Dukoral är indicerat för aktiv immunisering mot sjukdom orsakad av Vibrio cholerae serogrupp O1 hos vuxna och barn från 2 år som ska besöka endemiska/epidemiska områden.

Användningen av Dukoral ska bedömas på basis av officiella rekommendationer där hänsyn tas till den epidemiologiska variabiliteten och risken att ådraga sig sjukdomen i olika geografiska områden samt under olika resebetingelser.

Dukoral skall inte ersätta normala skyddsåtgärder. Vid diarré skall åtgärder för rehydrering vidtas.

Överkänslighet mot de aktiva substanserna, mot något hjälpämne som anges i Innehåll eller mot formaldehyd.

Vid akut gastrointestinal sjukdom eller akut sjukdom med feber bör vaccinationen uppskjutas.

Dosering

Grundimmunisering

Grundimmunisering mot kolera med Dukoral omfattar 2 doser för vuxna och barn från 6 år. Barn från 2 till under 6 år bör erhålla 3 doser. Doserna ges med minst 1 veckas mellanrum. Om mer än 6 veckor förflutit mellan doserna bör grundimmuniseringen startas på nytt.

Immuniseringen ska avslutas minst 1 vecka före potentiell exponering för Vibrio cholerae O1.

Booster-dos:

För kontinuerligt skydd mot kolera rekommenderas en boosterdos inom 2 år för vuxna och barn från 6 år. Barn mellan 2 och 6 år bör få en boosterdos inom 6 månader. Det finns inga kliniska effektdata för upprepad booster-dosering. Immunologiska data och data om skyddets varaktighet tyder dock på att en boosterdos bör ges om upp till 2 år förflutit sedan den senaste vaccinationen för vuxna och upp till 6 månader för barn mellan 2 och 6 år. Om mer än 2 år har förflutit sedan den senaste vaccinationen (mer än 6 månader för barn i ålder 2-6 år) bör grundimmuniseringen förnyas.

Barn yngre än 2 år

Dukoral har getts till barn mellan 1 och 2 år i säkerhets-och immunogenicitetsstudier men effekten har inte studerats i denna åldersgrupp. Därför rekommenderas inte Dukoral till barn yngre än 2 år.

Äldre

Data gällande vaccinets skyddseffekt hos personer över 65 år är mycket begränsade.

Administreringssätt

Vaccinet är avsett för oral användning. Vaccin-suspensionen ska före intag blandas med en buffertlösning (natriumvätekarbonat). Natriumvätekarbonat medföljer i form av brusgranulat som ska lösas i ett glas kallt vatten (ca. 150 ml). Klorerat vatten kan användas. Vaccin-suspensionen ska sedan blandas med buffertlösningen och drickas inom 2 timmar. Föda och dryck ska undvikas 1 timme före och 1 timme efter vaccination. Oral administrering av andra läkemedel ska undvikas 1 timme före och 1 timme efter administrering av Dukoral.

Barn från 2 till under 6 år: hälften av buffertlösningen hälls bort och återstoden (ca 75 ml) blandas med hela innehållet i vaccinflaskan.

Det finns inga kliniska data gällande skyddseffekten av Dukoral mot kolera efter administrering av booster-doser.

Dukoral skyddar specifikt mot Vibrio cholerae serogrupp O1. Immuniseringen skyddar ej mot V. cholerae serogrupp O139 eller andra arter av Vibrio.

Endast begränsade data finns rörande immunogeniciteten och säkerheten av vaccinet vid användning till HIV-infekterade personer. Skyddseffekten av vaccinet har inte studerats. Immunisering av HIV-infekterade personer kan medföra en övergående ökning av virusmängd. Eventuellt inducerar inte Dukoral skyddande antikroppsnivåer hos personer med långt framskriden HIV-sjukdom. En effektivitetsstudie i en population med hög HIV prevalens har emellertid visat liknande skydd som i andra populationer.

Hos personer med nedsatt immunförsvar p.g.a. sjukdom eller medicinsk behandling, kan vaccinet ge ett otillräckligt antikroppssvar.

Formaldehyd används under tillverkningsprocessen och spårmängder kan förekomma i slutprodukten. Försiktighet skall iakttas vid vaccination av personer med känd överkänslighet mot formaldehyd.

Dukoral innehåller ungefär 1,1 g natrium per dos. Detta bör beaktas av patienter som ordinerats saltfattig kost.

Vaccinet ger inte ett fullständigt skydd och det är viktigt att därtill hålla sig till normala skyddsåtgärder för att undvika kolera.

Vaccinet är syralabilt. Föda och/eller dryck kan öka syraproduktionen i magsäcken och minska vaccinets effekt. Föda och dryck skall därför undvikas 1 timme före och 1 timme efter vaccination.

Oral administrering av andra vacciner och läkemedel skall undvikas 1 timme före och 1 timme efter administrering av Dukoral.

Preliminära resultat från en klinisk studie med ett begränsat antal frivilliga visade ingen interaktion med antikroppssvaret av Dukoral, när ett levande oralt vaccin (enterokapslar) mot tyfoidfeber gavs samtidigt med Dukoral. Immunsvaret mot levande tyfoidvaccin undersöktes inte i denna studie. Ett vaccin mot gula febern har också getts samtidigt med Dukoral och man såg ingen interaktion med immunsvaret av gula febern-vaccinet. Immunsvaret av Dukoral studerades inte. Inga andra vacciner/läkemedel, inklusive oralt poliovaccin och malariapreparat, har getts samtidigt med Dukoral i kliniska studier.

Data från djurstudier gällande reproduktionstoxicitet saknas. Efter noggrann bedömning av fördelarna jämfört med riskerna kan vaccinet ges till gravida och ammande kvinnor även om inga specifika kliniska studier har gjorts.

Under en kampanj för massvaccinering som genomfördes i Zanzibar fick 196 gravida kvinnor åtminstone en dos Dukoral. Det fanns inga statistiskt signifikanta bevis för skadliga effekter av Dukoral-exponering under graviditeten.

Data från djurförsök gällande reproduktionstoxicitet saknas. Efter noggrann bedömning av fördelarna jämfört med riskerna kan vaccinet ges till ammande kvinnor även om inga specifika kliniska studier har gjorts.

Det finns inga belägg för att vaccinet har effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Dukorals säkerhet har utvärderats i kliniska prövningar som omfattade både vuxna och barn från 2 års ålder, och som utfördes i både endemiska och icke endemiska länder för kolera och enterotoxinbildande Escherichia coli (ETEC) som producerar värmelabilt enterotoxin (LT). Mer än 94 000 doser Dukoral gavs i de kliniska prövningarna. Utvärderingen av säkerheten varierade mellan olika kliniska prövningar när det gäller övervakningssystem, definition av symptom och uppföljningstid. I de flesta av studierna utvärderades biverkningarna med hjälp av passiv övervakning. De vanligaste biverkningarna såsom gastrointestinala symptom inklusive buksmärtor, diarré, lös avföring, illamående och kräkningar förekom med samma frekvens i vaccin- och placebo-grupperna.

Frekvensindelning: Mycket vanliga (≥1/10); Vanliga (≥1/100, <1/10); Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100); Sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); Mycket sällsynta (<1/10 000), Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Inom varje frekvensgrupp anges biverkningarna efter fallande allvarlighetsgrad.

Biverkningsuppföljning efter lansering:

Nedan listas övriga biverkningar som rapporterats vid uppföljning efter lansering.

Infektioner och infestationer: Gastroenterit

Blodet och lymfsystemet: Lymfadenit

Centrala och perifera nervsystemet: Parestesier

Blodkärl: Hypertoni

Andningsvägar bröstkorg och mediastinum: Dyspné, ökad sputum

Magtarmkanalen: Flatulens

Hud och subkutan vävnad: Urticaria, angioödem, pruritus

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället: Värk, influensaliknande symptom, asteni, frossa

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Data gällande överdosering är begränsade. Rapporterade biverkningar motsvarar de som ses efter rekommenderad dosering.

Verkningsmekanism

Vaccinet innehåller hela avdödade V. cholerae O1-bakterier och koleratoxinets rekombinanta icke-toxiska B-subenheten (CTB). Bakteriestammar av både Inaba och Ogawa serotyp samt av El Tor och klassisk biotyp ingår i vaccinet. Dukoral tas oralt med en bikarbonatbuffert som skyddar antigenen mot magsyran. Vaccinet verkar genom att inducera antikroppar mot både de bakteriella komponenterna och mot CTB. De antibakteriella intestinala antikropparna förhindrar bakterierna från att fästa vid tarmväggen och hämmar därmed koloniseringen av V. cholerae O1. De intestinala antikropparna mot toxinet hindrar koleratoxinet från att binda till tarmslemhinnans yta och förebygger därmed toxin-medierade diarrésymptom.

Det värmekänsliga toxinet (LT) från enterotoxinbildande E. coli (ETEC) liknar strukturellt, funktionellt och immunologiskt CTB. De två toxinerna korsreagerar immunologiskt.

Effekt mot kolera

Effekten mot kolera utvärderades i tre randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade kliniska studier som genomfördes i Bangladesh (endemiskt område) och i Peru (icke-endemiskt område). Antalet patienter, dosering och uppföljningsperiod i dessa studier visas i tabellen nedan.

I fältstudien i Bangladesh var skyddseffekten av Dukoral i hela populationen 85% (95%CI: 56, 95, per-protokoll analys) under den initiala uppföljningsperioden av 6 månader. Skyddets varaktighet varierade med ålder och varade 6 månader för barn och 2 år för vuxna (se nedanstående tabell). En undersökande analys indikerade att hos vuxna var 2 vaccindoser lika effektivt som 3 doser.

Tabell: Skyddseffekt mot kolera i Bangladesh-studien (per-protokoll analys)

I den andra kliniska studien, med militärer i Peru, var den kortsiktiga skyddseffekten mot kolera efter 2 vaccindoser 85% (95%CI: 36, 97, per-protokoll analys). Den tredje studien, en fältstudie i Peru, visade ingen skyddseffekt mot kolera under första året. Efter en boosterdos 10-12 månader efter den primära immuniseringen var skyddseffekten under andra året 60,5% (95%CI: 28,79).

Skyddseffekten mot kolera utvärderades under två kampanjer för massvaccineringar som utfördes i Moçambique (december 2003 – januari 2004) och Zanzibar (februari 2009 – maj 2010).

I den fallkontrollerade studien under kampanjen för massvaccinering i Moçambique var skyddseffekten efter 2 doser Dukoral 84 % (95 % CI: 43, 95, per protokoll analys; p=0,005) för de första inledande 5 månadernas uppföljning.

I de längsgående kohortanalyserna som utfördes under kampanjen för massvaccinering i Zanzibar var skyddseffekten efter 2 doser Dukoral 79 % (95 % CI: 47, 92) under en 15 månaders uppföljningsperiod. Förutom ett direkt skydd visade det sig att Dukoral ger ett betydande indirekt (flock) skydd i den studerade miljön.

Skyddseffekten av Dukoral mot kolera har inte studerats efter upprepad booster-dosering.

Immunogenicitet

Det har inte fastställts några immunologiska korrelat för skydd mot kolera efter oral vaccination. Sambandet mellan antikroppssvar i serum, inklusive vibriocidalt antikroppssvar, och skydd är dåligt. Lokalt producerade sekretoriska IgA-antikroppar i tarmen medierar troligtvis skyddande immunitet.

Vaccinet inducerade antitoxin IgA-svar i tarmen hos 70-100% av de vaccinerade. Vibriocidala antikroppar i serum mot de bakteriella komponenterna sågs hos 35-55% av de vaccinerade och antikroppar mot toxinet sågs hos 78-87% av de vaccinerade. En boosterdos utlöste en anamnestisk reaktion vilket kan tyda på ett immunologiskt minne. Det immunologiska minnet beräknades vara i minst 2 år hos vuxna.

Ej relevant.

Inga prekliniska säkerhetstester har utförts med vaccinet.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Varje dos vaccin-suspension (3 ml) innehåller:

- Totalt 1,25x10¹¹ bakterier av följande stammar:

- Rekombinant koleratoxin B-subenhet (rCTB) 1 mg

(producerat i V. cholerae O1 Inaba, klassisk biotyp stam 213)

* Bakteriehalt före inaktivering.

Hjälpämnen med känd effekt:

Natriumdivätefosfatdihydrat 2,0 mg, dinatriumfosfatdihydrat 9,4 mg, natriumklorid 26 mg, natriumvätekarbonat 3600 mg, natriumkarbonat vattenfri 400 mg, sackarinnatrium 30 mg, natriumcitrat 6 mg.

En dos innehåller cirka 1,1 g natrium

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se Innehåll.

Förteckning över hjälpämnen

- Suspension för oral suspension:

Natriumdivätefosfatdihydrat

Dinatriumfosfatdihydrat

Natriumklorid

Vatten för injektionsvätskor

- Granulat för oral suspension i en dospåse:

Natriumvätekarbonat

Citronsyra

Natriumkarbonat vattenfritt

Sackarinnatrium

Natriumcitrat

Hallonarom

Dukoral ska endast blandas med det medföljande brusgranulatet upplöst i vatten.

Då blandbarhetsstudier saknas får detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel.

Hållbarhet

3 år.

Efter upplösning av brusgranulatet i vatten och tillsats av vaccinsuspensionen bör blandningen drickas inom 2 timmar.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2°C–8°C). Får ej frysas.

Produkt som förvaras i ytterkartongen, i oöppnad flaska och dospåse, är stabil vid temperaturer upp till 25°C under en period av 14 dagar. Vid slutet av denna period ska produkten användas eller kasseras.

För förvaringsanvisningar efter först öppnandet av läkemedlet, se avsnitt 6.3.

Särskilda anvisningar för destruktion

Brusgranulatet ska lösas i ca 150 ml kallt vatten. Flaskan med vaccinet ska skakas försiktigt och därefter ska vaccinsuspensionen hällas i buffertlösningen och blandningen ska röras om till en färglös, något opalescent lösning.

Barn från 2 till under 6 år: hälften av buffertlösningen hälls av och återstoden (ca 75 ml) blandas med hela innehållet i vaccinflaskan.

Ej använt läkemedel och avfall skall kasseras enligt gällande anvisningar.