Läs upp

Cookies

Den här webbplatsen använder så kallade cookies. Cookies är små textfiler som lagras i din dator och sparar information om olika val som du gjort på en webbsida – t ex språk, version och statistik – för att du inte ska behöva göra dessa val en gång till. Tekniken är etablerad sedan många år tillbaka och används idag på väldigt många webbplatser på Internet.

Du kan när som helst ändra cookieinställningarna för denna webbplats.

Vaccinationer och reseprofylax

Lars Lindqvist, professor/infektionsläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Rose-Marie Carlsson, med. dr./infektionsläkare, Institutionen för biomedicin, Avdelningen för infektionssjukdomar, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg

Innehåll

Allmänt om vaccinationer

Vaccinationsteknik

Doser och intervall

Kontraindikationer

Samtidig administration av vacciner


Vaccinationer i barnaåldern

Allmänt vaccinationsprogram för barn

Vaccination mot difteri, stelkramp och kikhosta

Vaccination mot polio

Vaccination mot H. influenzae typ B (Hib)

Vaccination mot pneumokocker

Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR)

Vaccination mot humant papillomvirus (HPV)


Särskilda vaccinationsprogram för barn i riskgrupper

Vaccination mot tuberkulos (BCG)

Vaccination mot hepatit B

Vaccination mot influensa

Vaccination mot pneumokocker


Regionala/lokala vaccinationsprogram för barn

Vaccin mot hepatit B

Vaccin mot rotavirus


Andra barnvaccinationer

Vaccin mot TBE

Vaccin mot vattkoppor


Vaccinationer till vuxna, inklusive riskgrupper

Vaccin mot stelkramp, difteri och kikhosta

Vaccin mot säsongsinfluensa

Vaccin mot pneumokocker

Vaccin mot meningokocker

Vaccin mot bältros

Vaccination av kvinnor mot röda hund


Tetanusprofylax vid sårskador

Immunglobulin mot tetanus

Vaccin mot stelkramp och difteri


Reseprofylax

Personlig rådgivning

Åtgärder mot turistdiarré

Vaccination av utlandsresenärer

Riktlinjer för olika resmål vid turistresa

Aktuella vacciner

Malariaprofylax

Allmänt om vaccinationer

Vaccinationsteknik

Såväl intramuskulära som subkutana injektioner ges till småbarn mitt på den yttre delen av lårets framsida i vastus lateralis. Till äldre barn och vuxna ges intramuskulära injektioner i m. deltoideus cirka 1/3 ned på i överarmen, inte högre p.g.a. risk att injicera subacromialt, och subkutana injektioner under huden på samma ställe. Flera injektioner bör ges med minst 2,5 cm avstånd. Lämplig injektionsnål för intramuskulära injektioner är 25 mm lång och 0,6 mm i diameter (blå färg), för subkutana injektioner längd 19–20 mm och diameter 0,4-0,6 mm (grå el blå färg). Den grövre nålen ger mindre jet-stråle-effekt och är att föredra om injektionen måste påskyndas.

Intrakutana injektioner med BCG ges (grå nål) på överarmens ovansida, medan PPD-testen sätts intrakutant vanligen på insidan av underarmens mellersta tredjedel.

Doser och intervall

Ge den dos tillverkaren rekommenderar. Utförlig information finns i Fass-texten för respektive vaccin.

Om intervallen mellan olika doser i en vaccinserie råkar bli något längre än de rekommenderade leder detta som regel inte till ett försämrat anslag av vaccinet. Man behöver därför ytterst sällan börja om serien från början. Omstart kan behövas om ett barn för flera år sedan fått en enda dos tidigt under spädbarnsåret d.v.s. vid 3 månaders ålder.

På grund av risk för sämre anslag bör däremot intervallen mellan de olika vaccindoserna helst inte bli kortare än de rekommenderade. Vid tidsbrist inför en resa är det dock bättre att förkorta intervallet mellan två doser i en serie än att inte vaccinera alls. Det är då viktigt att tänka på att skyddseffekten hos resenären kan försämras och att ytterligare dos kan behövas inför ny resa/risk för exposition.


Kontraindikationer

Levande vacciner t ex mot mässling, påssjuka, röda hund, BCG och gula febern är principiellt kontraindicerade vid graviditet och vid nedsatt infektionsförsvar på grund av t ex hypo- eller agammaglobulinemi, HIV-infektion i framskridet stadium, sjukdom i det lymfatiska systemet och generaliserad tumörsjukdom, immunsupprimerande medicinering m.m. Tänk på att även det nyfödda barnet kan ha nedsatt immunförsvar om mamman fått sådan behandling under graviditeten.

Avdödade vacciner kan däremot som regel ges under graviditet men man brukar vara restriktiv med allt som kan vänta, t ex HPV. Däremot kan vaccination vara aktuellt när skydd kan behövas oavsett graviditet, t ex vid risk för hepatit A eller B, eller är extra viktigt för den gravida, t ex vaccination med avdödat vaccin mot influensa eller kikhosta. De avdödade vaccinerna kan som regel ges även till individer med nedsatt immunförsvar även om ett sämre immunsvar kan förväntas. Vid osäkerhet bör samråd ske med behandlande läkare.

En omedelbar allergisk reaktion mot en ingrediens i vaccinet (gäller även eventuella tillsatser eller spårämnen) är en kontraindikation mot fortsatta vaccinationer med detta vaccin. Det gäller också svåra reaktioner inom 48 timmar efter en dos, även om allergi inte har konstaterats. Se även Fass-text för respektive vaccin.

Förkylning och andra luftvägsinfektioner utan feber (<38°C i praktiken) utgör ingen kontraindikation och bör inte innebära att någon undandras ett viktigt vaccinationsskydd. Om angeläget, t ex inför resa, utgör feber ≥38°C ingen absolut kontraindikation om personen är opåverkad och vaccinationen om är motiverad och inte kan anstå till senare tillfälle.


Samtidig administration av vacciner

Man har visat att många vacciner kan ges samtidigt utan risk för signifikant sämre anslag eller ökad frekvens biverkningar. Vid tidsnöd kan man alltså kombinera olika vacciner tämligen fritt. I vissa fall kan levande vacciner ges samtidigt. Om det inte är möjligt bör helst 3-4 veckor förflyta mellan dem.

Vaccinationer i barnaåldern

Det finns två typer av nationella program, som sen 2013 benämns allmänna program respektive särskilda program för personer som ingår i riskgrupper. Regeringen bestämmer vilka sjukdomar som ska omfattas av de nationella programmen, och det anges i smittskyddsförordningen. Folkhälsomyndigheten är den nationella myndighet som ger ut föreskrifter om åldersgrupper, antal doser, intervall samt de ytterligare villkor som ska gälla. Det är också Folkhälsomyndigheten som tar fram beslutsunderlag till regeringen, enligt en standardiserad process där analysen ska göras enligt ett antal kriterier i smittskyddsförordningen.

Det kan också finnas regionala program, där landsting/regioner erbjuder kostnadsfri eller subventionerad vaccination mot ytterligare sjukdomar.

Den nya beslutsordningen för nationella program infördes 2013 genom bestämmelser i smittskyddslagen och smittskyddsförordningen. Samtidigt infördes en ny lag om ett nationellt vaccinationsregister, som innebär att vårdgivarna måste rapportera alla vaccinationer som ges enligt nationellt program till det nya registret.

Det allmänna programmet innehåller i dagsläget tio vaccinationer (se nedan). Regeringen beslöt i september 2017 att även vaccination mot rotavirus ska ingå. Beslutet om när vaccinationen ska införas kommer först efter det att riksdagen har fattat budgetbeslutet. Samtidigt beslöt regeringen att inte inkludera vaccination av spädbarn mot hepatit B i det nationella programmet, som beslutas och finansieras av staten. När den nya ordningen för nationella program infördes beslöt regeringen att vaccination av personer i riskgrupp ska utvärderas enligt den nya processen, och Folkhälsomyndigheten har också (våren 2016) föreslagit regeringen att nationella särskilda vaccinationsprogram ska införas mot hepatit B, influensa, pneumokocker och tuberkulos. Beslut är under beredning och under tiden gäller tidigare allmänna råd och rekommendationer vid vaccination av barn och vuxna som löper ökad risk för att smittas av tuberkulos eller hepatit B, eller för svårt sjukdomsförlopp vid pneumokockinfektion eller influensa.

Folkhälsomyndigheten har också utrett om vaccination av pojkar mot HPV ska ingå i det nationella allmänna vaccinationsprogrammet. Enligt myndighetens bedömning uppfyller vaccinationen smittskyddslagens kriterier för införandet. Slutversionen av beslutsunderlaget är snart klart att skickas till regeringen.

Sedan slutet av 2014 har det förekommit restnoteringar av vacciner som används inom barnvaccinationsprogrammet. Bristen har varit störst gällande BCG, som ges till barn i riskgrupper för tuberkulos, och DTP-polio-vaccin, som ges till 5-6 åringar. Information finns på Folkhälsomyndighetens samlingssida Vaccinbrist - information och rekommendationer (https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vaccinbrist/). Viktigt är att prioritera de ovaccinerade barnen så att det får ett grundskydd.


Allmänt vaccinationsprogram för barn

Än så länge är det nio vaccinationer som ska erbjudas alla barn; mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Haemophilus influenzae typ b (Hib), pneumokocker, mässling, påssjuka, och röda hund. Vaccination mot HPV ska även erbjudas alla flickor. Vaccination av spädbarn mot rotavirus är på väg att införas, men datum är inte bestämt.

Samtliga landsting/regioner har därutöver som regionala program infört vaccination av spädbarn mot hepatit B. Åtta regioner/landsting har år 2017 infört vaccination av spädbarn mot rotavirus, vilket innebär att drygt hälften av landets spädbarn redan erbjuds denna vaccination.

Det nationella dvs. allmänna vaccinationsprogrammet för barn innehåller under spädbarnsåret tre doser av kombinationsvaccin mot difteri-stelkramp-kikhosta-polio-Hib-hepatit B samtidigt med konjugatvaccin mot pneumokocker, och dessa två vacciner ges även vid 5 och 12 månaders ålder. Därefter följer den första dosen kombinationsvaccin mot mässling-påssjuka-röda hund tidigast vid 12 månaders ålder, vanligen vid cirka 18 månaders ålder. Slutligen ges på barnavårdscentralen en fjärde dos mot difteri-stelkramp-kikhosta-polio ges vid 5-6 års ålder.

I skolan ges en andra vaccination mot mässling-påssjuka-röda hund i årskurs 1-2. Flickor vaccineras med två doser mot HPV i årskurs 5-6. Avslutningsvis ges en femte dos mot difteri-stelkramp-kikhosta i årskurs 8-9.

Barn upp till 18 års ålder ska, med några specificerade undantag, erbjudas vaccination om de inte tidigare har vaccinerats i enlighet med det nationella programmet. Elevhälsan ansvarar för den period då barnet går i skolan (även om en saknad dos skulle ha givits före skolstart) och landstinget för barn som inte omfattas av elevhälsa.

Sjuksköterskans behörighet att självständigt ordinera vaccinationer inom vissa åldersintervall definieras i och med det nuvarande vaccinationsschemat [SOSFS 2006:22]. För vaccinationer utanför de åldersintervall som anges krävs läkarordination.

Observera att alla vaccinationer som ges enligt nationella program ska registreras i det nationella vaccinationsregister som Folkhälsomyndigheten ansvarar för, helst via automatisk överföring från ett journalsystem eller indirekt via Svevac. Det går också att manuellt ladda upp en fil från ett journalsystem via det nationella vaccinationsregistrets webbsida, eller att manuellt rapportera direkt i formuläret på den webbsidan (https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/vaccinationsregister/).


Nationellt vaccinationsprogram för barn födda 2002 eller senare [Folkhälsomyndighetens föreskrifter om vaccination av barn, HSLF-FS 2015:51]

Ålder/årskurs

Vaccinationer

Dos

3 mån

difteri-stelkramp-kikhosta-polio- Hib, pneumokocker

I

5 mån

difteri-stelkramp-kikhosta-polio- Hib, pneumokocker

II*

12 mån

difteri-stelkramp-kikhosta-polio- Hib, pneumokocker

III**

18 mån

mässling-påssjuka-röda hund

I

5-6 år

difteri-stelkramp-kikhosta-polio

IV

årskurs 1-2

mässling-påssjuka-röda hund

II

årskurs 5-6

humant papillomvirus***

I-II

årskurs 8-9

difteri-stelkramp-kikhosta

V

*) Minst 6 veckor mellan dos I och II

**) Minst 6 månader mellan dos II och III

***) Två doser ges till flickor, med högst 12 månaders intervall.


Vaccinationsprogrammet för småbarn kan vid behov påskyndas, t ex inför utlandsresa. Inom ramen för det vanliga schemat kan vaccination ges upp till 2 v före rekommenderad ålder, d v s dos 1 kan ges vid 2,5 månaders ålder och dos 2 vid 4,5 månaders ålder. Start kan efter läkarordination ske redan från 1,5-2 månaders ålder, men då bör ett 4-dos-schema tillämpas med 3 doser i tät följd (minst en månads intervall, vanligen vid 2, 3 och 4 månaders ålder) följt av ordinarie vaccination vid 12 månaders ålder. För MPR-vaccinet gäller att läkare kan ordinera en dos före 1 års ålder, t ex inför utlandsresa, men man bör i så fall ge även den ordinarie MPR-dosen vid 18 månaders ålder.

Barn som fötts för tidigt vaccineras normalt enligt sin kronologiska ålder. De mycket för tidigt födda barnen bör starta tidigare eftersom de inte hunnit få maternella antikroppar, som normalt överförs under graviditetens senare del. Som kompensation behöver de därför ett så tidigt vaccinationsskydd som möjligt och kan då behöva påbörja vaccinationsprogrammet redan på nyföddhetsavdelningen. Barnläkaren där bedömer och ordinerar, vanligtvis enligt ett 4-dosschema med start vid cirka 2 månaders ålder. Den första dosen bör ges under övervakning på avdelningen.

De kombinationsvacciner mot difteri-stelkramp-kikhosta-polio-Hib-hepatit B som f n saluförs i Sverige är utbytbara. Detsamma gäller vacciner mot mässling-påssjuka-röda hund. Konjugatvacciner mot pneumokocker är visserligen också utbytbara men eftersom det ena ger skydd mot 10 typer av pneumokocker och det andra mot 13 typer så påverkas det typspecifika skyddet vid byte av vaccin.

Vacciner mot HPV är utbytbara avseende skydd mot HPV-typerna 16 och 18, som orsakar livmoderhalscancer, men är inte alls utbytbara avseende skydd mot HPV-typerna 6 och 11, som orsakar kondylom. Inom det nationella vaccinationsprogrammet är utbytbarhet avseende HPV inget problem eftersom alla landsting och kommuner gemensamt upphandlat ett av de två vaccinerna mot HPV.

Vaccination mot difteri och stelkramp och kikhosta

Vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta ges som 6-valent vaccin tillsammans med vaccin mot polio, Hib och hepatit B vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Vaccination med konjugerat pneumkockvaccin ges samtidigt.

Två förnyelsedoser ges tillsammans med vaccin mot kikhosta, en inför skolstart då även poliovaccin ges (vid 5-6 års ålder) och en i slutet av grundskolan (i årskurs 8-9). Barn födda före 2002 har följt ett tidigare vaccinationsprogram som inte innehåller någon femte dos.

Ovaccinerade barn och vuxna som råkar ut för sårskada behöver sårskadeprofylax mot stelkramp, se nedan. Till barn bör man då tänka på att om möjligt passa på och ge även övriga barnvaccinationer enligt schema, dvs med kombinationsvaccin. Barn som är vaccinerade enligt vaccinationsprogrammet behöver däremot inte någon extra vaccination i samband med sårskada.

Ovaccinerade barn som flyttar till Sverige vaccineras enligt i stort sett samma principer men läkarordination behövs utanför de tidsramar som anges i HSLF-FS 2015:6. Man ger initialt två doser med minst 6 veckors intervall, en tredje dos 6-12 månader efter andra dosen och därefter en fjärde dos 5-10 år senare. Om man hinner innan barnet slutar skolan är det klokt att ge även en femte dos (dock tidigast 2 år efter den fjärde).

Kombinationsvaccin av s.k. fulldostyp mot difteri-stelkramp-kikhosta-polio-Hib-hepatit B ges till förskolebarn och samma typ av vaccin men utan Hib eller hepatit B kan användas även från skolstart till 11-12 års ålder oavsett om det gäller grundvaccination eller förnyelsedos. Det innebär ett s.k. off-label förfarande när det gäller grundvaccinering eftersom de tetravalenta fulldosvaccinerna är avsedda för förnyelsedos i denna åldersgrupp. Fulldosvaccinerna är egentligen framtagna för vaccination av småbarn och därför inte utprövade noggrant i andra åldersgrupper.

Vid grundvaccination av ovaccinerade tonåringar (och vuxna) går det inte längre att använda monovalenta vacciner mot difteri och stelkramp med full antigenmängd, därför att sådant difterivaccin inte längre tillverkas. Därmed återstår två alternativ, som båda innebär ett off-label förfarande. Det ena är att använda lågdosvaccin, dvs den typ som visserligen är godkända för tonåringar (och vuxna) men endast för påfyllnadsdos, dvs. inte för grundvaccinering. Detta alternativ rekommenderas av Folkhälsomyndigheten för vuxna (https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/rekommendationer-for-vaccination/dt-vuxna) och kan därmed användas även för tonåringar. Tre doser dTp (diTekiBooster®, Boostrix®) ger bra skydd mot stelkramp, som är ett kraftigt antigen, medan skydd mot difteri eller kikhosta är mer tveksamt.

Det andra alternativet är att använda tetravalent fulldosvaccin (Tetravac®, Infanrix®Polio), trots att det inte är avsett för tonåringar (eller vuxna). Tre doser ger ett gott skydd även mot difteri, men risken är hög för stor lokal rodnad och/eller svullnad, och en omfattande sådan reaktion utgör kan utgöra kontraindikation mot fortsatt vaccination. Poliovaccin är ur biverkningssynpunkt bland de snällaste vacciner som finns, så den ”onödiga” tillsatsen bidrar knappast i någon större omfattning till lokalreaktionerna. Det innebär även att Boostrix®Polio kan användas istället för Boostrix®.


Vaccination mot polio

Vaccination mot polio ingår i det 6-valenta barnvaccinet givet vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Vaccination mot pneumokocker ges samtidigt. Vid 5-6 års ålder ges förnyelsedos av vaccin mot polio tillsammans med vaccin mot difteri-stelkramp-kikhosta.

Till barn som behöver grundvaccineras mot enbart polio ges två injektioner med 1-2 månaders intervall och en tredje injektion tidigast 6 månader efter den andra. Grundskyddet förstärks sedan med en fjärde injektion som bör ges 4-5 år efter avslutad grundimmunisering.

För barn som tidigare fått det orala levande försvagade poliovaccinet (OPV) utomlands gäller följande:

a) om barnet är fullvaccinerat i det tidigare landet (minst tre doser): Ge barnet en förnyelsedos av avdödat poliovaccin.

b) om osäkert antal doser eller om barnet endast fått en eller två doser: Börja om från början med grundimmunisering med avdödat poliovaccin.

Vaccination mot Haemophilus influenzae typ b (Hib)

Vaccination mot H. influenzae typ b (Hib) ingår i de 5- eller 6-valenta barnvaccinerna givet vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Vaccination mot pneumokocker ges samtidigt. Någon fjärde dos mot Hib behövs inte.

Barn som tidigare inte Hib-vaccinerats och uppnått ett års ålder ges bara en dos vaccin. Från skolstart (6 år) behövs ingen kompletterande vaccination mot Hib.

Vaccination mot pneumokocker

Allmän vaccination av spädbarn med konjugatvaccin mot pneumokocker infördes nationellt 2009. Flera landsting påbörjade vaccination redan dessförinnan. Tre doser ges vid 3, 5 och 12 månaders ålder, vanligtvis samtidigt med det 5- eller 6-valenta barnvaccinet. Idag används antingen ett 10- eller ett 13-valent konjugerat pneumokockvaccin till barn. Ovaccinerade barn i åldersgrupp 1-2 år ges 2 doser konjugatvaccin med en månads mellanrum medan barn från 2 till cirka 5 års ålder ges en dos konjugatvaccin (PREVENAR 13) eller två doser (SYNFLORIX).

Barn som av medicinska skäl löper ökad risk för svår pneumokocksjukdom bör rekommenderas vaccination, oavsett ålder [SOSFS 1994:26]. Det innebär att sådana barn som är födda innan allmän vaccination av spädbarn infördes i respektive landsting kan behöva vaccineras. Det gäller t.ex. barn med hiv, medfödd immunbristsjukdom, avsaknad av mjälte, immunnedsättande läkemedelsbehandling, genomgången benmärgstransplantation, sickelcellsanemi, Downs syndrom, födelsevikt mindre än 1 500 gram eller födsel före vecka 32, kronisk hjärt- eller lungsjukdom (inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, bronkopulmonell dysplasi och cystisk fibros), nefrotiskt syndrom eller kronisk njursjukdom, eller tillstånd som medför läckage av ryggmärgsvätska, samt barn med läpp-käk-gomspalt och cochleaimplantat. Bedömningen görs av barnets behandlande läkare. Dessa grupper av riskbarn kan ges en extrados av pneumokockvaccinet vid 2 månaders ålder följt av de vanliga doserna vid 3, 5, och 12 månaders ålder. En efterföljande dos av polysackaridvaccin kan övervägas till riskbarn från 2 år för bredare skydd. Numera ges konjugatvaccin även till ovaccinerade riskbarn över 5 års ålder, vanligen efterföljt av en dos polysackaridvaccin. Behovet av boostervaccination är inte känt.


Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR)

Kombinationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR-vaccin) ges sen 1982 rutinmässigt i två doser. Den första ges numera vid 12-18 månaders ålder och den andra vid 6-8 år. Barn födda före 2002 erhåller istället den andra dosen vid 12 år enligt ett tidigare vaccinationsschema. Innan MRP-vaccinationen infördes i Sverige gavs vaccination mot enbart mässling i mindre skala från 1971 och i ökande omfattning under 1970-talets andra hälft. Vaccination mot enbart röda hund har från 1976 erbjudits alla skolflickor från 12 års ålder.

Det är viktigt att småbarn som ska resa utomlands före 18 månaders ålder hinner få sin första dos MPR-vaccin, som inom ramen för det nationella programmet får ges från 12 månaders ålder. Före ett års ålder krävs läkarordination men endast doser givna från 12 månader räknas in i schemat. Om MPR-vaccination givits mellan 9-12 månaders ålder ges därför även den ordinarie dosen vid 18 månaders ålder.

Barn med lindrig äggallergi kan ges MPR-vaccin. Barn som har en mycket svår äggallergi eller som av annan anledning reagerat allvarligt remitteras till barnallergolog för ställningstagande till vaccination.


MPR-vaccination kan försvaga tuberkulinreaktionen men om tuberkulintest (PPD) görs först kan vaccination göras i samband med avläsningen efter 48-72 timmar. Alternativet är att vänta med tuberkulintest till 4-6 veckor efter MPR-vaccination. Den som fått gammaglobulin bör vänta 3 månader med MPR-vaccination.


Vaccination mot humant papillomvirus (HPV)

Allmän vaccination av flickor mot HPV i skolans årskurs 5-6 startade under läsåret 2012/2013. Tanken var att programmet skulle ha startat tidigare (flickor födda från 1999) men det blev istället en försenad men samtidigt utvidgad kostnadsfri vaccinering som även inkluderade flickor födda 1993-98. Sådan s.k. catch-up med det nationellt upphandlade vaccinet (GARDASIL) har i första hand pågått på vårdcentraler och vaccinationsmottagningar men också via skolhälsovården i högstadiet och gymnasiet. GARDASIL ingår i högkostnadsskyddet för kvinnor upp till 26 år.

De två idag tillgängliga vaccinerna i Sverige (CERVARIX och GARDASIL) skyddar mot infektion med HPV-typerna 16 och 18 och därmed mot förstadier till cancer orsakad av dessa virustyper, vilka anses svara för ca 70 % av alla fall av livmoderhalscancer. Det ena vaccinet (GARDASIL) skyddar dessutom mot infektion med HPV-typerna 6 och 11, vilka orsakar kondylom.

Båda HPV-vaccinerna gavs tidigare med tredosförfarande inom barnvaccinationsprogrammet, d.v.s. två doser med kort intervall följt av en tredje dos 6-12 månader senare. Det finns sedan några år dokumentation som stödjer att det räcker med två doser, som därför från 1 januari 2015 är infört i det nationella programmet [HSLF-FS 2015:51].


Särskilda vaccinationsprogram för barn i riskgrupper

Utöver ovanstående tio vaccinationer kan ytterligare 4 vara aktuella. Det gäller barn och ungdomar som utsätts för en ökad risk för smitta av tuberkulos eller hepatit B, och barn och ungdomar med ökad risk för svår sjukdom av influensa eller pneumokocker.


Vaccination mot tuberkulos (BCG)

BCG-vaccination rekommenderas (Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – hälsokontroll, smittspårning, behandling av latent infektion och vaccination. Artikelnummer 00497-2017, Folkhälsomyndigheten 2017) till barn
- med familjeursprung från land med ökad, hög eller särskilt hög tuberkulosförekomst,
- med aktuell tuberkulos hos nära anhörig eller hushållskontakt  
- inför planerad vistelse mer än tre månader i ett land eller område med hög TB-förekomst, om barnet kommer i nära kontakt med lokalbefolkningen.
Det tredje kriteriet gäller barn som inte omfattas av de föregående två.  

Vaccination ges redan vid födseln om barnet kommer att vistas i en miljö där det finns misstanke om smittspridning (t ex resa till högriskområde med nära kontakt med lokal­befolkningen). Samråd med behandlande läkare om eventuell kemoterapi och tidpunkten för BCG vid aktuell tuberkulos hos en nära kontakt. Även i de fall då det finns risk att barnet inte kan nås för vaccination vid sex månaders ålder bör vaccinationen utföras i nyföddhetsperioden.

För övriga barn som föreslås vaccinering skjuts den upp till sex månaders ålder. Gränsen sex månader sätts för att undvika risken att vaccinera barn med oupptäckt immundefekt. Vaccination upp till 18 månaders ålder kan göras utan föregående PPD-prövning, förutsatt att barnet inte hunnit varit utsatt för smitta i familjen, hushållet eller i samband med en utlandsvistelse. Vid oklarhet utförs PPD-prövning före vaccinationen. Observera att den tidigare gränsen > 6 mm för att avstå från vaccination, detta framför allt med tanke på en ökad risk för lokala biverkningar, numera är sänkt till >0 mm. Det bör gå 6-8 veckor efter misstänkt smitto­tillfälle annars kan tuberkulin­testet utfalla falskt negativt.

Samma principer gäller för barn som efter nyföddhetsperioden identifieras som tillhörande riskgrupp, t.ex. de barn som flyttar till Sverige från högendemiskt land, och barn där riskbedömningen senare under barn- eller ungdomsåren ändras. Dessa barn bör i regel testas med TST före vaccination.

BCG får inte ges till personer med defekt immunförsvar. Vaccinet ges alltid intrakutant på vänster överarms utsida strax ovanför mitten. Vaccination på låret rekommenderas inte längre p g a ökad risk för biverkningar. Barn upp till 1 år immuniseras med 0,05 ml BCG-vaccin och barn över 1 år samt vuxna med 0,1 ml. Om den intrakutana injektionen misslyckas och vaccinet injiceras subkutant får inget ytterligare vaccin tillföras.

Levande virusvacciner kan tillfälligt hämma tuberkulin­reaktionen varför eventuell PPD-prövning bör utföras antingen före eller samtidigt med sådan vaccinering. Beträffande tidsintervall mellan BCG-vaccination och andra levande vacciner, se Fass-text för respektive vaccin.

Leveransproblem föreligger för BCG-vaccin (från AJ, tidigare SSI) varför ett alternativt BCG-vaccin BCG Vaccine Japan kan användas på licens. Det används i Finland.

För något år sedan var det leveransproblem för nuvarande PPD-test och då fanns som reserv möjlighet att använda ett alternativt tuberkulintest TUBOTEST (tillverkat av Sanofi Pasteur MSD) på licens. Liksom för PPD injiceras 0,1 ml av Tubotestet intradermalt och avläsning sker efter 48-72 timmar varvid en induration på >5 mm i diameter är positivt (vilket därmed skiljer sig något från nuvarande PPD).

Vaccination mot hepatit B

Folkhälsomyndigheten rekommenderar vaccination mot hepatit B till alla spädbarn (Rekommendationer om vaccination mot hepatit B. Profylax med vaccin och immunoglobulin – före och efter exposition. Artikelnummer 16117, Folkhälsomyndigheten 2016.). Därutöver rekommenderas vaccinationen till barn (som inte tidigare är vaccinerade) som är
- familjemedlemmar till person med hepatit B
- under 18 år och har ursprung från medel- eller högendemiska länder
- syskon till adoptivbarn från medel- eller högendemiska länder

Nyfödda barn till HBsAg-positiva mödrar ges en dos hepatit B-vaccin 0, 1, 3, 5 och 12 mån ålder. Den första dosen ges omedelbart efter partus. Initialt ges om högsmittsam moder även särskilt immunglobulin mot hepatit B. Övriga spädbarn vaccineras vid 3, 5 och 12 månader och övriga barn med tre doser som ges vid tidpunkterna 0, 1 och 6 månader.

Barn som kommer från ett land där hepatit B ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet, och där påbörjat vaccination, bör erbjudas möjlighet fortsätta, oavsett om barnet tillhör riskgrupp eller ej.

Förnyelsedoser rekommenderas f n inte. Det immunologiska minnet efter adekvat genomförd vaccination är långvarigt. Skydd mot klinisk sjukdom och hepatit B-bärarskap bedöms kvarstå om skyddande antikroppsnivå en gång har uppnåtts.


Vaccination mot säsongsinfluensa

Barn som har kronisk hjärt- eller lungsjukdom, eller andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion eller försämrad hostkraft och sekretstagnation, bör vaccineras årligen mot återkommande säsongsbunden influensa, liksom barn med kronisk lever- eller njursvikt, diabetes eller ett av sjukdom eller medicinering kraftigt nedsatt infektionsförsvar, [Rekommendationer om influensavaccination till riskgrupper. Uppdaterade oktober 2017. Artikelnummer 03278-2017, Folkhälsomyndigheten 2017]. . Barnets behandlande läkare bedömer om det enskilda barnet bör vaccineras, liksom om familjemedlemmar och vårdare också – eller i stället – bör vaccineras.

Det finns numera flera typer av influensavaccin mot säsongsinfluensa, alla med för säsongen lämpliga kombinationer av virusstammar. Sedan många år har det funnits ett avdödat vaccin med tre influensastammar (TIV, trivalent inactivated influenza vaccine), Hösten 2014 tillkom ett levande försvagat säsongsinfluensavaccin i sprayform, med fyra virusstammar (LAIV, live attenuated influenza vaccine) och som ersatte ett tidigare levande försvagade vaccin med tre stammar. Den 1 juli 2017 godkändes ytterligare ett avdödat vaccin, nu med fyra virusstammar (QIV, quadrivalent inacgtivated influenza vaccine).

Småbarn kan vaccineras från 6 månaders ålder med TIV (injektion), från 2 år med LAIV (spray i näsan), och från 3 år med QIV (injektion). LAIV kan inte ges till personer med nedsatt immunsvar, men kan däremot ges till andra riskbarn, liksom till friska barn.

Barn mellan 6 och 35 månader ges en halv dos av TIV medan QIV ges som hel dos till barn från 3 år. För båda dessa vacciner gäller att tidigare ovaccinerade barn upp till 8 år behöver två doser med åtminstone fyra veckors mellanrum. För LAIV gäller att en dos ges till barn och ungdomar som tidigare vaccinerats med avdödat influensavaccin, medan de som tidigare inte vaccinerats skall ha 2 doser med 4 veckors intervall utan någon övre åldersgräns. Om FLUENZ TETRA, näspray ges som förstagångsvaccination till barn som inte haft influensa, så ger det en priming vilket säsongsinfluensavaccinerna inte ger, och sen kan man boostra med säsongsinfluensavaccin.

Observera att alla avdödade influensavacciner som kan ges till barn tillverkas av virus som odlats i hönsägg, vilket gör att det kan finnas restmängder av ägg eller hönsprotein i dessa vacciner. Internationellt finns idag två influensavacciner där virus odlats i cellinjer istället för i hönsägg, OPTAFLU och PREFLUCEL, men inget av dessa är försäljningsgodkänd för barn.

Vaccination mot pneumokocker

Inom ramen för det nationella allmänna barnvaccinationsrprogrammet ska alla barn födda från och med 2009 erbjudas vaccination mot pneumokocker under spädbarnsåret med konjugerat pneumokockvaccin (PCV). Från sommaren 2016 gäller även att kompletterande vaccination ska erbjudas upp till 6 års ålder till barn som råkar vara ovaccinerade, något som tidigare inte var en skyldighet.

Utöver denna allmänna rekommendation gäller att barn som av medicinska skäl löper ökad risk för svår pneumokocksjukdom bör rekommenderas vaccination, oavsett ålder [Rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgrupper. Artikelnummer 16044, Folkhälsomyndigheten 2016]. Det gäller t.ex. barn med hiv, medfödd immunbristsjukdom, avsaknad av mjälte, immunnedsättande läkemedelsbehandling, genomgången benmärgstransplantation, sickelcellsanemi, Downs syndrom, födelsevikt mindre än 1 500 gram eller födsel före vecka 32, kronisk hjärt- eller lungsjukdom (inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, bronkopulmonell dysplasi och cystisk fibros), nefrotiskt syndrom eller kronisk njursjukdom, eller tillstånd som medför läckage av ryggmärgsvätska, samt barn med läpp-käk-gomspalt och cochleaimplantat. Samtliga riskgrupper är heterogena. För några grupper rekommenderas vaccination till alla, medan det för andra barn mer behövs ett individuellt ställningstagande  av barnets behandlande läkare i samråd med vårdnadshavare.

Om barnets riskgruppstillhörighet är känd redan under de första levnadsmånaderna kan en extrados av pneumokockvaccinet ges vid 2 månaders ålder följt av de vanliga doserna vid 3, 5, och 12 månaders ålder. Barn i riskgrupper som fått PCV inom ramen för det allmänna vaccinationsprogrammet ges polysackaridpneumokockvaccin (PPV) från två års ålder för bredare skydd, dock minst två månader efter den sista givna PCV-dosen.

För övriga riskgrupper rekommenderas en dos PCV och en dos PPV. PPV-dosen ges minst två månader efter PCV-dosen. Om patienter som rekommenderas båda vaccinerna tidigare har vaccinerats med PPV ges en dos PCV tidigast ett år efter PPV-dosen.

För personer som har genomgått stamcellstransplantation rekommenderas ett särskilt vaccinationsscheman med tre doser PCV som ges med en månads mellanrum, följt av en påfyllnadsdos PCV efter sex månader, samt en dos PPV efter ytterligare två månader.Behovet av boostervaccination är inte känt.

Endast det 13-valenta vaccinet (Prevenar 13) är inregistrerat för användning till barn från 5 års ålder eller äldre, och för vaccination av vuxna.

Regionala/lokala vaccinationsprogram för barn


Vaccination mot hepatit B

Enligt smittskyddslagen ska en smittsam sjukdom omfattas av nationella vaccinationsprogram om vaccination förväntas effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen, vara samhällsekonomiskt kostnadseffektiv och vara hållbar från etiska och humanitära utgångspunkter. I september 2017 beslöt regeringen att inte införa hepatit B i det nationella allmänna programmet då man bedömde att det samhällsekonomiska underlaget inte gav stöd för att allmän vaccination mot hepatit B skulle vara kostnadseffektiv.

Världshälsoorganisationen WHO rekommenderar att alla barn erbjuds kostnadsfri vaccination mot hepatit B och sedan flera år har allt fler landsting/regioner valt att erbjuda vaccination mot hepatit B till spädbarn inom ramen för de regionala programmen. Folkhälsomyndigheten rekommenderar i enlighet med detta.

I dagsläget erbjuder alla regioner/landsting i landet denna vaccination, som alltså i praktiken är införd som allmän men inom ramen för regional budget istället för via statsanslag. Vaccinationen ges i allmänhet som en del i det kombinationsvaccin som ges vid 3, 5 och 12 månaders ålder.


Vaccin mot rotavirus

I stort sett alla barn under 5 års ålder insjuknar en eller flera gånger i rotavirusinfektion, som kan leda till sjukhusvård p.g.a. dehydrering.

Regeringen har i september 2017 beslutat införa vaccination av spädbarn mot rotavirus och förslaget ingår i budgetpropositionen för 2018. Beslut väntas under senhösten och det finns ännu ingen reviderad författningssamling som anger när det nationella programmet startar.

Redan från hösten 2017 erbjuds i praktiken ca hälften av alla spädbarn denna vaccination kostnadsfritt men inom ramen för regionala program. Stockholms läns landsting och region Jönköpings län började redan år 2014. Under år 2016 följde Örebro, Västra Götaland och Västmanland, och under 2017 Gävleborg, Dalarna och Värmland. Region Uppsala planerar att starta 2018.

Det finns två vacciner inom EU, ett som ges med två doser (Rotarix) och ett som ges med tre (Rota Teq). Båda är levande försvagat vaccin och ges oralt med ett intervall på minst 4 veckor mellan doserna. Sista dosen skall vara given före 24 resp. 32 veckors ålder. Om den första dosen ges vid 6-8 veckors ålder så kan den andra ges samtidigt med att det övriga allmänna/regionala vaccinationsprogrammet påbörjas vid 3 månaders ålder. Båda vaccinerna ger ett gott skydd mot sjukhusvård orsakad av rotavirus.

Vaccinet kan inte ges till uttalat immundefekta.


Andra barnvaccinationer

Inför utlandsresa kan barnhälsovård eller elevhälsa oftast hjälpa till genom att påskynda det ordinarie allmänna eller riktade vaccinationsprogrammen. Därutöver behöver barnet samma översyn av andra vaccinationsbehov som en vuxen resenär. Se även nedan om reseprofylax. Inom landet kan det vara aktuellt med vaccination av ett barn mot TBE, och många föräldrar efterfrågar också vaccination mot vattkoppor.

Inom Stockholms läns landsting erbjuds spädbarn även vaccination mot rotavirus från år 2014.


Vaccin mot TBE

Vaccination mot fästingburen hjärninflammation (TBE) kan vara aktuell för barn fr o m cirka 3 års ålder, ibland redan från 1 års ålder, i områden med en ökad risk för TBE-smitta. Små barn, i synnerhet barn < 3 år, som insjuknar i TBE får i regel lindrigare symtom än vuxna, men föräldrar som bor i områden med känd smittrisk och som önskar vaccinera sina förskolebarn behöver inte avrådas från detta. Det gäller huvudsakligen inom Upplands, Stockholms och Södermanlands skärgårdar och även inland och delar av Mälaren. Smittan finns även på andra ställen, t ex längs ostkusten, kring Vänern och Vättern samt vissa delar av västkusten. Smittskyddsenheten i Stockholms läns landsting och i andra berörda landsting, t ex i Stockholms län, tillhandahåller information om TBE i respektive landsting.

Vaccin mot vattkoppor

Vaccination av barn kan ske från 9 månaders ålder. Till barn och vuxna ges två doser med minst 6 veckors intervall. Helst bör den andra dosen ges inom något år. Om riskbarn vaccineras bör alltid 2 doser ges med 6 veckors intervall. Vissa högriskpatienter kan behöva ytterligare dos. Vid vaccination av person exponerad för vattkoppor kan om vaccinationen förhindra insjuknande om givet inom 72 timmar efter exponering. Skyddet kvarstår i allmänhet cirka 7 år efter 2 doser varefter påfyllnadsdos kan rekommenderas.

Vaccin mot vattkoppor rekommenderas särskilt till icke-immuna individer med allvarliga sjukdomar och nedsatt immunförsvar (efter bedömning av ansvarig behandlande läkare) samt till deras icke-immuna närkontakter. Om tid finns inför immunsuppressiv behandling brukar man kontrollera antikroppar mot varicella-zoster-virus när patienten inte vet om han/hon haft vattkoppor, samt vaccinera de som är seronegativa. Vaccination är också indicerad för friska ungdomar (>12 år) och vuxna som inte haft vattkoppor, särskilt icke-gravida och personal som anställs i barnomsorg, viss sjukvård och på andra smittutsatta arbetsplatser. Enligt studier var tidigare 97% av svenska 10-åringar seropositiva för vattkoppor. Frekvensen kan ha sjunkit något idag men det är knappast mer än 1 barn av 20 som saknar antikroppar.


Vaccinationer till vuxna, inklusive riskgrupper

Enligt Folkhälsomyndighetens rekommendationer bör alla personer 65 år och äldre rekommenderas vaccination mot pneumokockinfektion och influensa. Gravida bör rekommenderas vaccination mot influensa efter graviditetsvecka 16 och därutöver bör även andra vuxna som löper ökad risk att få pneumokockinfektion eller svår influensa vaccineras mot dessa sjukdomar. (Rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgrupper. Artikelnummer 16044, Folkhälsomyndigheten 2016. Rekommendationer om influensavaccination till riskgrupper. Artikelnummer 03278-2017, Folkhälsomyndigheten 2017).


Vaccinationsskyddet mot både stelkramp och difteri bör ses över i samband med sårskada (Rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp, Socialstyrelsen 2009, artikelnr 2009-130-5, https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/r/rekommendationer-for-profylax-till-vuxna-mot-difteri-och-stelkramp/ ) och MPR-vaccination bör erbjudas nyförlösta kvinnor som under graviditeten visat sig sakna skydd mot röda hund (SOSFS 1982:13 Diagnostik av och förebyggande åtgärder mot rubellainfektion).


Därutöver finns vaccin mot meningokocker, som rekommenderas till vissa medicinska riskgrupper (Rekommendationer om förebyggande åtgärder mot invasiv meningokockinfektion. Pre- och postexpositionsprofylax med vaccin och antibiotika. Artikelnummer 03278-2017, Folkhälsomyndigheten 2017), och vaccin mot bältros, som efter individuell bedömning kan rekommenderas till ger ett dokumenterat skydd mot bältros och mot post-herpetisk neuralgi (PHN).


Personalvaccination kan vara aktuellt vid arbetsmiljörisk. Enligt AFS 2005:1 (Mikrobiologiska arbetsmiljörisker – smitta, toxinpåverkan, överkänslighet, https://www.av.se/arbetsmiljoarbete-och-inspektioner/publikationer/foreskrifter/mikrobiologiska-arbetsmiljorisker-smitta-toxinpaverkan-overkanslighet-afs-20051-foreskrifter/) ska arbetsgivaren göra en riskbedömning avseende eventuell exponering för smittämne på arbetsplatsen, och vidta de åtgärder som riskbedömningen medför, t ex erbjuda vaccination eller hälsokontroll.


Inför utlandsresa, se nedan om reseprofylax.


Vaccin mot säsongsinfluensa

Årlig vaccination med vaccin mot säsongsinfluensa rekommenderas till följande grupper: 1) Personer över 65 års ålder, 2) Gravida kvinnor i andra och tredje trimestern, samt andra vuxna med 3) Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom. 4) andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion eller försämrad hostkraft och sekretstagnation, 5) kronisk lever- eller njursvikt, 6) diabetes mellitus. 7) Kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering). [Rekommendationer om influensavaccination till riskgrupper. Artikelnummer 03278-2017, Folkhälsomyndigheten 2017].


Vaccin mot pneumokocker

Vaccination med pneumokocksjukdom rekommenderas dels till personer över 65 år, och dels till en lång rad riskgrupper samt individer med vissa riskfaktorer [Rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgrupper. Artikelnummer 16044, Folkhälsomyndigheten 2016].

Bland riskgrupperna återfinns personer med hypospleni, likvorläckage eller barriärskada till följd av kirurgi eller trauma mot skallen, cochleaimplantat, stamcells- eller benmärgstransplantation, hematologisk cancer, sicklecellsanemi mm. Liksom för barn skriver man att samtliga riskgrupper är heterogena och att det för flertalet behövs en individuell bedömning. Det gäller särskilt personer med diabetes mellitus eller kronisk hjärt- eller lungsjukdom, andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion eller försämrad hostkraft med sekretstagnation, personer med kronisk lever- eller njursjukdom, rökare, alkholmissbrukare och personer med andra tillstånd än de ovan uppräknade om de innebär kraftigt nedsatt immunförsvar pga. sjukdom eller behandling, t.ex. lungcancer, behandling med TNF-alfa-hämmare eller cytostatika.

Personer över 65 år, som inte har övriga riskfaktorer, rekommenderas vaccination med det 23-valenta pneumokockvaccinet (PPV 23) (Pneumovax) som har begränsningar såtillvida att det inte ger upphov till immunologiskt minne och att max 2 doser kan ges med cirka 5-10 års intervall.

För övriga riskgrupper rekommenderas en dos konjugerat pneumokockvaccin (PCV) kompletterat med en dos PPV 23 som ges minst två månader efter PCV-dosen för utökat skydd. Omvänd ordning av vaccindoserna resulterar i försämrat immunsvar men den som rekommenderas båda vaccinerna och redan har har vaccinerats med PPV tidigare ska ändå ges istället en dos PCV, dock tidigast ett år efter PPV-dosen.

För personer som har genomgått stamcellstransplantation rekommenderas dock speciella vaccinationsscheman med tre doser PCV som ges med en månads mellanrum, följt av en påfyllnadsdos PCV efter sex månader, samt en dos PPV efter ytterligare två månader.

Studier över skyddseffekten av PCV till vuxna riskgrupper är visserligen fortfarande begränsade men en nyligen genomförd studie visar att personer >65 år har ett skydd mot IPS på 75% och mot samhällsförvärvad pneumoni på 45%. Kunskapen om att PCV 13 har förmåga att ge upphov till immunologiskt minne som möjliggör långvarigt skydd, till skillnad från PPV 23, gör att detta vaccin har fördelar jämfört med PPV 23 vid användning även till vuxna. Detta gäller i synnerhet till vissa patientgrupper som vi vet svarar dåligt på PPV 23 och de som har en livstidsrisk för insjuknande i allvarlig pneumokockssjukdom där regelbunden booster är nödvändig för upprätthållande av skydd, vilket inte kan uppnås med PPV 23..Vikten av att ge både PCV och PPV illustreras väl av den utveckling som ses i länder som Sverige där allmän vaccination av barn med konjugerat pneumokockvaccin införts. Detta har resulterat i en ”flockeffekt” med minskad cirkulation av de stammar som ingår i det konjugerade pneumokockvaccinet medan de stammar som inte ingår i vaccinet, av vilket dock flera ingår i PPV 23, fått ett ökat utrymme att kolonisera oss.


Vaccin mot meningokocker

Vaccination mot meningokocker i Sverige kan vara motiverat, i synnerhet till vissa riskgrupper. Bland dessa riskgrupper ingår splenektomerade, personer med terminala komplementdefekter och properdinbrist. Vaccination kan också efter beslut av smittskyddsläkare rekommenderas vid utbrott till närkontakter. Vaccination är också motiverat vid resa till länder med ökad förekomst av meningkocker, bosättning eller studier i länder/skolor där meningokockvaccination rekommenderas till barn, ungdomar och yngre vuxna.

Idag finns ett monovalent konjugatvaccin mor meningokocker serogrupp C (NeisVac-C) och två 4-valenta konjugatvacciner MENVEO och NIMENRIX mot meningokock serogrupp A, C, Y, W (se nedan under ”Resevacciner” och Fass-text). Det nya vaccinet mot meningokocker serogrupp B (BEXSERO) som kompletterar det 4-valenta vaccinet vid vaccination av särskilda riskgrupper och vid utbrott av meningokock grupp B-infektion eller vid bosättning/studier i länder/skolor där meningokock B vaccination rekommenderas. För dosering av meningokockvaccinerna är åldersberoende, v.g. se Fass-text. Vissa högriskgrupper såsom vid komplementfaktorbrist och individer med funktionell eller anatomisk aspleni uppnår eventuellt inte fullgott immunsvar efter vaccinering med vaccin mot grupp A-, C-, W135- och Y-meningokockinfektion. I dessa fall kan 2 doser med 2 månaders intervall rekommenderas.


Vaccin mot bältros

Detta levande försvagade vaccin (ZOSTAVAX) som är inregistrerat från 50 års ålder och äldre ger ett dokumenterat skydd mot bältros och mot post-herpetisk neuralgi (PHN). Risken för bältros och PHN ökar exponentiellt efter 50 års ålder och hälften av personer 80 år eller äldre drabbas av bältros. PHN är ovanligt hos de som får bältros <50 års ålder men hos äldre som drabbas får cirka 20% PHN. Skyddet mot PHN, är det främsta skälet att vaccinera, och innebär att cirka 2 av 3 vaccinerade slipper PHN, även om andra komplikationer i form av meningoencefalit också kan förhindras. Skyddet mot att insjukna i bältros är cirka 50%. Skyddseffektens längd är fortfarande oklar. Studierna är genomförda på personer som inte haft bältros, men även de som haft bältros kan vaccineras men då rekommenderas vanligen att vaccinationen sker tidigast efter 1 år. Vaccinet är kontraindicerat till personer med nedsatt immunförsvar.

Vaccin av kvinnor mot röda hund

Enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1982:13 om diagnostik och förebyggande åtgärder mot rubellainfektion) ska vaccination erbjudas efter förlossning till den kvinna som under graviditet visat sig sakna immunitet mot röda hund. Numera innebär det MPR-vaccin eftersom separat vaccin mot röda hund inte längre finns tillgängligt. Vid vaccinationstillfället är det lämpligt att planera för den andra av de två doser som behövs för fullgott skydd mot både mässling och röda hund.

Det är lämpligt att erbjuda vaccination efter avslutad abort såväl som efter förlossning eftersom det skulle bidra till att något fler kommande graviditeter skyddas. Vaccination bör även erbjudas fertila kvinnor som provtagits av annat skäl än graviditet, t ex i samband med hälsoundersökning av asylsökande m fl nyinflyttade kvinnor, och som del i grundskydd inför utlandsresa. Se även nedan.

Vaccination mot stelkramp, difteri och kikhosta

Vuxna, i synnerhet över 65 år och kvinnor, har ofta ett dåligt grundskydd mot difteri och stelkramp. Man bör därför ta varje tillfälle att förbättra detta, t ex i samband med resa. För att samtidigt förbättra kikhosteskyddet kan boostervaccin innehållande kikhosta med fördel väljas.

För gravida kan boostervaccin mot difteri-stelkramp-kikhosta gärna ges oavsett utlandsresa, för att minska risken för kikhosta hos det nyfödda barnet. Vaccinationen bör då helst ges i graviditetsvecka 28-32, men bättre senare än inte alls. Flera länder i Europa rekommenderar numera allmän vaccination till gravida mot kikhosta. I England ändrade man år 2016 rekommendationen till vecka 20-32 för att öka täckningen.

Socialstyrelsens rekommendationer för profylax till vuxna avseende difteri och stelkramp (Artikelnr 2009-130-5, juni 2009, finns från 2015 på Folkhälsomyndighetens webbplats; https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/r/rekommendationer-for-profylax-till-vuxna-mot-difteri-och-stelkramp/) var väsentligen oförändrade jämfört tidigare, utom att något maximalt antal doser inte  längre angavs. Adekvat sårbehandling med rengöring och, om möjligt, excision av skadad vävnad poängteras liksom tidigare vara av stor betydelse för att undvika stelkramp.

Liksom tidigare gäller också att man alltid ska ta tillfället i akt att även se över vaccinationsskyddet mot difteri, trots att sårskadan i sig inte innebär någon ökad risk för denna sjukdom. Det finns dessutom numera sällan möjlighet att ge enbart stelkrampsvaccin eftersom det råder brist på monovalent vaccin mot stelkramp. Monovalent vaccin mot difteri tillverkas inte alls längre.

Det som däremot finns tillgängligt, och som Folkhälsomyndigheten i februari 2017 rekommenderar, är att man till bristfälligt vaccinerade vuxna använder vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta med reducerad antigenhalt av difteri och kikhosta (dTp-vaccin), dvs vaccin som egentligen är avsett för förnyelsedoser. Antigenmängden för stelkramp i dTp-vaccin räcker bra för grundimmunisering, medan resultatet däremot inte blir optimalt ur difterisynpunkt. I gengäld innebär det en möjlighet att förstärka skyddet mot kikhosta.  

Folkhälsomyndighetens rekommendation är alltså att kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta (dTp-vaccin) används både för grundvaccination och påfyllnadsdoser (https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/rekommendationer-for-vaccination/dt-vuxna/).

Vid grundvaccination mot difteri och stelkramp ska intervallet med denna typ av vaccin vara minst en månad mellan den första och andra dosen, medan den tredje dosen ges minst 6 månader efter dos 2. För ett långvarigt skydd mot sjukdomarna behövs upprepade påfyllnadsdoser enligt Socialstyrelsens rekommendationer.

Nedan anges några generella riktlinjer för profylax vid sårskada.


Immunoglobulin mot stelkramp

Om en person som tidigare är ovaccinerad mot stelkramp och difteri drabbas av en skada, där tetanusinfektion kan befaras, ges en intramuskulär injektion av humant immunglobulin mot tetanus (1 ampull = 250 IE) som ger ett omedelbart insättande skydd vilket varar 3-4 veckor.

Vaccin mot stelkramp och difteri

Den skadade är tidigare ovaccinerad

Samtidigt med immunglobulin påbörjas en grundimmunisering mot tetanus och difteri med dTp-vaccin, dvs vaccin med reducerad antigenmängd difteri och kikhosta. Vacciner och immunglobulin mot stelkramp ges samtidigt men i olika kroppsdelar. Då minst en månad förflutit ges en andra vaccindos med samma typ av vaccin, och efter cirka 1 år (minst 6 månader) ska patienten ha den tredje dosen. Därefter föreligger skydd mot stelkramp i minst 10 år, då förnyelsedos med samma typ av vaccin bör ges, och därefter gäller 20-årsintervallet.

Den skadade har tidigare fått en injektion stelkrampsvaccin

Vid skadetillfället ges en dos vaccin mot stelkramp, difteri och kikhosta (dTp-vaccin). En tredje injektion ges efter ca 1 år (minst 6 månader) med samma typ av vaccin. Immunglobulin ges endast om ett dygn eller mer förflutit från skadetillfället eller om skadan är kraftigt förorenad och inte går att exidera. Efter grundvaccination med minst 3 doser ges förnyelsedos efter 10 år, med samma typ av vaccin.

Den skadade har tidigare fått två injektioner stelkrampsvaccin

Om mer än 6 månader förflutit efter senaste injektionen ges en tredje injektion mot tetanus, difteri och kikhosta med dTp-vaccin). Om det gått mindre än 6 månader efter dos 2 ges normalt inget vaccin vid skadetillfället utan den tredje injektionen ges först när denna tid förflutit. Förnyelsedos ges efter 10 år och då används samma typ av dTp-vaccin med reducerad antigenhalt.

Den skadade har tidigare fått tre injektioner stelkrampsvaccin

Om 10 år eller mer förflutit från tredje injektionen ges förnyelsedos av vaccin mot difteri-, stelkramp och kikhosta (dTp-vaccin). Om kortare tid förflutit ges normalt inget vaccin.

Den skadade har tidigare fått fyra injektioner stelkrampsvaccin eller fler

En förnyelsedos med vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta (dTp-vaccin) ges om 20 år eller mer förflutit sedan senaste vaccininjektionen.

Den skadades vaccinationsstatus är okänt

Vid misstanke om att den skadade kan vara ovaccinerad, och där läkare bedömer att det finns risk för stelkramp, ges immunglobulin samt en dos vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta (dTp-vaccin). Innan vaccination och immunglobulin ges tas prov för bestämning av antikroppsnivåer mot stelkramp och difteri. Vidare handläggning bestäms utifrån detta svar.

Reseprofylax

Personlig rådgivning

Den största risken som en resenär utsätter sig för är trafikolycksfall. Undvik att hyra tvåhjuligt fordon. Vänstertrafik är en ökad risk. Bilkörning i kombination med alkohol är ett stort problem även för de som aldrig skulle kunna tänka sig att köra berusade här hemma. Efter trafikolycksfall är dödsfall på grund av drunkning den näst vanligaste dödsorsaken vid resa. Bada aldrig när röd flagg visas, tänk på att vi svenskar i allmänhet inte är vana vid undervattensströmmar, något som inte heller mycket goda simmare kan bemästra. Undvik resmål som t.ex. UD avråder från.

Informera om vikten att tvätta händerna oftare än hemma, att bara äta mat som ser god ut och smakar gott. Använd täckande klädsel och myggstift på kvällar för att minska risken för myggöverförda sjukdomar som malaria, undvik att gå barfota (risk för maskinfektioner) och bada i sötvatten i många tropiska områden (risk för schistosomiasis). Informera om vikten att ta sin malariaprofylax regelbundet, ge förslag på reseapotek, avråd från köp av för resenären viktiga läkemedel utomlands på grund av ökande problem med falska läkemedel, undvik djurkontakter, klappa inte hundar och mata inte apor för att inte riskera rabiesexposition vilket leder till omfattande problem för resenären m.m. Särskild information krävs vid resa med späda barn, gravida kvinnor, personer som har särskild risk att få allvarlig diarrésjukdom, individer med defekt immunförsvar m. fl.

HIV är spritt på många populära turistmål, även i Sydeuropa. Nya sexuella kontakter innebär alltid en risk för såväl hepatit B som HIV-smitta och andra könssjukdomar.

Blir man sjuk under vistelse i länder med mindre god sjukvårdsstandard innebär kirurgiska ingrepp, injektioner och blodtransfusioner en ökad risk för blodöverförd smitta. Man bör även om möjligt undvika tandläkarbehandling. Naturligtvis finns även tillförlitliga sjukvårdsinrättningar även i många fattigare länder men risken för sämre vårdkvalitet och hygien är generellt sett ökad.

Den betydligt ökade risken för allvarliga alkoholproblem bland personer som långvarigt vistas/stationeras i utvecklingsländer är mycket viktigt att informera om.

Åtgärder mot turistdiarré

Den typ av diarré som drabbar många turister ofta redan några dagar efter ankomsten till turistorten, brukar benämnas turistdiarré (TD). Feber och illamående kan också höra till sjukdomsbilden. Normalt avklingar diarrébesvären inom några dagar.

Det kan trots stor försiktighet vara svårt att undgå TD, men man kan i viss mån skydda sig genom försiktighet med mat och dryck. I områden med låg hygienisk standard bör man hålla sig till buteljerade drycker och undvika vattenledningsvatten. Maten bör vara nylagad och värmebehandlad, d v s kokt eller stekt och ätas varm.

Vid akut diarrésjukdom är det viktigt att förhindra dehydrering genom att ersätta vätske- och elektrolytförlusterna. För småbarn är detta är extra viktigt. Goda behandlingsresultat har erhållits genom oral tillförsel av standardiserade socker-saltlösningar. Dessa produkter finns att köpa receptfritt på apotek här hemma och är vanligen också tillgängliga utomlands. Barn med turistdiarré kan som regel behandlas enbart med vätsketerapi. För vuxna har goda behandlingsresultat uppnåtts med diarréhämmande medel av typ loperamid, som minskar den intestinala sekretionen vid akut diarré. Dosen bör inte överstiga 8-10 mg/dag för att undvika den icke önskvärda peristaltikhämmande effekten av loperamid. Preparat som aktivt kol, kaolin, laktobaciller och pektin saknar dokumenterad effekt vid akut diarré. Det orala koleravaccinet DUKORAL har också en viss effekt mot turistdiarré orsakad av ETEC, även om inte inregistrerat på den indikationen i EU (men väl i vissa andra länder). Barn som är påverkade av sin diarré eller inte kan behålla vätska skall bedömas av läkare, vilket även gäller vuxna som försämras och som har blodig diarré.

Flera studier har visat att vissa antibiotika, såsom exempelvis ciprofloxacin, oftast har god effekt mot turistdiarré. Egenbehandling kan därför övervägas för vissa medicinska riskgrupper, som löper stor risk att få turistdiarré, eller vars grundsjukdom kan förvärras av denna åkomma. Hit hör personer med bl.a. inflammatoriska tarmsjukdomar, immundefekter av olika slag, svår diabetes eller hjärtinkompensation samt personer som saknar saltsyreförsvar i magsäcken, vilka reser till högriskområden i Afrika, Asien eller Sydamerika. Egenbehandling skall användas med restriktivitet men kan också övervägas för den som inte tillhör någon medicinsk riskgrupp men som reser i högriskområden under primitiva förhållanden och långt från sjukvårdsinrättningar. Normalt är egenbehandling med antibiotika inte aktuellt till korttidsresenärer eller vid resor inom västvärlden och USA. Det man bör komma ihåg är att resistensläget i världen successivt ändras, dvs. de studier som tidigare är gjorda utfördes i en annan mikrobiologisk miljö än den vi lever i idag. Studier visar att många hemvändande svenska turister bär på resistenta tarm-bakterier, med högst risk för resenärer från Indien med omgivande länder, Asien, Mellanöstern och Afrika norr om ekvatorn.Risken att ta med sig resistenta bakterier hem ökar också hos resenärer som tar antibiotika under resan.


Lämpligt preparat vid egenbehandling är ciprofloxacin (500 mg × 2) i 3 dagar alternativt 750 mg i engångsdos (vuxendos). I Sydostasien, där resistensens är utbredd inte minst hos Campylobacter jejuni - som är en vanlig diarréorsak - kan azitromycin 1000 mg i engångsdos eller 500 mg × 1 i 3 dagar rekommenderas. Behandlingen påbörjas när man inom 24 timmar haft 3–4 lösa avföringar eller minst två lösa avföringar i kombination med feber och buksmärtor, medicinska riskgrupper bör dock inte avvakta med att påbörja behandling. Alla vuxna oberoende av eventuell riskgruppstillhörighet kan påbörja behandling med loperamid vid symtomdebut.


Vaccination av utlandsresenärer

Värdefullt hjälpmedel är WHO:s publikation "International Travel and Health" som utkommer årligen och återfinns på WHO:s hemsida (www.who.int/ith). Här redovisas infektionspanoramat i olika länder, områden med risk för vissa utvalda sjukdomar vid resa som malaria och gula febern.

Hjälpmedel på svenska finns bl.a. på Vårdguiden 1177 (www.1177.se/Tema/Vaccinationer) och Folkhälsomyndigheten (www.folkhalsomyndigheten.se).

Vissa länder kan kräva intyg om vaccination mot gula febern, och Saudiarabien intyg om meningokockvaccination. Vissa andra länder kan kräva ett negativt HIV-test, i så fall vanligen vid visum och längre tids vistelse i dessa länder.

Alla vaccinationsprogram måste utformas med hänsyn till resmål, resans längd och typ och individuella behov hos resenären. Oberoende av resmål bör dock alla vara vaccinerade mot polio, stelkramp och difteri. Dessa vaccinationer har sedan årtionden räknats in i det så kallade grundskyddet, men numera bör även MPR ingå i detta. Förslag på tilläggsvaccinationer för vissa resmål framgår nedan. Vid utlandsresa kan vaccinationsprogrammet för småbarn påskyndas (se "Allmänt vaccinationsprogram" ovan). Om man avser att bosätta sig i ett land med låg sjukvårdsstandard eller av andra skäl behöver ett större vaccinationsprogram bör detta skötas av personer med särskild kompetens inom vaccinationer och resemedicin. En reslängd 3-4 veckor eller längre kan betraktas som ”längre tids vistelse”.


Riktlinjer för olika resmål vid turistresa

Nedan ges några kortfattade riktlinjer för vaccination vid ordinär turistresa. Se i övrigt Fass-text för respektive vaccin och under "Aktuella vacciner" nedan.

Norra Medelhavsområdet, Medelhavets öar, Kanarieöarna, Madeira

Grundskydd enligt ovan. Vaccin mot hepatit A är vanligen inte indicerat. Till personer som tillhör särskilda riskgrupper, har oskyddat sex, riskerar yrkesexponering såsom vid arbete inom vård- och omsorg etc bör vaccination mot hepatit B erbjudas.

Nordafrika

Grundskydd. Vaccin mot hepatit A. Tyfoid- och hepatit B-vaccin vid längre tids vistelse. Om särskild riskgrupp eller riskbeteende bör hepatit B-vaccination övervägas oberoende av resans längd. Malariaprofylax i malariaområden. BCG till yngre barn vid bosättning/stationering eller till vuxna om särskild risk för smitta vid arbete inom sjukvård eller särskilda riskmiljöer.

Övriga Afrika, Syd- och Mellanamerika

Grundskydd. Vaccin mot hepatit A. Gula febern-vaccin till vissa områden eller vid resa mellan länder där ett klassats som endemiskt för gula febern oavsett om vistelsen skett i del av landet där gula feber inte förekommer. Om ingen verklig risk föreligger trots formella krav på vaccination mot gula febern, och resenären är 60 år eller äldre, bör på grund av biverkningsrisk istället särskilt intyg utfärdas att vaccination mot gula febern inte givits av medicinska skäl. Koleravaccin vid längre tids vistelse eller i områden med pågående epidemi. Tyfoid- och hepatit B-vaccin vid längre tids vistelse. Malariaprofylax till malariaområden. Om särskild riskgrupp eller riskbeteende bör hepatit B-vaccination övervägas oberoende av resans längd. BCG till yngre barn vid bosättning/stationering eller till vuxna om särskild risk för smitta vid arbete inom sjukvård eller särskilda riskmiljöer. Vaccination mot meningokocker A,C,W,W rekommenderas både till barn och vuxna vid vistelse i det så kallade meningitbältet söder om Sahara under torrperioden.


Mellanöstern

Grundskydd. Vaccin mot hepatit A. Tyfoid- och hepatit B-vaccin vid längre tids vistelse. Om särskild riskgrupp eller riskbeteende bör hepatit B-vaccination övervägas oberoende av resans längd. Koleravaccin till områden med pågående epidemi. Vaccin mot meningokocker (A, C, Y, W135) krävs för pilgrimer, men även andra vacciner bör övervägas till denna såsom mot säsongsinfluensa, och då pilgrimer rakas på huvudet med risk för smitta även mot hepatit B. De som kommer från eller via polioendemiskt område avkrävs också vaccinationsintyg avseende polivaccination (för vidare information v.g. se: htpp//www.haijinformation.com/main/p3001.htm. BCG till yngre barn vid bosättning/stationering eller till vuxna om särskild risk för smitta vid arbete inom sjukvård eller särskilda riskmiljöer. Extra dos poliovaccin ges vid resa till vissa länder (se nedan Polio-vaccin).

Indien, Pakistan, Nepal, Bangladesh, Sydostasien, Fjärran Östern

Grundskydd. Vaccin mot hepatit A. Koleravaccin vid längre tids vistelse eller i områden med pågående epidemi. Tyfoid- och hepatit B-vaccin vid längre tids vistelse. Om särskild riskgrupp eller riskbeteende bör hepatit B-vaccination övervägas oberoende av resans längd. Malaria-profylax i malariaområden. Vaccin mot Japansk encefalit i vissa fall vid längre tids vistelse. BCG till yngre barn vid bosättning/stationering eller till vuxna om särskild risk för smitta vid arbete inom sjukvård eller särskilda riskmiljöer. Extra dos poliovaccin ges vid resa till vissa länder (se nedan Polio-vaccin).


Aktuella vacciner

BCG-vaccin mot tuberkulos

BCG bör övervägas till ovaccinerade barn som inte enbart ska vistas över 3 månader i ett område med hög tbc-förekomst och nära kontakt med lokalbefolkningen. Risken för smitta med multiresistent tuberkulos motiverar också vaccination av barn vid längre vistelse. Viktigt är att ovaccinerade barn som kommer ifrån för tbc högendemiska områden vaccineras då de löper en påtagligt ökad risk för tuberkulossmitta bpåde hätr hemma och vid besök i sina hemländer. De minsta barnen (<2 år) löper en särskilt ökad risk för allvarlig tuberkulos varför svenska barn även utan invandrarbakgrund bör vaccineras om de stationeras/bosätter sig i områden där tuberkulos är vanligt. Se även under ”Vaccinationer i barnaåldern” ovan och Fass-texten för BCG-vaccinet. Till ovaccinerade vuxna bör ock BCG-vaccination övervägas vid långvarig vistelse (<3 månader), särskilt om arbete i utsatt miljö såsom sjukhvård, flyktingläger eller fänhelser mm.

Boostervaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta

Vid utlandsresa ges förnyelsedos med kombinationsvaccin med reducerad antigenmängd mot difteri och stelkramp till personer som tidigare grundimmuniserats, med iakttagande av gällande vaccinationsintervall) och mot bakgrund av ålder och tidigare antal givna doser. Kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta kan med fördel användas för att även förlänga kikhosteskyddet.

Dos 5 kan dock (i enlighet med det nyare barnvaccinationsprogrammet) med fördel tidigareläggas och ges redan efter 10 år för att förbättra skyddet mot kikhosta, som är mera kortlivat.

Se i övrigt Fass-texten för resp. vaccin.


Polio-vaccin

Polio är en sjukdom som man är på väg att utrota och under 2016 har bara fall av vilt poliovirus typ 1 rapporterats från Pakistan, Afganistan och Nigeria. Polio är i första hand en fekal-oral smitta, d.v.s. virus utsöndras med avföringen i de länder där det finns infekterade personer. Av de 3 serotyperna är det serotyp 1 som är mest spritt, medan serogrupp 2 är utrotad. Under 2014 har cirkulerande vilt poliovirus också påvisats, dock inte senaste 12 månaderna, i Nigeria, Irak, Kamerun, Ekvatorialguinea, Etiopien, Somalia och Syrien. Dessutom har cirkulerande vaccinstammar, men inte cirkulerande vilt poliovirus, kunnat påvisas i ytterligare några länder sedan 2016 som tecken på dålig vaccinationstäckning (Dem Republ Kongo, Laos, Nigeria, Pakistan, Syd-Sudan, Ukrina och inte minst 2017 från Syrien).


I det svenska vaccinationsprogrammet ingår fyra doser poliovaccin. Det fanns tidigare en rekommendation att svenskar födda 1948-59 senare i livet kan behöva en femte dos på grund av att ett svagare poliovaccin användes under de åren. Detta gäller inte längre generellt men däremot är det rimligt med en femte dos till alla resenärer till område där polio förekommer, om mer än 10 år gått sedan dos 4. Fem doser räcker för livslångt skydd. Vid resa till Pakistan och Afghanistan som räknas som potentiellt polioexporterande länder, gäller dock att alla ska ha en dos poliovaccin under senaste 12 månaderna, oavsett tidigare vaccination. Dokumentation på vaccination kan krävas vid utresa från dessa länder varför resenärer måste kunna uppvisa ett intyg att vaccination skett inom 4 veckor till 12 månader innan utresa från respektive land. Ett internationellt vaccinationsintyg avseende polio (samma intyg som för gula febern) måste därför utfärdas till dessa resenärer. Det kan dessutom innebära att de som stannar >12 månader i dessa länder kan avkrävas vaccination i landet innan utresa. Kontrollera aktuell information då poliosituationen förändrats ofta under senare tid.

Barn som reser till ett land där det kan finnas polio ska alltid ha fått minst två doser före avresa oavsett ålder. Barnvaccinationsprogrammet kan efter läkarordination påbörjas vid 1,5-2 månaders ålder (se ovan under ”Allmänt vaccinationsprogram” under ”Vaccinationer i barnaåldern”) och dessförinnan kan monovalent poliovaccin användas. Även personer i Sverige som kan komma i närmare kontakt med nyinflyttade adoptiv- och invandrarbarn från länder där polio förekommer bör ha fått minst två doser poliovaccin. Ges poliovaccin före stipulerad lägsta ålder ska dessa doser räknas bort när ordinarie grundvaccination initieras.


Mässling-påssjuka och rödahund

Innan MRP-vaccinationen infördes i Sverige gavs vaccination mot enbart mässling i mindre skala från 1971 och i ökande omfattning under 1970-talets andra hälft. Vaccination mot enbart röda hund har från 1976 erbjudits alla skolflickor från 12 års ålder.

Risken att smittas, inte minst mot mässling, kan i samband med resa vara betydande hos ofullständigt vaccinerade. Personer födda före 1960 kan anses haft naturlig sjukdom, medan personer födda senare kan ha undgått naturlig sjukdom eller, beroende på födelsedatum, vara ofullständigt vaccinerade.

Genombrottsinfektioner förekommer efter en dos. Äldre barn (>12 år) och vuxna som bara fått en dos och som inte haft sjukdomen bör därför inför längre utlandsresa rekommenderas en andra dos, och ovaccinerade bör erbjudas 2 doser MPR-vaccin. Dessa får ges med minst 1 månads mellanrum men bättre är att vänta minst ett halvår mellan doserna. Graviditet ska uteslutas innan kvinnor i fertil ålder vaccineras. Gravid kvinna seronegativ för röda hund bör undvika att resa till länder där röda hund fortfarande cirkulerar, d.v.s. alla utvecklingsländer men också många andra länder med dålig vaccinationsteckning.

Tabellen nedan ger vägledning hur olika åldersgrupper kan bedömmas avseende behov av ytterligare MPR-vaccin.


Behov av ytterligare MPR-vaccination till vuxna

Pers. födda

Vaccinationsstatus

Behov

före 1960

Ej vaccinerade. De flesta födda i Sverige före 1960 är immuna mot mässling p.g.a. genomgången infektion.

Ingen åtgärd om individen tror sig ha haft mässling. Vid tveksamhet ge en dos MPR.

1960-1970

Ej vaccinerade. Personer födda 1960-1970 har varierande immunitet, flera är icke-immuna. Flickor födda från 1963 har oftast fått en dos vaccin mot röda hund.

Behov av MPR om de inte haft mässling. Två doser bör då ges med minst en månads, gärna längre, mellanrum.

1971-1980

De allra flesta födda i Sverige har fått 1 dos MPR vid 12 år.

Några har även fått 1 dos av mässlingsvaccin (påbörjades under 1970-talet till småbarn men med varierande genomslag).

1 dos MPR om de inte vet att de haft mässling.

1981-2001

De allra flesta födda i Sverige har fått 2 doser MPR (infördes 1982 vid 18 mån och 12 år).

Ingen åtgärd till svenskfödda som är vaccinerade. Behov av MPR kan finnas hos utlandsfödda.

2002 eller senare

De allra flesta barn är vaccinerade med 2 doser MPR (vid 12-18 månader och vid 6-8 år). Sen 2006 gäller att barn under 18 år ska erbjudas kompletterande doser om de inte tidigare vaccinerats enligt programmet.

Ingen åtgärd till barn som är vaccinerade.

Gula febern-vaccin

Sjukdomen förekommer i många länder i Afrika och i Sydamerika. Den aktuella kartan från WHO, baserat på risk för gula febern, anger den medicinska indikationen för vaccination. Tyvärr kompliceras bedömningen av att andra formella krav på vaccination också måste vägas in fast de inte utgår från verklig risk, utan från landets egna krav. Det finns flera länder i Afrika och Sydamerika som inte kräver vaccination vid inresa av resenärer från ett land där sjukdomen inte förekommer, trots att resenären löper risk att bli smittad inom landet. Å andra sidan finns det vissa länder, framförallt i Västafrika, där gula febern-vaccination krävs även vid inresa från Sverige. Flertalet asiatiska länder kräver vaccination av personer som kommer från länder med gula febern. Huvudregeln är att alla som reser till gula febern-områden skall vara vaccinerade (se kartan i WHO:s "International Travel and Health") för att inte smittas av den för resenären oftast dödliga sjukdomen.

Vaccinationen ger ett mycket gott skydd, enligt WHO (2013) livslångt efter enbart en dos. Primovaccinationen är giltig från den tionde dagen efter vaccination. Revaccinationen är giltig omedelbart om den utförs inom tioårsperioden. WHO har juni 2016 med några få undantag (personer som vaccinerats med nedsatt immunförsvar, gravida och högriskexponerade i laboratoriemiljö) beslutat att alla länder som godkänt det internationella hälsoreglementet (IHR) ska följa att livslångs skydd gäller efter en dos. Eftersom det är upp till det enskilda landet att fatta detta beslut så är det fortfarande problem med att vissa länder valt att inte följa WHO:s rekommendationer, vilket under senare tid ändrats utan särskild förvarning varför det är lämpligt att utfärda intyg (se nedan) att vaccinationen som givits tidigare gäller <”for life of person vaccinated”.

Vaccin mot gula febern skall inte ges till individer med signifikant immunbrist, thymussjukdom, allergi mot ägg eller gelatin. Barn under 9 månader ska inte annat än i undantagsfall vaccineras på grund av ökad risk för post-vaccinal encefalit. Personer 60 år eller äldre har också en ökad risk för mera allvarliga biverkningar. För vissa resmål där risken att insjukna i gula febern är obetydlig kan därför risken för allvarliga biverkningar överstiga risken att få gula febern. Dessa personer bör inte vaccineras utan förses med intyg (enligt nedan). Graviditet räknas också som kontraindikation, trots att fosterskador inte finns rapporterade. Ammande kvinnor skall inte vaccineras då allvarlig encefalit hos barnet orsakat av vaccinstammen överförd via bröstmjölk finns beskrivet. Försiktighet gäller även vid vaccination av personer med autoimmun sjukdom såsom MS om sjukdom i aktivt skede. Vid kontraindikation mot vaccination bör ett särskilt intyg utfärdas om att vaccinationen inte utförts på grund av medicinska skäl (”Medical certificate of exception from vaccination”). Intyget skall vara skrivet på engelska eller franska och gäller bara aktuell resa. Vid pågående epidemi skall även gravida kvinnor vaccineras men gravida kvinnor skall i första hand bestämt avrådas från att resa. I länder där gula febern förekommer vaccineras även gravida kvinnor.

Gula febern-vaccin kan kombineras med övriga levande vacciner utan sämre anslag eller ökad risk för biverkningar. Kan vaccinationen inte utföras samtidigt med andra levande vacciner bör man ha ett mellanrum på minst 4 veckor. Även icke-levande vacciner kan ges samtidigt med gula febern-vaccin, men på skilda vaccinationsställen på kroppen.

Vaccin och gammaglobulin mot hepatit A

Vaccin är att föredra framför gammaglobulin och ger ett mera långvarigt skydd mot hepatit A. Personer som förväntas svara sämre på hepatit A-vaccinet på grund av nedsatt immunsvar ges alltid gammaglobulin. Två doser vaccin ges för ett mångårigt, möjligen livslångt, skydd. Studier talar entydigt för att enbart en dos av hepatit A-vaccin ger skydd under flera år. Dos 2 rekommenderas inför ny resa dock tidigast 6-12 månader efter dos 1. Se i övrigt Fass-texten för produkterna.

En standarddos av 2 ml 16,5% gammaglobulin beräknas skydda en 70 kilos person mot hepatit A under högst 2 månader.

Resenärer till norra medelhavsområdet (inkl. Spanien, Grekland, Italien) behöver normalt inte ha profylax mot hepatit A eftersom smittrisken är mycket liten (< 1/50 000) för normalresenären.

Viktigt är däremot att vaccinera invandrarbarn födda i Sverige som avser besöka föräldrarnas gamla hemland om det finns ökad risk för hepatit A-smitta här. Även om barnet på grund av låg ålder oftast inte insjuknar i klinisk hepatit A kan omgivningen efter hemkomst, t ex barn vistas på daghem och personal, smittas och insjukna. Studier har visat att barn kan vaccineras från 6 månaders ålder (off label-förfarande) även om Fass-text anger 12 månaders ålder.

Gammaglobulin kan kombineras med ett flertal vacciner men får inte ges samtidigt med vaccination mot mässling, påssjuka, röda hund och vattkoppor (levande virusvacciner).

Kombinationsvacciner med hepatit A och B finns, se Fass.

Hepatit B-vaccin

Risken för hepatit B-smitta är större utanför norra Europa än i de nordiska länderna. Smittan överförs huvudsakligen genom sexuella kontakter och kanyler. I många länder med en relativt hög andel bärare av hepatit B-virus förekommer kan också t ex olycksfall, piercing o dyl öka risken för smitta.

Vaccinationen är särskilt indicerat för sjukvårdspersonal och andra som ska arbeta utomlands och riskerar blodkontakt samt för personer som avser vistas längre tid i högendemiska områden. Även för turister som kommer att vistas längre tid i länder med hög incidens av hepatit B bör vaccination övervägas. Om riskgrupp eller vid sexuellt riskbeteende bör vaccination övervägas även vid kortare resa.

Immuniseringen sker med 2 injektioner med 4 veckors intervall och en 3:e dos 6–12 månader efter den första. Biverkningarna är som regel lindriga.

Barn och ungdomar utvecklar i närmare 100% ett bra antikroppssvar. Svaret blir något sämre hos personer över 40 år, särskilt om man röker eller är överviktig.

Det kortaste snabbvaccinationsprogram som kan rekommenderas vid tidsbrist ges med en dos dag 0, 7 och 21 men måste följas av dos 4 efter tidigast 6 månader för långvarigt skydd. Två doser givet med 6 månaders intervall med vaccin med den högre antigenmängden (20 μg) ger ett likvärdigt skydd som standardschema med 3 doser i åldrarna 11-15 år. Personer med nedsatt immunförsvar ska erhålla dubbel dos och eventuellt extra vaccindoser. Alternativt kan hepatit B-vaccin (FENDRIX) med ett effektivare adjuvans användas till dessa grupper. Kontroll av immunitet bör göras hos dessa liksom efter vaccination av vissa riskgrupper.

Kombinerat vaccin mot hepatit A och B finns att tillgå, se Fass.

Vaccin mot japansk encefalit

Vid längre vistelse, eller vistelse som innebär särskilt hög risk även om kortare vistelse, i Sydostasien och Japan där sjukdomen förekommer bör resenären rekommenderas vaccination på grund av sjukdomens allvarlighet, även om risken att insjukna är relativt låg. Resenärer till område med pågående epidemi bör också vaccineras oberoende av resans längd.

Vid vistelse i Kina, Korea, Vietnam, Laos, Thailand, Kambodja, Burma, Indien, Sri Lanka, Filippinerna, Indonesien, Malaysia, Bangladesh och Nepal bör särskilt den vaccineras som avser att vistas i lantlig miljö eller i peri-urbana mråden vaccinaeras. Att ange den vistelsetid i ett endemiskt område som motiverar vaccination har visat sig svårt på grund av den högst variabla risk som olika resenärer utsätter sig för. Inemot hälften (35-57%) av de turister som insjuknat i japansk encefalit har vistats <4 veckor i riskområde för japansk encefalit. På grund av en ökad andel affärsresenärer som vistas i städers peri-urbana delar insjuknat i japans encefalit bör denna grupp uppmärksammas. Kort solsemester utan övernattning på landsbygd utgör dock ingen indikation för vaccination mot japansk encefalit även om det finns fall även i denna stora resenärsgrupp. Personer som skall stationeras/bosätta sig längre perioder i dessa områden är en viktig målgrupp för vaccination.

Sedan 2009 finns ett avdödat vaccin (IXIARO) där virus odlats i däggdjursceller (”veroceller”), medan viruset i tidigare vacciner mot japansk encefalit odlats i mushjärna. IXIARO ska ges som två injektioner i deltoideusmuskeln med 1-4 veckors intervall till personer kan 18-65 år, i övriga åldrar 4 veckors intervall om möjligt. Förnyelsedos ges efter 12 månader om fortsatt risk varvid ett skydd under minst 10 år uppnås hos flertalet. Personer som tidigare vaccinaretas med 3 doser av gamla mushjärnevaccinet bör erhålla förnyelsedos efter 2 år med IXIARO. Nya studier visar att en dos IXIARO är tillräckligt som förnyelsedos om grundvaccinering skett med det gamla mushjärnederiverade vaccinet, vilket skiljer sig från rekommendationerna i Fass-texten. Äldre (>65 år) har ett påtagligt sämre skydd efter 2 doser och bör om möjligt ges en extra dos innan resa.

Kolera-vaccin

Risken för en skandinavisk resenär att insjukna i kolera är mycket liten.

Vaccination (DUKORAL) rekommenderas vid resa i områden med pågående koleraepidemi samt vid längre tids vistelse, vanligen minst 4 veckor, i koleraendemiska områden i Afrika, Asien eller Latinamerika. Personer med ökad risk att insjukna i diarrésjukdom såsom t.ex. achyliker, efter ventrikelresektion, behandling med H2-blockerare har också en ökad risk att insjukna i kolera. Studier har också visat på skydd mot ETEC-diarré, och vaccinet kan därför rekommenderas till grupper med risk för allvarlig diarrésjukdom trots avsaknad av godkänd indikation inom EU. Observera att vaccinationsschemat skiljer sig om skydd mot ETEC också eftersträvas.

Vaccin mot meningokocksjukdom

Epidemisk hjärnhinneinflammation finns i hela världen men epidemier är vanligast i det s k ”meningitbältet” i Ekvatorialafrika under torrperioden december–juni. Epidemier förekommer också i Sydamerika och på den arabiska halvön. Infektioner har framför allt uppträtt i slumområden och drabbat barn och ungdomar, vilka har en sämre naturlig immunitet än vuxna. Meningokocker av serogrupp A, B och C är vanligast men även W135 och Y förekommer, och sista åren även serogrupp X i några Afrikanska länder mot vilket vaccin saknas.

Moderna konjugatvacciner med god immmunogenicitet finns dels som fyrvalent vaccin mot serogrupperna A, C, Y, W135 och dels som monovalent vaccin mot enbart grupp C. Ett vaccin mot serogrupp B (BEXSERO) har också inregistrerats 2013.

Vaccination med det 4-valenta vaccinet rekommenderas om man ska bo och umgås med lokalbefolkningen i högendemiskaområden, i synnerhet i Ekvatorialafrika, under längre tid, resa till ett land under pågående epidemi, eller arbeta med sjukvård, vistas under lägerförhållanden o dyl. I många länder ingår/rekommenderas vaccination till alla barn och ungdomar, t ex USA, Kanada, England och många länder i Centraleuropa, varför personer som ska studera i dessa länder bör rekommenderas vaccination. . Saudiarabien kräver intyg om fullgjord vaccination under pilgrimssäsongen med tetravalent vaccin (typ A, C, Y, W135). Intyget är giltigt efter 10 dagar och i 3 år.i Sverige finns 2 stycken 4-valenta vacciner, ett (MENVEO) från 2 års ålder och ett (NIMENRIX) från 6 veckors ålder. Det monovalenta vaccinet mot serogrupp C (NEISVAC-C) kan ges från 2 månaders ålder. Observera att vaccinationsschemat skiljer sig hos barn beroende på ålder, vid nedsatt immunförsvar och högrisk rekommenderas också extrados. Flertalet länder i Europa vaccinerar barn och ungdomar mot meningokocker grupp C medan vissa länder rekommenderar vaccin mot serogrupp A, C, Y, W (USA, Storbritannien, Kanada, Österrike och Norge). Det nya vaccinet mot meningokocker serogrupp B (BEXSERO) är indicerat vid längre vistelse i ett område där meningokocker serogrupp B är särskilt vanligt förekommande. Där ingår också de som ska studera i länder/skolor där vaccination mot meningokocker grupp B rekommenderas. I vissa länder såsom Storbritannien, Nya Zealand och Kuba vaccineras alla barn mot serogrupp B. För dosering av BEXSERO, som är åldersberoende, v.g. se Fass-text.


Rabies-vaccin

Resenärer skall informeras om att det i de flesta länder finns risk för rabies. Även om 90% av rabiesfallen orsakas av hund kan sjukdomen spridas med alla varmblodiga djur såsom tamboskap, apor, katter, fladdermöss osv, dock inte fåglar. Egna hundar som medföljer utomlands eller som används för personligt skydd vid boende utomlands skall vara vaccinerade. Till Sverige har i modern tid endast importerats några få fall av human rabies. Mot denna bakgrund är det inte rimligt att rabiesvaccinera 100 000-tals resenärer till områden med risk för rabies.

Vaccination (pre-expositionsprofylax) av vuxna är huvudsakligen indicerad för vissa yrkesgrupper, t.ex. sjukvårdspersonal som kan komma att vårda rabiessjuka, personer som skall arbeta med djur, eller t.ex. i skogsområden i u-länder, eller personer som inte kan ta sig till vård inom ett dygn för att erhålla post-expositionsprofylax. Barn som under längre tid skall vistas i rabiesendemiska områden, bör också rabiesvaccineras. Det viktigaste sättet att förebygga rabies är resenärsinformation som går ut på att inte leka/klappa/mata hundar och katter, apor etc.

Om man blir misstänkt exposition (biten, riven, slickad på inte läkt sår eller slemhinnor) skall resenären omgående söka vård och inte vänta till efter hemkomsten. Post-expositionsprofylax bör ges så fort som möjligt, helst inom ett dygn, även om det aldrig kan sägas vara för sent att påbörja post-expositionsprofylax och även om skyddet avtar med tiden efter expositionen. Personer som blivit bitna skall omgående under minst 15 minuter rengöra såret med desinfektionsmedel alt tvål och vatten vilket minskar risken för smitta.

Postexpositionsprofylax: Flera olika av WHO godkända såväl intramuskulära som intradermala schema finns. Val av schema och vaccin avgörs av naturliga skäl av behandlande läkare på resmålet. Man bör dock om möjligt söka sig till större kliniker där tillgång kan förväntas vara bäst på vaccin och rabies-immunglobulin (RIG). Det är viktigt att ha en bra reseförsäkring om man måste tas tig snabbt till sjukvård på annan ort, vilket kan vara mycket kostsamt. Om post-expositionsprofylax ges i Sverige bör det handläggas akut av infektionsläkare. Något av WHO godkända intramuskulära scheman rekommenderas då; Essenschemat med 5 doser given dag 0, 3, 7, 14 och 28 alternativt Zagreb-schemat (2-1-1-schemat) med dubbel dos dag 0 i vardera överarm och sedan en dos 7 och 21. WHO har också godkänt ett förkortat Essenschema med en dos dag 0, 3, 7 och 14 under förutsättning humant RIG ges. Vid transdermala bett eller rivsår, kontamination av slemhinnor med saliv genom t.ex. slickning ges samtidigt 20 IU/kg kroppsvikt av humant RIG, så mycket som möjligt kring bettstället och resten ges intramuskulärt på annat ställe än där vaccinationen givits, vanligen glutealt där vaccinet aldrig får administreras. Även läkta sår skall infiltreras. Till de som blivit slemhinneexponerade ges hela mängden RIG intramuskulärt. Även låggradigt immunnedsättande läkemedel inklusive klorokin, NSAID och paracetamol bör undvikas samtidigt med rabiesvaccinering. Personer med känd immundefekt skall både ges extra doser och följas med analys av rabiesantikroppar. Resenärer som skall fortsätta påbörjad grundvaccinering utomlands bör hänvisas dit kunskap finns om olika schema för post-expositionsprofylax.

Preexpositionsprofylax: Utgörs av 3 intramuskulära injektioner i deltoideusmuskeln om 0,5-1 ml (beroende på vaccin och givet dag 0, 7 och 28, där dos 3 vid behov kan ges som tidigast dag 21). Intradermal vaccination dag 0, 7, 21-28 med 0,1 ml ger också ett fullgott immunsvar men kräver korrekt teknik och att man har en grupp av flera personer som ska vaccineras. Malariaprofylax med klorokin bör undvikas vid intradermal rabiesvaccinering. Om tidsbrist finns stöd för att en dos intramuskulärt dag 0, 3 och 7 ger ett godtagbart antikroppssvar.

Till tidigare vaccinerade individer ges omgående vid misstänkt exposition 2 vaccindoser rabiesvaccin (dag 0 och 3) intramuskulärt oavsett tid som förflutit sedan grundvaccinationen. Alternativt kan 4 doser om 0,1 ml var ges intradermalt dag 0. Om preexpositionsprofylax givits ska inte RIG ges. De som är ofullständigt vaccinerade handläggs som ovaccinerade.

Personer som på grund av typen av exposition inte vet om när expositionen sker (t ex laboratoriepersonal, veterinärer som obducerar misstänkt rabiessjuka djur), de som inte inom ett dygn kan tas sig till vårdinrättning som kan erbjuda rabies-post-expositionsprofylax, barn där man riskerar att inte få information om misstänkt rabiesexposition, måste erhålla pre-expositionsprofylax och regelbundet erhålla förnyelsedoser för att ständigt ha ett säkert skydd.

Förnyelsedos ges vanligen efter 1 år (v.g. se respektive vaccin) och därefter vart femte år om kontroll av skyddande antikroppsnivåer inte kan genomföras vart femte år och vaccination ges beroende på utfallet av antikroppsanalysen.

TBE-vaccin mot fästingburen encefalit

Sjukdomen är inte ovanlig i vissa delar av Sverige t ex i Stockholms och Mälarens skärgård, Södermanland med flera landsting (se information från respektive Smittskyddsläkare) men ännu vanligare i delar av Centraleuropa, Ryssland och Baltikum. Vaccination rekommenderas i allmänhet till vuxna och barn från 3 års ålder, som är bosatta eller vistas längre perioder i riskområden. De resenärer som under fästing-säsongen kommer att vistas mycket och återkommande ute i naturen i högendemiska områden under sommarhalvåret bör vaccineras. Barn kan i högendemiska områden ges vaccination redan från 1 års ålder. Eftersom sjukdomen även kan drabba de som vistas kortare tid i TBE-endemiskt område, även om risken är lägre, finns det ingen anledning att avråda personer (eller deras barn) vaccination om så önskas.

Personer 50-60 år eller äldre rekommenderas ett utökat vaccinationsschema på grund av sämre vaccinsvar i den åldersgruppen (se särskild information från Smittskyddsläkaren i länet alt Fass för ytterligare information. Observera att Smittskyddsläkarens rekommendation inte överensstämmer med Fass-texten).

Tyfoid-vaccin

Risken att under utlandsvistelse få tyfoidfeber är relativt låg. Tyfoidvaccination är indicerad vid längre tids vistelse i områden med hög risk för tyfoidfeber (Indien, Pakistan, Filippinerna, Afrika samt vissa områden i Syd- och Mellanamerika). Vaccination är inte indicerad vid charterresor till vanliga turistmål.

Tyfoidvaccin finns idag att tillgå för såväl oral (från 5 års ålder) som parenteral administrering (från 2 års ålder), se respektive Fass-text. Det orala levande försvagade vaccinet är kontraindicerat till gravida och personer med nedsatt immunförsvar. Vid upprepad dosering med det parenterala polysackaridvaccinet finns risk för hyporespons varför mer än 2 doser inte bör ges. Effekten av det orala levande vaccinet försämras av antibiotika (givet 3 dagar före och 3 dagar efter vaccinationen) samt av samtidigt pågående malariaprofylax med proguanil inklusive MALARONE.

Malariaprofylax

Risken för att en resenär till malariaområde skall insjukna i malaria varierar kraftigt. Risken är beroende av hur man tillbringar tiden på resmålet. Besök hos släktingar i malariaområde eller övernattning på landsbygd innebär en högre risk medan ”vanliga turister” som vistas i rum med luftkonditionering på bättre hotell inte exponeras på samma sätt. Råd om profylax mot malaria måste därför individualiseras. Malariaprofylax rekommenderas vanligen där risken för malaria på resmålet är 1/10 000 resenärer eller högre.

Idag finns ingen helt tillförlitlig malariaprofylax för många länder i Afrika, Asien och Sydamerika. Resenärer till dessa områden måste alltså informeras om att ordinerade preparat inte ger ett absolut skydd mot malaria. Man måste också understryka vikten av att resenärer med oklara febertillstånd, under eller efter vistelse i malariaområde, söker läkare för undersökning avseende malaria och informerar vården om sin vistelse i malariaområde.

Personlig profylax

Det är viktigt att resenären skyddar sig mot myggstick. Malariamyggorna är skymnings- och nattbitare. På dagtid kan man därför röra sig tämligen lättklädd men från solnedgången bör man skydda sig genom att om möjligt bära långbyxor, kavla ned skjortärmar och smörja in ansikte, händer och anklar med myggmedel. Malariamyggorna skyr luftkonditionerade rum. Är sovrummet inte luftkonditionerat bör man ha ett impregnerat myggnät över sängen i malariaområden.

Medikamentell profylax

De flesta malariafallen hos hemvändande svenskar ses bland dem som besökt Afrika söder om Sahara. Som regel rekommenderas idag atovakvon/proguanil, meflokin eller doxycyklin för profylax på grund av risk för klorokinresistens i alla mer högendemiska områden för malaria. Endast vid resa till Centralamerika och Karibien kan klorokin rekommenderas för de fåtal resenärer dit där malariaprofylax är motiverat. Observera dock risken för fotosensibilisering med doxycyklin och är därför mindre lämpligt vid solsemester.

Specifika rekommendationer för medikamentell profylax

För detaljerad information om malariaprofylax till enskilda länder eller regioner hänvisas till Folkhälsomyndighetens informationsskrift ”Rekommendationer för malariaprofylax 2015” (www.folkhalsomyndigheten.se).


Västafrika: Profylax rekommenderas året runt oavsett vistelsens längd. Enda undantag är Kap Verde.


Central- och Östafrika: Profylax rekommenderas året runt oavsett vistelsens längd, Seychellerna dock malariafritt. Malaria finns inte i centrala Nairobi men väl i stadens utkanter och risken på Zanzibar är så låg att malariaprofylax inte rekommenderas vid turistresor.


Södra Afrika: Profylax rekommenderas året runt oavsett vistelsens längd med följande undantag; Namibia, endast norra delen av landet november-juni (Winhoek är malariafritt); Botswana, endast landets norra del november-juni, ingen risk i huvudstatden; Sydafrika endast landsbygd i nordöstra delen inklusive Krugerparken men några enstaka nätters övernattning i Krugerparken motiverar inte profylax; Swaziland och Mauritius låg risk, profylax inte motiverat.


Mellanöstern: Profylax rekommenderas endast till Yemen om mer än 1 veckas vistelse på landsbygd september-februari om vistelse >2 veckor och till Afghanistan <2000 m.ö.h. under perioden april-december.


Indiska subkontinenten: Risken att insjukna i malaria är liten för resenärer till Bangladesh, Indien, Nepal, Pakistan framför allt i områden som vanligen besöks av turister. Sri Lanka är numera malariafritt. Risken att insjukna i P. falciparum-malaria efter resa till området till cirka 1/20 000 expositionsår. Risken varierar dock med årstiden. På den indiska subkontinenten är den ofarligare P. vivax-formen dessutom vanligast. Medikamentell malariaprofylax är därför inte indicerad annat än under speciella omständigheter.


Ostasien och Oceanien: Malariarisken varierar men är generellt sett låg. Resenärer till större städer (Bangkok, Singapore, Kuala Lumpur) och många badorter (Pattaya, Phuket, Penang) löper ingen risk att få malaria liksom vid resa till Brunei och Kina. Betydande risk för malaria föreligger däremot i östra och norra skogklädda delar av Kambodja, utmed Thailands gränser mot Myanmar (Burma) och Kambodja samt även i delar av Laos om övernattning >1 vecka i områden mot Kambodja och Vietnam, Vietnam >1 vecka på landsbygd mot Kambodja och södra Laos, samt östra Indonesien. Vid vistelse i inre Sabah och Sarawak i Malasia >1 vecka rekommenderas profylax samt Myanmar (Burma) vid övernattning utanför turistområden. I vissa begränsade områden har meflokinresistens rapporterats. Östtimor liksom öarna Papua Nya Guinea, Salomonöarna och Vanuatu i Oceanien har hög risk vilket alltid motiverar profylax. Filippinerna endast vid rundresa minst 2 veckor till öarna Luzon, Mindanao, Mindoro och Palawan.


Syd- eller Centralamerika: Risken är betydligt lägre än i Afrika. Stora områden och många städer (t ex alla huvudstäder) är helt fria från malaria. Antalet svenska resenärer som insjuknat i malaria efter vistelse i Syd- och Centralamerika har varit mycket lågt under lång tid. Resenärer till Amazonasområdet och till landsbygden i mellersta och norra delarna av Sydamerika, Centralamerika, Dominikanska republiken och Haiti kan i enstaka fall behöva läkemedelsprofylax.


Doseringsschema

Flera olika doseringsscheman för malariaprofylax finns men doserna nedan överensstämmer med svenska rekommendationer (se www.folkhälsomyndigheten.se). Alla profylaxmedel intas med föda (alt. mjölk).


Doxycyklin

Profylaxen påbörjas senast utresedagen vid resa till malariaområde och avslutas först 4 veckor efter utresan. Dosering enligt nedan.



Kroppsvikt (kg)

Ålder (år)

Antal tabl./dag (à 100 mg)


< 8

kontraindicerat

< 36

8-10

½

36-50

11-13

¾

> 50

14

1


Klorokinfosfat

Den rekommenderade dosen är 5 mg bas/kg/vecka. Profylaxen påbörjas vid ankomsten till malariaområde och avslutas först 4 veckor efter utresan.

Kroppsvikt

Ålder

Antal klorokintabl./vecka

(kg)


(år)


Alternativ 1

Tabl. 250 mg (150 mg bas)

Alternativ 2

Tabl. 160 mg (100 mg bas)

5-6

< 4 mån.


¼

7-10

4-11 mån.


½

11-14

1-2 år

½

¾

15-18

3-4 år

¾

1

19-24

5-7 år

1

1 ¼

25-35

8-10 år

1

2

36-50

11-13 år

2

2 ½

51-74

14 år

2

3

75-90


2 ½

4

> 90


3

4 ½

Atovakvon/proguanil

Profylaxen påbörjas senast avresedagen till malariaområde och avslutas en vecka efter utresan.  I en liten studie på 12 frivilliga försökspersoner sågs god skyddseffekt när atovakvon/proguanil gavs en dag före och 4 dagar efter exponering för P. falciparum. Den nationella expertgruppen anser dock att denna begränsade dokumentation inte är tillräcklig för att ändra den nuvarande rekommendationen om att fortsätta en vecka efter utresa.

Atovakvon/proguanil finns i två olika styrkor, dels i kombinationen 250 mg atovakvon/100 mg proguanil, och dels i en juniorberedning i kombinationen 62,5 mg atovakvon/25 mg proguanil.

Till vuxna och barn > 40 kg: 1 tablett dagligen innehållande 250 mg atovakvon/100 mg proguanil.

Dosering till barn baserat på tabletter innehållande 62,5 mg atovakvon/25 mg proguanil:


Kroppsvikt (kg)

Antal tabl./dag

11-20

1

21-30

2

31-40

3

> 40

se vuxentablett ovan


Meflokin

Den rekommenderade dosen är 5 mg/kg/vecka. Profylaxen påbörjas till de som inte tagit meflokin tidigare om möjligt 3 veckor innan avresa till malariaområde för att säkerställa att man tål läkemedlet. Övriga börjar senast en vecka före avresedagen till malariaområde. Profylaxen avslutas 4 veckor efter utresan.

Kroppsvikt (kg)

Antal tabl./vecka (à 250 mg)

< 5

rek. ej

5-20

¼

20-30

½

30-45

¾

> 45

1


Glömd tablett eller magbesvär

Har man glömt att ta sin malariaprofylax någon eller några dagar bör man ta ny tablett och fortsätta i nytt schema t ex ny meflokindos efter ytterligare en vecka. Vid kräkning inom 60 min. efter intag rekommenderas en extra ½ dos av meflokin och full dos av atovakvon/proguanil och doxycyklin.

Vid svår diarré rekommenderas ingen extra dos av meflokin med hänsyn till den mycket långa halveringstiden och eventuella biverkningsproblem. Atovakvon/proguanil har normalt låg absorption och låg risk för allvarliga biverkningar, varför vi rekommenderar en extra dos vid något dygns svår diarré. För doxycyklin rekommenderas ingen extra dos vid diarré.



Publiceringsdatum: 2017-11-15