Långvarig svår opioidkänslig smärta, såsom smärta vid cancer.

Morfinläkemedel är kontrainidicerade hos patienter med:

• överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne,

• svår andningsdepression med hypoxi och/eller hyperkapni,

• skallskada,

• paralytisk ileus,

• "akut buk",

• fördröjd magtömning,

• svår kronisk obstruktiv lungsjukdom,

• svår bronkialastma,

• akut leversjukdom,

• konvulsiva tillstånd,

• vid orostillstånd under alkohol- eller sömnmedelspåverkan.

Dosering

På grund av stora skillnader mellan olika patienter i fråga om farmakokinetik, smärtintensitet, smärtgenes, eventuell tolerans och ålder ska doseringen av Dolcontin depottabletter individualiseras. Vid morfinbehandling av äldre patienter och av patienter med nedsatt lever- och njurfunktion ska stor försiktighet iakttagas och den initialt lämpliga dosen kan behöva reduceras.

Behandlingen inleds med att en morfindos, som ger smärtfrihet, ställs in med hjälp av en kortverkande morfinberedning (tabletter eller oral lösning). Därefter ställer man över patienten på samma dygnsdos (mg) av Dolcontin depottabletter. Dygnsdosen av Dolcontin uppdelas och ges var 12:e timme. Vid smärtgenombrott ska kortverkande morfin användas.

Dosen ska justeras efter patientens behov. Vid behov av dosökning ges extradoser av kortverkande morfin. När kontinuerlig smärtfrihet åter uppnåtts räknas den nya dygnsdosen ut (mg Dolcontin + mg kortverkande morfin) och Dolcontin ges fortsättningsvis i denna dos (uppdelad på 2 doseringstillfällen, var 12:e timme). Nedtrappning till lägre dos ska ske successivt.

Tabletterna ska sväljas hela.

Utsättning av behandling

Ett abstinenssyndrom kan framkallas av plötsligt avbruten opioidadministrering. Dosen ska därför sänkas gradvis före utsättningen.

Pediatrisk population

Erfarenheten av behandling av barn under 12 år är begränsad.

Behandlingskontroll

Obstipation och illamående bör förebyggas genom samtidig tillförsel av laxantia respektive antiemetika.

Dosen kan behöva reduceras vid behandling av äldre patienter, vid hypothyroidism och vid behandling av patienter med kraftigt nedsatt lever- eller njurfunktion.

Används med försiktighet till patienter med:

• intrakraniella lesioner eller förhöjt intrakraniellt tryck, sänkt medvetandegrad av okänd anledning,

• hypotension med hypovolemi,

• gallvägssjukdom, spasm i gallvägar eller uretärer,

• pankreatit,

• obstruktiv och inflammatorisk tarmsjukdom,

• prostata-hypertrofi,

• sekretstagnation,

• binjurebarksinsufficiens,

• förstoppning.

Andningsdepression:

Den primära risken med en hög opioidnivå är andningsdepression. På grund av risken för andningsdepression ska försiktighet iakttas vid behandling av patienter med kraftigt nedsatt andningsfunktion, befintlig andningsdepression och cor pulmonale.

Opioider kan orsaka sömnrelaterade andningsstörningar inklusive central sömnapné (CSA) och sömnrelaterad hypoxi. Opioidanvändning kan öka risken för CSA på ett dosberoende sätt hos Biverkningar). En sänkning av den totala opioiddosen ska övervägas hos patienter som uppvisar CSA.

Samtidig användning av CNS-depressiva läkemedel:

Samtidig användning av Dolcontin och sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller relaterade medel, inklusive alkohol, kan leda till sedering, andningsdepression, koma och dödsfall. På grund av dessa risker ska samtidig förskrivning av dessa sedativa läkemedel reserveras för patienter som saknar alternativa behandlingsval. Om man beslutar att förskriva Dolcontin samtidigt med sedativa läkemedel ska lägsta effektiva dos användas och behandlingstiden ska vara så kort som möjligt.

Patienterna ska noga följas avseende tecken och symtom på andningsdepression och sedering. Det rekommenderas därför bestämt att man informerar patienterna och deras vårdare om att vara uppmärksam på dessa symtom (se avsnitt Interaktioner).

MAO-hämmare:

Morfin måste administreras med försiktighet hos patienter som tar MAO-hämmare eller som fått MAO-hämmare inom föregående två veckor (se avsnitt Interaktioner).

Oral trombocythämning med P2Y12-hämmare:

Effekten av P2Y12-hämning har konstaterats minska inom det första dygnet av samtidig behandling med P2Y12-hämmare och morfin (se avsnitt Interaktioner).

Akut bröstsyndrom hos patienter med sickelcellsjukdom:

Ett möjligt samband mellan akut bröstsyndrom och användning av morfin hos patienter med sickelcellsjukdom som behandlas med morfin under en vasoocklusiv kris gör att symtomen på akut bröstsyndrom måste övervakas noga.

Binjureinsufficiens:

Opioidanalgetika kan orsaka reversibel binjureinsufficiens som kräver övervakning och substitutionsterapi med glukokortikoid. Symtomen på binjureinsufficiens kan t.ex. bestå av illamående, kräkningar, aptitlöshet, utmattning, svaghet, yrsel eller lågt blodtryck.

Sänkta könshormoner och ökat prolaktin:

Långvarig användning av opioidanalgetika kan vara förknippad med sänkta halter av könshormoner och ökat prolaktin. Symtomen omfattar sänkt libido, impotens eller amenorré.

Hyperalgesi:

Hyperalgesi som inte svarar på en ytterligare dosökning av morfin kan inträffa, särskilt vid höga doser. Det kan vara nödvändigt att sänka morfindosen eller ändra opioiden.

Tolerans, fysiskt beroende och utsättning:

Användning av opioidanalgetika kan vara förknippad med utveckling av fysiskt och/eller psykologiskt beroende eller tolerans. Risken ökar ju längre tid medlet används, och med högre doser. Symtomen kan minimeras genom justeringar av dosen eller doseringsformen, och gradvis utsättning av morfinet. Avseende enskilda symtom, se avsnitt Biverkningar. Vid korrekt administrering till patienter med kronisk smärta minskar risken för fysiskt och psykiskt beroende signifikant och är inte något större problem vid behandling av patienter med svår smärta. Korstolerans med andra opioider föreligger.

Psykologiskt beroende (missbruk), missbruksprofil och tidigare substans- och/eller alkoholmissbruk:

Det finns potential för att utveckla psykologiskt beroende (missbruk) av opioidanalgetika, inklusive morfin. Morfin har en missbrukspotential som liknar andra starka opioidagonister och ska användas med särskild försiktighet till patienter med tidigare substansmissbruk (inklusive alkoholmissbruk) eller psykisk ohälsa.

Samtidig användning av alkohol och Dolcontin kan ge ökad risk för biverkningar av Dolcontin och därmed ska samtidig användning undvikas.

Parenteralt missbruk av doseringsformer som inte godkänts för parenteral administrering kan förväntas resultera i allvarliga biverkningar som kan leda till dödsfall.

Plasmakoncentrationerna av morfin kan sänkas med rifampicin. Morfinets analgetiska effekt ska övervakas och morfindoserna justeras under och efter behandling med rifampicin.

Om paralytisk ileus misstänks eller inträffar under användning, ska behandlingen med Dolcontin depottabletter genast avbrytas.

Dolcontin depottabletter rekommenderas inte för pre-operativ användning eller post-operativt under de första 24 timmarna.

Det bör understrykas att patienter, som har fått en effektiv dos titrerad av ett opioid-läkemedel, inte ska byta till annat morfinpreparat med kontrollerad frisättning eller annat narkotiskt smärtlindrande medel utan förnyad titrering och klinisk utvärdering. I annat fall kan en bibehållen analgetisk effekt ej garanteras.

Dolcontin depottablett 5 mg, 10 mg, 30 mg och 60 mg innehåller laktos. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Morfin förstärker effekten av lugnande medel, anestetika, sömnmedel, sedativa medel, muskelrelaxerande och medel mot hypertoni.

Sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller relaterade medel:

Samtidig användning av opioider med sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller relaterade medel, andra CNS-depressiva läkemedel som icke-bensodiazepinsederande läkemedel/hypnotika, anxiolytika, lugnande medel, antiepileptika (inklusive gabapentinoider, t.ex. pregabalin), muskelavslappnande medel, generella anestetika (inklusive barbiturater), antipsykotika (inklusive fentiaziner), antidepressiva läkemedel, centralt verkande antiemetika, andra opioider och alkohol, ökar risken för sedering, andningsdepression, koma och dödsfall genom additiv CNS-dämpande effekt. Dos och tidslängd för samtidig användning bör begränsas (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Barbiturater förstärker opiaters och opioiders andningsdepressiva effekt. Kombinationen bör därför undvikas.

Rifampicin inducerar metabolismen av oralt morfin så pass kraftigt att högre doser än normalt fordras för analgetisk effekt (se avsnitt Varningar och försiktighet).

En fördröjd och minskad exponering för orala P2Y12-hämmare har observerats hos patienter med akut koronarsyndrom som behandlats med morfin. Denna interaktion kan vara relaterad till minskad gastrointestinal motilitet och kan vara tillämplig för andra opioider. Den kliniska relevansen är okänd, men data indikerar potentiellt minskad effekt av P2Y12-hämmare hos patienter som behandlas med morfin och en P2Y12-hämmare samtidigt (se avsnitt Varningar och försiktighet). Hos patienter med akut koronarsyndrom, där morfin inte kan undanhållas och snabb P2Y12-hämning bedöms vara avgörande, kan användning av en parenteral P2Y12-hämmare övervägas.

Klomipramin och amitriptylin förstärker den analgetiska effekten av morfin, vilket delvis kan bero på ökad biotillgänglighet. Kombinationen kan kräva dosanpassning.

Samtidig administrering av morfin och MAO-hämmare ska undvikas. MAO-hämmare kan potentiera effekten av morfin (andningsdepression och hypotension). Serotonergt syndrom har rapporterats vid samtidig behandling med petidin och MAO-hämmare, och kan därför ej uteslutas vid kombinationen morfin och MAO-hämmare. Samtidig administrering av MAO-hämmare eller administrering inom två veckor efter utsättning av MAO-hämmare är inte lämpligt. 

Kombinerade morfinagonister/-antagonister (buprenorfin, nalbufin, pentazocin) kan minska den analgetiska effekten genom kompetitiv blockering av receptorer, varför risken för abstinenssymtom ökar.

Alkohol kan förstärka de farmakodynamiska effekterna hos Dolcontin; samtidig användning ska undvikas.

Dolcontin depotabletter rekommenderas inte under graviditet eller i samband med förlossning på grund av risk för neonatal abstinens respektive neonatal andningsdepression. Om preparatet ändå ges under dessa förhållanden ska detta ske endast på strikt indikation där moderns behov noga vägts mot riskerna för barnet. Abstinenssymptom har observerats hos nyfödda till mödrar som får kronisk behandling.

Nyfödda barn vars mödrar fick opioidanalgetika under graviditeten bör övervakas avseende tecken på neonatalt utsättningssyndrom (abstinens). Behandlingen kan bestå av en opioid och understödjande vård.

Administrering till ammande mödrar rekommenderas inte då morfin passerar över i modersmjölk.

Djurförsök har visat att morfin kan ge nedsatt fertilitet (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Det är inte känt om Dolcontin påverkar fertilitet hos människor.

Morfin kan påverka uppmärksamheten och reaktionsförmågan så att förmågan att framföra fordon och använda maskiner blir försämrad eller upphör. Detta måste beaktas speciellt i början av behandlingen, vid ändring av doseringen och i samband med intag av alkohol eller lugnande medel.

De vanligaste biverkningarna är obstipation och illamående samt sedering. Obstipation förekommer hos nästan samtliga patienter, illamående hos ca 30 % av uppegående patienter.

Klassificering av organsystem	Vanliga (≥1/100, <1/10)	Mindre vanliga (≥1/1000, <1/100)	Sällsynta (≥1/10 000, <1/1000)	Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)
Hjärtat		Hjärtklappning	Sänkning av blod-tryck och hjärt-frekvens
Centrala och perifera nervsystemet	Huvudvärk, ofrivilliga muskel-kontraktioner, dåsighet	Konvulsioner, muskelhyperaktivitet, parestesi, yrsel	Synkope	Allodyni (se avsnitt Varningar och försiktighet), hyperalgesi (se avsnitt Varningar och försiktighet), hyperhidros, sömnapné-syndrom
Ögon		Mios	Synnedsättning. t.ex. dimsyn, dubbelseende
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum	Bronkospasm, dämpad hostreflex	Lungödem, andnings-depression	Astmaattacker hos känsliga patienter
Magtarmkanalen	Buksmärtor, aptit-löshet, obstipation, muntorrhet, dyspepsi, illamående, kräkningar	Kolik, tarmvred, smakförändringar
Njurar och urinvägar	Urinretention	Uretärspasm
Hud och subkutan vävnad	Svettning, hudutslag		Urticaria
Blodkärl		Flush
Allmänna symtom och/eller symtom vid administrerings-stället	Asteni, pruritus		Perifert ödem (reversibelt efter avbruten behandling), diffus obehags-känsla	Läkemedels-utsättnings-syndrom (abstinens), neonatalt läkemedels-utsättnings-syndrom (abstinens)
Immunsystemet			Anafylaktisk reaktion, anafy-laktoid reaktion, allergisk reaktion
Lever och gallvägar		Gallvägsspasm, förhöjda leverenzymer
Reproduktionsorgan och bröstkörtel		Amenorré, sänkt libido, erektil dysfunktion
Psykiska störningar	Konfusion, insomnia	Hallucinationer, omtöckning, dysfori, eufori, agitation, humörsvängningar		Läkemedels-beroende (se avsnitt Varningar och försiktighet)

Dåsigheten avtar som regel efter några dagars tillförsel. Illamående och kräkningar avtar ofta vid längre tids bruk. Spasm i gallvägar och uretärer kan uppträda hos disponerade personer. Den andningsdepressiva effekten är dosberoende och utgör sällan något kliniskt problem. Tillvänjning och tolerans brukar ej medföra några problem vid behandling av svåra cancersmärtor.

Läkemedelsberoende och läkemedelsutsättningssyndrom (abstinens):

Användning av opioidanalgetika kan vara förknippad med utveckling av fysiskt och/eller psykologiskt beroende eller tolerans. Ett abstinenssyndrom kan framkallas av plötsligt avbruten opioidadministrering eller administrering av opioidantagonister, eller kan ibland upplevas mellan doser. Avseende hantering, se avsnitt Varningar och försiktighet.

I fysiska abstinenssymtom ingår följande: Värk i kroppen, tremor, restless legs-syndrom, diarré, buksmärtor (kolik), illamående, influensaliknande symtom, takykardi och mydriasis. I psykologiska symtom ingår dysfori, ångest/oro och irritabilitet. Vid läkemedelsberoende är ”drogbegär” ofta involverat.

Utsättningssymtom uppträder ofta om en långtidsbehandling upphör tvärt. Dosen bör därför trappas ned gradvis.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Symptom vid överdosering

Tecken på överdosering är knappnålsstora pupiller, andningsdepression, aspirationspneumonit och lågt blodtryck. Cirkulationsrubbningar och koma kan inträffa i allvarliga fall.

Dödsfall kan inträffa till följd av andningsinsufficiens.

Behandling av överdosering

Om befogat ventrikeltömning, kol, laxantia. Andningsdepression vid morfinintoxikation kan hävas med naloxon, initialt 0,4 mg till vuxen (barn 0,01 mg/kg) långsamt intravenöst, dosen ökas vid behov successivt. Kontinuerlig infusion av naloxon kan ibland vara ett praktiskt alternativ. Respiratorbehandling på vid indikation (med PEEP vid lungödem). Naloxon kan ej ersätta respiratorbehandling vid allvarlig intoxikation. Vätska intravenöst (elektrolytlösning, glukos), blodgaskontroll, acidoskorrektion. Symtomatisk terapi.

Morfin fortsätter att frisättas och öka morfinbelastningen under upp till 12 timmar efter administrering av Dolcontin depottablett och behandlingen av morfin överdoseringen ska anpassas därefter.

Naloxon ska ges med försiktighet till personer med känt eller misstänkt fysiskt

beroende av morfin. I dessa fall kan plötsligt eller fullständigt avbrott av opioida effekter framkalla uttalade smärtgenombrott och akuta abstinenssymtom.

Toxicitet

Letal dos för vuxna (utan toleransutveckling) anges till cirka 120-200 mg peroralt.

Skopolamin, sömnmedel och alkohol potentierar toxiska effekter.

Morfin är ett opioidanalgetikum med kraftig analgetisk effekt. Den analgetiska effekten beror dels på en förändrad smärtupplevelse och dels på en höjning av smärttröskeln. Morfin utövar troligen sin analgetiska effekt på olika nivåer inom CNS.

Hos äldre patienter tilltar den smärtstillande effekten av morfin. Till morfinets centralnervösa effekter hör även andningsdepression, psykiska symtom, illamående och kräkning, mios samt frisättning av antidiuretiskt hormon.

Den andningsdepressiva effekten av morfin beror på en hämning av koldioxidens stimulerande verkan på respirationscentrum i förlängda märgen. Denna effekt kan leda till andningsinsufficiens hos patienter med nedsatt ventilationsförmåga till följd av lungsjukdom eller påverkan av andra farmaka.

Efter encefalit kan morfinets effekter vara förstärkta. Intoxikation med morfin kräver andningsunderstödjande behandling och tillförsel av antidot.

Bland psykiska symtom förekommer eufori, men också nedstämdhet liksom sömn-, koncentrations- och minnesstörningar.

Genom stimulering av dopaminreceptorer i "triggerzonen" i förlängda märgen kan illamående och kräkningar förekomma. Den ökade frisättningen av antidiuretiskt hormon bidrar till minskade urinvolymer vid morfinbehandling. Morfin ökar tonus i den glatta muskulaturen i mag-tarmkanalen. Detta leder till obstipation genom förlångsammad passage av födan genom mag-tarmkanalen.

Vidare ökar trycket i gall- och urinvägar, varför morfin är mindre lämpligt vid gallvägs- eller uretärspasm.

Beträffande påverkan på det endokrina systemet, se avsnitt Varningar och försiktighet.

Morfin har beroendeframkallande egenskaper och tolerans kan utvecklas mot morfineffekterna. Detta brukar emellertid ej medföra några problem vid behandling av svåra smärtor i samband med cancer.

Dolcontin depottabletter innehåller morfinsulfat, som frisätts långsamt, vilket ger en långsam absorption. Maximal analgetisk effekt uppnås inom 2-5 timmar och effekten varar under 12 timmar.

Vid oral administrering absorberas morfin väl från mag-tarmkanalen men genomgår en omfattande och variabel första passagemetabolism. Biotillgängligheten för orala morfinberedningar är i medeltal ca 30 %, men varierar vanligtvis mellan 10 och 50 %. Distributionsvolymen är ca 3 L/kg med en plasmaproteinbindning på ca 35 %. Clearance är ca 24 ml/min/kg. Morfin har ej dosberoende kinetik. De viktigaste metaboliterna är morfin-3-glukuronid (saknar analgetisk effekt) samt morfin-6-glukuronid (mer potent än morfin själv). Morfin och dess metaboliter genomgår enterohepatisk cirkulering. Eliminationen av morfin sker främst genom glukuronidering och utsöndring via njurarna. Utsöndringen av oförändrat morfin i urinen utgör <0,1 %.

Den biologiska tillgängligheten kan öka vid levercancer.

Nedsatt fertilitet och kromosomskador i gameterna har rapporterats hos hanråttor. Det finns inga ytterligare prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömningen utöver vad som redan beaktats i produktresumén.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Morfinsulfatpentahydrat 5 mg	motsvarande morfin 3,75 mg
Morfinsulfatpentahydrat 10 mg	motsvarande morfin 7,5 mg
Morfinsulfatpentahydrat 30 mg	motsvarande morfin 22,5 mg
Morfinsulfatpentahydrat 60 mg	motsvarande morfin 45 mg
Morfinsulfatpentahydrat 100 mg	motsvarande morfin 75 mg
Morfinsulfatpentahydrat 200 mg	motsvarande morfin 150 mg

Hjälpämnen med känd effekt:

Dolcontin 5 mg depottabletter innehåller 95 mg laktos, vattenfri

Dolcontin 10 mg depottabletter innehåller 90 mg laktos, vattenfri

Dolcontin 30 mg depottabletter innehåller 70 mg laktos, vattenfri

Dolcontin 60 mg depottabletter innehåller 40 mg laktos, vattenfri

Förteckning över hjälpämnen

Laktos, vattenfri (95 mg i depottablett 5 mg, 90 mg i depottablett 10 mg, 70 mg i depottablett 30 mg, 40 mg i depottablett 60 mg), cetostearylalkohol, hydroxietylcellulosa, talk, magnesiumstearat, hypromellos, polyetylenglykol, färgämne (titandioxid E 171).

Övriga färgämnen:

Järnoxid E 172 (5, 30, 60, 100 mg)

Briljantblått FCF E 133 (200 mg)

Kinolingult E 104 (200 mg)

Förvaras vid högst 25°C.