• akut myeloisk leukemi

• akut lymfoblastisk leukemi

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Amning ska avbrytas under behandling med Lanvis.

Med tanke på allvarligheten i indikationerna finns det inga andra absoluta kontraindikationer.

Dosering

Behandling med Lanvis bör inledas av eller ske i samråd med läkare med stor erfarenhet av cytostatikabehandling. Dosen av Lanvis bör noga justeras och anpassas individuellt till patienten. Dosen och behandlingens längd är avhängig av det slag och den dos av andra cytostatika som ges samtidigt med Lanvis.

Absorptionen av Lanvis varierar vid oral administrering och plasmanivåerna kan sjunka efter kräkning eller intag av föda.

Lanvis kan användas i korta behandlingscykler i alla behandlingsstadier som föregår underhållsbehandling. Läkemedlet rekommenderas dock inte som underhållsbehandling eller annan kontinuerlig behandling under lång tid p.g.a. hög risk för levertoxicitet (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar).

Vuxna och barn:

Normaldosen ligger vanligen mellan 60 och 200 mg/m² kroppsyta/dygn. Dosen kan ges som engångsdos eller delas på två doseringstillfällen. Tabletten bör inte delas.

Samtidig administrering av allopurinol för att hämma bildningen av urinsyra föranleder inte någon dosreduktion av Lanvis, vilket däremot är fallet med merkaptopurin och azatioprin (se avsnitt Interaktioner).

Nedsatt njur- eller leverfunktion:

Dosering vid nedsatt njur- eller leverfunktion: Dosreduktion bör övervägas för patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion.

Patienter med TPMT-brist

Patienter med nedärvt liten eller ingen aktivitet av tiopurin-S-metyltransferas (TPMT) löper ökad risk för allvarlig tioguanintoxicitet av konventionella doser av tioguanin och kräver i allmänhet en avsevärd dosreduktion. Den optimala startdosen för patienter med homozygot brist har inte fastställts (se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakokinetik).

De flesta patienter med heterozygot TPMT-brist tolererar rekommenderade tioguanindoser, men vissa patienter kan behöva dosreduktion. Genotypiska och fenotypiska tester av TPMT finns (se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakokinetik). Man bör överväga att minska dosen hos patienter med nedsatt leverfunktion.

Patienter med NUDT15-variant

Patienter med ärftlig muterad NUDT15-gen löper ökad risk för svår tioguanintoxicitet (se avsnitt Varningar och försiktighet). Dessa patienter kräver i allmänhet en dosreduktion; särskilt de med homozygot NUDT15-variant (se avsnitt Varningar och försiktighet). Genotyptestning av NUDT15-varianter kan övervägas innan behandling med tioguanin inleds. I samtliga fall är noggrann övervakning av blodstatus nödvändig.

Administreringssätt

Oralt

Lanvis är ett aktivt cytotoxiskt medel för användning under överinseende av läkare med erfarenhet av behandling med denna typ av läkemedel.

Immunisering med levande vaccin kan orsaka infektioner hos patienter med nedsatt immunförsvar. Immunisering med levande vaccin rekommenderas därför inte. I alla händelser fall ska patienter i remission inte få levande vaccin förrän tidigast 3 månader efter det att cytostatikabehandlingen har avslutats.

Effekter på levern
Lanvis rekommenderas inte som underhållsbehandling eller annan kontinuerlig långtidsbehandling p.g.a. hög risk för levertoxicitet associerat med vaskulär endotelskada (se avsnitt Dosering och Biverkningar). Denna levertoxicitet har setts hos ett stort antal barn som fått Lanvis som del av underhållsbehandling för akut lymfoblastisk leukemi och vid andra tillstånd associerade med kontinuerlig användning av Lanvis. Levertoxiciteten förekommer företrädesvis hos pojkar/män. Levertoxicitet yttrar sig vanligtvis som det kliniska syndromet hepatisk venocklusiv sjukdom (hyperbilirubinemi, ömmande hepatomegali, viktökning beroende på vätskeretention och ascites) eller tecken på portahypertension (splenomegali, trombocytopeni eller esofagusvaricer). Förhöjda värden av levertransaminaser, alkaliskt fosfatas och γ-GT samt ikterus kan också förekomma. Histopatologiska fynd associerade med denna toxicitet innefattar hepatoportal skleros, nodulär regenerativ hyperplasi, peliosishepatit och periportal fibros. Behandling med Lanvis ska avbrytas hos patienter med tecken på levertoxicitet då regress av fynd och symtom på levertoxicitet har rapporterats efter utsättande.

Monitorering
Patienter måste monitoreras noggrant under behandling inkluderande kontroll av blodstatus och leverfunktionstest varje vecka. Tidiga indikationer på levertoxicitet är tecken på portahypertension såsom allvarlig trombocytopeni utan samband med neutropeni och splenomegali. Förhöjning av leverenzymer har rapporterats i samband med levertoxicitet men ses inte alltid.

Hematologiska effekter
Benmärgssuppression (som leder till leukopeni och trombocytopeni - se Effekter på levern) har rapporterats. Anemi har rapporterats mer sällsynt.

Benmärgssuppressionen är reversibel om Lanvis-behandlingen avbryts i tid.

Enstaka individer med en ärftlig defekt i enzymet TPMT kan vara ovanligt känsliga för den myelosuppressiva effekten av tioguanin och kan då snabbt utveckla benmärgshämning när behandlingen med Lanvis påbörjas. Detta problem kan förvärras av läkemedel som hämmar TPMT, till exempel olsalazin, mesalazin, balsalazid eller sulfasalazin. Vissa laboratorier erbjuder test av TPMT-brist, men då dessa tester har visat sig inte detektera alla patienter som löper risk för allvarlig toxicitet är det viktigt att blodstatus ändå kontrolleras noggrant.

Patienter med NUDT15-variant

Patienter med ärftlig muterad NUDT15-gen löper ökad risk för svår tioguanintoxicitet, såsom tidig leukopeni och alopeci, efter behandling med tiopurin i vanliga doser. De kräver i allmänhet dosreduktion, särskilt de med homozygot NUDT15-variant (se avsnitt Dosering). Frekvensen av NUDT15 c.415C>T har en etnisk variabilitet på cirka 10 % hos östasiater, 4 % hos latinamerikaner, 0,2 % hos européer och 0 % hos afrikaner. I samtliga fall är noggrann övervakning av blodstatus nödvändig.

Under remissionsinduktion vid akut myeloisk leukemi genomgår patienten ofta en period av relativ benmärgsaplasi och det är då viktigt att lämpliga understödjande åtgärder finns tillgängliga.

Patienter som behandlas med myelosuppressiv kemoterapi är särskilt känsliga för olika typer av infektioner.

Patienter som behandlas med tioguanin i kombination med andra immunsuppressiva medel eller cytostatika har visats ha ökad känslighet för virus-, svamp- och bakterieinfektioner, inklusive allvarlig eller atypisk infektion. Infektionssjukdomen och komplikationerna kan bli allvarligare hos dessa patienter än hos icke-behandlade patienter.

Om patienten blir smittad under behandlingen ska lämpliga åtgärder vidtas.

Särskilt under remissionsinduktion när snabb cellys pågår ska nödvändiga försiktighetsåtgärder vidtas för att undvika hyperurikemi och/eller hyperurikosuri och risken för urinsyrenefropati (se avsnitt Biverkningar).

Monitorering
Under remissionsinduktion ska blodstatus kontrolleras ofta. Patienterna måste följas noggrant under behandlingen.

Antalet blodkroppar kan fortsätta falla efter avslutad behandling. Vid första tecken på ett onormalt stort fall av leukocyt- och trombocyttal ska därför behandlingen temporärt avbrytas.

Antalet blodkroppar ska kontrolleras dagligen när tioguanin används tillsammans med annan cytotoxisk behandling.

Allmänna palliativa åtgärder som inbegriper blodprodukter och antibiotika kan vara lämpliga under perioder av benmärgsaplasi.

Lesch-Nyhans syndrom
Eftersom enzymet hypoxantinguaninfosforibosyltransferas omvandlar Lanvis till dess aktiva metabolit är det möjligt att patienter med brist på detta enzym, såsom de som lider av Lesch-Nyhans syndrom, kan vara resistenta mot läkemedlet.

Fosterskada har rapporterats efter att fadern erhållit kombinerad cytostatikaterapi i vilken Lanvis ingått. Män som behandlas med Lanvis skall använda effektiva preventivmedel.

UV-exponering

Patienter som behandlas med Lanvis är känsligare för solljus. Exponering för solljus och UV-ljus bör begränsas, och patienter ska rekommenderas att bära skyddande kläder och att använda en solkräm med hög skyddsfaktor.

Patienter med laktosintolerans ska informeras om att Lanvis innehåller en liten mängd laktos. Patienter med sällsynta ärftliga tillstånd som galaktosintolerans, Lapp-laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption bör inte ta detta läkemedel.

Lanvis innehåller laktos

Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Vaccination med levande vaccin rekommenderas inte till patienter med nedsatt immunförsvar (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Samtidig användning av Zyloric (allopurinol) för att hämma urinsyrabildning medför inte behov av dosreduktion av Lanvis.

In vitro-studier visar att aminosalicylsyraderivat (till exempel olsalazin, mesalazin, balsalazid eller sulfasalazin) hämmar TPMT-enzymet. Därför ska de ges med försiktighet till patienter som samtidigt behandlas med Lanvis (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Vid samtidig administrering av andra myelotoxiska substanser eller strålbehandling ökar risken för myelosuppression.

Tioguanin har liksom andra cytotoxiska medel potentiell teratogen effekt.

Under graviditet, speciellt under den första trimestern, ska cytostatika ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för fostret. Liksom vid all cytotoxisk kemoterapi bör adekvata preventivmedel användas när någon av parterna behandlas med tioguanin.

Uppgift saknas om tioguanin eller dess metaboliter passerar över i modersmjölk. Risk för påverkan på barnet kan inte uteslutas. Amning skall avbrytas under behandling med tioguanin.

Det har förekommit enstaka fall där män som har fått kombinationer av cytostatika, däribland tioguanin, har avlat barn med medfödda missbildningar

Det finns inga data om Lanvis effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner men någon direkt effekt på denna förmåga förväntas inte utifrån läkemedlets farmakologiska egenskaper.

För denna produkt finns ingen modern klinisk dokumentation som kan användas för att ange frekvenser för biverkningar. Lanvis ges vanligtvis i kombination med annan kemoterapi och av den anledningen är det inte möjligt att avgöra om nedanstående biverkningar kan tillskrivas detta läkemedel enbart.

Följande klassificering har använts för att ange frekvenser: Mycket vanliga ≥1/10 (≥10 %), vanliga ≥1/100 och < 1/10 (≥1 % och < 10 %), mindre vanliga ≥1/1 000 och < 1/100 (≥0,1 % och < 1 %), sällsynta ≥ 1/10 000 och < 1/1 000 (≥0,01 % och < 0,1 %), mycket sällsynta < 1/10 000 (< 0,01 %).

^a se beskrivning av utvalda biverkningar

Beskrivning av utvalda biverkningar:

Lever och gallvägar

Den levertoxicitet som förknippas med vaskulär endotelskada inträffar med frekvensen ”mycket vanlig” när tioguanin används i underhållsbehandling eller liknande långvarig kontinuerlig behandling, vilket inte rekommenderas (se avsnitt Dosering och Varningar och försiktighet).

Sällsynta: Ett fåtal rapporter om hepatisk nekros finns. Dessa inkluderar patienter som fått kombinationskemoterapi, orala antikonceptionsmedel, högdostioguanin och alkohol.

Reversering av tecken och symtom på denna levertoxicitet efter avbrott av kortvarig eller långvarig kontinuerlig behandling har rapporterats.

Metabolism och nutrition

Risk för hyperurikemi vid ökat cellsönderfall i samband med behandling för att inducera remission (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via:

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

Webbplats: www.lakemedelsverket.se

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Symtom och tecken

Den huvudsakliga toxiska effekten verkar på benmärgen och hematologisk toxicitet kan förväntas vara mer omfattande efter kronisk överdosering än efter ett enstaka intag.

Behandling

Eftersom det inte finns någon känd antidot ska blodbilden följas noggrant och allmänna understödjande åtgärder, om nödvändigt tillsammans med lämplig blodtransfusion, vidtas. Vidare åtgärder ska vidtas utifrån kliniska indikationer eller enligt rekommendationer från Giftinformationscentralen.

Verkningsmekanism

Den aktiva substansen i Lanvis, tioguanin, är kemiskt närbesläktad med merkaptopurin och de naturligt förekommande purinerna guanin, adenin, hypoxantin och xantin. Tioguanin är en analog till guanin och fungerar efter biotransformering som en antimetabolit i syntesen av puriner. Den aktiva metaboliten tioguanylsyra inkorporeras i cellens nukleinsyror, men detta anses inte ensamt vara orsak till den cytostatiska effekten. Tioguanylsyra hämmar även nysyntes av puriner och omvandlingsprocesser mellan olika puriner. Den exakta verkningsmekanismen har trots omfattande studier ej kunnat fastställas. Lanvis har använts tillsammans med olika kombinationsalternativ för akut leukemi antingen som engångsdos eller delade dagliga doser.

Farmakodynamiska effekter

Korsresistens förekommer mellan tioguanin och merkaptopurin. Patienter med en tumör som är resistent mot merkaptopurin svarar därför inte heller på tioguaninterapi.

Absorption

Studier med radioaktivt tioguanin visar att maximala blodhalter av total radioaktivitet uppnås ca 8–10 timmar efter oral administration och sjunker därefter långsamt. Senare studier där HPLC användes har visat att 6-tioguanin förefaller vara den huvudsakliga tiopurinen i plasma under åtminstone de första 8 timmarna efter intravenös administrering. Efter intravenös administrering av 1–1,2 g 6-tioguanin/m² kroppsyta erhålls maximal plasmakoncentration på 61–118 nanomol/ml. Plasmakoncentrationen sjunker biexponentiellt med initiala och terminala halveringstider om 3 respektive 5,9 timmar.

Distribution

Det finns begränsade data om distributionen av tioguanin hos människa i den vetenskapliga litteraturen.

Tioguanin tränger in i cerebrospinalvätskan (CSF) efter konstant IV-infusion med doser på 20 mg/m²/h under 24 timmar hos barn med akut lymfatisk leukemi.

Biotransformation

Tioguanin metaboliseras i stor utsträckning in vivo. De fyra olika enzymer som ansvarar för metabolismen av tioguanin är följande: hypoxantin(guanin)fosforibosyltransferas (H(G)PRT), som omvandlar tioguanin till tioguanosinmonofosfat (6-TGMP), som i sin tur metaboliseras av proteinkinaser till de aktiva ämnena tioguaninnukleotider (6-TGN); TPMT som omvandlar tioguanin till 6-metyltioguanin (6-MTG, inaktiv metabolit) och 6-TGMP till 6-metyl-TGMP (en inaktiv metabolit); xantinoxidas (XDH eller XO) samt aldehydoxidas (AO) som även omvandlar tioguanin till inaktiva metaboliter. Tioguanin deamineras initialt med guanindeaminas (GDA) och bildar 6-tioxantin (6-TX) vilket blir ett substrat för XDH-katalyserad bildning av 6-tiourinsyra (6-TUA).

Tioguanin inkorporeras i DNA och har bland annat rapporterats inducera felparningar av DNA. Därför anses tioguanin vara en potentiell karcinogen och mutagen.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Varje tablett innehåller 40 mg tioguanin.

Hjälpämnen med känd effekt:

Detta läkemedel innehåller 150 mg laktos.

Förteckning över hjälpämnen

Laktosmonohydrat, potatisstärkelse, akaciagummi, stearinsyra, magnesiumstearat.

Ej relevant.

Tioguanin

Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av tioguanin kan inte uteslutas då det inte finns tillräckliga ekotoxikologiska data.
Nedbrytning: Tioguanin är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Tioguanin har låg potential att bioackumuleras.

Hållbarhet

5 år

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvara burken i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Särskilda anvisningar för destruktion

Vid hantering hänvisas till Arbetsmiljöverkets gällande föreskrifter om cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. Undvik direktkontakt med produkten. Vid eventuell delning av tabletten ska skyddshandskar användas. Åtgärder bör vidtas så att inandning av tablettdamm undviks.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.