Cuprior är avsett för behandling av Wilsons sjukdom hos vuxna, ungdomar och barn ≥ 5 år som är intoleranta mot D-penicillaminterapi.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Behandling bör endast påbörjas av specialiserad läkare med erfarenhet av Wilsons sjukdom.

Dosering

Startdosen är vanligtvis den lägsta rekommenderade dosen och ökas sedan för att anpassas till patientens kliniska svar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Den rekommenderade dosen är 450 – 975 mg (3 till 6½ filmdragerade tabletter) per dag uppdelat på 2 till 4 doser.

Särskilda populationer

Äldre

Ingen dosjustering krävs för äldre patienter.

Nedsatt njurfunktion

Det finns begränsad information om patienter med nedsatt njurfunktion. Ingen specifik dosjustering krävs för dessa patienter (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Pediatrisk population

Startdosen inom pediatriken är lägre än för vuxna och beror på ålder och kroppsvikt.

Barn ≥ 5 år

Dosen är vanligtvis 225 – 600 mg per dag (1½ till 4 filmdragerade tabletter) uppdelat på 2 till 4 doser.

Barn < 5 år

Säkerhet och effekt för trientin för barn i åldern < 5 år har inte fastställts.

Beredningsformen är inte lämplig för barn < 5 år.

De rekommenderade doserna av Cuprior uttrycks som mg av trientin (d.v.s. inte i mg av trientin tetrahydrokloridsalt).

Administreringssätt

Cuprior är endast avsett för oral användning. De filmdragerade tabletterna ska sväljas tillsammans med vatten. Vid behov kan den skårade filmdragerade tabletten delas i två lika stora halvor för att administrera en mer precis dos eller underlätta administreringen.

Det är viktigt att Cuprior tas på tom mage, minst en timme innan måltider eller två timmar efter måltider och med minst en timmes mellanrum från andra läkemedel, föda eller mjölk (se avsnitt Interaktioner).

När en patient byter från en annan beredningsform av trientin uppmanas till försiktighet eftersom doser uttryckta i trientin möjligtvis inte motsvarar varandra (se avsnitt Dosering).

Trientin är en kelatbildare som har visat sig kunna sänka nivån av serumjärn. Järntillskott kan vara nödvändiga i fall av järnbristanemi och bör administreras vid ett annat tillfälle (se avsnitt Interaktioner).

Samtidig användning av trientin med zink rekommenderas inte. Det finns endast begränsad information om samtidig användning och ingen specifik dos kan rekommenderas.

Hos patienter som tidigare behandlats med D-penicillamin har lupusliknande reaktioner rapporterats under efterföljande behandling med trientin, det är däremot inte möjligt att avgöra om det finns ett orsakssamband med trientin.

Övervakning

Patienter som får Cuprior bör hållas under regelbunden medicinsk övervakning och de bör kontrolleras för symtom och förändringar i kopparhalter för att optimera dosen (se avsnitt Dosering).

Målet med underhållsbehandling är att hålla halten av fritt koppar i serum inom godtagbara gränser. Det mest tillförlitliga indexet för att övervaka terapi är bestämningen av fritt koppar i serum, vilket beräknas genom skillnaden mellan total halt koppar och ceruloplasminbundet koppar (normala halter av fritt koppar i serum är vanligtvis 100 till 150 mikrogram/l).

Mätningen av koppar i urinen kan göras under behandling. Eftersom kelatterapi leder till ökad halt av koppar i urinen kan/kommer detta inte exakt återspegla hur mycket överskott av koppar som finns i kroppen, men kan vara ett användbart mått på att behandlingen följs.

Försämring av kliniska symtom, inklusive neurologisk försämring, kan inträffa vid början av kelatterapi på grund av överskott av fritt koppar i serum vid första reaktionen på behandlingen. Noggrann övervakning krävs för att optimera dosen eller anpassa behandlingen vid behov.

Särskilda populationer

Överbehandling innebär en risk för kopparbrist. Övervakning av symtom på överbehandling bör utföras, särskild när kopparbehoven kan ändras, såsom under graviditet (se avsnitt Graviditet) och hos barn där lämplig kontroll av kopparhalter krävs för att försäkra korrekt tillväxt och mental utveckling.

Patienter med nedsatt njurfunktion som tar trientin bör hållas under regelbunden medicinsk övervakning för att kontrollera symtom och kopparhalter. Noggrann övervakning av njurfunktionen rekommenderas även hos dessa patienter (se avsnitt Dosering).

Inga interaktionsstudier har utförts.

Trientin har visat sig reducera järnhalten i serum, möjligen på grund av reducering av absorptionen, och järntillskott kan därmed komma att behövas. Eftersom järn och trientin kan förhindra absorption av varandra bör järntillskott tas först efter att minst två timmar har passerat efter administrering av trientin.

Eftersom trientin absorberas dåligt efter oralt intag och den främsta verkningsmekanism kräver dess systemska exponering (se avsnitt Farmakodynamik) är det viktigt att de filmdragerade tabletterna tas på tom mage minst en timme före måltider, två timmar efter måltider och minst en timme efter något annat läkemedel, föda eller mjölk (se avsnitt Dosering). Detta maximerar absorptionen av trientin och minskar sannolikheten för att läkemedlet binder till metaller i mag-tarmkanalen. Inga studier om födans påverkan har emellertid utförts och födans effekt på systemisk trientinexponering är därmed okänd.

Även om det inte finns bevis för att kalcium och magnesiumantacida ändrar trientinets effekt är det rekommenderat att separera deras administrering.

Det finns begränsad data från användning av trientin hos gravida kvinnor.

Studier på djur har visat på reproduktionstoxicitet, vilket antagligen berodde på att trientin orsakade kopparbrist (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Cuprior bör endast användas under graviditet efter noggrann bedömning av fördelarna i förhållande till behandlingens risker för den enskilda patienten. Faktorer som behöver tas hänsyn till inkluderar risker associerade med själva sjukdomen, risken hos de alternativa behandlingarna som finns tillgängliga och de möjliga fosterskadande effekterna av trientin (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Eftersom koppar behövs för normal växt och mental utveckling, kan dosjusteringar komma att behövas för att försäkra att fostret inte lider av kopparbrist och noggrann övervakning av patienten är av största vikt (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Graviditeten bör noggrant övervakas för att hitta en eventuell abnormalitet hos fostret och för att bedöma mammans kopparhalter i serum under hela graviditeten. Dosen av trientin bör även justeras för att upprätthålla den normala kopparhalten i serum.

Barn som föds av mammor som behandlas med trientin bör övervakas för att kontrollera deras kopparhalter om det är lämpligt.

Det är okänt om trientin utsöndras i bröstmjölk. En risk för det nyfödda barnet/spädbarnet kan inte uteslutas. Ett beslut måste fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta/avstå från behandling med Cuprior efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan.

Det är inte känt om trientin har en effekt på människors fertilitet.

Cuprior har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Den vanligaste biverkningen av trientin är illamående. Allvarlig järnbristanemi och allvarlig kolit kan inträffa under behandlingen.

Tabell över biverkningar

Följande biverkningar har rapporterats vid användning av trientin mot Wilsons sjukdom.

Frekvenserna definieras enligt följande: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100 till <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000 till <1/100); sällsynta (≥1/10 000 till <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Enstaka fall av överdos med trientin har rapporterats. I fall med upp till 20 g trientinbas rapporterades inga uppenbara biverkningar. En stor överdos på 40 g trientinbas resulterade i självbegränsande yrsel och kräkningar utan några andra rapporterade kliniska följdtillstånd eller betydande biokemiska abnormiteter.

Det finns ingen antidot mot akut överdos av trientin.

Kronisk överdosering kan leda till kopparbrist och reversibel sideroblastisk anemi. Överbehandling och för mycket avlägsnande av koppar kan övervakas genom kopparhalterna i urin och halterna icke-ceruloplasminbundet koppar. Noggrann övervakning krävs för att optimera dosen eller anpassa behandlingen vid behov (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Verkningsmekanism

Trientin är ett kopparkelaterande medel vars huvudmekanism är att ta bort absorberat koppar från kroppen genom att forma en stabil sammansättning som sedan kan föras ut i urinen. Trientin kan även kelatera koppar i tarmarna och på så vis förhindra absorption av koppar.

Absorption

Absorptionen av trientin efter oralt intag är låg och varierar hos patienter med Wilsons sjukdom. Den farmakokinetiska profilen av Cuprior har utvärderats efter en enda oral dos av 450, 600 och 750 mg trientin hos friska män och kvinnor. Plasmanivåerna av trientin steg hastigt efter administreringen med ett högsta medelvärde efter 1,25–2 timmar. Koncentrationen av trientin i plasma sjönk sedan i flera faser, först hastigt och sedan med en långsammare elimineringsfas. Den sammansatta farmakokinetiska profilen var liknande mellan män och kvinnor, även om män hade högre halter av trientin.

Distribution

Det är inte mycket känt om trientinets distribution i organ och vävnader.

Metabolism

Trientin är acetylerat i två stora metaboliter, N(1)-acetyltrietylentetramin (MAT) och N(1),N(10)-diacetyltrietylentetramin (DAT). MAT kan även delta i den totala kliniska aktiviteten av Cuprior, effekten av MAT på Cupriors övergripande effekt på kopparhalter återstår emellertid att fastställas.

Eliminering

Trientin och dess metaboliter förs snabbt ut i urinen, även om låga halter av trientin fortfarande kan upptäckas i plasma efter 20 timmar. Icke absorberat trientin elimineras genom fekal avföring.

Linjäritet/icke-linjäritet

Plasmaexponeringar hos människor har visat ett linjärt samband med orala doser av trientin.

Preklinisk data som erhållits med trientin har visat biverkningar som inte har observerats i kliniska studier men som observerats hos djur som exponerats för nivåer nära klinisk exponering och bedöms därför ha möjlig klinisk relevans enligt följande:

Toxicitet vid upprepade doser

Hos möss som administrerats genom dricksvatten, visade trientin på ökad frekvens av interstitiala inflammationer i lungorna och periportal fettinfiltrering i levern. Hematopoietisk cellproliferation rapporterades i mjälten på hanar. Lever och kroppsvikt minskade hos hanar samt frekvensen av renal cytoplasmatisk vakuolisering. NOAEL fastställdes till omkring 92 mg/kg/dag för hanar och 99 mg/kg/dag för honor. Hos råttor administrerades doser av trientin på upp till 600 mg/kg/dag under 26 veckor, histopatologi påvisade en dos­-relaterad incident och allvarlig kronisk interstitiell pneumonit följt av fibros i alveolära väggar. De mikroskopiska förändringarna i lungan ansågs indikativa på en ständig inflammatorisk reaktion eller ständig toxicitetseffekt på alveolära celler. Med hänsyn till att trientin har irriterande egenskaper ansågs det att observerad interstitiell pneumonit förklaras av en fytotoxisk effekt från trientinet vid ackumuleringen i bronkiolära epitelceller och alveolära pneumocyter. Dessa resultat var inte reversibla. NOAEL för råttor var 50 mg/kg/dag för honor. NOAEL för hanar fastställdes inte.

Hundar som tog orala doser av trientin på upp till 300 mg/kg/dag visade på neurologiska och/eller muskuloskeletala kliniska symtom (onormal gång, svaga leder, kroppsskakningar) vid toxicitetsstudier vid upprepade doser, vilket hänfördes till trientins kopparbortförande aktivitet. NOEL etablerades till 50 mg/kg/dag, vilket gav säkerhetsmarginaler på 4 hos hanar och på 17 hos honor, mot mänsklig terapeutisk exponering.

Gentoxicitet

Sammanfattningsvis har trientin visat positiva effekter i in vitro-studier om gentoxicitet, inkluderat Ames-test och getoxicitets-tester i celler från däggdjur. In vivo, har trientin däremot visat på negativa effekter hos möss i mikrokärntest.

Reproduktiv- och utvecklingstoxicitet

När gnagare matades under graviditeten med en diet som innehöll trientin ökade frekvensen av resorbtion och frekvensen för onormala foster visade på en dosrelaterad ökning. Dessa effekter beror troligtvis på att trientin orsakar koppar- och zinkbrister.

Lokaltolerans

Data in silico förutser att trientin har irriterande och sensibiliserande egenskaper. Positiva resultat vid tester för maximeringen av sensibiliseringspotentialen hos marsvin har rapporterats.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Varje filmdragerad tablett innehåller trientintetrahydroklorid, motsvarande 150 mg trientin.

Förteckning över hjälpämnen

Tablettkärna:

Mannitol.

Kolloidal vattenfri kiseldioxid.

Glyceroldibehenat.

Tablett-filmdragering:

Polyvinylalkohol.

Talk.

Titandioxid (E171).

Glycerolmonokaprylokaprat (typ 1).

Järnoxid gul (E172).

Natriumlaurylsulfat.

Ej relevant.

Trientin

Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av trientin kan inte uteslutas då ekotoxikologiska data saknas.
Nedbrytning: Det kan inte uteslutas att trientin är persistent, då data saknas.
Bioackumulering: Det kan inte uteslutas att trientin kan bioackumuleras, då data saknas.

Hållbarhet

30 månader.

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.