Extraneal rekommenderas som ersättning för ett byte dagligen av glukoslösning som en del av kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialysbehandling (CAPD) eller automatisk peritonealdialysbehandling (APD) för behandling av kronisk njurinsufficiens.

Extraneal kan förlänga tiden för CAPD behandling för patienter, för vilka ultrafiltration med glukoslösning har gått förlorad.

Extraneal ska inte användas på patienter som har:

• överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll en känd eller misstänkt allergi mot stärkelsebaserade polymerer (t.ex. majsstärkelse) och/eller icodextrin

• maltos- eller isomaltosintolerans

• störningar i lagringen av glykogen

• befintlig allvarlig mjölksyraacidos

• mekaniska skador som inte kan åtgärdas och som förhindrar effektiv peritonealdialys eller ökar risken för infektion

• dokumenterat nedsatt peritonealfunktion eller omfattande adherenser som försämrar peritonealfunktionen.

Dosering:

Extraneal rekommenderas för användning under den längsta dialysperioden t.ex. för CAPD vanligen under natten och APD för den långa behandlingsperioden under dagen.

• Behandlingsmetod, behandlingsfrekvens, utbytt volym, dialysintervall och behandlingstid ska inledas och övervakas av läkaren.

Vuxna

För intraperitoneal administrering under en behandlingsomgång per dygn som ett led i CAPD- eller APD-terapi.

Volymen som ska infunderas bör ges under en period av 10-20 minuter med en hastighet, som patienten upplever som angenäm. För vuxna patienter av normal kroppsstorlek bör infunderad volym inte överstiga 2,0 l. För storvuxna patienter (över 70–75 kg) kan en fyllvolym på 2,5 liter användas.

Om den införda volymen framkallar obehag på grund av spänningskänsla i buken bör volymen reduceras. Den rekommenderade dialystiden är 6-12 timmar vid CAPD-behandling och 14-16 timmar vid APD-behandling. Lösningen tappas ut med hjälp av tyngdkraften med en hastighet som patienten upplever som angenäm.

Äldre

Samma dos som till vuxna.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för Extraneal för barn under 18 år har inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.

Administreringssätt

Försiktighetsåtgärder före hantering eller administrering av läkemedlet

• Extraneal är endast avsedd för intraperitoneal administrering. Ej för intravenös injektion.

• Peritonealdialysvätska kan värmas i ytterpåsen till 37 °C för större patientkomfort. Endast torr värme (värmedyna, värmeplatta eller dylikt) får användas. Vätskan får inte värmas i vatten eller mikrovågsugn på grund av risk för skada eller obehag för patienten.

• Aseptisk teknik ska användas under hela peritonealdialysbehandlingen.

• Lösningen ska inte administreras om den är missfärgad, grumlig, innehåller partikelmassa, visar tecken på läckage eller om förseglingarna inte är intakta.

• Den avtappade vätskan bör inspekteras med avseende på förekomst av fibrin eller grumlighet, eftersom detta kan vara tecken på infektion eller aseptisk peritonit (se avsnitt Varningar och försiktighet).

• Endast för engångsbruk

• Patienter med diabetes mellitus behöver ofta mer insulin för att upprätthålla glykemisk kontroll under peritonealdialys. Därför kan överflyttning från glukosbaserad peritonealdialysvätska till Extraneal kräva en justering av den vanliga insulindosen. Insulin kan ges intraperitonealt.

• Blodsockermätning skall göras med en glukosspecifik metod, för att undvika interferens av maltos. Metoder baserade på enzymet glukosdehydrogenas pyrroloquinolinquinon (GDH PQQ) eller glukos-dye-oxydoreduktas (GDO) skall inte användas. Användning av en del glukosmonitorer och teststickor som använder sig av glukosdehydrogenas flavin-adenin dinukleotid (GDH-FAD)-metoden har också resulterat i falskt förhöjda glukosvärden på grund av närvaro av maltos. Tillverkaren/arna av monitorn och teststickorna bör kontaktas för att avgöra om icodextrin eller maltos interagerar eller ger falskt förhöjda glukosvärden. Om GDH PQQ, GDO, eller GHD-FAD-baserade metoder används, kan användning av Extraneal orsaka falskt förhöjda blodglukosvärden, vilket kan resultera i administrering av mer insulin än nödvändigt. Administrering av mer insulin än nödvändigt kan ge hypoglykemi vilket kan medföra medvetslöshet, koma, neurologiskt trauma och dödsfall. Dessutom kan falskt förhöjda glukosvärden beroende på en maltosinterferens maskera en befintlig hypoglykemi som därmed blir obehandlad med motsvarande resultat. Falskt förhöjda glukosvärden kan uppmätas i upp till två veckor efter avslutad behandling med Extraneal (icodextrin) när GDH-PQQ, GDO eller GDH-FAD-baserade blodglukosmätare och testremsor används.

  
  

  Eftersom GDH-PQQ, GDO eller GDH-FAD-baserade blodglukosmätare kan användas i sjukhusmiljö är det viktigt att vårdpersonal som vårdar peritonealdialyspatienter som använder Extraneal (icodextrin) noggrant studerar produktinformationen för blodglukosmätningssystemet och tillhörande testremsor för att bedöma om systemet lämpar sig för användning med Extraneal (icodextrin).

  
  

  För att undvika olämplig administrering av insulin bör patienterna uppmanas att upplysa vårdpersonalen om denna interaktion vid inläggning på sjukhus.

• Peritonealdialys ska utföras med försiktighet hos patienter som: 1) har något tillstånd som påverkar buken, exempelvis skador på bukhinnan eller diafragman till följd av operation, kongenitala missbildningar eller trauma innan läkningen fullbordats, tumör i buken, infektion i bukväggen, bråck, analfistel, kolostomi eller ileostomi, frekventa episoder av divertikulit, inflammatorisk eller ischemisk tarmsjukdom, stora polycystiska njurar eller andra tillstånd som äventyrar bukväggens, bukhinnans eller bukhålans integritet, och 2) har andra tillstånd som nyligen genomgången aortatransplantation eller allvarlig lungsjukdom.

• Inkapslande peritoneal skleros (encapsulating peritoneal sclerosis, EPS) betraktas som en känd, sällsynt komplikation vid peritonealdialysbehandling. EPS har rapporterats hos patienter som använder peritonealdialysvätska, däribland vissa patienter som använder Extraneal som en del av peritonealdialysbehandlingen. Ett fåtal dödsfall har rapporterats i samband med Extraneal.

• Patienter med tillstånd som man vet ökar risken för mjölksyraacidos [t.ex. svår hypotoni, sepsis, akut njurinsufficiens, medfödda rubbningar i ämnesomsättningen, behandling med läkemedel som metformin och omvända transkriptashämmare av nukleosid- och nukleotidtyp (NRTI)] bör övervakas för eventuell förekomst av mjölksyraacidos innan behandlingen inleds samt under behandling med laktatbaserad peritonealdialysvätska.

• När lösningen ordineras till en viss patient ska hänsyn tas till eventuella interaktioner mellan dialysbehandlingen och andra samtidiga behandlingar relaterade till andra befintliga tillstånd. Kaliumnivån i serum måste följas noggrant hos patienter som får hjärtglykosider.

• Peritoneala reaktioner, inklusive buksmärta, grumligt dialysat med eller utan bakterieförekomst (aseptisk peritonit) har satts i samband med Extraneal (se avsnitt Biverkningar). Vid en peritoneal reaktion skall patienten uppmanas att behålla påsen med det avtappade icodextrin-dialysatet tillsammans med batchnumret för den använda Extraneal-påsen, samt kontakta sin PD-kontakt för att få dialysatet analyserat.

Dialysatet skall inspekteras avseende närvaro av fibrin eller grumlighet, vilket kan tyda på infektion eller aseptisk peritonit. Patienten skall informera sin läkare om detta inträffar och ett prov för mikrobiologisk analys skall tas. Beslut om insättande av antibiotikabehandling skall baseras på om infektion kan misstänkas eller ej. Om andra tänkbara orsaker till det grumliga dialysatet har uteslutit skall tillförseln av Extraneal stoppas och resultatet av detta avvaktas. Om tillförseln av Extraneal stoppats och dialysatet blir klart efter detta skall användning av Extraneal inte återupptas annat än under noggrann observation. Om Extraneal återinsätts och dialysatet åter blir grumligt skall patienten inte behandlas med Extraneal. Alternativ peritonealdialysbehandling skall sättas in och patienten skall hållas under noggrann uppsikt.

• Om peritonit uppstår ska valet och doseringen av antibiotika om möjligt baseras på resultaten av identifierings- och känslighetsstudier av den/de enskilda organismen/erna. Innan den eller de organismer som är involverade har identifierats, kan antibiotika med brett spektrum användas.

• Allvarliga överkänslighetsreaktioner mot Extraneal har rapporterats i sällsynta fall, såsom toxisk epidermal nekrolys, angioödem, erythema multiformae och vaskulit. Anafylaktiska/anafylaktoida reaktioner kan förekomma. Avbryt omedelbart infusionen och töm ut lösningen ifrån bukhålan om tecken eller symptom på misstänkt överkänslighetsreaktion uppstår. Lämpliga motåtgärder ska vidtas enligt klinisk indikation.

• Extraneal rekommenderas inte till patienter med akut njurinsufficiens.

• Under peritonealdialys finns risk för förlust av äggviteämnen, aminosyror, vattenlösliga vitaminer och läkemedel, varför substitutionsbehandling kan bli aktuell.

• Patientens tillstånd bör följas omsorgsfullt för undvikande av hyper- och dehydrering. Ökad ultrafiltration kan, speciellt hos äldre personer, leda till dehydrering, som kan resultera i hypotension och eventuellt ge neurologiska symptom. Ett protokoll bör föras över patientens vätskebalans och kroppsvikten bör följas.

• Överinfusion av Extraneal i bukhålan kan kännetecknas av utspänd buk, mättnadskänsla och/eller andfåddhet.

• Överinfusion av Extraneal behandlas genom att den volym Extraneal som finns i bukhålan avlägsnas genom dränering.

• Liksom för alla peritonealdialysvätskor, bör icodextrin användas med försiktighet, efter noggrann utredning av potentiella risker och fördelar, hos patienter med tillstånd som förhindrar normalt näringsintag, med nedsatt andningsfunktion eller kaliumbrist.

• Vätskebalans, hematologiska parametrar, blodbild och elektrolytkoncentration ska kontrolleras regelbundet, däribland magnesium och bikarbonat. Om magnesiumnivåerna i serum är låga kan orala magnesiumtillskott eller peritonealdialysvätska med högre magnesiuminnehåll användas.

• En sänkning av natrium- och kloridnivån i serum har observerats hos några patienter. Trots att minskningarna har betraktats som kliniskt icke-signifikanta, rekommenderas det att kontrollera serumelektrolytnivåer regelbundet.

• En sänkning i serumamylasnivån har även visats vara vanlig hos peritoneal-dialyspatienter vid långtidsbehandling. Sänkningen har ej rapporterats åtföljas av några biverkningar. Det är emellertid ej känt om subnormala amylasnivåer kan maskera höjningen av serumamylas som vanligen ses under akut pankreatit. En ökning av alkalisk fosfatas i serum på cirka 20 enheter per liter observerades vid kliniska prövningar. I enstaka fall associerades ökad alkalisk fosfatas med förhöjda ASAT-nivåer.

Pediatrisk population

Extraneal rekommenderas inte till barn.

Inga interaktionsstudier har utförts med Extraneal. Koncentrationen av dialyserbara läkemedel kan minskas av dialysen. Behandlingen kan behöva ändras.

• Blodsockermätning skall göras med en glukosspecifik metod, för att undvika interferens av maltos. Metoder baserade på enzymet glukosdehydrogenas pyrroloquinolinquinon (GDH PQQ) eller glukos-dye-oxydoreduktas skall inte användas. Användning av en del glukosmonitorer och teststickor som använder sig av glukosdehydrogenas flavin-adenin dinukleotid (GDH-FAD)-metoden har också resulterat i falskt förhöjda glukosvärden på grund av närvaro av maltos (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Det finns inga eller begränsad mängd data från användningen av Extraneal under graviditet. Djurstudier är ofullständiga vad gäller reproduktionstoxikologiska effekter (se Prekliniska uppgifter). Extraneal rekommenderas inte under graviditet eller till fertila kvinnor som inte använder preventivmedel.

Det är okänt om metaboliter av Extraneal utsöndras i bröstmjölk. En risk för det nyfödda barnet/spädbarnet kan inte uteslutas. Ett beslut måste fattas om kvinnan ska avbryta amningen eller avbryta/avstå från behandling med Extraneal efter att hänsyn tagits till fördelen med amningen för barnet och fördelen med behandlingen för kvinnan.

Det finns inga kliniska data på fertilitet. 

Patienter med terminal njursvikt som genomgår peritonealdialys kan uppleva biverkningar som kan påverka förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Biverkningar som har förekommit hos patienter behandlade med Extraneal under kliniska prövningar och efter marknadsintroduktion listas nedan.

Hudreaktioner associerade med Extraneal, inklusive utslag och klåda, är vanligen milda till måttliga. I sällsynta fall har klådan övergått till exfoliation. Om detta uppstår, och beroende på svårighetsgrad, bör behandlingen med Extraneal åtminstone tillfälligtvis avbrytas.

Frekvensen delas in i följande kategorier: Mycket vanliga (≥1/10), Vanliga (≥1/100,<1/10), Mindre vanliga (≥1/1 000,<1/100), Sällsynta (≥1/10 000,<1/1 000), Mycket sällsynta (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

*Icodextrin påverkar vissa blodglukosmätare (se avsnitt Varningar och försiktighet).

** Överkänslighetsreaktioner har rapporterats hos patienter som använder Extraneal, däribland bronkospasm, hypotension, utslag, klåda och urtikaria.

Andra biverkningar av peritonealdialys relaterade till behandlingen: fungös peritonit, bakteriell peritonit, infektion runt katetern, kateterrelaterad infektion och kateterrelaterad komplikation.

Förhöjd ultrafiltration, speciellt hos äldre patienter, kan leda till dehydrering vilket kan resultera i hypotoni, yrsel och eventuellt neurologiska symptom (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Hypoglykemi kan uppträda hos patienter med diabetes (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Förhöjda nivåer av alkalisk fosfatas i serum (se avsnitt Varningar och försiktighet) och elektrolytrubbningar (t.ex. hypokalemi, hypokalcemi och hyperkalcemi).

Peritoneala reaktioner, inklusive buksmärta, grumligt dialysat med eller utan bakterieförekomst, aseptisk peritonit (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Trötthet har frekvent rapporterats som en biverkning av behandlingen, både spontant och i publikationer.

Inga uppgifter finns om effekterna vid överdosering. Om mer än en påse Extraneal per dygn administreras fortlöpande, ökar halten av kolhydratmetaboliter och maltos i plasma. Effekterna av denna förändring är inte kända, men risk finns för ökning av plasmans osmolalitet. Tillståndet kan behandlas genom icodextrin-fri peritonealdialys eller genom hemodialys.

Icodextrin är en stärkelsebaserad glukospolymer som fungerar som osmotisk substans, när den tillförs intraperitonealt i anslutning till kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys (CAPD). En 7,5-procentig lösning är i det närmaste isoosmolär med serum, men framkallar fortlöpande ultrafiltration under en period upp till 12 timmar vid CAPD-behandling. Energibelastningen minskar i jämförelse med effekten av hyperosmolära glukoslösningar. Den mängd ultrafiltrat som bildas är jämförbar med den mängd som bildas när 3,86-procentig glukoslösning används vid CAPD-behandling. Blodets glukos- och insulinkoncentration påverkas inte.
Ultrafiltration upprätthålls under perioder med peritonit. Den rekommenderade doseringen är begränsad till en påse Extraneal per dygn, som en del av CAPD- eller APD-behandlingen.

Blodets kolhydratpolymerhalt uppnår steady state efter 7-10 dygn vid daglig användning för dialys under natten. Polymeren hydrolyseras av amylas till mindre partiklar som avlägsnas genom peritonealdialysen. Koncentrationen av glukosoligomerer i plasma under steady state har uppmätts till 1,8 mg/ml avseende de enheter som har en storlek överstigande 9 (G9) och maltoshalten (G2) i serum stiger till nivån 1,1 mg/ml, men inga väsentliga förändringar har iakttagits avseende serums osmolalitet. Vid långvarig dialys under dagtid har maltoshalter på 1,4 mg/ml uppmätts under APD-behandling, men däremot ingen signifikant förändring av serums osmolalitet. Långtidseffekterna till följd av ökning av maltos- och glukospolymerhalter i plasma är inte kända, men ingenting talar för att dessa har skadlig inverkan.

Akut toxicitet
Vid kortvariga studier där man till mus och råtta tillfört högst 2000 mg/kg icodextrin intravenöst (i.v.) eller intraperitonealt (i.p.) har inga effekter framkommit.

Subkronisk toxicitet
Hos råtta och hund som fick 20-procentig icodextrin-lösning i bukhålan två gånger dagligen under 28 dagar kunde inga toxiska effekter på vare sig målorgan eller vävnader konstateras. Den huvudsakliga effekten var påverkan på vätskebalansen.

Mutagen och karcinogen potential
Vid studier avseende mutagenicitet har negativa resultat erhållits in vitro och in vivo. Karcinogenicitetsstudier har inte utförts, men karcinogena effekter är osannolika med hänsyn till molekylens kemiska natur, avsaknad av farmakologiska eller toxiska effekter på målorganet och negativa resultat i mutagenicitetsstudier.

Reproduktionstoxicitet
En reproduktionstoxicitetsstudie på råtta visade ingen effekt på fertilitet eller embryofetal utveckling.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Steril peritonealdialysvätska innehållande icodextrin 7,5 % w/v i en elektrolytlösning.

Elektrolytinnehåll per 1000 ml lösning:

Förteckning över hjälpämnen

Vatten för injektionsvätskor.
Natriumhydroxid eller saltsyra q.s. för justering av pH.

Ingen känd inkompabilitet.
Blandbarheten måste kontrolleras innan läkemedel tillsätts. Dessutom måste hänsyn tas till pH och salthalt i lösningen.

Ikodextrin

Miljörisk: Användning av kolhydrater bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Kalciumkloriddihydrat

Miljörisk: Användning av elektrolyter bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Magnesiumklorid

Miljörisk: Användning av elektrolyter bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Natriumklorid

Miljörisk: Användning av elektrolyter bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Hållbarhet

2 år.

1 år (enbart för produkt tillverkad i Alliston, Kanada och North Cove, USA)

Används omedelbart efter att ytterpåsen avlägsnats.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras ej under 4°C.
Endast klar lösning får användas och förpackningen måste vara intakt.

Särskilda anvisningar för destruktion

För mer information se avsnitt Dosering.

Ett flertal antibiotika inkluderat vankomycin, cefazolin, ampicillin/flukloxacillin, ceftazidim, gentamicin, amfotericin samt insulin har inte visat några tecken på inkompabilitet med Extraneal. Aminoglykosider ska dock inte blandas med penicillin på grund av kemisk inkompatibilitet.

Lösningen skall användas omedelbart efter tillsats av läkemedel.

Kassera överbliven lösning.

Peritonealdialysvätska

Extraneal är en steril, klar och färglös lösning.