Mykofenolsyra Accord ska användas i kombination med ciklosporin och kortikosteroider och är indicerat som profylax mot akut transplantatavstötning hos vuxna patienter som genomgått allogen njurtransplantation.

Mykofenolsyra Accord ska inte användas av patienter med överkänslighet mot natriummykofenolat, mykofenolsyra, mykofenolatmofetil eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Mykofenolsyra Accord ska inte ges till fertila kvinnor som inte använder högeffektiva preventivmedel.

Mykofenolsyra Accord-behandling ska inte påbörjas hos fertila kvinnor utan att resultatet från ett graviditetstest uppvisats för att utesluta oavsiktlig användning vid graviditet (se avsnitt Graviditet).

Mykofenolsyra Accord ska inte användas vid graviditet förutom om det inte finns någon lämplig alternativ behandling för att förebygga transplantatavstötning (se avsnitt Graviditet).

Mykofenolsyra Accord ska inte ges till kvinnor som ammar (se avsnitt Graviditet).

Behandling med Mykofenolsyra Accord ska inledas och genomföras under ledning av en kvalificerad transplantationsspecialist.

Dosering

Rekommenderad dos är 720 mg två gånger dagligen (1440 mg per dag). Denna dos av natriummykofenolat motsvarar 1 g mykofenolatmofetil administrerat två gånger dagligen (2 g per dag) avseende innehåll av mykofenolsyra (MPA).

För ytterligare information om motsvarande terapeutiska doser av natriummykofenolat och mykofenolatmofetil, se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakokinetik

Hos de novo-patienter (nytransplanterade patienter) ska initialdosen av Mykofenolsyra Accord ges inom 72 timmar efter transplantation.

Särskilda patientgrupper

Pediatrisk population

Det finns inte tillräckliga data för att fastställa Mykofenolsyra Accord effekt och säkerhet hos barn och ungdomar. Begränsade farmakokinetiska data finns framtagna för pediatriska patienter som genomgått njurtransplantation (se avsnitt Farmakokinetik).

Äldre patienter

Rekommenderad dos hos äldre patienter är 720 mg två gånger dagligen.

Patienter med nedsatt njurfunktion

Ingen dosjustering är nödvändig hos patienter med fördröjd njurtransplantatfunktion efterföljande operation (se avsnitt Farmakokinetik).

Patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion (då glomerulär filtrationshastighet är < 25 ml·min^-1·1,73 m^-2) ska övervakas noga och den dagliga dosen av Mykofenolsyra Accord ska inte överstiga 1440 mg.

Patienter med nedsatt leverfunktion

Ingen dosjustering är nödvändig hos patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion.

Behandling under transplantatavstötning

Avstötning av njurtransplantat leder inte till förändringar i farmakokinetiken för mykofenolsyra (MPA). Dosjustering eller avbrott i behandlingen med Mykofenolsyra Accord är inte nödvändigt.

Administreringssätt

Mykofenolsyra Accord kan tas med eller utan mat. Patienten kan välja att ta läkemedlet med eller utan mat, men måste sedan fortsätta med det valda alternativet (se avsnitt Farmakokinetik).

För att enterodrageringen inte ska förstöras bör Mykofenolsyra Accord inte krossas. Då det är nödvändigt att krossa Mykofenolsyra Accord ska inandning av pulvret samt direktkontakt mellan pulvret och hud eller slemhinnor undvikas. Vid sådan kontakt ska det berörda området tvättas noggrant med tvål och vatten; ögonen sköljs med rent vatten. Detta på grund av mykofenolats teratogena effekter.

Patienter som får immunsuppressiv behandling med en kombination av flera läkemedel, innefattande Mykofenolsyra Accord, löper ökad risk att utveckla lymfom och andra maligniteter, särskilt i huden (se avsnitt Biverkningar). Risken anses vara förknippad med den immunsuppressiva behandlingens intensitet och varaktighet snarare än med användning av något särskilt preparat. Som en allmän rekommendation för att minimera risken för cancer ska sol- och UV-ljusexponering begränsas genom att bära skyddande klädsel samt använda solskyddsmedel med hög skyddsfaktor.

Patienter som behandlas med immunsuppressiva läkemedel, innefattande Mykofenolsyra Accord, löper ökad risk för opportunistiska infektioner (bakteriella, virala, protozoiska och svampinfektioner), dödliga infektioner och sepsis (se avsnitt Biverkningar). De opportunistiska infektionerna omfattar bl.a. BK-virusförknippad nefropati och JC-virusförknippad progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Dessa infektioner har ofta ett samband med en hög sammanlagd immunsuppressiv belastning och kan leda till allvarliga tillstånd eller dödlig utgång. Läkare bör överväga dessa som differensdiagnoser av immunsupprimerade patienter vilkas njurfunktion eller neurologiska symtom försämras. Mykofenolsyra har en cytostatisk effekt på B- och T-lymfocyter och därför kan ökad allvarlighetsgrad av covid-19 förekomma och lämpliga kliniska åtgärder bör övervägas.

Hypogammaglobulinemi i samband med återkommande infektioner har rapporterats hos patienter som behandlats med natriummykofenolat i kombination med andra immunsuppressiva läkemedel. I vissa av dessa fall resulterade byte av MPA-derivat till ett alternativt immunsuppressivt läkemedel i att IgG-nivåerna i serum återgick till de normala. Immunoglobuliner bör mätas hos patienter som behandlas med natriummykofenolat och som utvecklar återkommande infektioner. Vid fall av oavbruten, klinisk relevant hypogammaglobulinemi ska lämpliga kliniska åtgärder övervägas med hänsyn till de potenta cytostatiska effekterna som mykofenolsyra har på T- och B-lymfocyterna.

Bronkiektasi har rapporterats hos patienter som behandlats med natriummykofenolat i kombination med andra immunsuppressiva läkemedel. I vissa av dessa fall resulterade byte av MPA-derivat till ett alternativt immunsuppressivt läkemedel i att andningssymtomen förbättrades. Risken för bronkiektasi kan ha ett samband med hypogammaglobulinemi eller med en direkt påverkan på lungorna. Isolerade fall av interstitiell lungsjukdom har även rapporterats (se avsnitt Biverkningar).

Det rekommenderas att patienter som utvecklar ihållande lungsymtom, så som hosta och dyspné, undersöks med avseende på tecken av underliggande interstitiell lungsjukdom.

Reaktivering av hepatit B (HBV) eller hepatit C (HCV) har rapporterats hos patienter som behandlats med immunsuppressiva läkemedel, inklusive derivatet av mykofenolsyra (MPA), Mykofenolsyra Accord, och mykofenolatmofetil (MMF). Kontroll av infekterade patienter för kliniska tecken och laboratorietecken på aktiv HBV- eller HCV‑infektion rekommenderas.

Fall av ren erytrocytaplasi (Pure Red Cell Aplasia; PRCA) har rapporterats hos patienter som behandlats med MPA-derivat (vilka omfattar mykofenolatmofetil och natriummykofenolat) i kombination med andra immunsuppressiva läkemedel. Mekanismen för MPA-derivatinducerad PRCA är okänd. PRCA kan försvinna genom minskning av dos eller upphörande av behandling. Hos transplantatpatienter ska förändringar av behandlingen med Mykofenolsyra Accord endast ske under lämplig övervakning för att minska risken för transplantatavstötning (se avsnitt Biverkningar).

Patienter som behandlas med Mykofenolsyra Accord ska övervakas avseende blodrubbningar (t.ex. neutropeni eller anemi – se avsnitt Biverkningar) som kan ha samband med själva MPA, samtidig medicinering, virusinfektioner eller en kombination av dessa. Patienter som får Mykofenolsyra Accord ska kontrolleras avseende fullständig blodstatus en gång per vecka under den första månaden, varannan vecka under den andra och tredje behandlingsmånaden och därefter varje månad under resten av det första året. Om blodrubbningar uppkommer (t.ex. neutropeni, med absolut antal neutrofiler < 1,5 x 10³/µl, eller anemi) bör man överväga att göra ett avbrott eller upphöra behandlingen med Mykofenolsyra Accord.

Patienter som behandlas med Mykofenolsyra Accord ska instrueras att omedelbart rapportera tecken på infektion, oväntade blåmärken, blödning eller annan manifestation av benmärgssuppression.

Patienter bör upplysas om att vaccinationer kan vara mindre effektiva under behandling med MPA samt att levande, försvagat vaccin ska undvikas (se avsnitt Interaktoner).

Vaccination mot influensa kan vara till nytta. Ordinerande personal bör följa nationella riktlinjer för influensavaccination.

Eftersom MPA-derivat har visats ha ett samband med en ökad förekomst av komplikationer i magsmältningssystemet, innefattande sällsynta fall av sår i magtarmkanalen samt blödningar och perforation, ska Mykofenolsyra Accord administreras med försiktighet till patienter med aktiv, allvarlig sjukdom i magsmältningssystemet.

Det rekommenderas att Mykofenolsyra Accord inte ges samtidigt som azatioprin eftersom samtidig administrering av dessa läkemedel inte har utvärderats.

Mykofenolsyra (som natriumsalt) och mykofenolatmofetil bör inte godtyckligt ersättas eller bytas ut mot varandra på grund av deras skilda farmakokinetiska profiler.

Mykofenolsyra Accord har administrerats i kombination med kortikosteroider och ciklosporin.

Det finns begränsad erfarenhet av dess samtidiga användning med induktionsbehandlingar så som T-lymfocytglobulin eller basiliximab. Verkan och säkerhet vid användning av Mykofenolsyra Accord tillsammans med andra immunsuppressiva medel (exempelvis takrolimus) har inte studerats.

Samtidig administrering av Mykofenolsyra Accord och läkemedel som påverkar den enterohepatiska cirkulationen, exempelvis kolestyramin eller aktiverat kol, kan resultera i subterapeutisk systemisk MPA-exponering och minskad effekt.

Mykofenolsyra Accord är en IMPDH-hämmare (hämmare av inosinmonofosatdehydrogenas). På grund av detta bör man undvika att använda läkemedlet hos patienter med sällsynt ärftlig brist på hypoxantin-guanin-fosforibosyl-transferas (HGPRT), så som Lesch-Nyhan och Kelley-Seegmillers syndrom.

Behandling med Mykofenolsyra Accord ska inte påbörjas förrän ett negativt graviditetstest har bekräftats. Effektivt preventivmedel måste användas innan behandlingen med Mykofenolsyra Accord påbörjas, under behandlingens gång samt under sex veckor efter avslutad behandling (se avsnitt Graviditet).

En Mykofenolsyra Accord 180 mg enterotablett innehåller 0,61 mmol (13,9 mg) natrium. Detta ska beaktas av patienter med en natriumfattig kosthållning.

En Mykofenolsyra Accord 360 mg enterotablett innehåller 1,21 mmol (27,9 mg) natrium. Detta ska beaktas av patienter med en natriumfattig kosthållning.

Teratogena effekter

Mykofenolat är en stark human teratogen. Spontan abort (frekvens på 45–49 %) och medfödda missbildningar (uppskattad frekvens på 23 till 27 %) har rapporterats efter exponering för MMF under graviditet. Därför är Mykofenolsyra Accord kontraindicerat vid graviditet förutom om det inte finns någon lämplig alternativ behandling för att förebygga transplantatavstötning. Fertila kvinnliga patienter måste göras medvetna om riskerna och de måste följa rekommendationerna som anges i avsnitt Graviditet (t ex preventivmetoder, graviditetstest) innan, under och efter behandling med Mykofenolsyra Accord. Läkare ska säkerställa att kvinnor som tar mykofenolat förstår risken för skador på barnet, behovet av effektiva preventivmedel och behovet att omedelbart konsultera sin läkare om det finns risk för graviditet.

Preventivmedel (se avsnitt Graviditet)

På grund av robusta kliniska bevis som visar på en hög risk för missfall och medfödda missbildningar när mykofenolatmofetil används vid graviditet ska alla åtgärder vidtas för att undvika graviditet under behandling. Därför måste fertila kvinnor använda minst en tillförlitlig form av preventivmedel (se avsnitt Kontraindikationer) innan Mykofenolsyra Accord-behandlingen startar, under behandling och under sex veckor efter avslutad behandling, såvida inte avhållsamhet väljs som preventivmetod. Två kompletterande former av preventivmedel samtidigt är att föredra för att minska risken för misslyckad preventivmedelsanvändning och oavsiktlig graviditet.

Råd om preventivmedel för män finns i avsnitt Graviditet.

Utbildningsmaterial

För att hjälpa patienter att undvika fetal exponering för mykofenolat och för att tillhandahålla ytterligare viktig säkerhetsinformation kommer innehavaren av godkännandet för försäljning att tillhandahålla utbildningsmaterial till hälso- och sjukvårdspersonal. Utbildningsmaterialet förstärker varningarna om mykofenolats teratogenicitet, ger råd om preventivmedelsanvändning innan behandlingen startar samt ger vägledning om behovet av graviditetstester. Fullständig patientinformation om den teratogena risken och de graviditetsförebyggande åtgärderna ska ges av läkare till fertila kvinnor liksom till manliga patienter i tillämpliga fall.

Ytterligare försiktighetsåtgärder

Patienter får inte lämna blod under behandlingen och under minst 6 veckor efter det att behandlingen med mykofenolat upphört. Män får inte donera sperma under behandlingen och under 90 dagar efter det att behandlingen med mykofenolat upphört.

Följande interaktioner mellan MPA och andra läkemedel har rapporterats:

Aciklovir och ganciklovir

Risken för benmärgssuppression hos patienter som behandlas med både Mykofenolsyra Accord och aciklovir eller ganciklovir har inte studerats. Ökade nivåer av mykofenolsyraglukuronid (MPAG) och aciklovir/ganciklovir kan förväntas när aciklovir/ganciklovir samt Mykofenolsyra Accord administreras samtidigt, möjligen som ett resultat av konkurrens om den tubulära utsöndringsvägen.

Det är osannolikt att förändringarna i MPAGs farmakokinetik är av klinisk betydelse hos patienter med normal njurfunktion. Vid nedsatt njurfunktion finns det risk för förhöjda koncentrationer av MPAG och aciklovir/ganciklovir i plasma, varför dosrekommendationerna för aciklovir/ganciklovir ska följas och patienterna noggrant övervakas.

Gastroprotektiva medel

Antacida innehållande magnesium och aluminium:

AUC och C_max för MPA har visats minska med cirka 37 % respektive 25 % när en enstaka dos av antacida innehållande magnesium och aluminium ges samtidigt med Mykofenolsyra Accord. Antacida innehållande magnesium och aluminium kan användas periodvis för behandling av tillfällig dyspepsi. Däremot rekommenderas inte kronisk, daglig användning av antacida innehållande magnesium och aluminium med Mykofenolsyra Accord på grund av risken för minskad exponering och reducerad effekt av mykofenolsyra.

Protonpumpshämmare

Hos friska frivilliga försökspersoner observerades inga förändringar av MPAs farmakokinetik efterföljande samtidig administrering av Mykofenolsyra Accord och pantoprazol då 40 mg gavs två gånger dagligen under de fyra föregående dagarna. Inga data avseende andra protonpumpshämmare givna vid höga doser finns tillgängliga.

Orala preventivmedel

Interaktionsstudier av mykofenolatmofetil och orala preventivmedel tyder inte på någon interaktion. Utifrån MPAs metabola profil bör inga interaktioner mellan Mykofenolsyra Accord och orala preventivmedel förväntas.

Kolestyramin och läkemedel som binder gallsyror

Försiktighet bör iakttas vid samtidig administrering av läkemedel eller terapier som binder gallsyror, exempelvis gallsyrabindande resin eller aktiverat kol för oralt bruk, eftersom det kan leda till minskad exponering av MPA och därmed en reducerad effekt av Mykofenolsyra Accord.

Ciklosporin

Vid studier av stabila njurtransplanterade patienter visades att ciklosporins farmakokinetik inte påverkades av steady state-dosering av Mykofenolsyra Accord. När ciklosporin administreras samtidig med mykofenolatmofetil reduceras exponeringen för MPA. När ciklosporin administreras samtidigt med Mykofenolsyra Accord kan även koncentrationen av MPA minska (med cirka 20 % enligt extrapolering från data för mykofenolatmofetil). Dock är den exakta graden av denna minskning okänd eftersom interaktionen inte har studerats. Eftersom effektstudierna utfördes i kombination med ciklosporin förändrar dock denna interaktion inte den rekommenderade doseringen av Mykofenolsyra Accord. Vid avbrott eller utsättande av ciklosporin ska dosen av Mykofenolsyra Accord utvärderas på nytt, beroende på typ av immunsuppressiv terapi.

Takrolimus

I en kalcineurin-cross-over-studie av stabila njurtransplanterade patienter fastställdes Mykofenolsyra Accords farmakokinetik i steady-state vid både Neoral-behandling och takrolimus-behandling. Genomsnittlig AUC för MPA var 19 % högre (90 % CI: -3, +47), medan genomsnittlig AUC för MPAG var cirka 30 % lägre

(90 % CI: 16, 42), vid takrolimus-behandling i jämförelse med Neoral-behandling. Dessutom fördubblades MPAs AUC-variabilitet för enskild patient när Neoral-behandling ersattes med takrolimus-behandling. Läkare bör ta hänsyn till denna ökning av både AUC och variabilitet för MPA, och justeringar i dosen av Mykofenolsyra Accord bör baseras på den kliniska situationen. Noggrann klinisk övervakning bör vidtas när ett byte från en kalcineurinhämmare till en annan planeras.

Levande försvagade vacciner

Levande vacciner ska inte ges till patienter med nedsatt immunförsvar. Antikroppssvaret på andra vacciner kan vara försvagat.

Pediatrisk population

Interaktionsstudier har endast utförts på vuxna.

Fertila kvinnor

Graviditet under tiden mykofenolat används måste undvikas. Därför måste fertila kvinnor använda minst en form av tillförlitligt preventivmedel (se avsnitt Kontraindikationer) innan Mykofenolsyra Accord-behandlingen startar, under behandling och under sex veckor efter avslutad behandling, såvida inte avhållsamhet väljs som preventivmetod. Två kompletterande former av preventivmedel samtidigt är att föredra.

Graviditet

Användning av Mykofenolsyra Accord är kontraindicerat under graviditet förutom om det inte finns någon lämplig alternativ behandling tillgänglig för att förebygga transplantatavstötning. Behandlingen ska inte påbörjas utan att resultatet från ett negativt graviditetstest uppvisats för att utesluta oavsiktlig användning vid graviditet.

Fertila kvinnliga patienter måste göras medvetna om den ökade risken för missfall och medfödda missbildningar i början av behandlingen och måste få råd om hur graviditet förebyggs och planeras.

Innan behandling med Mykofenolsyra Accord startar ska fertila kvinnor ha två negativa graviditetstest på serum eller urin med en känslighet på minst 25 mIU/ml för att utesluta att fostret oavsiktligt exponeras för mykofenolat. Det rekommenderas att det andra testet ska göras 8–10 dagar efter det första testet. Vid transplantation från en avliden donator, om det inte är möjligt att genomföra två tester med 8–10 dagars mellanrum innan behandlingen startar (på grund av tidpunkten för tillgång av transplantatorgan), måste ett graviditetstest göras direkt innan behandlingen startar och ett ytterligare test 8–10 dagar senare. Graviditetstester ska upprepas vid kliniskt behov (t ex om uppehåll av användning av preventivmedel har rapporterats). Resultaten från alla graviditetstester ska diskuteras med patienten. Patienter skall rådas att omedelbart vända sig till sin läkare vid konstaterad graviditet.

Mykofenolat är en stark human teratogen med ökad risk för spontan abort och medfödda missbildningar vid exponering under graviditet;

• Spontana aborter har rapporterats hos 45 till 49 % av gravida kvinnor som exponerats för mykofenolatmofetil, jämfört med en rapporterad frekvens på mellan 12 och 33 % hos organtransplanterade patienter som behandlats med andra immunsuppressiva medel än mykofenolatmofetil.

• Baserat på litteraturrapporter förekom missbildningar hos 23 till 27 % av levande födda barn till kvinnor som exponerats för mykofenolatmofetil under graviditeten (jämfört med 2 till 3 % hos levande födda barn i den totala populationen och cirka 4 till 5 % hos levande födda barn till organtransplanterade patienter som behandlats med andra immunsuppressiva medel än mykofenolatmofetil).

Medfödda missbildningar, inklusive rapporter om multipla missbildningar, har observerats efter marknadsintroduktionen hos barn till patienter som exponerats för Mykofenolsyra Accord i kombination med andra immunsuppressiva läkemedel under graviditet. Följande missbildningar var de vanligast rapporterade:

• Öronmissbildningar (t ex att ytter- eller mellanörat är missbildat eller saknas), atresi av yttre hörselgången (mellanörat);

• Missbildningar i ansiktet såsom kluven läpp, gomspalt, mikrognati och orbital hypertelorism;

• Ögonmissbildningar (t ex kolobom);

• Kongenital hjärtsjukdom såsom förmaks- och kammarseptumdefekter;

• Missbildningar av fingrarna (t ex polydaktyli, syndaktyli);

• Trakeoesofageala missbildningar (t ex esofageal atresi);

• Missbildningar i nervsystemet såsom spina bifida;

• Missbildningar på njurarna.

Dessutom har det förekommit enstaka rapporter om följande missbildningar:

• Mikroftalmi;

• Kongenital choroid plexus cysta;

• Septum pellucidum agenesi;

• Agenesi av olfaktoriska nerver.

Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Män

Begränsade kliniska data tyder inte på en ökad risk för missbildning eller missfall efter att fadern exponerats för mykofenolatmofetil.

Mykofenolsyra (MPA) är en stark teratogen. Det är inte känt om MPA finns i sädesvätska. Beräkningar baserade på djurdata visar att den maximala mängden MPA som möjligen skulle kunna överföras till kvinnan är så liten att det är osannolikt att det har någon effekt. Mykofenolat har visats vara genotoxiskt i djurstudier vid koncentrationer som endast med liten marginal överskrider den terapeutiska exponeringen för människa så risken för genotoxiska effekter på spermier kan inte helt uteslutas.

Därför rekommenderas följande försiktighetsåtgärder: sexuellt aktiva manliga patienter eller deras kvinnliga partners rekommenderas att använda tillförlitliga preventivmedel under tiden den manliga patienten behandlas och i minst 90 dagar efter att mykofenolatmofetil avslutats. Fertila manliga patienter ska göras medvetna om och diskutera de potentiella riskerna med att bli far med kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal.

MPA utsöndras i mjölken hos lakterande råttor. Det är okänt huruvida Mykofenolsyra Accord utsöndras i bröstmjölk hos människa. På grund av risken för allvarliga biverkningar av MPA hos barn som ammas är Mykofenolsyra Accord kontraindicerat för ammande kvinnor (se avsnitt Kontraindikationer).

Inga särskilda studier har genomförts av Mykofenolsyra Accord hos människor avseende påverkan på fertilitet. En studie av han- och honråttor påvisade ingen påverkan på fertilitet vid doser upp till 40 mg/kg respektive 20 mg/kg (se avsnitt Preklinska uppgifter).

Mykofenolsyra Accord har mindre effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Följande biverkningar omfattar oönskade läkemedelseffekter från kliniska studier:

Maligniteter

Patienter som får immunsuppressiv behandling med en kombination av flera läkemedel, innefattande MPA, löper ökad risk att utveckla lymfom och andra maligniteter, särskilt i huden (se avsnitt Varningar och försiktighet). Lymfoproliferativ sjukdom eller lymfom utvecklades hos 2 de novo-patienter (0,9 %) och hos 2 underhållsbehandlade patienter (1,3 %) som fått Mykofenolsyra Accord i upp till 1 år. Hudcancer (exklusive melanom) förekom hos 0,9 % av de novo-patienter och 1,8 % av underhållsbehandlade patienter som fick Mykofenolsyra Accord i upp till 1 år. Andra typer av maligniteter förekom hos 0,5 % av de novo-patienter och 0,6 % av underhållsbehandlade patienter.

Opportunistiska infektioner

Alla transplanterade patienter löper högre risk för opportunistiska infektioner. Risken ökar med total immunsuppressiv belastning (se avsnitt Varningar och försiktighet). De vanligaste opportunistiska infektionerna hos de novo-njurtransplanterade patienter, som fick Mykofenolsyra Accord tillsammans med andra immunsuppressiva läkemedel i kontrollerade kliniska studier av njurtransplanterade patienter som följdes under 1 år, var cytomegalovirus (CMV), candidainfektion och herpes simplex. CMV-infektion (serologi, viremi eller sjukdom) rapporterades hos 21,6 % av de novo-patienter och 1,9 % av underhållsbehandlade njurtransplanterade patienter.

Äldre patienter

Äldre patienter löper generellt sett en högre risk för biverkningar på grund av immunsuppression.

Övriga biverkningar

Tabell 1 nedan omfattar biverkningar som möjligen eller sannolikt är relaterade till Mykofenolsyra Accord och som rapporterades vid kontrollerade kliniska studier av njurtransplanterade patienter, då Mykofenolsyra Accord administrerades tillsammans med mikroemulsion av ciklosporin och kortikosteroider i dosen 1440 mg/dag under 12 månader. Listan är sammanställd i enlighet med MedDRA-systemets organklasser.

Biverkningar anges enligt följande kategorier:

Tabell 1

* Händelse rapporterad hos endast en patient (av 372).

Anmärkning: njurtransplanterade patienter behandlades med 1440 mg Mykofenolsyra Accord dagligen i upp till ett år. Biverkningsmönstret var likartat hos både de novo‑patientpopulationen och den underhållsbehandlade patientpopulationen, dock tenderade frekvensen att vara lägre hos den underhållsbehandlade patienterna.

Biverkningar efter godkännandet för försäljning:

Utslag och agranulocytos har identifierats som biverkningar från erfarenhet efter produktlanseringen.

Följande ytterligare biverkningar tillskrivs MPA-derivat som klasseffekt:

Infektioner och infestationer

Allvarliga, livshotande infektioner, inklusive meningit, infektiös endokardit, tuberkulos och atypisk mykobakteriell infektion. Fall av BK-virusförknippad nefropati samt fall av JC-virusförknippad progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) har rapporterats hos patienter som behandlats med immunsuppressiva läkemedel, inklusive Mykofenolsyra Accord (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Blodet och lymfsystemet

Neutropeni, pancytopeni.

Fall av ren erytrocytaplasi (Pure Red Cell Aplasia; PRCA) har rapporterats hos patienter som behandlats med MPA-derivat (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Immunsystemet: 
Hypogammaglobulinemi har rapporterats hos patienter som får Mykofenolsyra Accord i kombination med andra immunsuppressiva läkemedel.

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum:

Isolerade fall av interstitiell lungsjukdom hos patienter som behandlats med natriummykofenolat i kombination med andra immunsuppressiva läkemedel har rapporterats. Bronkiektasi har även rapporterats vid kombination med andra immunsuppressiva läkemedel.

Isolerade fall av onormal neutrofil morfologi, inklusive förvärvad Pelger‑Huet‑anomali, har observerats hos patienter som behandlats med MPA‑derivat. Dessa förändringar är inte förknippade med försämrad neutrofil funktion. Dessa förändringar kan tyda på en ”vänsterförskjutning” (”left shift”) i mognaden av neutrofiler vid hematologiska undersökningar vilket av misstag kan tolkas som ett tecken på infektion hos immunsupprimerade patienter, så som patienter som behandlas med Mykofenolsyra Accord.

Magtarmkanalen

Kolit, CMV-gastrit, tarmperforation, magsår, sår i tolvfingertarmen.

Graviditet, tillstånd post-partum och under perinatalperioden

Fall av spontan abort har rapporterats hos patienter som exponerats för mykofenolat, framförallt under den första trimestern, se avsnitt Gravidtet.

Medfödda störningar

Efter marknadsintroduktionen har medfödda missbildningar observerats hos barn till patienter som exponerats för mykofenolat i kombination med andra immunsuppressiva medel, se avsnitt Graviditet.

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Akut inflammatoriskt syndrom associerat med de novo purinsynteshämmare har beskrivits av erfarenheter efter att produkten introducerades på marknaden som en paradoxal proinflammatorisks reaktion associerad till behandling med mycofenolat mofetil och mykofenolsyra som karakteriseras av feber, artralgi, artrit, muskelsmärta och förhöjda inflammatoriska markörer. Fallrapporter visade en snabb förbättring efter att läkemedlet sattes ut.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Avsiktlig eller oavsiktlig överdosering av Mykofenolsyra Accord har rapporterats, men alla dessa patienter upplevde inte relaterade biverkningar.

I de fall av överdosering då biverkningar rapporterades omfattas händelserna av den kända säkerhetsprofilen för klassen (huvudsakligen bloddyskrasi, sepsis) (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar). Dialys kan användas för att avlägsna den inaktiva metaboliten MPAG men förväntas inte avlägsna kliniskt signifikanta mängder av den aktiva beståndsdelen MPA. Detta beror i hög grad på MPAs mycket höga plasmaproteinbindningsgrad, vilken är 97 %. Genom att ingripa i den enterohepatiska cirkulationen av MPA kan gallsyrabindande resiner, exempelvis kolestyramin, reducera den systemiska MPA-exponeringen.

MPA är en potent, selektiv, icke-kompetitiv och reversibel hämmare av inosinmonofosfatdehydrogenas och hämmar därför nysyntesen av guanosinnukleotid utan att införlivas i DNA. Eftersom T- och B-lymfocyter, till skillnad från andra celltyper som kan använda alternativa syntesvägar, är starkt beroende av den primära syntesvägen för puriner, har MPA en kraftigare cytostatisk effekt på lymfocyter än på andra celler.

Absorption

Absorptionen av natriummykofenolat efter oral administrering är betydande. På grund av tablettens enterodragerade utformning var tiden till maximal MPA‑koncentration (T_max) cirka 1,5–2 timmar. Cirka 10 % av alla farmakokinetiska profiler uppmätta på morgonen visade ett fördröjt T_max, i vissa fall upp till flera timmar, utan någon förväntad påverkan på dygns-/den dagliga exponeringen av MPA.

Hos stabila njurtransplanterade patienter som fick ciklosporinbaserad immunsuppression var den gastrointestinala absorptionen av MPA 93 % och absolut biotillgänglighet 72 %. Mykofenolsyra Accords farmakokinetik är proportionell mot dosen och linjär över det studerade dosintervallet 180 till 2160 mg.

Den systemiska exponeringen för MPA (AUC), vilken är den farmakokinetiska parameter som är främst relaterad till effekt, påverkades inte vid intag av 720 mg Mykofenolsyra Accord tillsammans med en fettrik måltid (55 g fett, 1 000 kalorier) i jämförelse med intag under fastande betingelser. Däremot påvisades en reducering på 33 % av den maximala koncentrationen av MPA (C_max). Dessutom hade T_lag och T_max i genomsnitt 3–5 timmars fördröjning och flera patienter hade ett T_max på > 15 timmar. Födoeffekten på Mykofenolsyra Accord kan leda till att absorptionen överlappar mellan dosintervallen. Denna effekt har dock inte visats vara kliniskt signifikant.

Distribution

Distributionsvolymen för MPA vid steady state är 50 liter. Både mykofenolsyra och mykofenolsyraglukuronid har hög proteinbindningsgrad (97 % respektive 82 %). Den fria MPA-koncentrationen kan öka vid tillstånd då proteinbindningsställena minskar (uremi, leversvikt, hypoalbuminemi, samtidig användning av läkemedel med hög proteinbindningsgrad). Risken för MPA-relaterade oönskade effekter kan öka under dessa förhållanden.

Metabolism

MPA metaboliseras huvudsakligen av gukuronyltransferas och bildar MPAs fenolsyraglukuronid, mykofenolsyraglukuronid (MPAG). MPAG är den huvudsakliga metaboliten av MPA och visar ingen biologisk aktivitet. Hos stabila njurtransplanterade patienter som behandlas med ciklosporinbaserad immunsuppression omvandlas cirka 28 % av den orala dosen av Mykofenolsyra Accord till MPAG genom presystemisk metabolism. MPAGs halveringstid är längre än MPAs, cirka 16 timmar, och clearance är 0,45 l/timme.

Eliminering

MPAs halveringstid är cirka 12 timmar och clearance är 8,6 l/timme. Endast försumbara mängder MPA återfinns i urinen (< 1,0 %). Dock utsöndras den största delen av MPA genom urinen som MPAG. MPAG som utsöndras via gallan kan undergå dekonjugering av tarmfloran. Den MPA som bildas vid dekonjugering kan sedan återabsorberas. Cirka 6–8 timmar efter dosering av Mykofenolsyra Accord kan en andra koncentrationstopp av MPA uppmätas, vilket överensstämmer med återabsorptionen av dekonjugerad MPA. Det finns en stor variabilitet i MPA-dalvärden för alla MPA-preparat, och höga dalvärden (C₀> 10 µg/ml) har observerats på morgonen hos cirka 2 % av patienter som behandlas med Mykofenolsyra Accord.

I studier har man emellertid sett att AUC vid steady state (0–12 timmar), d.v.s. den totala exponeringen, uppvisar en lägre variabilitet än den som motsvarar C_trough.

Farmakokinetik hos njurtransplanterade patienter, immunsupprimerade med ciklosporin

I tabell 2 visas medelvärden av de farmakokinetiska parametrarna för MPA efter administrering av Mykofenolsyra Accord. Under perioden strax efter transplantation var MPAs AUC och medelvärdet för MPAs C_max ungefär halverade jämfört med de värden som erhölls sex månader efter transplantation.

Tabell 2 Medelvärde (SD) av farmakokinetiska parametrar för MPA efter oral administrering av Mykofenolsyra Accord hos njurtransplanterade patienter, immunsupprimerade med ciklosporin

 * medianvärden

Nedsatt njurfunktion

MPAs farmakokinetik tycks vara oförändrad i hela intervallet från normal njurfunktion till avsaknad av njurfunktion. Däremot ökade MPAG-exponeringen med minskad njurfunktion. MPAG-exponeringen var cirka 8 gånger högre vid anuri. Clearance av både MPA och MPAG påverkades inte av hemodialys. En signifikant ökning av fri MPA kan även förekomma vid njursvikt. Detta kan bero på minskad plasmaproteinbindning av MPA vid hög koncentration av urinämne i blodet.

Nedsatt leverfunktion

Hos frivilliga försökspersoner med alkoholbetingad cirros var glukuronideringen av MPA i levern relativt opåverkad av parenkymal leversjukdom. Effekten av leversjukdom på denna process beror sannolikt på den specifika sjukdomen. Dock kan leversjukdom med övervägande biliär skada, som primär biliär cirros, uppvisa en annan effekt.

Pediatrisk population och ungdomar

Det finns begränsade data om användning av Mykofenolsyra Accord hos barn och ungdomar. I tabell 2 ovan visas medelvärde (SD) för MPAs farmakokinetik hos stabila njurtransplanterade pediatriska patienter (åldrarna 5–16 år), immunsupprimerade med ciklosporin. Medelvärde för MPAs AUC vid dosen 450 mg/m² var likartat värdet som uppmättes hos vuxna som fick 720 mg Mykofenolsyra Accord. Genomsnittlig clearance för MPA var cirka 6,7 l/timme/m².

Kön

Inga kliniskt signifikanta skillnader i farmakokinetiken för Mykofenolsyra Accord föreligger mellan könen.

Äldre

Farmakokinetiken hos äldre har inte formellt studerats. Exponeringen för MPA tycks inte variera med åldern i någon kliniskt signifikant grad.

Det hematopoetiska och lymfoida systemen var de organ som primärt påverkades i de toxikologiska studierna med upprepad dosering av natriummykofenolat hos råttor och möss. Aplastisk, regenerativ anemi identifierades som den dosbegränsande toxiciteten hos gnagare som exponerats för MPA. Utvärdering av myelogram påvisade en markant minskning i erytroida celler (polykromatiska erytroblaster och normoblaster) och en dosberoende förstoring av mjälten samt ökad extramedullär hematopoes. Dessa effekter visades vid en systemisk exponeringsnivå som motsvarade eller var mindre än den kliniska exponeringen vid dosen 1,44 g/dag av Mykofenolsyra Accord hos njurtransplanterade patienter.

Gastrointestinala effekter observerades hos hund vid systemiska exponeringsnivåer som motsvarade eller var mindre än den kliniska exponeringen vid rekommenderad dos.

Den prekliniska toxicitetsprofilen för mykofenolsyra (som natriumsalt) tycks överensstämma med de biverkningar som observerades vid kliniska studier av människa, vilka därför ger säkerhetsdata som är mer relevanta för patientpopulationen (se avsnitt Biverkningar).

Tre genotoxicitetstester (in vitro muslymfom-test, mikrokärntest i V79 kinesiska hamsterceller och in vivo mikrokärntest på musbenmärg) visade att mykofenolsyra kan orsaka kromosomavvikelser. Dessa effekter kan vara relaterade till den farmakodynamiska verkningsmekanismen, d.v.s. hämning av nukleotidsyntesen i känsliga celler. I andra in vitro-tester avseende detektering av genmanipulationer påvisades inte någon genotoxisk aktivitet. Mykofenolsyra (som natriumsalt) var inte tumörframkallande hos råttor och möss. Den högsta dosen som testades i karcinogenicitetsstudier på djur gav en systemisk exponering (AUC eller C_max) som var cirka 0,6–5 gånger högre än den systemiska exponering som observerats hos njurtransplanterade patienter vid rekommenderad klinisk dos på 1,44 g/dag.

Mykofenolsyra (som natriumsalt) hade inte någon effekt på fertiliteten hos han- och honråttor upp till de dosnivåer vid vilka man observerade generell toxicitet och embryotoxicitet.

I en teratologistudie av mykofenolsyra (som natriumsalt) hos råttor observerades missbildningar av avkomman, inklusive anoftalmi, exencefali och umbilikalbråck, vid en så låg dos som 1 mg/kg. Den systemiska exponeringen vid denna dos motsvarar 0,05 gånger den kliniska exponeringen vid dosen 1,44 g/dag av Mykofenolsyra Accord (se avsnitt Graviditet).

I en pre- och postnatal utvecklingsstudie av råttor orsakade mykofenolsyra (som natriumsalt) förseningar i utvecklingen (onormal pupillreflex hos honor och förhudsseparation hos hanar) vid den högsta dosen 3 mg/kg. Denna dos inducerade även missbildningar.

Mykofenolsyra (som natriumsalt) visade fototoxisk potential i ett in vitro 3T3 NRU fototoxicitetstest.

Mykofenolsyra Accord 180 mg enterotabletter:

Varje enterotablett innehåller 180 mg mykofenolsyra (som natriummykofenolat).

Varje tablett innehåller 13,9 mg (0,61 mmol) natrium.

Mykofenolsyra Accord 360 mg enterotabletter:

Varje enterotablett innehåller 360 mg mykofenolsyra (som natriummykofenolat).

Varje tablett innehåller 27,9 mg (1,21 mmol) natrium.

Hjälpämnen

Tablettkärna: mikrokristallin cellulosa (E460), kroskarmellosnatrium (E468), pivodon K30 (E1201), talk (E553b), vattenfri kolloidal kiseldioxid (E551), magnesiumstearat (E470b).

Dragering:

180 mg: metakrylsyra – etylakrylat-sampolymer (1:1), talk (E553b), titandioxid (E171),

trietylcitrat (E1505), vattenfri kolloidal kiseldioxid (E551), natriumvätekarbonat (E500),

gul järnoxid (E172), indigokarmin aluminiumlack (E132), natriumlaurilsulfat (E487).

360 mg: metakrylsyra – etylakrylat-sampolymer (1:1), talk (E553b), titandioxid (E171),

trietylcitrat (E1505), vattenfri kolloidal kiseldioxid (E551), natriumvätekarbonat (E500),

gul järnoxid (E172), röd järnoxid (E172), natriumlaurilsulfat (E487).

Prägling: schellack-glasyr, delvis esterifierad (E904), svart järnoxid (E172), propylenglykol (E1520), ammoniak (E527).

Miljöinformationen för natriummykofenolat är framtagen av företaget Novartis för Myfortic®

Miljörisk: Användning av natriummykofenolat har bedömts medföra medelhög risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Natriummykofenolat är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Natriummykofenolat har låg potential att bioackumuleras.

Inga särskilda temperaturanvisningar. 

Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt.

För att enterodrageringen inte ska förstöras bör Mykofenolsyra Accord inte krossas (se avsnitt Dosering).

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.