Vankomycin kapslar är indicerade hos patienter som är 12 år och äldre för behandling av Clostridium difficile infektion (CDI) (se avsnitt ’Dosering’, ’Varningar och försiktighet’ och ’Farmakodynamik’).

Officiella riktlinjer för korrekt användning av antibakteriella medel bör beaktas.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt ’Innehåll’ (se avsnitt ’Varningar och försiktighet’).

Dosering

Vuxna (inklusive äldre) och ungdomar i åldern 12 till under 18 år

Den rekommenderade doseringen av vankomycin är 125 mg var sjätte timme i 10 dagar vid den första episoden av icke-allvarlig CDI. Denna dos kan ökas till 500 mg var sjätte timme i 10 dagar vid allvarlig eller komplicerad sjukdom. Den maximala dagliga dosen får inte överstiga 2 g.

Hos patienter med flera återfall kan man överväga att behandla den aktuella episoden av CDI med vankomycin, 125 mg fyra gånger dagligen i 10 dagar följt av antingen uttrappning av dosen, dvs. gradvis dossänkning till 125 mg per dag, eller en pulsbehandling, dvs. 125–500 mg per dag varannan till var tredje dag under minst 3 veckor.

Behandlingstiden med vankomycin kan behöva anpassas till det kliniska förloppet hos enskilda patienter. När det är möjligt ska det antibakteriella läkemedel som misstänks ha orsakat CDI sättas ut. Lämplig ersättning av vätska och elektrolyter bör sättas in.

Övervakning av serumkoncentrationer av vankomycin efter oral administrering hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom bör utföras (se avsnitt ’Varningar och försiktighet’).

Särskilda populationer

Nedsatt njurfunktion

På grund av den mycket låga systemiska absorptionen är behov av dosjustering osannolik, om inte betydande oral absorption kan förekomma i fall av inflammatoriska tarmsjukdomar eller pseudomembranös kolit inducerad av Clostridium difficile (se avsnitt ’Varningar och försiktighet’).

Pediatrisk population

Vankomycinkapslar är inte lämpliga för behandling av barn under 12 år eller för ungdomar som inte kan svälja dem. För barn under 12 år bör en för åldern lämplig beredningsform användas. 

Administreringssätt 

För oral användning.

Kapseln ska inte öppnas och ska sväljas med mycket vatten.

Endast oral användning

Denna beredning är endast avsedd för oral användning och absorberas inte systemiskt. Oralt administrerade vankomycin kapslar är inte effektiva mot andra typer av infektioner.

Risk för systemisk absorption

Absorptionen kan vara förhöjd hos patienter med inflammatoriska sjukdomar i tarmslemhinnan eller pseudomembranös kolit inducerad av Clostridium difficile. Dessa patienter kan vara i riskzonen för att utveckla biverkningar, särskilt om de samtidigt har nedsatt njurfunktion. Ju större nedsättningen av njurfunktionen är, desto större är risken för att utveckla biverkningar som associeras med parenteral administrering av vankomycin. Övervakning av serumkoncentrationer av vankomycin hos patienter med inflammatoriska störningar i tarmslemhinnan bör utföras.

Njurtoxicitet

Regelbunden kontroll av njurfunktionen bör utföras vid behandling av patienter med underliggande njurfunktionsnedsättning eller patienter som får samtidig behandling med en aminoglykosid eller andra nefrotoxiska läkemedel.

Ototoxicitet

Regelbundna hörseltester kan vara till hjälp för att minimera risken för ototoxicitet hos patienter med en underliggande hörselnedsättning eller som får samtidig behandling med ett ototoxiskt läkemedel, såsom en aminoglykosid.

Läkemedelsinteraktioner med motilitetshämmande läkemedel och protonpumpshämmare

Motilitetshämmande läkemedel bör undvikas och användning av protonpumpshämmare bör omprövas.

Utveckling av läkemedelsresistenta bakterier

Långvarig användning av vankomycin kan resultera i överväxt av resistenta organismer. Noggrann observation av patienten är nödvändig. Om superinfektion uppträder under behandlingen ska lämpliga åtgärder vidtas.

Allvarliga hudbiverkningar (SCAR, severe cutaneous adverse reactions)

Allvarliga hudbiverkningar (SCAR) såsom Stevens-Johnsons syndrom (SJS), toxisk epidermal nekrolys (TEN), läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS) och akut generaliserad exantematös pustulos (AGEP), vilka kan vara livshotande eller dödliga, har rapporterats i samband med vankomycinbehandling (se avsnitt 'Biverkningar'). Majoriteten av dessa reaktioner inträffade inom några dagar och upp till åtta veckor efter påbörjad behandling med vankomycin.

Vid förskrivning ska patienterna informeras om tecken och symptom samt övervakas noga med avseende på hudreaktioner. Om tecken eller symtom som tyder på dessa reaktioner uppträder bör vankomycin avbrytas omedelbart och alternativ behandling övervägas. Om patienten har utvecklat en allvarlig hudbiverkning vid användning av vankomycin, får vankomycin aldrig sättas in hos patienten igen.

Inga kända interaktioner har rapporterats för oralt administrerat vankomycin. På grund av möjlig systemisk absorption finns dock risk för interaktioner som annars endast ses efter parenteral administrering (se avsnitt ’Varningar och försiktighet’), kräver samtidig och/eller sekventiell systemisk eller lokal användning av andra potentiella ototoxiska och/eller nefrotoxiska läkemedel noggrann kontroll.

Parenteral administrering av vankomycin och anestetika kan orsaka erytem och anafylaktiska reaktioner.

Vissa antibiotika skulle i sällsynta fall kunna minska effekten av p-piller genom att interferera med den bakteriella hydrolysen av steroidkonjugat i tarmen och därmed återabsorptionen av okonjugerad steroid. Härigenom skulle plasmanivåerna av aktiv steroid sjunka. Denna ovanliga interaktion skulle inträffa hos kvinnor med hög utsöndring av steroidkonjugat via gallan.

Adekvata data från användning av vankomycin under graviditet saknas. Reproduktionstoxikologiska studier på djur tyder inte på några effekter på dräktighet eller utveckling av embryon och foster (se avsnitt ’Prekliniska uppgifter’).

Vankomycin passerar emellertid placenta och potentiell risk för embryonal och neonatal ototoxicitet och nefrotoxicitet kan inte uteslutas. Vankomycin bör därför enbart användas vid graviditet om det är helt nödvändigt, och efter noggrant övervägande av förhållandet nytta–risk.

Vankomycin utsöndras i bröstmjölk och bör därför endast användas under amning om andra antibiotika inte har fungerat. Iaktta försiktighet vid användning av vankomycin hos ammande mödrar på grund av risken för biverkningar hos barnet (störningar i tarmfloran med diarré, jästliknande svampkolonier och eventuellt påföljande sensibilisering). Efter en avvägning om nyttan av läkemedlet för den ammande modern kan beslut om att avbryta amningen övervägas.

Inga fertilitetsdata finns tillgängliga.

Vancocin har inga kända effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Absorptionen av vankomycin från magtarmkanalen är försumbar. Vid kraftig inflammation i tarmslemhinnan, särskilt i kombination med njursvikt, kan dock biverkningar som uppstår när vankomycin administreras parenteralt förekomma. Därför inkluderas nedan nämnda biverkningar och frekvenser relaterade till parenteral vankomycin administrering.

Allvarliga hudbiverkningar (SCAR), såsom Stevens-Johnsons syndrom (SJS), toxisk epidermal nekrolys (TEN), läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS) och akut generaliserad exantematös pustulos (AGEP) har rapporterats i samband med vankomycinbehandling (se avsnitt 'Varningar och försiktighet').

När vankomycin administreras parenteralt är de vanligaste biverkningarna flebit, pseudo-allergiska reaktioner och rodnad på överkroppen (”red-neck syndrome”) i samband med för snabb intravenös infusion av vankomycin.

Tabellförteckning över biverkningar

Inom varje frekvensgrupp presenteras biverkningarna i fallande allvarlighetsgrad.

Biverkningarna som anges nedan definieras enligt MedDRA-konventionen om frekvens och databasen om klassificering av organsystem:

Mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga (≥1/1 000, l <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Beskrivning av utvalda biverkningar

Reversibel neutropenisom vanligen börjar 1 vecka eller mer efter start av intravenös behandling eller en totaldos på mer än 25 g.

Tinnitus, som eventuellt uppstår före dövhet, bör betraktas som en indikation på att behandlingen ska sättas ut.

Ototoxicitet har främst rapporterats hos patienter som fått höga doser, eller hos dem som fått samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel som aminoglykosid, eller hos dem som hade nedsatt njurfunktion eller hörsel sedan tidigare.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Erfarenhet av överdosering av vankomycin är begränsad, dock gav 500 mg i.v. till 2-åring letal intoxikation. Administrering av 56 g fördelat på 10 dygn till vuxen gav njurinsufficiens.

Symtom

Tänkbart är att symptom beskrivna som biverkningar, t ex feber- och hudreaktioner, hörselnedsättning, yrsel, tinnitus, pseudoallergiska reaktioner, blir förstärkta vid överdosering. Eventuell njurpåverkan.

Behandling

Administrering av aktivt kol i upprepade doser (reducerar halveringstiden). Sörj för god diures. Vankomycin i blod elimineras dåligt med dialys. Hemofiltration och hemoperfusion med polysulfonharts har rapporterats öka eliminationen av vankomycin. För övrigt ges symptomatisk behandling.

Verkningsmekanism

Vankomycin är ett tricykliskt glykopeptidantibiotikum, erhållet från Amycolatopsis orientalis. Vancocin hämmar syntesen av cellväggen i känsliga bakterier genom att binda med hög affinitet till D-alanyl-D-alanin-terminus i cellväggens precursorenheter. Läkemedlet har baktericid effekt för prolifierande mikroorganismer. Dessutom försämrar det permeabiliteten hos bakteriecellsmembranet och hämmar RNA-syntesen.

Resistensmekanism

Förvärvad resistens mot glykopeptider är vanligast hos enterokocker och baseras på förvärvande av olika van-genkomplex som förändrar D-alanyl-D-alanin-målet till D-alanyl-D-laktat eller D-alanyl-D-serin vilka binder vankomycin dåligt. I vissa länder observeras ökande fall av resistens, särskilt hos enterokocker; multiresistenta stammar av Enterococcus faecium är särskilt alarmerande.

Van-gener har i sällsynta fall hittats i Staphylococcus aureus, där förändringar i cellväggstrukturen resulterar i ”intermediär” känslighet, vilken vanligtvis är heterogen. Dessutom har meticillinresistenta Staphylococcus-stammar (MRSA) med minskad känslighet för vankomycin rapporterats. Den minskade känsligheten eller resistensen mot vankomycin i Staphylococcus är inte klarlagd. Flera genetiska element och flera mutationer krävs.

Det finns ingen korsresistens mellan vankomycin och andra klasser av antibiotika. Det förekommer korsresistens med andra glykopeptidantibiotika såsom teikoplanin. Sekundär utveckling av resistens under behandling är sällsynt.

Brytpunkter för resistensbestämning

Förekomsten av förvärvad resistens kan variera geografiskt och över tid för vissa arter och lokal information om resistens är önskvärd, särskilt vid behandling av allvarliga infektioner. Vid behov bör expertråd inhämtas när den lokala förekomsten av resistens är sådan att nyttan av läkemedlet vid åtminstone vissa typer av infektioner kan ifrågasättas. Denna information ger endast ungefärlig vägledning beträffande chansen för huruvida mikroorganismer är känsliga för vankomycin.

MIC-brytpunkter som fastställts av Europeiska kommittén för resistensbestämning (EUCAST) är som följer:

¹ Brytpunkterna är baserade på epidemiologiska cut-off-värden (ECOFFs), som särskiljer vildtyp isolat från dem med nedsatt känslighet.

Absorption

Vankomycin absorberas normalt inte i blodet efter oral administrering. Absorptionen kan emellertid vara förhöjd hos patienter med inflammatoriska sjukdomar i tarmslemhinnan eller med pseudomembranös kolit inducerad av Clostridium difficile. Detta kan leda till ackumulation av vankomycin hos patienter med samtidig nedsatt njurfunktion.

Eliminering

En oral dos utsöndras nästan uteslutande i feces. Under flera doser på 250 mg var 8:e timme för 7 doser översteg koncentrationen av vankomycin i feces, hos frivilliga, 100 mg/kg i de flesta proven. Inga blodkoncentrationer detekterades och förekomsten i urin översteg inte 0,76 %.

Icke-kliniska uppgifter tyder inte på några särskilda risker för människa baserat på sedvanliga studier av säkerhetsfarmakologi och upprepad dostoxicitet.

Uppgifterna om mutagena effekter är begränsad, och indikerar inga risker. Det finns inga långtidsstudier på djur angående karcinogen risk tillgängliga. I teratogenicitetsstudier där råttor och kaniner fick doser som ungefärligt motsvarade den mänskliga dosen baserat på kroppsyta (mg/m²) noterades inga direkta eller indirekta teratogena effekter. Djurstudier avseende perinatal/postnatal användning och påverkan på fertiliteten har inte genomförts.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

1 kapsel innehåller 125 mg vankomycinhydroklorid motsvarande 125 000 IE vankomycin.

Fullständig förteckning över hjälpämnen

Kapselinnehåll: Makrogol 6000

Kapsel: Gelatin

Kapselfärgämnen: indigokarmin (E 132), röd och gul järnoxid (E 172), titandioxid (E 171).

Märkning på kapseln: Industriell metylalkohol, shellac, röd järnoxid (E 172), 2-etoxietanol, renat vatten, soja lecitin, Antifoam DC1510

Ej relevant

Hållbarhet

2 år

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.