Erbitux är indicerat för behandling av patienter med epidermal tillväxtfaktor (EGFR)-uttryckande, RAS vildtyp metastaserande kolorektalcancer

• i kombination med irinotekanbaserad kemoterapi,

• vid första linjens behandling i kombination med FOLFOX,

• som monoterapi till patienter som inte svarat på oxaliplatin- och irinotekanbaserad terapi och som är intoleranta mot irinotekan.

För mer information, se avsnitt Farmakodynamik.

Erbitux är indicerat för behandling av patienter med skivepitelcancer i huvud och hals

• i kombination med strålbehandling för lokalt avancerad sjukdom,

• i kombination med platinabaserad kemoterapi för recidiverande och/eller metastaserande sjukdom.

Erbitux är kontraindicerat för patienter med kända allvarliga (grad 3 eller 4) överkänslighetsreaktioner mot cetuximab.

Kombinationen av Erbitux och oxaliplatininnehållande kemoterapi är kontraindicerad för patienter med RAS muterad metastaserande kolorektalcancer (mCRC) eller för dem vars RAS status vid mCRC-status är okänd (se även avsnitt Varningar och försiktighet).

Innan kombinationsbehandling inleds måste kontraindikationerna för samtidigt använda kemoterapeutika och strålbehandling beaktas.

Erbitux skall ges under ledning av läkare med erfarenhet av användning av antitumorala läkemedel. Noggrann övervakning krävs under infusionen och under minst 1 timme efter avslutad infusion. Tillgång till akututrustning måste säkerställas.

Före den första infusionen måste patienten premedicineras med ett antihistamin och en kortikosteroid minst 1 timme före administrering av cetuximab. Denna premedicinering rekommenderas före alla påföljande infusioner.

Erbitux ges en gång per vecka vid alla indikationer. Den första dosen är 400 mg cetuximab per m² kroppsyta. Samtliga påföljande veckodoser är 250 mg cetuximab per m².

Kolorektal cancer

Cetuximab används i kombination med kemoterapi eller som monoterapi hos patienter med metastaserande kolorektal cancer (se avsnitt Farmakodynamik). Innan behandling med Erbitux påbörjas måste vildtyp RAS (KRAS och NRAS) ha påvisats. Mutationsstatus ska bestämmas av ett erfaret laboratorium med validerade testmetoder för detektion av KRAS-mutationer (exon 2, 3 och 4) och NRAS-mutationer (exon 2, 3 och 4) (se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakodynamik).

Angående dosering eller rekommenderade dosjusteringar för samtidigt använda kemoterapeutika, se produktinformationen för dessa läkemedel. De får inte ges tidigare än 1 timme efter avslutad infusion av cetuximab.

Behandlingen med cetuximab bör fortsätta tills sjukdomsprogression.

Skivepitelcancer i huvud och hals

Cetuximab används samtidigt med strålbehandling hos patienter med lokalt avancerad skivepitelcancer i huvud och hals. Behandlingen med cetuximab bör inledas en vecka före strålbehandling och pågå till slutet av perioden med strålbehandling.

Hos patienter med recidiverande och/eller metastaserande skivepitelcancer i huvud och hals används cetuximab i kombination med platinabaserad kemoterapi följt av cetuximab som underhållsbehandling fram till sjukdomsprogression (se avsnitt Farmakodynamik). Kemoterapi får inte ges tidigare än 1 timme efter avslutad infusion av cetuximab.

Särskilda patientgrupper

Endast patienter utan signifikant njur- och leverfunktionsnedsättning har studerats hittills (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Cetuximab har inte studerats hos patienter med existerande hematologiska sjukdomar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Ingen dosjustering krävs hos äldre, men erfarenheten är begränsad för patienter 75 år och äldre.

Pediatrisk population

Det finns ingen relevant användning av cetuximab för en pediatrisk population för de godkända indikationerna.

Administreringssätt

Erbitux 5 mg/ml skall ges intravenöst via infusionspump, droppinfusion eller sprutpump (för hanteringsanvisningar, se avsnitt Hantering, hållbarhet och förvaring).

Initialdosen bör administreras långsamt och infusionshastigheten får inte överstiga 5 mg/min (se avsnitt Varningar och försiktighet). Rekommenderad infusionstid är 120 minuter. För påföljande veckodoser är den rekommenderade infusionstiden 60 minuter. Infusionshastigheten får inte överstiga 10 mg/min.

Infusionsrelaterade, inklusive anafylaktiska, reaktioner

Allvarliga infusionsrelaterade reaktioner, inklusive anafylaktiska reaktioner, kan vara vanliga, i vissa fall med dödlig utgång. Vid en allvarlig infusionsrelaterad reaktion skall behandlingen med cetuximab avbrytas omedelbart och definitivt och akutbehandling kan krävas. Vissa av dessa reaktioner kan vara anafylaktiska/ anafylaktoida till sin art eller motsvara ett cytokinfrisättningssyndrom (CRS). Symptomen kan uppträda under den första infusionen och i upp till flera timmar efteråt eller vid efterföljande infusioner. Patienterna bör uppmärksammas på möjligheten att de kan uppträda sent och instrueras att kontakta sin läkare om symptom eller tecken på en infusionsrelaterad reaktion uppträder. Symtom kan omfatta bronkospasm, urtikaria, ökning eller sänkning av blodtrycket, medvetslöshet eller chock. I sällsynta fall har angina pectoris, myokardinfarkt eller hjärtstillestånd observerats.

Anafylaktiska reaktioner kan uppträda så tidigt som inom de första minuterna av den första infusionen t.ex. på grund av förformade IgE-antikroppar som korsreagerar med cetuximab. Dessa reaktioner förknippas vanligtvis med bronkospasm och urtikaria. De kan uppträda trots premedicinering.

Risken för anafylaktiska reaktioner är mycket högre hos patienter med en anamnes på allergi mot rött kött eller fästingbett eller positiva resultat på tester av IgE-antikroppar mot cetuximab (α-1-3 galaktos). Hos dessa patienter bör cetuximab administreras först efter en noggrann bedömning av nytta/risk, inklusive alternativa behandlingar, och bara under noggrann övervakning av välutbildad personal med återupplivningsutrustning till hands.

Den första dosen bör administreras långsamt och hastigheten får inte överstiga 5 mg/ml. Samtidigt ska alla vitala tecken övervakas noggrant i minst två timmar. Om en infusionsrelaterad reaktion uppkommer inom de första 15 minuter av den första infusionen, ska infusionen avbrytas. En noggrann bedömning av nytta/risk bör göras, inklusive överväganden om patienten kan ha förformade IgE-antikroppar innan en påföljande infusion ges.

Om en infusionsrelaterad reaktion utvecklas senare under infusionen eller vid en påföljande infusion, beror vidare behandling på reaktionens svårighetsgrad:

a) Grad 1:	fortsätt med långsam infusion under noggrann övervakning
b) Grad 2:	fortsätt med långsam infusion och behandla omedelbart symtomen
c) Grad 3 och 4:	avbryt omedelbart infusionen, behandla symtomen aktivt och avråd från ytterligare användning av cetuximab

Ett cytokinfrisättningssyndrom (CRS) uppträder vanligtvis inom en timme efter infusion och är mindre vanligt förknippad med bronkospasm och urtikaria. CRS är normalt allvarligast i samband med den första infusionen.

Lätt till måttliga infusionsrelaterade reaktioner är mycket vanliga och innefattar symtom som feber, frossa, yrsel eller dyspné, som uppträder i ett tidsmässigt nära samband med främst den första cetuximabinfusionen. Om patienten får en lätt till måttligt svår infusionsrelaterad reaktion, kan infusionshastigheten minskas. Den lägre infusionshastigheten bör sedan användas vid alla påföljande infusioner.

En noggrann övervakning av patienter krävs, i synnerhet under den första administreringen. Speciell uppmärksamhet bör iakttas vid behandling av patienter med nedsatt allmäntillstånd eller existerande hjärt-lungsjukdom.

Andningspåverkan

Fall av interstitiell lungsjukdom (ILD), inklusive fall med dödlig utgång, har rapporterats hos majoriteten av patienterna från den japanska populationen.

Confounding eller bidragande faktorer, t.ex. samtidig cytostatikabehandling, som är känd för att vara associerad med ILD, och existerande lungsjukdom var vanliga i fall med dödlig utgång. Sådana patienter ska övervakas noga. Vid symtom (t.ex. dyspné, hosta, feber) eller röntgenfynd som tyder på ILD ska diagnostisk utredning ske omedelbart.

Om interstitiell lungsjukdom diagnostiseras, måste cetuximab sättas ut och patienten ges lämplig behandling.

Hudreaktioner

De huvudsakliga biverkningarna av cetuximab är hudreaktioner, som kan vara allvarliga, speciellt i kombination med kemoterapi. Risken för sekundära infektioner (främst bakteriella) är ökad och fall av staphylococcal scalded skin syndrome, nekrotiserande fasciit och sepsis, i vissa fall med dödlig utgång, har rapporterats (se avsnitt Biverkningar).

Hudreaktioner är mycket vanliga och uppehåll eller utsättande av behandlingen kan krävas. Enligt riktlinjer för klinisk praxis bör profylaktisk användning av perorala tetracykliner (6-8 veckor) och topikal applicering av fuktgivande 1% hydrokortisonkräm övervägas. Medel- till högpotenta topikala kortikosteroider eller perorala tetracykliner har använts för behandling av hudreaktioner.

Om en patient utvecklar en intolerabel eller allvarlig hudreaktion (≥ grad 3; Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE) måste behandlingen med cetuximab avbrytas. Behandlingen kan endast återupptas om reaktionen går tillbaka till grad 2.

Om svår hudreaktion uppträder för första gången kan behandlingen återupptas utan någon ändring i dosnivån.

Om svåra hudreaktioner uppträder för andra eller tredje gången skall behandlingen med cetuximab avbrytas igen. Behandlingen kan endast återupptas med en lägre dos (200 mg/m² efter den andra reaktionen och 150 mg/m² efter den tredje reaktionen), om reaktionen gått tillbaka till grad 2.

Om allvarliga hudreaktioner uppträder för fjärde gången eller inte går tillbaka till grad 2 under behandlingsavbrott skall behandlingen med cetuximab avbrytas definitivt.

Elektrolytrubbningar

Gradvis sjunkande magnesiumhalter i serum förekommer ofta och kan leda till allvarlig hypomagnesemi. Hypomagnesemin är reversibel efter utsättande av cetuximab. Till följd av diarré kan dessutom hypokalemi utvecklas. Hypokalcemi kan också förekomma; särskilt i kombination med platinabaserad kemoterapi kan frekvensen av svår hypokalcemi öka.

Elektrolythalterna i serum bör kontrolleras före och regelbundet under behandling med cetuximab.
Elektrolyttillförsel rekommenderas vid behov.

Neutropeni och associerade infektiösa komplikationer

Patienter som får cetuximab i kombination med platinabaserad kemoterapi löper ökad risk för svår neutropeni, som kan leda till efterföljande infektiösa komplikationer, som febril neutropeni, pneumoni eller sepsis. Noggrann kontroll rekommenderas för sådana patienter, särskilt de med hudlesioner, mukosit eller diarré, som kan underlätta uppkomsten av infektioner (se avsnitt Biverkningar).

Kardiovaskulära störningar

En ökad frekvens av allvarliga och ibland dödliga kardiovaskulära händelser och behandlingsutlösta dödsfall har observerats vid behandling av icke småcellig lungcancer, skivepitelcancer i huvud- och halsregion samt kolorektal cancer. I några studier har ett samband med ålder ≥ 65 eller allmäntillstånd observerats. Vid förskrivning av cetuximab skall hänsyn tas till patienternas kardiovaskulära status, allmäntillstånd och samtidig administrering av kardiotoxiska substanser såsom fluoropyrimidiner.

Ögonpåverkan

Patienter som uppvisar tecken och symtom som tyder på keratit, t.ex. akut eller förvärrad ögoninflammation, tårflöde, ljuskänslighet, dimsyn, ögonsmärta och/eller röda ögon ska omedelbart remitteras till en ögonspecialist.

Om diagnosen ulcerös keratit bekräftas, ska behandlingen med cetuximab avbrytas eller sättas ut. Om keratit diagnostiseras ska fördelarna och riskerna med fortsatt behandling noggrant övervägas.

Cetuximab ska användas med försiktighet hos patienter med en anamnes på keratit, ulcerös keratit eller mycket torra ögon. Användning av kontaktlinser är också en riskfaktor för keratit och ulceration.

Patienter med kolorektal cancer och RAS-muterade tumörer

Cetuximab skall inte användas vid behandling av patienter med kolorektal cancer vars tumörer har RAS-mutationer eller för vilka RAS-tumörstatus är okänd. Resultat från kliniska studier visar en negativ nytta-risk-balans vid tumörer med RAS-mutationer. I synnerhet sågs negativa effekter på överlevnadstid utan progression (PFS) och total överlevnadstid (OS) vid tillägg till FOLFOX4 hos dessa patienter (se avsnitt Farmakodynamik).

Liknande fynd rapporterades också när cetuximab gavs som tillägg till XELOX i kombination med bevacizumab (CAIRO2). I denna studie visades emellertid inte heller några positiva effekter på PFS eller OS hos patienter med tumörer av KRAS vildtyp.

Särskilda patientgrupper

Endast patienter utan signifikant njur- och leverfunktionsnedsättning har studerats hittills (serumkreatinin ≤ 1,5 gånger, transaminaser ≤ 5 gånger och bilirubin ≤ 1,5 gånger den övre gränsen för normalvärdena).

Cetuximab har inte studerats hos patienter med en eller flera av följande laboratorieparametrar:

• hemoglobin < 90 g/l

• leukocyter < 3x10⁹/l

• absolut neutrofilantal < 1,5x10⁹/l

• trombocyter < 100x10⁹/l

Erfarenhet av cetuximab i kombination med strålbehandling vid kolorektalcancer är begränsad.

Pediatrisk population

Effekten av cetuximab hos pediatriska patienter under 18 år har inte fastställts. I en fas I-studie har inga nya säkerhetssignaler identifierats hos pediatriska patienter.

I kombination med platinabaserad kemoterapi kan frekvensen av svår leukopeni eller svår neutropeni öka, och därmed leda till en högre frekvens av infektiösa komplikationer, som febril neutropeni, pneumoni och sepsis, jämfört med enbart platinabaserad kemoterapi (se avsnitt Varningar och försiktighet).

I kombination med infunderat fluoropyrimidiner kan frekvensen av hjärtischemi, inklusive hjärtinfarkt och hjärtsvikt, liksom frekvensen av hand-fotsyndrom (palmar-plantar erytrodysestesi) öka, jämfört med användning av fluoropyrimidiner.

I kombination med kapecitabin och oxaliplatin (XELOX) kan frekvensen av svår diarré öka.

En formell interaktionsstudie har visat att farmakokinetiken hos cetuximab inte påverkades av samtidig administrering av en engångsdos av irinotekan (350 mg/m² kroppsyta). Också farmakokinetiken för irinotekan var oförändrad när cetuximab gavs samtidigt.

Inga ytterligare formella interaktionsstudier med cetuximab har utförts på människa.

EGFR är inblandad i fosterutvecklingen. Begränsade observationer av djur tyder på att cetuximab och andra IgG₁-antikroppar passerar placentabarriären. Djurdata visar inga tecken på teratogenitet. Beroende på dosen observerades emellertid ökad abortincidens (se avsnitt Prekliniska uppgifter). Tillräckliga data från gravida eller ammande kvinnor är inte tillgängliga.

Det rekommenderas starkt att Erbitux vid graviditet eller till kvinnor som inte använder adekvat preventivmetod endast ges i de fall där de potentiella fördelarna för mamman överväger den potentiella risken för fostret.

Kvinnor bör inte amma under behandling med Erbitux och under 2 månader efter avslutad behandling, eftersom det inte är känt om cetuximab utsöndras i bröstmjölk.

Det finns inga data om cetuximabs effekt på fertiliteten hos människa. Effekter på fertiliteten hos hanar och honor har inte utvärderats i formella djurstudier (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Inga studier avseende förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts. Om patienterna upplever behandlingsrelaterade symtom som påverkar deras förmåga att koncentrera sig eller att reagera bör de inte framföra fordon eller använda maskiner till dess att effekten avklingat.

De huvudsakliga biverkningarna av cetuximab är hudreaktioner, som uppträder hos över 80 % av patienterna, hypomagnesemi, som uppträder hos över 10 % av patienterna, och infusionsrelaterade reaktioner, som uppträder med lätta till måttligt svåra symtom hos över 10 % av patienterna och med svåra symtom hos över 1 % av patienterna.

Följande definitioner gäller för den frekvensterminologi som används nedan.

Mycket vanliga (≥1/10)
Vanliga (≥1/100, <1/10)
Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)
Sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000)
Mycket sällsynta (<1/10 000)
Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

En asterisk (*) anger att mer information om respektive biverkning återfinns under tabellen.

Metabolism och nutrition
Mycket vanliga:	Hypomagnesemi (se avsnitt Varningar och försiktighet).
Vanliga:	Uttorkning, i synnerhet sekundärt till diarré eller mukosit; hypokalcemi (se avsnitt Varningar och försiktighet); anorexia som kan leda till viktminskning.
Centrala och perifera nervsystemet
Vanliga:	Huvudvärk.
Ingen känd frekvens:	Aseptisk meningit.
Ögon
Vanliga:	Konjunktivit.
Mindre vanliga:	Blefarit; keratit.
Blodkärl
Mindre vanliga:	Djup ventrombos.
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum
Mindre vanliga:	Lungembolism; interstitiell lungsjukdom, som kan vara dödlig (se avsnitt Varningar och försiktighet.
Magtarmkanalen
Vanliga:	Diarré; illamående; kräkning.
Lever och gallvägar
Mycket vanliga:	Förhöjning av leverenzymnivåer (ASAT, ALAT, alkalisk fosfatas).
Hud och subkutan vävnad
Mycket vanliga:	Hudreaktioner*.
Mycket sällsynta:	Stevens-Johnson syndrom/toxiskt epidermal nekrolys.
Ingen känd frekvens:	Superinfektioner av hudlesioner*.
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället
Mycket vanliga:	Lätta eller måttliga infusionsrelaterade reaktioner (se avsnitt Varningar och försiktighet); mukosit, ibland allvarlig. Mukosit kan leda till epistaxis.
Vanliga:	Allvarliga infusionsrelaterade reaktioner, i vissa fall med dödlig utgång (se avsnitt Varningar och försiktighet); trötthet.

Ytterligare information

Överlag sågs inga kliniskt relevanta skillnader mellan könen.

Hudreaktioner

Hudreaktioner kan utvecklas hos fler än 80 % av patienterna och uppträder huvudsakligen som akneliknande hudutslag och/eller, mindre ofta, som pruritus, torr hud, deskvamation, hypertrikos, eller nagelsjukdomar (t.ex. paronyki). Cirka 15 % av hudreaktionerna är allvarliga, inklusive enstaka fall av hudnekros. Flertalet hudreaktioner utvecklas under de tre första behandlingsveckorna. I de flesta fall går de i regress utan kvarstående men efter upphörd behandling om rekommendationerna angående dosjustering följs (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Hudlesioner som framkallas av cetuximab kan predisponera patienten för superinfektioner (t.ex. med S. aureus), som kan leda till efterföljande komplikationer, t.ex. cellulit, erysipelas eller, möjligen med dödlig utgång, staphylococcal scalded skin syndrome, nekrotiserande fasciit eller sepsis.

Kombinationsbehandling

När cetuximab används i kombination med kemoterapeutika, se även produktinformationen för respektive preparat.

I kombination med platinabaserad kemoterapi kan frekvensen av svår leukopeni eller svår neutropeni öka, och därmed leda till en högre frekvens av infektiösa komplikationer, som febril neutropeni, pneumoni och sepsis, jämfört med enbart platinabaserad kemoterapi (se avsnitt Varningar och försiktighet).

I kombination med infunderat fluoropyrimidiner kan frekvensen av hjärtischemi, inklusive hjärtinfarkt och hjärtsvikt, liksom frekvensen av hand-fotsyndrom (palmar-plantar erytrodysestesi) öka, jämfört med användning av fluoropyrimidiner.

I kombination med lokal strålbehandling av huvud- och halsregionen var de ytterligare biverkningarna de som är typiska för strålbehandling (som mukosit, stråldermatit, dysfagi eller leukopeni, huvudsakligen i form av lymfocytopeni). I en randomiserad, kontrollerad klinisk studie på 424 patienter, var de rapporterade frekvenserna av allvarlig akut strålningsdermatit och mukosit liksom sena strålbehandlingsrelaterade incidenter något högre hos de patienter som fick strålbehandling i kombination med cetuximab än hos dem som fick enbart strålbehandling.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Det finns än så länge begränsad erfarenhet av engångsdoser högre än 400 mg/m² kroppsyta eller veckovisa administreringar av doser högre än 250 mg/m² kroppsyta. I kliniska studier med doser upp till 700 mg/m² givna varannan vecka överensstämde säkerhetsprofilen med den som beskrivs ovan i avsnitt Biverkningar.

Verkningsmekanism

Cetuximab är en chimär monoklonal IgG₁-antikropp specifikt riktad mot den epidermala tillväxtfaktorreceptorn (EGFR).

Signaler via EGFR medverkar till kontrollen av cellöverlevnad, cellcykelreglering, angiogenes, cellmigration och invasion av celler/metastasering.

Cetuximab binder till EGFR med en affinitet som är ungefär 5 till 10 gånger högre än affiniteten hos endogena ligander. Cetuximab blockerar bindningen av endogena ligander, vilket hämmar receptorns funktion. Vidare induceras internalisering av EGFR, vilket kan leda till nedreglering av EGFR.
Cetuximab riktar även cytotoxiska effektorceller i immunsystemet mot EGFR-uttryckande tumörceller (antikroppsberoende cellmedierad cytotoxicitet, ADCC).

Cetuximab binder inte till andra receptorer som tillhör HER-familjen.

Proteinprodukten av protoonkogenen RAS (rat sarcoma 2) är en central nedströms EGFR-signaltransduktor. I tumörer bidrar EGFR:s aktivering av RAS till EGFR-medierad ökad proliferation, överlevnad och produktion av proangiogena faktorer.

RAS är en av de mest frekvent aktiverade familjerna av onkogener vid cancer hos människa. Mutationer av RAS-genen på vissa ställen på exon 2, 3 och 4 leder till konstitutiv aktivering av RAS-proteiner oberoende av EGFR-signalering.

Farmakodynamisk effekt

I både in vitro- och in vivo-analyser hämmar cetuximab proliferation och inducerar apoptos hos humana tumörceller som uttrycker EGFR. In vitro hämmar cetuximab bildningen av angiogena substanser hos tumörceller och blockerar endotelcellernas migration. In vivo hämmar cetuximab tumörcellers produktion av angiogena substanser och minskar neovaskularisering och metastasering.

Antigenicitet

Utveckling av humana antichimära antikroppar (HACA) är en klasspecifik effekt för monoklonala chimära antikroppar. Tillgängliga data på utveckling av HACA är begränsade. Mätbara HACA-titrar noterades hos 3,4 % av de studerade patienterna med en förekomst mellan 0 % till 9,6 % i kolorektalcancerstudier. Inga konklusiva data angående neutraliserande effekt av HACA mot cetuximab finns tillgängliga. Utvecklingen av HACA var inte korrelerad till överkänslighetsreaktioner eller annan biverkan hos cetuximab.

Kolorektal cancer

En diagnostisk analys (EGFR pharmDx) användes för immunhistokemisk detektion av EGFR-uttryck i tumörvävnad. En tumör ansågs uttrycka EGFR om en färgad cell kunde identifieras. Ungefär 75 % av patienterna med metastaserande kolorektalcancer som testades inför de kliniska studierna hade EGFR-uttryckande tumörer och bedömdes därför som inkluderbara för cetuximabbehandling. Effekt och säkerhet av cetuximab är ej dokumenterad hos patienter med tumörer där EGFR inte detekterades.

Studiedata visar att patienter med metastaserande kolorektalcancer och aktiverande RAS-mutationer högst osannolikt har nytta av behandling med cetuximab eller en kombination av cetuximab och kemoterapi och som tillägg till FOLFOX4 påvisades en signifikant negativ effekt på överlevnadstid utan progression (PFS).

Cetuximab som monoterapi eller i kombination med kemoterapi har utvärderats i 5 randomiserade, kontrollerade kliniska studier och flera understödjande studier. De 5 randomiserade studierna utvärderade totalt 3734 patienter med metastaserande kolorektalcancer hos vilka EGFR-uttryck kunde påvisas och som hade ECOG-index på ≤ 2. De flesta patienterna hade ECOG-index på ≤ 1. I samtliga studier gavs cetuximab i enlighet med beskrivningen i avsnitt Dosering.

KRAS-status på exon 2 identifierades som en prediktiv faktor för behandling med cetuximab i 4 av de randomiserade, kontrollerade studierna (EMR 62 202-013, EMR 62 202-047, CA225006 och CA225025). KRAS-mutationsstatus var tillgänglig för 2072 patienter. Ytterligare post-hoc-analyser utfördes för studierna EMR 62 202-013 och EMR 62 202-047, där även andra mutationer på RAS-generna (NRAS och KRAS) än KRAS på exon 2 fastställdes. Endast i studie EMR 62 202-007 var post-hoc-analys inte möjlig.

Dessutom undersöktes cetuximab i kombination med kemoterapi i en forskarinitierad randomiserad kontrollerad fas-III studie (COIN, COntinuous chemotherapy plus cetuximab or INtermittent chemotherapy; kontinuerlig kemoterapi plus cetuximab eller intermittent kemoterapi). I denna studie var EGFR-uttryck inget inklusionskriterium. Tumörprover från cirka 81 % av patienterna analyserades retrospektivt med avseende på KRAS-uttryck.

FIRE-3, en klinisk fas-III studie sponsrad av prövaren, jämförde behandlingen FOLFIRI i kombination med antingen cetuximab eller bevacizumab som första linjens behandling av patienter med KRAS på exon 2 vildtyp mCRC. Ytterligare post-hoc-analyser av mutationer på RAS-generna, andra än KRAS på exon 2, har inte utvärderats.

Cetuximab i kombination med kemoterapi

• EMR 62 202-013: I denna randomiserade studie på patienter med metastaserande kolorektalcancer som inte tidigare behandlats för metastaserande sjukdom jämfördes kombinationen av cetuximab och irinotekan plus 5-fluorouracil/folinsyra givet som infusion (FOLFIRI) (599 patienter) med enbart samma kemoterapi. Hos den patientpopulation som kunde utvärderas för KRAS-status var andelen patienter vars tumörer uttrycker KRAS vildtyp 63 %. För bedömning av RAS-status fastställdes andra mutationer än de på exon 2 av KRAS-genen i samtliga utvärderbara tumörprover från populationen med KRAS exon 2 vildtyp (65 %). Den RAS-muterade populationen består av patienter med kända KRAS-mutationer på exon 2 samt dessutom identifierade RAS-mutationer.
  

Effektdata från denna studie är sammanfattade i tabellen nedan:

Variabel/ statistisk	Population med RAS vildtyp		Population med RAS mutant
	Cetuximab plus FOLFIRI	FOLFIRI	Cetuximab plus FOLFIRI	FOLFIRI
	(N=178)	(N=189)	(N=246)	(N=214)
CI = konfidensintervall, FOLFIRI = irinotekan plus infunderat 5-FU/FA, ORR = objektiv svarsfrekvens (patienter med komplett svar eller partiellt svar), OS = total överlevnadstid, PFS = överlevnadstid utan progression
OS
månader, median	28,4	20,2	16,4	17,7
(95 % CI)	(24,7; 31,6)	(17,0; 24,5)	(14,9; 18,4)	(15,4; 19,6)
Hazard ratio (95 % CI)	0,69 (0, 5; 0,88)		1,05 (0,86;1,28)
p-värde	0,0024		0,6355
PFS
månader, median	11,4	8,4	7,4	7,5
(95 % CI)	(10,0; 14,6)	(7,4; 9,4)	(6,4; 8,0)	(7,2; 8,5)
Hazard ratio (95 % CI)	0,56 (0,41; 0,76)		1, 10 (0,85; 1,42)
p-värde	0,0002		0,4696
ORR
%	66,3	38,6	31,7	36,0
(95 % CI)	(58,8; 73,2)	(31,7; 46,0)	(25,9; 37,9)	(29,6; 42,8)
Oddskvot (95 % CI)	3,1145 (2,0279; 4,7835)		0,8478 (0,5767; 1,2462)
p-värde	<0,0001		0,3970

• EMR 62 202-047: I denna randomiserade studie på patienter med metastaserande kolorektalcancer som inte tidigare behandlats för metastaserande sjukdom jämfördes kombinationen av cetuximab och oxaliplatin plus kontinuerligt infunderat 5-fluorouracil/folinsyra (FOLFOX4) (169 patienter) med enbart samma kemoterapi (168 patienter). Hos den patientpopulation som kunde utvärderas för KRAS-status var andelen patienter vars tumörer uttrycker KRAS vildtyp 57 %. För bedömning av RAS-status fastställdes andra mutationer än de på exon 2 av KRAS-genen i samtliga utvärderbara tumörprover från populationen med KRAS på exon 2 vildtyp. Den RAS-muterade populationen består av patienter med kända KRAS exon 2-mutationer samt dessutom identifierade RAS-mutationer.
  

Effektdata från denna studie är sammanfattade i tabellen nedan:

Variabel/ statistisk	Population med RAS vildtyp		Population med RAS mutant
	Cetuximab plus FOLFOX4	FOLFOX4	Cetuximab plus FOLFOX4	FOLFOX4
	(N=38)	(N=49)	(N=92)	(N=75)
CI = konfidensintervall, FOLFOX4 = oxaliplatin plus 5-FU/FA givet som kontinuerlig infusion, ORR = objektiv svarsfrekvens (patienter med komplett svar eller partiellt svar), OS = total överlevnadstid, PFS = överlevnadstid utan progression, NE = ej skattningsbar
OS
månader, median	19,8	17,8	13,5	17,8
(95 % CI)	(16,6; 25,4)	(13,8; 23,9)	(12,1; 17,7)	(15,9; 23,6)
Hazard ratio (95 % CI)	0,94 (0,56; 1,56)		1,29 (0,91; 1,84)
p-värde	0,8002		0,1573
PFS
månader, median	12,0	5,8	5,6	7,8
(95 % CI)	(5,8; NE)	(4,7; 7,9)	(4,4; 7,5)	(6,7; 9,3)
Hazard ratio (95 % CI)	0,53 (0,27; 1,04)		1,54 (1,04; 2,29)
p-värde	0,0615		0,0309
ORR
%	57,9	28,6	37,0	50,7
(95 % CI)	(40,8; 73,7)	(16,6; 43,3)	(27,1; 47,7)	(38,9; 62,4)
Oddskvot (95 % CI)	3,3302 (1,375; 8,172)		0,580 (0,311; 1,080)
p-värde	0,0084		0,0865

I synnerhet observerades en negativ effekt av cetuximabtillägg i populationen med RAS-mutant.

• COIN: Detta var en öppen, trearmad, randomiserad studie på 2445 patienter med inoperabel metastaserande eller lokoregional kolorektalcancer som inte tidigare behandlats för metastaserande sjukdom och jämförde oxaliplatin plus fluoropyrimidiner (infunderat 5-fluorouracil/folinsyra [OxMdG] eller kapecitabin [XELOX]) i kombination med cetuximab med enbart samma kemoterapiregim. Den tredje experimentella armen använde en intermittent OxMdG- eller XELOX-regim utan cetuximab. Data för XELOX-regimen och den tredje experimentella armen presenteras inte.
  Tumörprover från cirka 81 % av patienterna analyserades retrospektivt för KRAS-uttryck, av vilka 55 % var KRAS vildtyp. Av dessa fick 362 patienter cetuximab och oxaliplatin plus fluoropyrimidiner (117 patienter OxMdG och 245 patienter XELOX) och 367 patienter fick enbart oxaliplatin plus fluoropyrimidiner (127 patienter OxMdG och 240 patienter XELOX). Av populationen med KRAS mutant fick 297 patienter cetuximab och oxaliplatin plus fluoropyrimidiner (101 patienter OxMdG och 196 patienter XELOX) och 268 patienter fick enbart oxaliplatin plus fluoropyrimidiner (78 patienter OxMdG och 190 patienter XELOX).
  
  
  

Effektdata avseende OxMdG-regimen från denna studie är sammanfattade i tabellen nedan:

Variabel/ statistisk	Population med KRAS vildtyp		Population med KRAS mutant
	Cetuximab plus OxMdG	OxMdG	Cetuximab plus OxMdG	OxMdG
	(N=117)	(N=127)	(N=101)	(N=78)
CI = konfidensintervall, OxMdG = oxaliplatin plus infunderat 5-FU/FA, OS = total överlevnadstid, PFS = överlevnadstid utan progression
OS
månader, median	16,3	18,2	13,1	14,6
(95 % CI)	(10,3; 32,2)	(9,8; 27,5)	(8,0; 23,9)	(9,5; 22,0)
Hazard ratio (95 % CI)	0,93 (0,72; 1,19)		0,99 (0,75; 1,30)
p-värde	0,617		0,931
PFS
månader, median	9,0	9,2	6,8	8,5
(95 % CI)	(5,8; 15,5)	(5,8; 12,7)	(5,0; 10,7)	(3,4; 10,8)
Hazard ratio (95 % CI)	0,77 (0,59; 1,01)		1,05 (0,77; 1,41)
p-värde	0,056		0,78
Bästa totala responsfrekvens
%	68	59	47	51
(95 % CI)	(58, 76)	(50, 68)	(37, 57)	(40, 63)
Oddskvot (95 % CI)	1,44 (0,85; 2,43)		0,83 (0,46; 1,49)
p-värde	0,171		0,529

Vid tidsrelaterade slutpunkter kunde inga trender som indikerade klinisk nytta visas för patienter som fick cetuximab i kombination med XELOX-regimen.
Det fanns signifikanta dosreduktioner och fördröjningar av kapecitabin- eller oxaliplatinadministrering, huvudsakligen beroende på högre frekvens av diarré i den cetuximabinnehållande armen. Dessutom fick signifikant färre patienter som behandlats med cetuximab andra linjens behandling.
FIRE-3 (Första linjens behandling med cetuximab i kombination med FOLFIRI): FIRE-3 studien var en randomiserad jämförande multicenterstudie i fas III som undersökte 5-FU, folinsyra och irinotekan (FOLFIRI) i kombination med antingen cetuximab eller bevacizumab hos patienter med KRAS på exon 2 vildtyp metastaserande kolorektalcancer (mCRC). RAS-status kunde analyseras i tumörprover från 407 patienter med KRAS exon 2 vildtyp som avspeglade 69 % av den totala patientpopulationen med KRAS exon 2 vildtyp (592 patienter). Av dessa hade 342 patienter tumörer av RAS vildtyp medan RAS-mutationer identifierades hos 65 patienter. Den RAS-muterade populationen består av dessa 65 patienter samt av 113 patienter med KRAS exon 2 muterade tumörer behandlade innan studieinklusionen begränsades till mCRC-patienter med KRAS exon 2 vildtyp.

Effektdata från denna studie är sammanfattade i tabellen nedan:

Variabel/ statistisk	Population med RAS vildtyp		Population med RAS mutant
	Cetuximab plus FOLFIRI	Bevacizumab plus FOLFIRI	Cetuximab plus FOLFIRI	Bevacizumab plus FOLFIRI
	(N=171)	(N=171)	(N=92)	(N=86)
CI = konfidensintervall, FOLFIRI = irinotekan plus infunderat 5 FU/FA, ORR = objektiv svarsfrekvens (patienter med komplett svar eller partiellt svar), OS = total överlevnadstid, PFS = överlevnadstid utan progression
OS
månader, median	33,1	25,6	20,3	20,6
(95 % CI)	(24,5; 39,4)	(22,7; 28,6)	(16,4; 23,4)	(17,0; 26,7)
Hazard ratio (95 % CI)	0,70 (0,53; 0,92)		1,09 (0,78; 1,52)
p-värde	0,011		0,60
PFS
månader, median	10,4	10,2	7,5	10,1
(95 % CI)	(9,5; 12,2)	(9,3; 11,5)	(6,1; 9,0)	(8,9; 12,2)
Hazard ratio (95 % CI)	0,93 (0,74; 1,17)		1,31 (0,96; 1,78)
p-värde	0,54		0,085
ORR
%	65,5	59,6	38,0	51,2
(95 % CI)	(57,9; 72,6)	(51,9; 67,1)	(28,1; 48,8)	(40,1; 62,1)
Oddskvot (95 % CI)	1,28 (0,83: 1,99)		0,59 (0,32; 1,06)
p-värde	0,32		0,097

I populationen med KRAS vildtyp i studien CALGB/SWOG 80405 (n=1137) visades inte att cetuximab + kemoterapi var överlägset bevacizumab plus kemoterapi baserat på en interimsanalys. Analyser av populationen med RAS vildtyp krävs för att utvärdera dessa data korrekt.

• CA225006: Denna randomiserade studie på patienter med metastaserande kolorektalcancer som hade fått initial kombinationsbehandling med oxaliplatin och fluoropyrimidin för metastaserande sjukdom jämförde kombinationen av cetuximab och irinotekan (648 patienter) med enbart irinotekan (650 patienter). Efter sjukdomsprogression sattes behandling med EGFR-riktade medel in hos 50 % av patienterna i den arm som fick enbart irinotekan.
  I den totala populationen, oberoende av KRAS-status, var resultaten som rapporterades för cetuximab plus irinotekan (648 patienter) mot enbart irinotekan (650 patienter): medianvärde för total överlevnadstid (OS) 10,71 mot 9,99 månader (HR 0,98), medianöverlevnadstid utan progression (PFS) 4,0 mot 2,6 månader (HR 0,69) och objektiv svarsfrekvens (ORR) 16,4 % mot 4,2.
  Avseende KRAS-status fanns tumörprover tillgängliga endast från 23 % av patienterna (300 av 1298). Från den KRAS-utvärderade populationen hade 64 % av patienterna (192) KRAS-tumörer av vildtyp och 108 patienter KRAS-mutationer. Baserat på dessa data och eftersom ingen fristående granskning av avbildningsdata genomfördes betraktas resultat avseende mutationsstatus som ej tolkningsbara.
  
  

• EMR 62 202-007: I denna randomiserade studie på patienter med metastaserande kolorektalcancer efter uteblivet svar på irinotekanbaserad behandling för metastaserande sjukdom som senaste behandling före enrollering till studien jämfördes kombinationen cetuximab och irinotekan (218 patienter) med enbart cetuximab (111 patienter).
  Kombinationen av cetuximab och irinotekan jämfört med enbart cetuximab minskade den totala risken för sjukdomsprogression med 46 % och ökade den objektiva svarsfrekvensen signifikant. I den randomiserade studien uppnådde förbättringen av total överlevnadstid inte statistisk signifikans. Emellertid hade närmare 50 % av patienterna i monoterapiarmen fått en kombination av cetuximab och irinotekan efter sjukdomsprogression, vilket kan ha påverkat den totala överlevnadstiden.

Cetuximab som monoterapi

• CA225025: I denna randomiserade studie på patienter med metastaserande kolorektalcancer som tidigare fått oxaliplatin-, irinotekan- och fluoropyrimidinbaserad behandling för metastaserande sjukdom jämfördes tillägg av cetuximab som monoterapi till bästa understödjande behandling (BSC, Best Supportive Care) (287 patienter) med bästa understödjande behandling (285 patienter). Andelen patienter vars tumörer uttrycker KRAS vildtyp hos den patientpopulation som kunde utvärderas för KRAS-status var 58 %.

Effektdata från denna studie är sammanfattade i tabellen nedan:

Variabel/ statistisk	Population med KRAS vildtyp		Population med KRAS mutant
	Cetuximab plus BSC	BSC	Cetuximab plus BSC	BSC
	(N=117)	(N=113)	(N=81)	(N=83)
BSC = bästa understödjande behandling, CI = konfidensintervall, ORR = objektiv svarsfrekvens (patienter med komplett svar eller partiellt svar), OS = total överlevnadstid, PFS = överlevnadstid utan progression
OS
månader, median	9,5	4,8	4,5	4,6
(95% CI)	(7,7; 10,3)	(4,2; 5,5)	(3,8; 5,6)	(3,6; 5,5)
Hazard ratio (95 % CI)	0,552 (0,408; 0,748)		0,990 (0,705; 1,389)
p-värde	<0,0001		0,9522
PFS
månader, median	3,7	1,9	1,8	1,8
(95 % CI)	(3,1; 5,1)	(1,8; 2,0)	(1,7; 1,8)	(1,7; 1,8)
Hazard ratio (95 % CI)	0,401 (0,299; 0,536)		1,002 (0,732; 1,371)
p-värde	<0,0001		0,9895
ORR
%	12,8	0	1,2	0
(95 % CI)	(7,4; 20,3)	(-)	(0,0; 6,7)	(-)
p-värde	<0,001		0,314

Skivepitelcancer i huvud och hals

Immunhistokemisk detektion av EGFR-uttryck utfördes inte eftersom över 90 % av patienterna med skivepitelcancer i huvud och hals har tumörer som uttrycker EGFR.

Cetuximab i kombination med strålbehandling för lokalt avancerad sjukdom

• EMR 62 202-006: Denna randomiserade studie jämförde cetuximab i kombination med strålbehandling (211 patienter) med enbart strålbehandling (213 patienter) hos patienter med lokalt avancerad skivepitelcancer i huvud och hals. Behandlingen med cetuximab inleddes en vecka före strålbehandling och gavs vid de doser som beskrivs i avsnitt Dosering till slutet av perioden med strålbehandling.

Effektdata från denna studie är sammanfattade i tabellen nedan:

Variabel/ statistisk	Strålbehandling plus cetuximab		Strålbehandling enbart
	(N=211)		(N=213)
CI = konfidensintervall, OS = total överlevnadstid, ett ”+” visar att den övre gränsen inte hade uppnåtts.
Lokoregional kontroll
månader, median (95% CI)	24,4	(15,7; 45,1)	14,9	(11,8; 19,9)
Hazard ratio (95% CI)	0,68 (0,52; 0,89)
p-värde	0,005
OS
månader, median (95 % CI)	49,0	(32,8; 69,5+)	29,3	(20,6; 41,4)
Hazard ratio (95% CI)	0,73 (0,56; 0,95)
p-värde	0,018
medianuppföljning, månader	60,0		60,1
1-års OS-frekvens, % (95 % CI)	77,6 (71,4; 82,7)		73,8 (67,3; 79,2)
2-års OS-frekvens, % (95 % CI)	62,2 (55,2; 68,4)		55,2 (48,2; 61,7)
3-års OS-frekvens, % (95 % CI)	54,7 (47,7; 61,2)		45,2 (38,3; 51,9)
5-års OS-frekvens, % (95 % CI)	45,6 (38,5; 52,4)		36,4 (29,7; 43,1)

Patienter med god prognos enligt tumörstadium, Karnofskyindex (KPS) och ålder hade mer uttalad nytta av att cetuximab kombinerades med strålbehandling. Ingen klinisk positiv effekt kunde påvisas hos patienter med KPS ≤80 som var 65 år eller äldre.

Kombinationen med cetuximab och kemo-strålbehandling har ännu inte blivit tillräckligt undersökt. Därför är nytta/risk-förhållandet ännu inte fastställt.

Cetuximab i kombination med platinabaserad kemoterapi för recidiverande och/eller metastaserande sjukdom

• EMR 62 202-002: Denna randomiserade studie hos patienter med recidiverande och/eller metastaserande skivepitelcancer i huvud och hals, som inte tidigare fått kemoterapi för denna sjukdom, jämförde kombinationen av cetuximab och cisplatin eller karboplatin plus infusion av 5-fluorouracil (222 patienter) med enbart samma kemoterapi (220 patienter). Behandlingen i cetuximabarmen bestod av upp till 6 cykler av platinabaserad kemoterapi i kombination med cetuximab följt av cetuximab som underhållsbehandling fram till sjukdomsprogression.

Effektdata från denna studie är sammanfattade i tabellen nedan:

Variabel/ statistisk	Cetuximab plus CTX	CTX
	(N=222)	(N=220)
CI = konfidensintervall, CTX = platinabaserad kemoterapi, ORR = objektiv svarsfrekvens, OS = total överlevnadstid, PFS = överlevnadstid utan progression
OS
månader, median (95 % CI)	10,1 (8,6; 11,2)	7,4 (6,4; 8,3)
Hazard ratio (95 % CI)	0,797 (0,644; 0,986)
p-värde	0,0362
PFS
månader, median (95 % CI)	5,6 (5,0; 6,0)	3,3 (2,9; 4,3)
Hazard ratio (95 % CI)	0,538 (0,431; 0,672)
p-värde	<0,0001
ORR
% (95 % CI)	35,6 (29,3; 42,3)	19,5 (14,5; 25,4)
p-värde	0,0001

Patienter med god prognos enligt tumörstadium, Karnofskyindex (KPS) och ålder hade mer uttalad nytta av att cetuximab kombinerades med platinabaserad kemoterapi. I motsats till överlevnadstid utan progression, kunde ingen positiv effekt påvisas för total överlevnadstid hos patienter med KPS ≤ 80 som var 65 år eller äldre.

Pediatrisk population

Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för cetuximab för alla grupper av den pediatriska populationen för indikationerna adenokarcinom i kolon och rektum eller orofaryngeal, laryngeal eller nasal epitelcancer (med undantag av nasofaryngealt karcinom och lymfoepiteliom, information om pediatrisk användning finns i avsnitt Dosering).

Farmakokinetiken hos cetuximab har studerats när cetuximab givits som monoterapi eller i kombination med samtidig cytostatika- eller strålningsbehandling i kliniska studier. Cetuximab uppvisade dosberoende farmakokinetik vid doser mellan 5 och 500 mg/m² kroppsyta, givet som intravenösa infusioner en gång per vecka.

När en startdos av cetuximab på 400 mg/m² kroppsyta administrerades var distributionsvolymen i medeltal ungefär likvärdig med det vaskulära rummet (2,9 l/m² med en spridning på 1,5 till 6,2 l/m²).
C_max (± standardavvikelsen) var i medeltal 185±55 mikrogram per ml. Clearance var i medeltal 0,022 l/h per m² kroppsyta. Cetuximab har lång halveringstid med värden från 70 till 100 timmar vid den rekommenderade dosen.

Serumkoncentrationerna av cetuximab uppnådde steady state-nivåer efter tre veckors behandling med cetuximab som monoterapi. De maximala plasmakoncentrationerna var i medeltal 155,8 mikrogram per ml under vecka 3 och 151,6 mikrogram per ml under vecka 8 medan motsvarande dalvärden var 41,3 respektive 55,4 mikrogram per ml. I en studie där cetuximab gavs i kombination med irinotekan var dalvärdena för cetuximabnivåerna i medeltal 50,0 mikrogram per ml under vecka 12 och 49,4 mikrogram per ml under vecka 36.

Flera nedbrytningsvägar som kan bidra till metabolismen av antikroppar har beskrivits. I alla dessa nedbrytningsvägar ingår biologisk nedbrytning av antikroppen till mindre molekyler, d.v.s. små peptider eller aminosyror.

Farmakokinetik hos särskilda patientgrupper

I en integrerad analys av alla kliniska studier har det visats att de farmakokinetiska egenskaperna hos cetuximab inte påverkas av ras, ålder, kön, njur- eller leverstatus.

Endast patienter utan signifikant njur- och leverfunktionsnedsättning har studerats hittills (serumkreatinin ≤ 1,5 gånger, transaminaser ≤ 5 gånger och bilirubin ≤ 1,5 gånger den övre gränsen för normalvärdena).

Pediatrisk population

I en fas I-studie på pediatriska patienter (1–18 år) med refraktära solida tumörer administrerades cetuximab i kombination med irinotekan. De farmakokinetiska resultaten var jämförbara med dem för vuxna.

Huvudfyndet som observerades i toxicitetsstudier (en toxicitetsstudie med kronisk upprepad dosering och en embryofetal utvecklingsstudie) på cynomolgus-apor var dosberoende hudförändringar, som uppträdde från dosnivåer som motsvarade de som används till människa.

En embryofetal toxicitetsstudie på cynomolgus-apor visade inga tecken på teratogenitet. Beroende på dosen observerades emellertid en ökad abortfrekvens.

Gängse studier avseende gentoxicitet och lokal tolerans inkluderande oavsiktlig administrering på annat sätt än den avsedda visade inte några särskilda risker för människa.

Inga formella djurexperimentella studier har utförts för att påvisa eventuell karcinogen potential hos cetuximab eller för att visa dess effekter på manlig eller kvinnlig fertilitet.

Toxikologiska studier med samtidig administrering av cetuximab och kemoterapeutika har inte utförts.

Prekliniska data angående effekten av cetuximab på sårläkning finns inte tillgängliga. I prekliniska sårläkningsmodeller har dock EGFR-selektiva tyrosinkinashämmare försenat sårläkningen.

5 mg/ml cetuximab (cetuximab är en chimär monoklonal IgG₁-antikropp framställd i en cellinje från däggdjur (Sp2/0) genom rekombinant DNA-teknik), natriumklorid, glycin, polysorbat 80, citronsyramonohydrat, natriumhydroxid och vatten för injektionsvätskor.

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns under avsnitt Hantering, hållbarhet och förvaring.

Cetuximab

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Hållbarhet

4 år.

Kemisk och fysikalisk stabilitet har vid användning av Erbitux 5 mg/ml visats under 48 timmar vid 25°C om lösningen bereds enligt anvisningarna i avsnitt Hantering.

Erbitux innehåller inte något antimikrobiellt konserveringsmedel eller bakteriostatiskt medel. Ur mikrobiologisk synpunkt bör produkten användas omedelbart efter öppnande. Om den inte används omedelbart är förvaringstider och förvaringsvillkor före administrering användarens ansvar och skall normalt inte vara längre tid än 24 timmar vid 2 till 8°C, om inte injektionsflaskan öppnats under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2 °C – 8 °C).

Hantering:

Erbitux kan ges som droppinfusion, med en infusionspump eller med sprutpump. En separat infusionsslang måste användas för infusionen och slangen skall spolas med steril natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) injektionsvätska, lösning vid slutet av infusionen.

Erbitux 5 mg/ml är kompatibelt med

• påsar av polyeten (PE), etylvinylacetat (EVA) eller polyvinylklorid (PVC),

• infusionsset av polyeten (PE), polyuretan (PUR), etylvinylacetat (EVA), polyolefintermoplast (TP) eller polyvinylklorid (PVC),

• sprutor av polypropen (PP) till sprutpump.

Det är viktigt att säkerställa att infusionen bereds aseptiskt.

Erbitux 5 mg/ml skall beredas enligt följande:

• För administrering med infusionspump eller droppinfusion (spädd med steril natriumkloridlösning 9 mg/ml (0,9 %)): Tag en infusionspåse av passande storlek med steril natriumkloridlösning 9 mg/ml (0,9 %). Beräkna erforderlig volym Erbitux. Töm ut motsvarande volym av natriumkloridlösningen från infusionspåsen med hjälp av en steril spruta med lämplig nål. Tag en lämplig steril spruta och sätt på lämplig nål. Dra upp den volym av Erbitux som krävs ur en injektionsflaska. Överför Erbitux till den iordninggjorda infusionspåsen. Upprepa proceduren tills den beräknade volymen har uppnåtts. Anslut infusionsslangen och fyll den med spädd Erbitux innan infusionen startas. Använd droppinfusion eller infusionspump för administreringen. Ställ in och kontrollera hastigheten som anges i avsnitt Dosering.

• För administrering med infusionspump eller droppinfusion (ospädd): Beräkna erforderlig volym Erbitux. Tag en lämplig steril spruta (minst 50 ml) och sätt på lämplig nål. Dra upp den volym av Erbitux som krävs ur en injektionsflaska. Överför Erbitux till en steril lufttom behållare eller påse. Upprepa proceduren tills den beräknade volymen har uppnåtts. Anslut infusionsslangen och fyll den med Erbitux innan infusionen startas. Ställ in och kontrollera hastigheten som anges i avsnitt Dosering.

• För administrering med sprutpump: Beräkna erforderlig volym Erbitux. Tag en lämplig steril spruta och sätt på lämplig nål. Dra upp den volym av Erbitux som krävs ur en injektionsflaska. Ta bort nålen och sätt in sprutan i sprutpumpen. Anslut infusionsslangen till sprutan, ställ in och kontrollera hastigheten som anges i avsnitt Dosering och starta infusionen efter att ha fyllt slangen med Erbitux eller steril natriumkloridlösning 9 mg/ml (0,9 %). Upprepa vid behov denna procedur tills den beräknade volymen har infunderats.