Postoperativ och posttraumatisk smärtlindring. Kroniska smärttillstånd, t ex i samband med cancer.

Sekretstagnation, andningsdepression. Orostillstånd under alkohol- eller sömnmedelspåverkan.

På grund av stora skillnader mellan olika patienter i fråga om effektduration, smärtintensitet, smärtgenes och ålder, samt typ av kirurgi skall doseringen med Morfin Special individualiseras.

Försiktighet skall iakttagas och dosen initialt reduceras vid morfinbehandling av äldre patienter.

Vuxna: 2 - 4 mg morfinhydroklorid epiduralt. Initialt kan vid behov upp till 5 mg morfinhydroklorid ges. Vid behov kan dosen (2 - 4 mg morfinhydroklorid) upprepas när effekten av första dosen avklingat, vilket vanligtvis sker efter 6 - 24 timmar. Nämnda doser och doseringsintervall är ofta otillräckliga vid långtidsbehandling av cancersmärta, där betydligt högre doser ofta måste ges. Doskorrigering kan ske så länge som effekten av morfinet ger en äkta farmakologisk analgesi, dvs ej har sövande effekt.

Behandlingskontroll

Andningsdepression och urinretention kan hävas med naloxon. På grund av risken för andningsdepression bör patienter som ges epiduralt morfin för behandling av postoperativ eller traumatisk smärta övervakas noggrant under 8 - 12 timmar efter sista injektionen. Övervakningsbehovet måste avgöras för varje enskilt fall. Det är lämpligt att med sedvanlig teknik försäkra sig om att administrering av morfin sker i epiduralrummet. Skulle Morfin Special av misstag ges intratekalt är såväl effekt som risken för biverkan väsentligt förstärkt.

Utsättning av behandling

Ett abstinenssyndrom kan framkallas av plötsligt avbruten opioidadministrering. Dosen ska därför sänkas gradvis före utsättningen.

Försiktighet vid bronkialastma, vid skallskador, samt vid nedsatt lever- och njurfunktion. Dosen kan behöva reduceras vid behandling av äldre patienter. Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.

Behandling med MAO-hämmare, se Interaktioner Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner.

Binjureinsufficiens

Opioidanalgetika kan orsaka reversibel binjureinsufficiens som kräver övervakning och substitutionsterapi med glukokortikoid. Symtomen på binjureinsufficiens kan t.ex. bestå av illamående, kräkningar, aptitlöshet, utmattning, svaghet, yrsel eller lågt blodtryck.

Sänkta könshormoner och ökat prolaktin

Långvarig användning av opioidanalgetika kan vara förknippad med sänkta halter av könshormoner och ökat prolaktin. Symtomen omfattar sänkt libido, impotens eller amenorré.

Akut bröstsyndrom hos patienter med sicklecellsjukdom

Ett möjligt samband mellan akut bröstsyndrom och användning av morfin hos patienter med sicklecellsjukdom som behandlas med morfin under en vasoocklusiv kris gör att symtomen på akut bröstsyndrom måste övervakas noga.

Hyperalgesi som inte svarar på en ytterligare dosökning av morfin kan inträffa, särskilt vid höga doser. Det kan vara nödvändigt att sänka morfindosen eller ändra opioiden.

Risk på grund av samtidig användning av sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller relaterade medel: Samtidig användning av Morfin Special och sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller relaterade medel kan leda till sedering, andningsdepression, koma och dödsfall. På grund av dessa risker ska samtidig förskrivning med dessa sedativa läkemedel reserveras för patienter som saknar alternativa behandlingsval. Om man beslutar att förskriva Morfin Special samtidigt med sedativa läkemedel ska lägsta effektiva dos användas, och behandlingstiden ska vara så kort som möjligt.

Patienterna ska noga följas avseende tecken och symtom på andningsdepression och sedering. Det rekommenderas därför bestämt att man informerar patienterna och deras vårdare om att vara uppmärksamma på dessa symtom (se avsnitt Interaktioner).

Plasmakoncentrationerna av morfin kan sänkas med rifampicin. Morfinets analgetiska effekt ska övervakas och morfindoserna justeras under och efter behandling med rifampicin.

Morfin har en missbrukspotential som liknar andra starka opioidagonister och ska användas med särskild försiktighet till patienter med tidigare alkohol- eller narkotikamissbruk.

Oral trombocythämning med P2Y12-hämmare

Effekten av P2Y12-hämning har konstaterats minska inom det första dygnet av samtidig behandling med P2Y12-hämmare och morfin (se avsnitt Interaktioner).

Beroende och utsättningssymtom (abstinens)

Användning av opioidanalgetika kan vara förknippad med utveckling av fysiskt och/eller psykologiskt beroende eller tolerans. Risken ökar ju längre tid medlet används, och med högre doser. Symtomen kan minimeras genom justeringar av dosen eller doseringsformen, och gradvis utsättning av morfinet. Avseende enskilda symtom, se avsnitt Biverkningar.

Natriuminnehåll

Morfin Special 2 mg/ml innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per 2 ml-ampull, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.

Sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller relaterade medel: Samtidig användning av opioider med sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller relaterade medel ökar risken för sedering, andningsdepression, koma och dödsfall genom additiv CNS-dämpande effekt. Dos och tidslängd för samtidig användning bör begränsas (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Barbiturater förstärker den andningsdepressiva effekten av morfin. Kombinationen bör därför undvikas.

Amitriptylin och klomipramin förstärker den analgetiska effekten av morfin. Detta kan delvis sammanhänga med att dessa läkemedel ökar morfinets biologiska tillgänglighet. Kombinationen kan kräva dosanpassning.

Rifampicin inducerar metabolismen av oralt morfin så pass kraftigt att högre doser än normalt kan fordras för analgetisk effekt.

En fördröjd och minskad exponering för orala P2Y12-hämmare har observerats hos patienter med akut koronarsyndrom som behandlats med morfin. Denna interaktion kan vara relaterad till minskad gastrointestinal motilitet och kan vara tillämplig för andra opioider. Den kliniska relevansen är okänd, men data indikerar potentiellt minskad effekt av P2Y12-hämmare hos patienter som behandlas med morfin och en P2Y12-hämmare samtidigt (se avsnitt Varningar och försiktighet). Hos patienter med akut koronarsyndrom, där morfin inte kan undanhållas och snabb P2Y12- hämning bedöms vara avgörande, kan användning av en parenteral P2Y12-hämmare övervägas.

MAO-hämmare kan potentiera effekten av morfin (andningsdepression och hypotension). Serotoninergt syndrom har rapporterats vid samtidig behandling med petidin och MAO-hämmare, och kan därför ej uteslutas vid kombinationen morfin och MAO-hämmare.

Mindre mängder alkohol kan dramatiskt förstärka den svagt andningsdepressiva effekten av morfin. Kombinationen ska därför undvikas.

Kombinerade morfinagonister/-antagonister (buprenorfin, nalbufin, pentazocin) minskar den analgetiska effekten genom kompetitiv blockering av receptorer, varför risken för abstinenssymtom ökar.

Graviditet: Analgetika av morfintyp kan förorsaka neonatal andningsdepression. Under 2-3 timmar före väntad förlossning bör dessa preparat ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för barnet. Vid långvarig behandling under graviditet bör risk för neonatal abstinens beaktas. Nyfödda barn vars mödrar fick opioidanalgetika under graviditeten bör övervakas avseende tecken på neonatalt utsättningssyndrom (abstinens). Behandlingen kan bestå av en opioid och understödjande vård.

Administrering till ammande mödrar rekommenderas inte då morfin passerar över i modersmjölk.

Fertilitet: Djurförsök har visat att morfin kan ge nedsatt fertilitet (se Prekliniska uppgifter, Prekliniska säkerhetsuppgifter).

Vid behandling med Morfin Special kan reaktionsförmågan nedsättas. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs t ex vid bilkörning.

De flesta biverkningarna är dosberoende. De vanligaste är illamående och kräkningar, vilka har rapporterats hos cirka 15 - 20% av patienterna.

Andningsdepression är långsamt insättande och mest påtaglig 5 - 8 timmar efter injektion. Samtidig administrering av narkotiska analgetika kan öka frekvensen av biverkningar, men vid behandling av cancerpatienter som tidigare behandlats med morfin är risken för andningsdepression mycket liten.

Läkemedelsberoende och läkemedelsutsättningssyndrom (abstinens)

Användning av opioidanalgetika kan vara förknippad med utveckling av fysiskt och/eller psykologiskt beroende eller tolerans. Ett abstinenssyndrom kan framkallas av plötsligt avbruten opioidadministrering eller administrering av opioidantagonister, eller kan ibland upplevas mellan doser. Avseende hantering, se Varningar och försiktighet.

I fysiska abstinenssymtom ingår följande: Värk i kroppen, tremor, restless legs-syndrom, diarré, buksmärtor (kolik), illamående, influensaliknande symtom, takykardi och mydriasis. I psykologiska symtom ingår dysfori, ångest/oro och irritabilitet. Vid läkemedelsberoende är ”drogbegär” ofta involverat.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Toxicitet: Letal dos för vuxna (utan toleransutveckling) anges vanligen ligga i intervallet 120 - 200 mg (från 100 mg parenteralt). Toxisk dos för vuxna (utan toleransutveckling) anges till 40 - 60 mg (30 mg parenteralt). Skopolamin, hypnotika och alkohol potentierar den toxiska effekten.

Symtom: Typisk symtomtriad: sänkt medvetandegrad, uttalad andningsdepression, maximalt miotiska pupiller. Blek, fuktig hud. Vid höga doser cyanos, areflexi, andningsstillestånd, medvetslöshet, cirkulationssvikt, lungödem, aspirationspneumoni. Acidos, kramper (framförallt hos barn), eventuellt hypokalemi och hypokalcemi. Illamående, kräkningar, obstipation. Vid allvarlig förgiftning risk för hjärtmuskelskada, rhabdomyolys och njursvikt. Dödsfall kan inträffa till följd av andningsinsufficiens.

Behandling: Om befogat ventrikeltömning, kol, laxantia. Naloxon 0,4 mg till vuxen (till barn 0,01 mg/kg) långsamt intravenöst initialt, dosen ökas vid behov successivt tills andningsdepressionen är hävd. Kontinuerlig infusion av naloxon kan ibland vara ett praktiskt alternativ. Utebliven effekt av naloxon på andningsdepressionen talar mot förgiftning med morfin eller andra analgetika av morfintyp (N02A). Respiratorbehandling på vid indikation (med PEEP vid lungödem). Naloxon kan ej ersätta respiratorbehandling vid allvarlig intoxikation. Hos narkomaner kan naloxon framkalla abstinenssymtom. Vätska intravenöst (elektrolytlösning, glukos), blodgaskontroll, acidioskorrektion. Symtomatisk terapi.

Epiduralt givet morfin är en långverkande analgesimetod avsedd för epidural administrering lumbalt eller torakalt. Jämfört med parenteralt administrerat morfin erhålles en effektivare smärtlindring med längre effektduration vid smärta från thorax, abdomen och nedre extremiteterna. Epiduralt administrerat morfin utövar sannolikt sin huvudsakliga effekt direkt på opiatreceptorer i ryggmärgen och åstadkommer en selektiv hämning av smärtimpulsen till centrala nervsystmet (CNS). Analgesin är segmentell, dock ej renodlat, och fri från motorisk, sensorisk eller sympatisk blockad. Latenstiden för att uppnå analgetisk verkan är ca 10 minuter och tidpunkten för full effekt cirka 45 - 60 minuter efter injektion. Medeldurationen för effekten vid doseringen 4 mg morfin epiduralt är ca 10-12 timmar vid postoperativ smärta. Behandlingseffekten liksom analgesins duration varierar med utförd typ av kirurgi. Vid behandling av cancersmärta kan den analgetiska effekten på ovanstående dos vara lägre och av kortare duration. Den andningsdepressiva effekten av morfin beror på en hämning av koldioxidens stimulerande verkan på respirationscentrum i förlängda märgen, men även på att andningssvaret på låg syrgastension är dämpad. Den andningsdepressiva effekten av epiduralt morfin betingas huvudsakligen av kraniell CSF-transport från injektionsplatsen. Läkemedlet kan därvid nå vitala centra i förlängda märgen. Hos patienter med normal ventilationsförmåga har en epidural dos på 2-5 mg morfin liten betydelse i detta avseende. En ökad risk för andningsdepression finns vid behandling av äldre patienter, särskilt vid tillförsel av andra narkotiska analgetika och vid upprepade epidurala doser. Risk för andningsdepression föreligger även vid behandling av patienter med kronisk andningssjukdom och patienter med högt intrakraniellt tryck.

Vid andningspåverkan kan andningsunderstödjande behandling och tillförsel av naloxon krävas. Eftersom den andningsdepressiva effekten kan vara långvarig krävs i enstaka fall upprepad dosering av naloxon. Biverkningsmässigt ses vid epidural morfinbehandling förekomst av pruritus. Morfin administrerat epiduralt synes emellertid ej ge samma tendens till illamående och kräkningar, gall- och urinvägsspasm och sedation som ekvianalgetiska doser av intramuskulärt morfin. Epiduralt morfin ger däremot en höjd frekvens av urinretention genom att relaxera detrusormuskeln med påföljande ökad blåskapacitet. Vid upprepad dosering av morfin epiduralt hos djur noteras minskad effekt i experimentella system för utvärdering av analgesi. Erfarenheterna kring toleransutveckling hos människa är dock ännu begränsade men toleransutveckling kan förekomma. Den ekvianalgetiska dosen av intratekalt morfin är ca 5 gånger lägre än för epiduralt morfin, men systematiska studier saknas.

Morfin har ej dosberoende kinetik. Halveringstiden i plasma och cerebrospinalvätska (CSF) efter epidural administrering är 2-4 timmar. Clearance är ca 15 ml/kg/min. Morfin elimineras huvudsakligen genom konjugering med glukuronsyra till morfin-3-glukuronid, som elimineras renalt. Denna metabolit saknar analgetisk effekt. Morfin givet epiduralt absorberas i hög grad till systemiska kretsloppet. Nedsatt lever- och njurfunktion påverkar eliminationen av substansen.

Nedsatt fertilitet och kromosomskador i gameterna har rapporterats hos hanråttor. I övrigt finns det inga prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömningen utöver vad som redan beaktats i produktresumén.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Morfinhydroklorid 2 mg/ml

Lösningarna har ett pH värde på cirka 5-7.

Hjälpämne med känd effekt: natrium.

Förteckning över hjälpämnen

1 ml innehåller: Natriumklorid vatten för injektionsvätskor till 1 ml. (Morfin Special saknar konserveringsmedel.)

Fysiokemisk inkompatibilitet (bildning av utfällningar) har påvisats mellan lösningar av morfinsulfat och 5-fluorouracil.

Miljöinformationen för morfin är framtagen av företaget Meda för Morfin Epidural Meda, Morfin Meda, Morfin-Skopolamin Meda, Spasmofen®

Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av morfin kan inte uteslutas då ekotoxikologiska data saknas.
Nedbrytning: Det kan inte uteslutas att morfin är persistent, då data saknas.
Bioackumulering: Morfin har låg potential att bioackumuleras.

Hållbarhet

3 år

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.

Injektionsvätska, lösning