Reduktion av förhöjt intraokulärt tryck hos vuxna patienter med glaukom med öppen kammarvinkel eller okulär hypertension.

• Som monoterapi till patienter hos vilka behandling med lokala beta-receptorblockerare är kontraindicerad.

• Som tilläggsbehandling till andra läkemedel som sänker det intraokulära trycket när det intraokulära trycket inte kan kontrolleras adekvat med enbart ett läkemedel (se avsnitt Farmakodynamik).

• Nyfödda och småbarn under 2 år (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar).

• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

• Samtidig behandling med monoaminooxidas-(MAO)-hämmare.

• Samtidig behandling med antidepressiva läkemedel som påverkar den noradrenerga transmissionen (t.ex. tricykliska antidepressiva läkemedel och mianserin).

Dosering

Rekommenderad dosering till vuxna (inkluderande äldre)

Rekommenderad dos är en droppe Brimonidin Hexal i det angripna ögat/ögonen 2 gånger dagligen, med ca 12 timmars mellanrum. Ingen dosjustering krävs vid behandling av äldre patienter.

Patienter med nedsatt njur- och leverfunktion

Brimonidin Hexal har inte studerats hos patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Pediatrisk population

Inga kliniska studier har utförts på ungdomar (12 till 17 år).

Brimonidin Hexal rekommenderas inte till barn under 12 år och är kontraindicerat till nyfödda och småbarn (under 2 år) (se avsnitt Kontraindikationer, Varningar och försiktighet, Biverkningar och Överdosering). Det är känt att allvarliga biverkningar kan förekomma hos nyfödda. Säkerhet och effekt av Brimonidin Hexal har inte fastställts hos barn.

Administreringssätt

Som med alla ögondroppar rekommenderas att man, för att minska risken för systemabsorption, komprimerar tårkanalen vid mediala cantus (punktal ocklusion) under 1 minut. Detta utförs omedelbart efter instillation av varje droppe.

Vid kombinationsbehandling med andra ögonläkemedel bör preparaten ges med 5-15 minuters mellanrum.

Försiktighet bör iakttagas vid behandling av patienter med svår eller instabil och okontrollerad kardiovaskulär sjukdom.

Hos vissa patienter i de kliniska prövningarna (12,7 %) sågs en typ av allergisk ögonreaktion (se avsnitt Biverkningar för ytterligare information). Vid allergiska reaktioner ska behandlingen med Brimonidin Hexal avbrytas.

Fördröjda okulära överkänslighetsreaktioner har rapporterats vid användning av Brimonidin Hexal, varav vissa rapporterats vara förenade med en ökning av IOP.

Brimonidin Hexal bör användas med försiktighet hos patienter med depression, cerebrovaskulär insufficiens eller hjärtinsufficiens, Raynauds fenomen, ortostatisk hypotension eller tromboangitis obliterans.

Brimonidin Hexal har inte studerats hos patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion, och dessa patienter bör behandlas med försiktighet.

Pediatrisk population

Brimonidin Hexal ögondroppar rekommenderas inte till barn över 2 år på grund av risken för CNS‑depression (se avsnitt Biverkningar och Överdosering).

Brimonidin Hexal innehåller bensalkoniumklorid

Detta läkemedel innehåller 0,05 mg bensalkoniumklorid per ml. Bensalkoniumklorid har rapporterats orsaka ögonirritation, torra ögon och kan påverka tårfilmen och hornhinnan. Ska användas med försiktighet hos patienter med torra ögon och hos patienter med skadad hornhinna. Patienter ska monitoreras vid längre tids användning av läkemedlet. Bensalkoniumklorid kan tas upp av mjuka kontaktlinser och kan missfärga kontaktlinserna.

Brimonidin Hexal är kontraindicerat hos patienter som får behandling med monoaminoxidas-(MAO)-hämmare och patienter som står på antidepressiva läkemedel som påverkar den noradrenerga transmissionen (t.ex. tricykliska antidepressiva läkemedel och mianserin), (se avsnitt Kontraindikationer).

Fastän inga formella interaktionsstudier har gjorts bör man observera möjligheten att det finns en additiv eller potentierande effekt tillsammans med CNS-depressiva medel (alkohol, barbiturater, opiater, sedativa eller anestetika).

Det finns ingen information angående nivåer av cirkulerande katekolaminer efter tillförsel av brimonidin. Försiktighet tillråds dock till patienter som behandlas med läkemedel som kan påverka metabolismen och upptaget av cirkulerande aminer, t.ex. klorpromazin, metylfenidat och reserpin.

Läkemedel i klassen alfa-agonister, kan sänka puls och blodtryck. Försiktighet rekommenderas vid samtidig behandling med blodtryckssänkande medel och/eller hjärtglykosider.

Försiktighet bör iakttas vid insättning av (eller dosändring för) samtidig systembehandling med läkemedel som kan interagera med alfa-receptoragonister (oberoende av läkemedelsform) eller påverka effekten av sådana medel, t.ex. agonister eller antagonister till adrenerga receptorer (t.ex. isoprenalin, prazosin).

Säkerheten vid användning hos gravida kvinnor har ej fastställts. I djurstudier sågs inga teratogena effekter av brimonidintartrat. Hos kaniner har brimonidintartrat, vid plasmakoncentrationer som var högre än de som erhålls vid användning hos människa, visats ge minskat antal implantationer och postnatal tillväxthämning. Brimonidin Hexal bör användas under graviditet endast om potentiella fördelar för modern överväger potentiella risker för fostret.

Det är okänt om brimonidin passerar över i human modersmjölk. Djurstudier har visat utsöndring av brimonidin i bröstmjölk hos råtta. Brimonidin ska inte användas under amning.

Studier för att utvärdera effekten av lokal okulär administrering av brimonidin på fertilitet har inte utförts.

Brimonidin Hexal ögondroppar kan ge trötthet och/eller dåsighet, som kan försämra förmågan att köra bil eller använda maskiner. De kan orsaka dimsyn och/eller synförändringar som kan försämra förmågan att framföra fordon eller använda maskiner speciellt på natten eller vid reducerad belysning. Patienter som deltar i riskfyllda aktiviteter ska informeras om risken för nedsatt reaktionsförmåga. Patienten bör vänta tills dessa symtom har försvunnit innan han eller hon kör bil eller använder maskiner.

De vanligaste biverkningarna är muntorrhet, okulär hyperemi och en brännande/stickande känsla och ses hos 22-25 % av patienterna. Dessa biverkningar är vanligtvis övergående och vanligtvis inte av svårare grad som kräver utsättande av terapi.

Symtom på allergiska ögonreaktioner sågs hos 12,7 % av patienterna (och orsakade utsättande av terapin hos 11,5 %) i de kliniska prövningarna. Hos flertalet av patienterna uppkom reaktionen efter 3 till 9 månaders behandling.

Inom varje frekvensgrupp presenteras biverkningar i sjunkande allvarlighetsgrad. Följande terminologi har använts för att klassificera förekomsten av biverkningar: Mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000), mycket sällsynta (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Följande biverkningar har identifierats vid användning i klinisk praxis efter marknadsföringen av referensprodukten med brimonidin 2 mg/ml. Eftersom det rör sig om en frivillig rapportering från en population av okänd storlek, kan en frekvensbedömning inte göras.

Ingen känd frekvens:

Ögon

• iridocyklit (anterior uveitis)

• ögonlocksklåda

Hud och subkutan vävnad

• hudreaktion, bland annat erytem, ansiktsödem, klåda, utslag och vasodilatation

Pediatrisk population

I fall där brimonidin har använts som en del av behandlingen av kongenitalt glaukom, har symtom på brimonidinöverdos såsom medvetslöshet, letargi, somnolens, hypotension, hypotoni, bradykardi, hypotermi, cyanos, blekhet, respiratorisk depression och apné rapporterats hos nyfödda och småbarn som har fått brimonidin (se avsnitt Kontraindikationer).

I en 3-månaders fas 3-studie med barn i åldern 2-7 år med glaukom, otillräckligt kontrollerat med betablockerare, rapporterades en hög prevalens av somnolens (55 %) med brimonidin som tilläggsbehandling. Hos 8 % av barnen var detta allvarligt och ledde i 13 % av fallen till att behandlingen avbröts. Förekomsten av somnolens minskade med ökande ålder och var lägst i åldersgruppen 7 år (25 %), men var mer beroende av vikt, och förekom oftare hos barn som vägde ≤20 kg (63 %) jämfört med de som vägde >20 kg (25 %).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Överdosering i ögat/ögonen (vuxna):

I de fall som mottagits har de rapporterade händelserna generellt varit sådana som redan angivits som biverkningar.

Överdosering vid oavsiktligt peroralt intag (vuxna):

Det finns mycket begränsad information om oavsiktligt peroralt intag av brimonidin hos vuxna. Den enda rapporterade biverkningen hittills är hypotoni. Det rapporterades att den hypotona episoden följdes av rebound hypertoni. cirka 8 timmar efter intag. Båda patienterna rapporterades ha tillfrisknat fullt inom 24 timmar. Inga biverkningar rapporterades hos en tredje patient som intagit en okänd mängd brimonidin peroralt.

Behandling av en peroral överdos omfattar stödjande och symtomatisk terapi. Patientens luftvägar ska hållas fria.

Perorala överdoser av andra alfa-2-agonister har rapporterats ge symtom såsom blodtrycksfall, asteni, kräkningar, letargi, sedering, bradykardi, arytmier, mios, apné, hypotoni, hypotermi, respiratorisk depression och kramper.

Pediatrisk population

Fall av allvarliga biverkningar efter oavsiktligt peroralt intag av brimonidin hos pediatriska patienter har publicerats eller rapporterats. Patienterna drabbades av symtom på CNS-depression, typisk tillfällig koma eller låg medvetandenivå, letargi, somnolens, hypotoni, bradykardi, hypotermi, blekhet, respiratorisk depression, cyanos och apné och behövde läggas in på intensivvårdsavdelning och intuberas om det var indicerat. Alla patienterna rapporterades ha tillfrisknat fullt, vanligtvis inom 6 till 24 timmar.

Brimonidin är en alfa-2-receptoragonist som är 1 000 gånger mer selektiv med avseende på alfa-2-receptorn än på alfa-1-receptorn.

Selektiviteten gör att preparatet inte ger upphov till mydriasis och att ingen vasokonstriktion sågs i mikrokärlen i humana retinatransplantat.

Lokal administrering av brimonidintartrat minskar det intraokulära trycket hos människa med minimala effekter på kardiovaskulära och pulmonella funktioner.

Begränsade data från behandling av patienter med bronkialastma visar inte på några oönskade effekter.

Brimonidin ögondroppar har snabbt insättande effekt med maximal trycksänkande effekt i ögat två timmar efter given dos. I två ettårsstudier minskade brimonidin det intraokulära trycket med i genomsnitt ca 4-6 mmHg.

Fluorofotometriska studier på djur och människa tyder på att brimonidintartrat har en dubbel verkningsmekanism. Brimonidin anses minska det intraokulära trycket genom att minska bildningen och öka avflödet av kammarvatten.

Kliniska studier visar att brimonidin ögondroppar är effektiva i kombination med lokala beta-receptorblockerare. Korttidsstudier tyder även på att dessa droppar har en kliniskt relevant tilläggseffekt i kombination med travoprost (6 veckor) och latanoprost (3 månader).

Farmakokinetiska egenskaper

Efter okulär instillation av en 0,2 % lösning två gånger dagligen under 10 dagar var plasmakoncentrationerna låga (genomsnittligt C_max var 0,06 ng/ml). En viss liten ackumulering sågs i blod efter upprepad instillation (2 gånger dagligen under 10 dagar). Ytan under plasmakoncentrationskurvan över 12 timmar vid steady state (AUC_{0-12 timmar}) var 0,31 ng x hr/ml, jämfört med 0,23 ng x hr/ml efter den första dosen. Den genomsnittliga skenbara halveringstiden i systemcirkulationen var ca 3 timmar i människa efter lokal administrering.

Plasmaproteinbindningen efter lokal administrering av brimonidin till människa är ca 29 %.

Brimonidin binds reversibelt till melanin i ögonvävnad, in vitro och in vivo. Efter okulär instillation under två veckor var koncentrationerna av brimonidin i iris, ögats ciliarkropp och i åder/näthinna 3-17 gånger högre än efter en engångsdos. Ackumulering sker endast i närvaro av melanin.

Signifikansen av melaninbindningen är oklar hos människa. Inga signifikanta ögonbiverkningar sågs dock vid biomikroskopisk undersökning av ögon hos patienter som behandlats med brimonidintartrat i upp till ett år. Ej heller sågs någon signifikant ögonpåverkan i en ettårs säkerhetsstudie på apa som erhöll ca fyra gånger den rekommenderade dosen av brimonidintartrat.

Efter oral administrering till människa absorberas brimonidin väl och utsöndras snabbt. Huvuddelen av dosen (ca 75 %) utsöndras som metaboliter i urinen inom fem dygn; ingen oförändrad substans sågs i urin. In vitro-studier med lever från djur och människa tyder på att metabolismen till stor del medieras av aldehydoxidas och cytokrom P450. Systemeliminationen tycks således huvudsakligen ske via levermetabolism.

Kinetisk profil:

Inga större skillnader beträffande dosproportionalitet för plasma C_max och AUC observerades efter engångsdoser i ögat på 0,08 %, 0,2 % och 0,5 %.

Patientfaktorer

Karaktäristika hos äldre patienter:

C_max, AUC och skenbar halveringstid för brimonidin är likvärdiga hos äldre individer (>65 år) och yngre vuxna efter en engångsdos, vilket tyder på att systemabsorptionen och utsöndringen inte påverkas av åldern.

Baserat på data från en klinisk 3-månadersstudie, där äldre patienter ingick, var systemexponeringen för brimonidin mycket liten.

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet, gentoxicitet, karcinogenicitet, och reproduktionseffekter visade inte några särskilda risker för människa.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Varje ml lösning innehåller 2 mg brimonidintartrat, motsvarande 1,3 mg brimonidin.

Hjälpämne med känd effekt: 
Varje ml lösning innehåller 0,05 mg bensalkoniumklorid..

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Innehåll.

Förteckning över hjälpämnen

Bensalkoniumklorid

Polyvinylalkohol

Natriumklorid

Natriumcitrat

Citronsyramonohydrat

Renat vatten

Saltsyra (för pH-reglering)

Natriumhydroxid (för pH-reglering)

Ej relevant.

Hållbarhet

2 år

Öppnade förpackningar: används inom 28 dagar.

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Särskilda anvisningar för destruktion

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.