 27 dagar):

För att fastställa doseringsregimen för nyfödda ska rådgivning från en läkare med erfarenhet av behandling av nyfödda inhämtas. Ett möjligt sätt att dosera vankomycin till nyfödda illustreras i följande tabell: (se avsnitt Varningar och försiktighet)

PMA (veckor)	Dos (mg/kg)	Administreringsintervall (h)
< 29	15	24
29–35	15	12
> 35	15	8

PMA: postmenstruell ålder [(tiden som har förflutit mellan den sista menstruationens första dag och födseln (gestationsåldern) plus tiden som har förflutit efter födseln (den postnatala åldern)].

Perioperativ profylax av bakteriell endokardit i alla åldersgrupper

Den rekommenderade dosen är en initialdos på 15 mg/kg före induktionen av anestesin. Beroende på operationens längd kan en andra dos vankomycin krävas.

Behandlingslängd

Föreslagen behandlingslängd visas i tabellen nedan. Under alla omständigheter ska behandlingslängden anpassas till infektionens typ och svårighetsgrad och till det individuella kliniska svaret.

Indikation	Behandlingslängd
Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner
- Icke-nekrotiserande	7 till 14 dagar
- Nekrotiserande	4 till 6 veckor*
Skelett- och ledinfektioner	4 till 6 veckor**
Samhällsförvärvad pneumoni	7 till 14 dagar
Sjukhusförvärvad pneumoni, inklusive ventilatorassocierad pneumoni	7 till 14 dagar
Infektiös endokardit	4 till 6 veckor***

*Fortsätt tills ytterligare debridering inte är nödvändig, patienten har förbättrats kliniskt och patienten har varit afebril i 48 till 72 timmar.

**Längre kurer av oral suppressionsbehandling med lämpliga antibiotika ska övervägas vid ledprotesinfektioner.

***Längden på och behovet av kombinationsbehandling baseras på klafftyp och organism.

Särskilda populationer

Äldre:

Lägre underhållsdoser kan behövas på grund av den åldersrelaterade nedsättningen av njurfunktionen.

Nedsatt njurfunktion

Hos vuxna och pediatriska patienter med nedsatt njurfunktion ska man överväga en initial startdos följt av mätning av vankomycindalvärdet i serum, snarare än en schemalagd doseringsregim, särskilt hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion och patienter som genomgår njurersättningsterapi. Detta med anledning av de många olika faktorer som kan påverka sådana patienters vankomycinnivå.

Hos patienter med mild eller måttlig njursvikt får startdosen inte minskas. För patienter med grav njursvikt är det bättre att förlänga administreringsintervallet än att administrera lägre dagliga doser. 

Lämpligt övervägande ska göras vid samtidig administrering av läkemedel som kan minska vankomycinclearance och/eller potentiera dess biverkningar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Vankomycin dialyseras dåligt genom intermittent hemodialys. Användning av högflödesmembran och kontinuerlig njurersättningsterapi ökar emellertid vankomycinclearance och kräver i allmänhet ersättningsdosering (vanligtvis efter hemodialyssessionen vid intermittent hemodialys).

Vuxna

Dosjusteringar för vuxna patienter kan baseras på den uppskattade glomerulära filtrationshastigheten (eGFR) med följande formel:

Män: [vikt (kg) × [140 – ålder (år)]]/ [72 × serumkreatinin (mg/dl)]

Kvinnor: 0,85 × värdet som beräknas med ovanstående formel.

Den vanliga startdosen för vuxna patienter är 15 till 20 mg/kg, som kan administreras var 24:e timme till patienter med kreatininclearance mellan 20 och 49 ml/min. För patienter med gravt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance under 20 ml/min) och patienter som får njurersättningsterapi beror lämpligheten för efterföljande dosers tidpunkt och mängd till stor del på njurersättningsterapins modalitet och ska baseras på vankomycindalvärdet i serum och på den kvarvarande njurfunktionen (se avsnitt Varningar och försiktighet). Beroende på den kliniska situationen kan man överväga att vänta med nästa dos i avvaktan på resultatet av vankomycinkoncentrationen.

Den initiala laddningsdosen (25 till 30 mg/kg) ska inte minskas för kritiskt sjuka patienter med njurinsufficiens.

Pediatrisk population

Dosjusteringar för pediatriska patienter från 1 år och äldre kan baseras på den uppskattade glomerulära filtrationshastigheten (eGFR) med den reviderade Schwartz-formeln:

eGFR (ml/min/1,73 m²) = (längd i cm × 0,413) / serumkreatinin (mg/dl)

eGFR (ml/min/1,73 m²) = (längd i cm × 36,2) / serumkreatinin (µmol/l)

För nyfödda och spädbarn under 1 år ska expertråd sökas eftersom den reviderade Schwartz-formeln inte är tillämpbar på dem.

Vägledande doseringsrekommendationer för den pediatriska populationen visas i tabellen nedan, som följer samma principer som för vuxna patienter.

GFR (ml/min/1,73 m2)	Intravenös dos	Frekvens
50–30	15 mg/kg	Var 12:e timme
29–10	15 mg/kg	Var 24:e timme
< 10	10–15 mg/kg	Upprepa dos baserat på koncentrationen*
Intermittent hemodialys
Peritonealdialys
Kontinuerlig njurersättningsterapi	15 mg/kg	Upprepa dos baserat på koncentrationen*

*Lämpligheten för efterföljande dosers tidpunkt och mängd beror till stor del på njurersättningsterapins modalitet och ska baseras på vankomycindalvärdet i serum som erhålls före doseringen och på den kvarvarande njurfunktionen. Beroende på den kliniska situationen kan man överväga att vänta med nästa dos i avvaktan på resultatet av vankomycinkoncentrationen.

Nedsatt leverfunktion:

Ingen dosjustering behövs för patienter med leverinsufficiens.

Graviditet

Avsevärt ökade doser kan krävas för att uppnå terapeutiska serumkoncentrationer hos gravida kvinnor (se avsnitt Graviditet).

Obesa patienter:

Till obesa patienter ska initialdosen anpassas individuellt till den totala kroppsvikten, precis som till icke-obesa patienter.

Oral administrering

Patienter från 12 år och äldre

Behandling av Clostridium difficile-infektion:

Den rekommenderade vankomycindosen är 125 mg var 6:e timme i 10 dagar för en första episod av icke-svår Clostridium difficile-infektion. Denna dos kan ökas till 500 mg var 6:e timme i 10 dagar vid svår eller komplicerad sjukdom. Den maximala dagliga dosen ska inte överstiga 2 g.

För patienter med flera recidiv kan man överväga att behandla den aktuella episoden av Clostridium difficile-infektion med 125 mg vankomycin fyra gånger dagligen i 10 dagar följt av antingen nedtrappning av dosen, dvs. gradvis minskning till 125 mg per dag, eller en pulsregim, dvs. 125–500 mg/dag varannan till var tredje dag i minst 3 veckor.

Nyfödda, spädbarn och barn under 12 år

Den rekommenderade dosen vankomycin är 10 mg/kg oralt var 6:e timme i 10 dagar. Den maximala dagliga dosen ska inte överstiga 2 g.

Behandlingslängden med vankomycin kan behöva anpassas till enskilda patienters kliniska förlopp. Det antibakteriella läkemedlet som misstänks ha orsakat Clostridium difficile-infektionen ska sättas ut närhelst det är möjligt. Adekvat ersättning av vätska och elektrolyter ska säkerställas.

Monitorering av vankomycinkoncentration i serum

Frekvensen av terapeutisk läkemedelsmonitorering måste individualiseras baserat på den kliniska situationen och svaret på behandlingen, från daglig provtagning som kan krävas för vissa hemodynamiskt instabila patienter till provtagning minst en gång i veckan för stabila patienter som uppvisar behandlingssvar. För patienter med normal njurfunktion ska serumkoncentrationen av vankomycin monitoreras på den andra behandlingsdagen omedelbart före nästa dos.  

För patienter som får intermittent hemodialys ska vankomycinnivån normalt kontrolleras innan hemodialyssessionen påbörjas.

Efter oral administrering ska serumkoncentrationen av vankomycin hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom monitoreras (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Den terapeutiska vankomycindalnivån (minimivärdet) i blod ska normalt vara 10–20 mg/l, beroende på infektionsstället och patogenens känslighet.  Ett dalvärde på 15–20 mg/l rekommenderas vanligtvis av kliniska laboratorier för att bättre täcka in patogener klassificerade som känsliga med MIC ≥ 1 mg/l (se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakodynamik).

Modellbaserade metoder kan vara användbara för att förutsäga individuella dosbehov för att nå en adekvat AUC. Den modellbaserade metoden kan användas både för att beräkna den individuella startdosen och för dosjusteringar baserat på resultatet av den terapeutiska läkemedelsmonitoreringen (se avsnitt Farmakodynamik).

Administreringssätt

Intravenös administrering

Intravenöst vankomycin administreras vanligtvis som en intermittent infusion och doseringsrekommendationerna som ges i detta avsnitt för den intravenösa vägen motsvarar den typen av administrering.

Vankomycin ska endast administreras som en långsam intravenös infusion under minst en timme eller med en högsta hastighet på 10 mg/min (välj det som tar längst tid) och som är tillräckligt spädd (minst 100 ml per 500 mg eller minst 200 ml per 1 000 mg) (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Patienter vars vätskeintag måste begränsas kan få en lösning på 500 mg/50 ml eller 1 000 mg/100 ml. Risken för infusionsrelaterade biverkningar kan dock öka med sådana högre koncentrationer.

Information om beredningen av lösningen finns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Kontinuerlig vankomycininfusion kan övervägas, t.ex. hos patienter med instabilt vankomycin­clearance.

Oral administrering

Efter den inledande rekonstitueringen av lösningen i injektionsflaskan tas den mängd lösning som ska administreras från injektionsflaskan med en spruta med gradering och en nål. Mängden överförs till ett glas eller en nappflaska och späds omedelbart före administreringen.

Information om beredningen av lösningen finns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering, Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering.

Överkänslighetsreaktioner

Allvarliga och ibland dödliga överkänslighetsreaktioner är möjliga (se avsnitt Kontraindikationer och Biverkningar). Vid överkänslighetsreaktioner måste behandlingen med vankomycin omedelbart sättas ut och adekvata akutåtgärder inledas.

För patienter som får vankomycin under en längre period eller samtidigt med andra läkemedel som kan orsaka neutropeni eller agranulocytos ska leukocytantalet monitoreras med regelbundna intervall. Alla patienter som får vankomycin ska genomgå regelbundna hematologiska kontroller, urinanalys och lever- och njurfunktionsprover.

Vankomycin ska användas med försiktighet till patienter med allergiska reaktioner mot teikoplanin eftersom korsöverkänslighet, inklusive fatal anafylaktisk chock, kan förekomma.

Spektrum av antibakteriell aktivitet

Vankomycin har ett spektrum av antibakteriell aktivitet som är begränsat till grampositiva organismer. Det är inte lämpligt att använda som enda läkemedel för att behandla vissa typer av infektioner, såvida inte patogenen redan är dokumenterad och känd för att vara känslig eller det finns en stark misstanke om att den eller de mest sannolika patogenerna skulle vara lämpliga att behandla med vankomycin.

För rationell användning av vankomycin ska hänsyn tas till det bakteriella aktivitetsspektrumet, säkerhetsprofilen och lämpligheten av antibakteriell standardbehandling för att behandla den enskilda patienten.

Ototoxicitet:

Ototoxicitet, som kan vara övergående eller permanent (se avsnitt Biverkningar), har rapporterats hos döva patienter som har fått för höga intravenösa doser eller som får samtidig behandling med en annan ototoxisk aktiv substans såsom en aminoglykosid. Behandling med vankomycin ska även undvikas av patienter med hörselnedsättning. Dövhet kan föregås av tinnitus. Erfarenhet av andra antibiotika tyder på att dövheten kan vara progressiv även om behandlingen sätts ut. För att minska risken för ototoxicitet ska blodnivån kontrolleras regelbundet, och det rekommenderas att hörselfunktionen testas regelbundet.

Äldre är särskilt känsliga för hörselskador. Monitorering av vestibulär och auditiv funktion ska utföras hos äldre under och efter behandlingen. Samtidig eller sekventiell användning av andra ototoxiska substanser ska undvikas.

Infusionsrelaterade reaktioner

Snabb bolusadministrering (dvs. under flera minuter) kan vara förknippad med kraftig hypotoni (inklusive chock och, i sällsynta fall, hjärtstopp), histaminliknande reaktioner och makulopapulösa eller erytematösa utslag (”red man’s syndrome” eller ”red neck syndrome”). Vankomycin ska infunderas långsamt i en spädd lösning (2,5 till 5,0 mg/ml) med en hastighet som inte överstiger 10 mg/min, och under en period på minst 60 minuter för att undvika reaktioner som är förknippade med snabb infusion. Om infusionen stoppas upphör normalt sådana reaktioner snabbt.

Frekvensen av infusionsrelaterade reaktioner (hypotoni, rodnad, erytem, urtikaria och klåda) ökar vid samtidig administrering av anestetika (se avsnitt Interaktioner). Detta kan mildras genom att vankomycin administreras genom infusion under minst 60 minuter, före induktionen av anestesin.

Allvarliga kutana biverkningar (SCAR)

Allvarliga kutana biverkningar, inklusive Stevens-Johnsons syndrom (SJS), toxisk epidermal nekrolys (TEN), läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS) samt akut generaliserad exantematös pustulos (AGEP), som kan vara livshotande eller ha dödlig utgång, har rapporterats i samband med vankomycinbehandling (se avsnitt Biverkningar). Majoriteten av dessa reaktioner inträffade inom några dagar och upp till åtta veckor efter påbörjad behandling med vankomycin.

Vid tidpunkten för förskrivning ska patienterna informeras om tecknen och symtomen, och övervakas noggrant med avseende på hudreaktioner. Om tecken och symtom som tyder på sådana reaktioner uppträder ska vankomycin sättas ut omedelbart och en alternativ behandling övervägas. Om patienten har fått en allvarlig kutan biverkning vid användning av vankomycin, får vankomycin aldrig sättas in hos patienten igen.

Reaktioner relaterade till administreringsstället

Smärta och tromboflebit kan uppstå hos många patienter som får vankomycin intravenöst. Dessa biverkningar är ibland svåra. Frekvensen och svårighetsgraden av tromboflebit kan minimeras genom att administrera läkemedlet långsamt som en spädd lösning (se avsnitt Dosering) och genom att regelbundet byta injektionsställe.

Vankomycins effekt och säkerhet har inte fastställts för intratekal, intralumbar eller intraventrikulär administrering.

Nefrotoxicitet

Vankomycin ska användas med försiktighet till patienter med njurinsufficiens, inklusive anuri, eftersom risken för toxiska effekter är mycket högre vid långvarigt hög blodkoncentration. Risken för toxicitet ökar med hög blodkoncentration och långvarig behandling.

Regelbunden monitorering av vankomycinkoncentrationen i blod är indicerad vid högdosbehandling och långvarig behandling, särskilt för patienter med nedsatt njurfunktion eller nedsatt hörsel, samt vid samtidig behandling med nefrotoxiska respektive ototoxiska läkemedel (se avsnitt Dosering och Interaktioner).

Ögonsjukdomar 

Vankomycin är inte godkänt för intrakameral eller intravitreal användning, vilket inkluderar endoftalmitprofylax.

Hemorragisk ocklusiv retinal vaskulit, inklusive permanent synförlust, har observerats i enskilda fall efter intrakameral eller intravitreal användning av vankomycin under eller efter kataraktkirurgi.

Pediatrisk population:

De nuvarande rekommendationerna avseende intravenös dosering för den pediatriska populationen, i synnerhet för barn under 12 år, kan leda till en subterapeutisk vankomycinnivå i ett stort antal barn. Säkerheten vid höjd vankomycindosering har emellertid inte utvärderats ordentligt, och högre doser än 60 mg/kg/dag kan i allmänhet inte rekommenderas.

Vankomycin ska användas med särskild försiktighet till prematura nyfödda och unga spädbarn med anledning av deras ofullständigt utvecklade njurfunktion och risken för ökad vankomycinkoncentration i serum. Vankomycinkoncentrationen i blodet ska därför monitoreras noggrant hos dessa barn. Samtidig administrering av vankomycin och anestetika har förknippats med erytem och histaminliknande rodnad hos barn. På liknande sätt är samtidig användning med nefrotoxiska medel, som aminoglykosidantibiotika, NSAID (t.ex. ibuprofen för stängning av öppetstående ductus arteriosus) eller amfotericin B, förknippad med en ökad risk för nefrotoxicitet (se avsnitt Interaktioner). Därför är frekventare monitorering av vankomycinkoncentrationen i serum och njurfunktionen indicerad.

Användning hos äldre

Den glomerulära filtrationens naturliga minskning med stigande ålder kan leda till förhöjd vankomycinkoncentration i serum om dosen inte justeras (se avsnitt Dosering).

Läkemedelsinteraktioner med anestetika

Anestesiinducerad myokarddepression kan förstärkas av vankomycin. Under anestesi måste dosen vara väl spädd och administreras långsamt med noggrann hjärtövervakning. Positionsändringar bör skjutas upp tills infusionen är klar för att möjliggöra postural justering (se avsnitt Interaktioner).

Pseudomembranös enterokolit

Vid svår ihållande diarré måste pseudomembranös enterokolit, som kan vara livshotande, övervägas (se avsnitt Biverkningar). Läkemedel mot diarré får inte ges.

Superinfektion

Långvarig användning av vankomycin kan leda till överväxt av icke-känsliga organismer. Noggrann monitorering av patienten är nödvändig. Om superinfektion uppstår under behandlingen ska lämpliga åtgärder vidtas.

Oral administrering

Intravenös administrering av vankomycin är inte effektivt för att behandla Clostridium difficile-infektion.  Vankomycin ska administreras oralt för denna indikation.

Testning av Clostridium difficile-kolonisering eller -toxin rekommenderas inte för barn yngre än 1 år på grund av den höga graden av asymtomatisk kolonisering, såvida inte svår diarré förekommer hos spädbarn med riskfaktorer för förträngning såsom Hirschsprungs sjukdom, opererad analatresi eller andra svåra motilitetsstörningar. Alternativa etiologier ska alltid sökas och Clostridium difficile-enterokolit bevisas.   

Potential för systemisk absorption

Absorptionen kan förstärkas hos patienter med inflammatorisk sjukdom i tarmslemhinnan eller med Clostridium difficile-inducerad pseudomembranös kolit. Dessa patienter kan löpa risk att få biverkningar, särskilt om samtidig njurfunktionsnedsättning föreligger. Ju mer nedsatt njurfunktion, desto större risk att få de biverkningar som är förknippade med parenteral administrering av vankomycin. Vankomycinkoncentrationen i serum för patienter med inflammatorisk sjukdom i tarmslemhinnan ska monitoreras.

Nefrotoxicitet

Regelbunden monitorering av njurfunktionen ska utföras vid behandling av patienter med underliggande njurdysfunktion och patienter som får samtidig behandling med en aminoglykosid eller andra nefrotoxiska läkemedel.

Ototoxicitet

Regelbundna tester av hörselfunktionen kan vara till hjälp för att minimera risken för ototoxicitet hos patienter med en underliggande hörselnedsättning eller som får samtidig behandling med ett ototoxiskt läkemedel, som en aminoglykosid.

Läkemedelsinteraktioner med motilitetshämmande läkemedel och protonpumpshämmare

Motilitetshämmande läkemedel ska undvikas och användning av protonpumpshämmare ska omprövas.

Utveckling av läkemedelsresistenta bakterier

Oral vankomycinanvändning ökar risken för vankomycinresistenta enterokockpopulationer i magtarmkanalen. Därför är rekommendationen att oralt vankomycin används sparsamt.

Andra potentiellt nefrotoxiska eller ototoxiska läkemedel

Samtidig eller sekventiell administrering av vankomycin med andra potentiellt neurotoxiska eller/och nefrotoxiska aktiva substanser, särskilt gentamycin, amfotericin B, streptomycin, neomycin, kanamycin, amikacin, tobramycin, viomycin, bacitracin, polymyxin B, kolistin, piperacillin/tazobaktam och cisplatin, kan förstärka vankomycins nefrotoxicitet och/eller ototoxicitet och kräver följaktligen noggrann monitorering av patienten (se avsnitt Varningar och försiktighet).

På grund av synergisk verkan (t.ex. med gentamycin) måste i dessa fall den maximala dosen av vankomycin begränsas till 500 mg var 8:e timme.

Anestetika

Samtidig administrering av vankomycin och anestetika har förknippats med erytem, histaminliknande rodnad och anafylaktoida reaktioner. Detta kan minska om vankomycin administreras mer än 60 minuter före anestesiinduktionen (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Muskelavslappnande läkemedel

Om vankomycin administreras under eller direkt efter operationen kan effekten (den neuromuskulära blockaden) av muskelavslappnande läkemedel (t.ex. succinylkolin) som används samtidigt förstärkas och förlängas.

Tillräcklig säkerhetserfarenhet från användning av vankomycin under graviditet hos människa saknas. Reproduktionstoxikologiska djurstudier tyder inte på några effekter på utvecklingen av embryot, fostret eller gestationsperioden (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Vankomycin penetrerar dock placentan och en potentiell risk för embryonal och neonatal ototoxicitet och nefrotoxicitet kan inte uteslutas. Därför ska vankomycin endast ges under graviditet om det är absolut nödvändigt och efter en noggrann utvärdering av risk och nytta.

Vankomycin utsöndras i bröstmjölk och absorberas dåligt oralt, så systemiska biverkningar hos ammade spädbarn förväntas inte. Vankomycin ska ges med försiktighet till ammande mödrar på grund av en potentiell förändring av den gastrointestinala floran och diarré, och spädbarnet ska observeras med avseende på möjlig diarré.

Ingen fertilitetsstudie (på män eller kvinnor) är tillgänglig för vankomycin.

Vankomycin har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De vanligaste biverkningarna är flebit, pseudoallergiska reaktioner och rodnad på överkroppen (”red-neck syndrome”) i samband med alltför snabb intravenös infusion av vankomycin.

Absorptionen av vankomycin från magtarmkanalen är försumbar. Vid allvarlig inflammation i tarmslemhinnan, särskilt i kombination med njurinsufficiens, kan biverkningar emellertid uppträda om vankomycin administreras parenteralt.

Allvarliga kutana biverkningar (SCAR), inklusive Stevens-Johnsons syndrom (SJS), toxisk epidermal nekrolys (TEN), läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS) och akut generaliserad exantematös pustulos (AGEP), har rapporterats i samband med vankomycinbehandling (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Tabell över biverkningar

Biverkningarna anges inom varje frekvensgrupp i fallande allvarlighetsgrad.

Biverkningarna nedan definieras med hjälp av följande MedDRA-databas om klassificering av organsystem:

mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100 till < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000 till < 1/100), sällsynta (≥ 1/10 000 till < 1/1 000), mycket sällsynta (< 1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Klassificering av organsystem
Frekvens	Biverkning
Blodet och lymfsystemet:
Sällsynta	Reversibel neutropeni1, agranulocytos, eosinofili, trombocytopeni, pancytopeni.
Immunsystemet:
Sällsynta	Överkänslighetsreaktioner, anafylaktiska reaktioner2
Öron och balansorgan:
Mindre vanliga	Övergående eller permanent hörselnedsättning4
Sällsynta	Vertigo, tinnitus3, yrsel
Hjärtat:
Mycket sällsynta	Hjärtstopp
Blodkärl:
Vanliga	Sänkning av blodtrycket
Sällsynta	Vaskulit
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum:
Vanliga	Dyspné, stridor
Magtarmkanalen:
Sällsynta	Illamående
Mycket sällsynta	Pseudomembranös enterokolit
Ingen känd frekvens	Kräkningar, diarré
Hud och subkutan vävnad:
Vanliga	Rodnad på överkroppen (”red man syndrome”), exantem och slemhinneinflammation, klåda, urtikaria
Mycket sällsynta	Exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom (SJS), toxisk epidermal nekrolys (TEN), linjär IgA bullös dermatos
Ingen känd frekvens	Eosinofili och systemiska symtom (DRESS-syndrom), Akut generaliserad exantematös pustulos (AGEP)
Njurar och urinvägar:
Vanliga	Njurinsufficiens som främst manifesteras av ökat serumkreatinin och serumurea
Sällsynta	Interstitiell nefrit, akut njursvikt
Ingen känd frekvens	Akut tubulär nekros
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället:
Vanliga	Flebit, rodnad på överkroppen och i ansiktet
Sällsynta	Läkemedelsfeber, frossa, smärta och muskelspasmer i bröst- och ryggmusklerna

Beskrivning av utvalda biverkningar

¹Reversibel neutropeni börjar vanligtvis en vecka eller längre efter påbörjad intravenös behandling eller efter en total dos på mer än 25 g.

²Under eller kort efter snabb infusion kan anafylaktiska/anafylaktoida reaktioner, inklusive väsande andning, förekomma. Reaktionerna avtar när administreringen avbryts, vanligtvis mellan 20 minuter och 2 timmar. Vankomycin ska infunderas långsamt (se avsnitt Dosering och Varningar och försiktighet). Nekros kan uppstå efter intramuskulär injektion.

³Tinnitus, som möjligen föregår uppkomsten av dövhet, ska ses som en indikation för att sätta ut behandlingen.

⁴Ototoxicitet har primärt rapporterats hos patienter som har fått höga doser, hos patienter som samtidigt har behandlats med andra ototoxiska läkemedel, t.ex. en aminoglykosid, eller hos patienter med redan befintlig försämring av njurfunktionen eller hörseln.

Pediatrisk population

Säkerhetsprofilen är i allmänhet enhetlig bland barn och vuxna patienter. Nefrotoxicitet har beskrivits hos barn, vanligtvis i samband med andra nefrotoxiska läkemedel, som aminoglykosider.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Toxicitet på grund av överdosering har rapporterats. 500 mg intravenöst till ett 2 år gammalt barn resulterade i dödlig intoxikation.

Administrering av totalt 56 g under 10 dagar till en vuxen resulterade i njurinsufficiens. Vid vissa högrisktillstånd (t.ex. gravt nedsatt njurfunktion) kan hög serumnivå och oto- och nefrotoxiska effekter förekomma.

Åtgärder vid överdosering

• Ingen specifik antidot är känd.

• Det krävs symtomatisk behandling medan njurfunktionen upprätthålls.

Vankomycin avlägsnas dåligt från blodet genom hemodialys och peritonealdialys. Hemofiltrering eller hemoperfusion med polysulfonhartser har använts för att minska vankomycinkoncentrationen i serum.

Verkningsmekanism

Vankomycin är ett glykopeptidantibiotikum som hämmar syntesen av känsliga bakteriers cellvägg genom att med hög affinitet binda till D-alanyl-D-alaninterminus på cellväggens prekursorenheter. Läkemedlet har långsam baktericid effekt för prolifererande mikroorganismer.  Dessutom försämrar det bakteriecellmembranets permeabilitet och RNA-syntesen.

Farmakokinetiskt /farmakodynamiskt förhållande

Vankomycin uppvisar koncentrationsoberoende aktivitet med arean under koncentrationskurvan (AUC) dividerat med den minsta hämmande koncentration (MIC) för målorganismen som den primära prediktiva parametern för effekt. Baserat på in vitro-data, djurdata och begränsade humandata har ett AUC/MIC-förhållande på 400 fastställts som ett PK/PD-mål för att uppnå klinisk effekt med vankomycin. För att uppnå detta mål när MIC är ≥ 1,0 mg/l krävs dosering i det övre intervallet och höga dalkoncentrationer i serum (15–20 mg/l) (se avsnitt Dosering).

Resistensmekanism(er)

Förvärvad resistens mot glykopeptider är vanligast hos enterokocker och baseras på förvärv av olika van-genkomplex som modifierar D-alanyl-D-alaninmålet till D-alanyl-D-laktat eller D-alanyl-D-serin som binder vankomycin dåligt. I vissa länder observeras allt fler fall av resistens, särskilt hos enterokocker. Multiresistenta stammar av Enterococcus faecium är särskilt alarmerande. 

Van-gener har i sällsynta fall hittats i Staphylococcus aureus, där förändringar i cellväggsstrukturen resulterar i ”intermediär” känslighet, som oftast är heterogen. Även meticillinresistenta stafylokockstammar (MRSA) med minskad känslighet för vankomycin har rapporterats. Stafylokockers minskade känslighet eller resistens mot vankomycin är inte väl utredd. Flera genetiska element och multipla mutationer krävs.

Det finns ingen korsresistens mellan vankomycin och andra klasser av antibiotika. Korsresistens med andra glykopeptidantibiotika, som teikoplanin, förekommer. Sekundär utveckling av resistens under behandling är sällsynt.

Synergi

Kombinationen av vankomycin och ett aminoglykosidantibiotikum har en synergistisk effekt mot många stammar av Staphylococcus aureus, D-streptokocker som inte är enterokocker, enterokocker och streptokocker i Viridans-gruppen. Kombinationen av vankomycin med en cefalosporin har en synergistisk effekt mot vissa oxacillinresistenta Staphylococcus epidermidis-stammar, och kombinationen av vankomycin och rifampicin har en synergistisk effekt mot Staphylococcus epidermidis och en partiell synergistisk effekt mot vissa Staphylococcus aureus-stammar. Föregående synergitest är användbart eftersom vankomycin i kombination med en cefalosporin även kan ha en antagonistisk effekt mot vissa Staphylococcus epidermidis-stammar och i kombination med rifampicin ha det mot vissa Staphylococcus aureus-stammar.

Prover för bakterieodlingar ska tas för att isolera och identifiera de kausativa organismerna och bestämma deras känslighet för vankomycin.

Brytpunkter för känslighetstestning

Brytpunkter för resistensbestämning

Tolkningskriterierna för MIC (minsta hämmade koncentration) vid resistensbestämning har fastställts av europeiska kommittén för resistensbestämning (EUCAST) för vankomycin och listas här: https://www.ema.europa.eu/documents/other/minimum-inhibitory-concentration-mic-breakpoints_en.xlsx

Prevalensen av förvärvad resistens kan variera geografiskt och över tid för utvalda arter, och lokal information om resistens är önskvärd, särskilt vid behandling av allvarliga infektioner. Vid behov ska expertråd inhämtas om den lokala prevalensen av resistens är sådan att läkemedlets användbarhet för åtminstone vissa typer av infektioner är tveksam. Denna information ger endast ungefärlig vägledning om chansen för att mikroorganismer är känsliga för vankomycin.

Vankomycin är aktivt mot grampositiva bakterier, som stafylokocker, streptokocker, enterokocker, pneumokocker och klostridier. Gramnegativa bakterier är resistenta.

Normalt känsliga arter

Grampositiva Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Meticillinresistent Staphylococcus aureus Koagulasnegativa Staphylococci Streptococcus spp. Streptococcus pneumoniae Enteroccocus spp Staphylococcus spp.

Anaeroba arter Clostridium spp. förutom Clostridium innocuum Eubacterium spp. Peptostreptococcus spp.

Arter där förvärvad resistens kan utgöra ett problem

Enterococcus faecium

Naturligt resistenta arter

Alla gramnegativa bakterier Grampositiva aeroba arter Erysipelothrix rhusiopathiae, Heterofermentativa Lactobacillus, Leuconostoc spp, Pediococcus spp. Anaeroba arter Clostridium innocuum

Uppkomsten av resistens mot vankomycin skiljer sig mellan olika sjukhus, och ett lokalt mikrobiologiskt laboratorium bör därför kontaktas för relevant lokal information.

Absorption

Vankomycin administreras intravenöst för att behandla systemiska infektioner.

För patienter med normal njurfunktion ger intravenös infusion av flera doser på 1 g vankomycin (15 mg/kg) under 60 minuter ungefärliga genomsnittliga plasmakoncentrationer på 50–60 mg/l, 20–25 mg/l och 5–10 mg/l omedelbart och 2 timmar respektive 11 timmar efter avslutad infusion. De plasmanivåer som erhålls efter flera doser liknar dem som uppnås efter en enstaka dos.

Vankomycin absorberas vanligtvis inte i blodet efter oral administrering. Absorption kan dock inträffa efter oral administrering hos patienter med (pseudomembranös) kolit. Detta kan leda till ackumulering av vankomycin hos patienter med samexisterande njurfunktionsnedsättning.

Distribution

Distributionsvolymen är cirka 60 l/1,73 m² kroppsyta. Vid vankomycinkoncentrationer i serum på 10 mg/l till 100 mg/l är läkemedlets bindning till plasmaproteiner cirka 30–55 %, mätt genom ultrafiltrering.

Vankomycin diffunderar lätt över placentan och distribueras till navelsträngsblodet. I icke-inflammerade hjärnhinnor passerar vankomycin blod-hjärnbarriären endast i liten utsträckning.

Metabolism

Metabolismen av läkemedlet är mycket liten. Efter parenteral administrering utsöndras läkemedlet nästan fullständigt som mikrobiologiskt aktiv substans (cirka 75–90 % inom 24 timmar) genom glomerulär filtration via njurarna.

Eliminering

Vankomycins elimineringshalveringstid är 4 till 6 timmar hos vuxna patienter med normal njurfunktion och 2,2–3 timmar hos barn. Plasmaclearance är cirka 0,058 l/kg/h och njurclearance är cirka 0,048 l/kg/h. Under de första 24 timmarna utsöndras cirka 80 % av en administrerad vankomycindos i urinen genom glomerulär filtration. Njurdysfunktion fördröjer utsöndringen av vankomycin. Hos anuriska patienter är den genomsnittliga halveringstiden 7,5 dagar. På grund av ototoxiciteten av vankomycinbehandling är adjuvant monitorering av plasmakoncentrationen indicerad i sådana fall.

Gallutsöndringen är obetydlig (mindre än 5 % av en dos).

Vankomycin elimineras inte effektivt genom hemodialys eller peritonealdialys, men det har förekommit rapporter om en ökning av vankomycinclearance med hemoperfusion och hemofiltration.

Efter oral administrering återfinns endast en bråkdel av den administrerade dosen i urinen. Däremot finns höga koncentrationer av vankomycin i feces (> 3 100 mg/kg med doser på 2 g/dag).

Linjäritet/icke-linjäritet

Vankomycinkoncentrationen ökar i allmänhet proportionellt med ökande dos. Plasmakoncentrationen vid administrering av flera doser liknar den efter administrering av en engångsdos.

Karakteristika i särskilda grupper

Nedsatt njurfunktion

Vankomycin elimineras främst genom glomerulär filtration. För patienter med nedsatt njurfunktion är vankomycins terminala elimineringshalveringstid förlängd och den totala kroppsclearancen är reducerad. Därefter ska den optimala dosen beräknas enligt doseringsrekommendationerna i avsnitt Dosering, Dosering och administreringssätt.

Nedsatt leverfunktion

Vankomycins farmakokinetik förändras inte hos patienter med nedsatt leverfunktion.

Gravida kvinnor:

Avsevärt ökade doser kan krävas för att uppnå terapeutiska serumkoncentrationer hos gravida kvinnor (se avsnitt Graviditet).

Överviktiga patienter

Vankomycindistributionen kan vara annorlunda för överviktiga patienter på grund av ökad distributionsvolym, njurclearance och möjliga förändringar i plasmaproteinbindningen. I dessa subpopulationer har vankomycinkoncentrationen i serum konstaterats vara högre än förväntat hos friska vuxna män (se avsnitt Dosering).

Pediatrisk population

Vankomycins farmakokinetik har uppvisat stor interindividuell variation hos prematura och fullgångna nyfödda. Hos nyfödda varierar vankomycins distributionsvolym efter intravenös administrering mellan 0,38 och 0,97 l/kg, vilket liknar vuxnas värden, och clearance varierar mellan 0,63 och 1,4 ml/kg/min. Halveringstiden varierar mellan 3,5 och 10 timmar och är längre än för vuxna, vilket återspeglar de normalt lägre värdena för clearance hos nyfödda.

Hos spädbarn och äldre barn varierar distributionsvolymen mellan 0,26 och 1,05 l/kg, och clearance varierar mellan 0,33 och 1,87 ml/kg/min.

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi och allmäntoxicitet visade inte några särskilda risker för människa.

Begränsade data om mutagena effekter visar negativa resultat. Långtidsstudier på djur avseende karcinogenicitetspotential har inte genomförts. I teratogenicitetsstudier, där råttor och kaniner fick doser som ungefär motsvarar den humana dosen baserat på kroppsyta (mg/m²), observerades inga direkta eller indirekta teratogena effekter.

Djurstudier av användning under den perinatala/postnatala perioden och angående effekter på fertilitet har inte genomförts.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Vancomycin Viatris 500 mg pulver till infusionsvätska, lösning

En injektionsflaska innehåller 500 mg vankomycin (som hydroklorid) motsvarande 500 000 IE.

När läkemedlet rekonstitueras med 10 ml vatten för injektionsvätskor innehåller lösningen 50 mg/ml vankomycin.

Vancomycin Viatris 1 000 mg pulver till infusionsvätska, lösning

En injektionsflaska innehåller 1 000 mg vankomycin (som hydroklorid) motsvarande 1 000 000 IE.

När läkemedlet rekonstitueras med 20 ml vatten för injektionsvätskor innehåller lösningen 50 mg/ml vankomycin.

Förteckning över hjälpämnen

Saltsyra (pH-justering)

Vankomycinlösningen har ett lågt pH-värde. Detta kan leda till kemisk eller fysikalisk instabilitet om läkemedlet blandas med andra substanser. Därför ska varje parenteral lösning kontrolleras visuellt med avseende på utfällning och missfärgning före användning. Blandning med alkaliska lösningar ska undvikas.

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Hållbarhet

3 år

Den rekonstituerade lösningens hållbarhet:

När lösningen har rekonstituerats i vatten för injektionsvätskor har dess kemiska och fysikaliska stabilitet påvisats i en förvaringstid på 48 timmar vid 25 °C, eller upp till 96 timmar vid 2–8 °C.

Den spädda lösningens hållbarhet:

Den beredda lösningens (med 9 mg/ml (0,9 %) natriumkloridlösning eller 50 mg/ml (5 %) glukoslösning) kemiska och fysikaliska stabilitet har påvisats i 48 timmar vid 25 °C eller upp till 96 timmar vid 2–8 °C.

Ur ett mikrobiologiskt perspektiv ska den beredda infusionslösningen användas omedelbart.

Om den inte används omedelbart ansvarar användaren för förvaringstider och förvaringsförhållanden. Normalt får en förvaringstid på 24 timmar vid 2–8 °C endast överskridas om infusionslösningen har beretts under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

Hållbarhet för rekonstituerad lösning för oral användning: den rekonstituerade lösningen ska användas omedelbart.

Särskilda förvaringsanvisningar

Pulver:

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Rekonstituerat och spätt läkemedel:

Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter beredning och spädning finns i avsnitt Hållbarhet.

Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Beredning av lösningen för infusion

Läkemedlet måste rekonstitueras, och det resulterande koncentratet måste sedan spädas ytterligare innan det används.

För vankomycin 500 mg: Lös upp innehållet i en injektionsflaska i 10 ml vatten för injektionsvätskor.

För vankomycin 1 000 mg: Lös upp innehållet i en injektionsflaska i 20 ml vatten för injektionsvätskor.

Den rekonstituerade lösningen ska vara en klar färglös till svagt gulaktig lösning utan synliga partiklar.

En ml rekonstituerad lösning innehåller 50 mg vankomycin.

Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter beredning finns i avsnitt Hållbarhet.

Lämpliga spädningsmedel för ytterligare spädning är vatten för injektioner, 50 mg/ml (5 %) glukoslösning eller 9 mg/ml (0,9 %) natriumkloridlösning.

Ytterligare spädning krävs beroende på administreringssätt.

-           Intermittent infusion:

För vankomycin 500 mg:

Rekonstituerade lösningar som innehåller 500 mg vankomycin måste spädas med minst 100 ml spädningsmedel. Den önskade dosen ska administreras som intravenös infusion med en hastighet på högst 10 mg/min under minst 60 minuter. 

För vankomycin 1 000 mg:

Rekonstituerade lösningar som innehåller 1 000 mg vankomycin måste spädas med minst 200 ml spädningsmedel. Den önskade dosen ska administreras som intravenös infusion med en hastighet på högst 10 mg/min under minst 60 minuter. 

-           Kontinuerlig infusion:

Detta ska endast användas om behandling med intermittent infusion inte är möjlig.

1 g eller 2 g vankomycin, motsvarande 2 till 4 injektionsflaskor med rekonstituerad lösning, kan tillsättas i en tillräckligt stor volym av ovan lämpliga spädningsmedel för att möjliggöra att den önskade dagliga dosen infunderas under 24 timmar.

Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter spädning finns i avsnitt Hållbarhet.

Före administreringen ska de rekonstituerade och spädda lösningarna inspekteras visuellt med avseende på partiklar och missfärgning. Endast klar och färglös till svagt gul lösning som är fri från partiklar får användas.

Beredning av oral lösning

Efter den initiala rekonstitueringen av injektionsflaskan kan den valda dosen spädas i 30 ml vatten och ges till patienten att dricka. Den spädda lösningen kan även administreras med en nasogastrisk sond.

Kassering

Injektionsflaskorna är uteslutande för engångsbruk. Ej använt läkemedel måste kasseras.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Pulver till infusionsvätska, lösning.

Vitt till nästan vitt eller svagt rosa till gult pulver.

Efter rekonstitueringen är lösningens pH-värde mellan 2,8 och 4,5.