Behandling av blödning hos patienter med medfödd hypo- eller afibrinogenemi med blödningstendens.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Behandlingen ska inledas under övervakning av en läkare med erfarenhet av behandling av koagulationssjukdomar.

Dosering

Dosering och behandlingsduration beror på sjukdomens allvarlighetsgrad, på blödningens läge och storlek samt på patientens tillstånd.

För att kunna beräkna den individuella dosen bör man fastställa den funktionella fibrinogennivån, medan mängden och administreringsfrekvensen bör bestämmas utifrån den individuella patienten genom regelbundna mätningar av fibrinogennivåerna i plasma och kontinuerlig övervakning av patientens kliniska status, samt utifrån andra ersättningsbehandlingar som använts.

Den normala fibrinogennivån i plasma är 1,5 – 4,5 g/l. Den kritiska fibrinogennivån i plasma, under vilken blödningar kan uppstå är 0,5 – 1,0 g/l. Vid behov av ett större kirurgiskt ingrepp är det av yttersta vikt att göra en exakt övervakning av ersättningsbehandlingen genom koagulationsanalyser.

Initial dos

Om patientens fibrinogennivå är okänd rekommenderas en intravenös dos om 70 mg per kg kroppsvikt.

Påföljande dos

Målnivån (1 g/l) för mindre händelser (t.ex. näsblod, intramuskulär blödning eller riklig menstruation) ska upprätthållas i åtminstone tre dagar. Målnivån (1,5 g/l) för större händelser (t.ex. huvudskador eller blödningar i hjärnan) ska upprätthållas i sju dagar.

Dos för nyfödda, spädbarn och barn

Begränsade data från kliniska studier för dosering av Riastap hos barn finns. Baserat på dessa studier, såväl som på långvarig klinisk erfarenhet med fibrinogenprodukter, är dosrekommendationerna för behandling av barn desamma som för vuxna.

Administreringssätt

Intravenös infusion eller injektion.

Riastap ska beredas i enlighet med instruktionerna i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering. Den färdigberedda lösningen ska värmas till rums- eller kroppstemperatur innan administrering och sedan ges genom långsam injektion eller infusion med en hastighet som patienten upplever som behaglig. Injektions- eller infusionshastigheten bör inte överskrida cirka 5 ml per minut.

Trombosrisk föreligger hos patienter med medfödd brist när de behandlas med humant fibrinogenkoncentrat, speciellt vid hög dos eller upprepad dosering. Patienter som får humant fibrinogenkoncentrat bör övervakas noggrant med avseende på tecken och symtom på trombos.

För patienter med kranskärlssjukdom eller hjärtinfarkt i anamnesen, patienter med leversjukdom, peri- och postoperativa patienter, nyfödda och patienter med risk för tromboemboli eller disseminerad intravaskulär koagulation ska nyttan av behandling med humant fibrinogenkoncentrat vägas mot risken för tromboemboliska komplikationer. Försiktighet och noggrann övervakning ska också observeras.

Om allergiska eller anafylaktiska reaktioner uppkommer ska injektionen/infusionen genast stoppas. Vid anafylaktisk chock ska standardbehandling vid chock användas.

Vid ersättningsbehandling med koagulationsfaktorer för andra medfödda brister har antikroppsreaktioner observerats, det finns dock för närvarande inga data för fibrinogen.

Riastap innehåller upp till 164 mg (7,1 mmol) natrium per injektionsflaska. Detta motsvarar 11,5 mg (0,5 mmol) natrium per kg kroppsvikt om den rekommenderade initialdosen på 70 mg/kg kroppsvikt används. Detta bör beaktas av patienter som ordinerats saltfattig kost.

Virussäkerhet

Standardåtgärder för att förhindra att infektioner överförs från läkemedel som är tillverkade av humant blod eller plasma inkluderar urval av givare, test av individuella donationer och plasmapooler för specifika infektionsmarkörer samt att effektiva tillverkningssteg för inaktivering/eliminering av virus är en del av tillverkningsprocessen. Trots detta kan risken för överföring av infektiösa agens inte helt uteslutas när läkemedel som tillverkats av humant blod eller plasma ges. Detta gäller även nya, hittills okända virus samt andra patogener.

Åtgärderna bedöms vara effektiva för höljeförsedda virus såsom HIV, HCV och HBV och det icke höljeförsedda viruset HAV.

Åtgärderna kan vara av begränsat värde mot icke höljeförsedda virus såsom parvovirus B19.

Parvovirus B19 infektioner kan vara allvarliga för gravida kvinnor (fetal infektion) och för personer med immunbrist eller förhöjd produktion av röda blodkroppar (t ex vid hemolytisk anemi).

Lämplig vaccinering (hepatit A och B) bör generellt övervägas för patienter som regelbundet/upprepat får humana plasmaderiverade produkter.

Det rekommenderas bestämt att varje gång Riastap ges till en patient ska produktnamn och satsnummer noteras för att upprätthålla en koppling mellan patienten och produktens satsnummer.

Det finns inga kända interaktioner mellan humant plasmafibrinogenkoncentrat och andra läkemedel.

Reproduktionsstudier i djur har inte utförts för Riastap (se avsnitt Prekliniska uppgifter). Eftersom den aktiva substansen är av humant ursprung bryts den ned på samma sätt som patientens egna protein. Dessa fysiologiska humana blodkomponenter förväntas inte påverka reproduktion eller foster.

Säkerheten vid användning av Riastap under graviditet har inte undersökts i kontrollerade kliniska studier.

Klinisk erfarenhet av behandling med fibrinogenkoncentrat vid förlossningskomplikationer tyder inte på någon skadlig påverkan på graviditetsförloppet eller fostrets eller det nyfödda barnets hälsa.

Det är inte känt om Riastap utsöndras i modersmjölk. Användning av Riastap till ammande kvinnor har inte undersökts i kliniska studier.

Risk för det ammande barnet kan inte uteslutas. Ett beslut måste fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta/avstå från behandling med Riastap efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan.

Det finns inga tillgängliga fertilitetsdata.

Riastap har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Lista över biverkningar i tabellformat

Tabellen kombinerar de biverkningar som identifierats från kliniska studier och efter marknadsintroduktionen. Frekvenserna som presenteras i tabellen baseras på poolade analyser från två företagssponsrade, placebokontrollerade kliniska studier som utförts vid aortakirurgi med eller utan andra kirurgiska ingrepp [BI3023-2002 (N=61) och BI3023_3002 (N=152)] enligt följande standard: mycket vanliga (≥ 1/10); vanliga (≥ 1/100, < 1/10); mindre vanliga (≥ 1/1000, < 1/100); sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1000); mycket sällsynta (< 1/10 000). Rapporteringsfrekvensen för spontanrapporterade biverkningar efter marknadsföring är kategoriserat som ingen känd frekvens. Med hänsyn till att dessa studier utfördes endast i den begränsade populationen som genomgick aortakirurgi, är det möjligt att de biverkningsfrekvenser som observerades i dessa studier inte motsvarar de frekvenser som observeras i klinisk praxis, och är okända för kliniska omständigheter utanför den studerade indikationen.

* Fatalt i isolerade händelser.

** Baserat på resultat från två kliniska studier (aortakirurgi med eller utan andra kirurgiska ingrepp), den poolade biverkningsfrekvensen av tromboemboliska händelser var lägre hos patienter som behandlades med fibrinogen (N=8, 7,4 %) än med placebo (N=11, 10,4 %).

Beträffande virussäkerhet, se avsnitt Varningar och försiktighet.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

För att undvika överdosering är regelbunden övervakning av fibrinogennivån i plasma indicerad (se avsnitt Dosering).

Vid överdosering är risken för att utveckla tromboemboliska komplikationer förhöjd.

Humant fibrinogen (koagulationsfaktor I) konverteras, i närvaro av trombin, aktiverad koagulationsfaktor XIII (F XIIIa) och kalciumjoner till ett stabilt och elastiskt, tredimensionellt fibrinkoagel.

Administrering av humant fibrinogenkoncentrat ger en ökad fibrinogennivå i plasma och kan tillfälligt korrigera koagulationsdefekten hos patienter med fibrinogenbrist.

Den pivotala fas II-studien utvärderade farmakokinetiken efter enkeldos (se Farmakokinetik, Farmakokinetiska egenskaper) och gav även effektdata från maximal fasthet hos koaglet (MCF) som surrogatendpoint, och säkerhetsdata.

För varje försöksperson bestämdes MCF före (baseline) och en timme efter en enkeldos Riastap på 70 mg/kg kroppsvikt. Riastap visade sig vara effektivt i att öka koaglets fasthet hos patienter med medfödd fibrinogendefekt (afibrinogenemi) uppmätt med tromboelastometri. Hemostatisk verkan under akuta blödningsperioder, och dess samband med MCF, kontrolleras i en studie efter marknadsföring.

Humant fibrinogen är en normal human plasmakomponent och verkar på samma sätt som endogent fibrinogen. I plasma är den biologiska halveringstiden för fibrinogen 3 till 4 dagar. Vad gäller nedbrytning beter sig Riastap som endogent fibrinogen.

Produkten ges intravenöst och ger omedelbart en plasmakoncentration som motsvarar den givna dosen.

En farmakokinetisk studie utvärderade farmakokinetiken efter en enkeldos före och efter administrering av humant fibrinogenkoncentrat till försökspersoner med afibrinogenemi. I denna prospektiva, okontrollerade, multicenter- open labelstudie deltog 5 kvinnor och 10 män i åldern 8 till 61 år (2 barn, 3 ungdomar, 10 vuxna). Mediandosen var 77,0 mg/kg kroppsvikt (spann 76,6 till 77,4 mg/kg).

Blodprov togs på 15 försökspersoner (14 mätbara) för att bestämma fibrinogenaktiviteten vid baseline och upp till 14 dagar efter avslutad infusion. Dessutom bestämdes den stegvisa återhämtningen in vivo (IVR), definierad som den maximala ökningen av fibrinogennivå i plasma per givet mg/kg kroppsvikt, från nivåer som mättes upp till 4 timmar efter infusion. Medianvärdet för IVR var 1,7 (spann 1,30 till 2,73) mg/dl per mg/kg kroppsvikt. Följande tabell visar de farmakokinetiska resultaten.

Prekliniska data påvisar inga speciella risker för människor baserat på konventionella studier av enkeldostoxicitet och säkerhetsfarmakologi.

Prekliniska studier med upprepad dosering (kronisk toxicitet, carcinogenicitet och mutagenicitet) kan inte genomföras på rimligt sätt i konventionella djurmodeller på grund av den antikroppsbildning som sker när heterologa humana protein administreras.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Riastap tillhandahålls som pulver till injektions- eller infusionsvätska och innehåller 1 g humant fibrinogen per injektionsflaska.

Produkten innehåller ca 20 mg/ml humant fibrinogen efter beredning med 50 ml vatten för injektionsvätskor.

Mängden koagulerbart fibrinogen bestäms i enlighet med europafarmakopéns monografi för humant fibrinogen.

Hjälpämnen med känd effekt:

Natrium, upp till 164 mg (7,1 mmol) per injektionsflaska.

Förteckning över hjälpämnen

Humant albumin

L-argininhydroklorid

Natriumhydroxid (för pH-justering)

Natriumklorid

Natriumcitrat

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel, spädningsvätskor eller lösningsmedel förutom de som nämns under avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering. Ett standardset för infusion bör användas för intravenös administrering av den färdigberedda, rumstempererade lösningen.

Fibrinogen, humant

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Hållbarhet

5 år

Fysikalisk-kemisk stabilitet för den färdigberedda lösningen har visats för upp till 8 timmar vid rumstemperatur (max 25°C). Ur mikrobiologisk synpunkt ska den färdigberedda produkten användas omedelbart efter beredning. Om produkten inte ges omedelbart ska den förvaras maximalt 8 timmar i rumstemperatur (max 25°C). Den färdigberedda lösningen ska inte förvaras i kylskåp.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2°C-8°C). Får ej frysas. Förvara injektionsflaskan i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Särskilda anvisningar för destruktion

Allmänna instruktioner

• Beredning och uppdragning från injektionsflaskan måste utföras under aseptiska förhållanden.

• Den färdigberedda lösningen ska granskas visuellt med avseende på synliga partiklar och missfärgning före administrering.

• Lösningen ska vara nästan färglös till gulaktig, klar eller lätt opalescent med neutralt pH. Använd inte lösningar som är grumliga eller innehåller fällningar.

Beredning

• Utan att öppna injektionsflaskorna, värm både pulver och spädningsvätska till rums- eller kroppstemperatur (ej över 37°C).

• Riastap ska beredas med vatten för injektionsvätskor (50 ml, ej inkluderad i förpackningen).

• Tvätta händerna eller använd handskar vid beredning av produkten.

• Ta bort kapsylen från Riastap-flaskan för att frigöra den centrala delen av injektionsproppen.

• Rengör ytan på gummiproppen med en antiseptisk lösning och låt torka.

• För över spädningsvätskan till injektionsflaskan med hjälp av ett lämpligt överföringsset. Se till att pulvret blir genomfuktat.

• Snurra försiktigt flaskan till dess att pulvret löst upp sig och lösningen är färdig för administrering. Undvik kraftiga skakningar eftersom det kan orsaka skumbildning. Vanligtvis löses pulvret upp inom cirka 5 minuter. Det bör inte ta längre än 15 minuter för pulvret att helt lösas upp.

• Öppna plastblistret innehållande uppdragningsspiken (Mini-Spike^® uppdragningsspike), som tillhandahålls med Riastap (figur 2).

  

• Ta den medföljande uppdragningsspiken och för in den i proppen på injektionsflaskan, med den färdigberedda produkten (figur 3).

• När uppdragningsspiken har förts in i proppen, tas locket bort. Efter att locket är borttaget får inte den exponerade ytan vidröras.

• Öppna blistret med filtret (Pall^® sprutfilter) som tillhandahålls med Riastap (figur 4).

• Skruva fast sprutan på filtret (figur 5).

• Skruva fast sprutan med monterat filter på uppdragningsspiken (figur 6).

• Dra upp den färdigberedda produkten i sprutan (figur 7).

• När detta genomförts tas filtret, uppdragningsspiken och den tomma injektionsflaskan bort från sprutan, och kasseras enligt gällande anvisningar. Administreringen fortsätter därefter som vanligt.

• Färdigberedd lösning bör administreras omedelbart genom en separat injektions-/infusionsslang.

• Se till att inget blod kommer in i de fyllda injektionssprutorna.

Ej använt läkemedel och avfall skall hanteras enligt lokala riktlinjer.