Cookies

Den här webbplatsen använder så kallade cookies. Cookies är små textfiler som lagras i din dator och sparar information om olika val som du gjort på en webbsida – t ex språk, version och statistik – för att du inte ska behöva göra dessa val en gång till. Tekniken är etablerad sedan många år tillbaka och används idag på väldigt många webbplatser på Internet.

Du kan när som helst ändra cookieinställningarna för denna webbplats.

FASS logotyp

Läkemedel och hälsa

Hur läkemedel påverkar varandra

För detta avsnitt ansvarar professor emeritus Folke Sjöqvist, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge

Det blir allt vanligare att patienter måste behandlas med flera läkemedel samtidigt, eftersom många personer har flera sjukdomar, t ex diabetes i kombination med högt blodtryck och höga blodfetter. Antalet sjukdomar och behandlingsbara symtom ökar med åldern och det är inte ovanligt att äldre patienter samtidigt behandlas med fem till tio läkemedel. I dessa fall är det särskilt viktigt att inte använda läkemedel som motverkar eller förstärker varandras effekter, såvida detta inte kan undvikas genom dosjustering.


Ett läkemedel kan förändra effekten av ett annat på två sätt: dels genom att påverka dess upptag, nedbrytning och utsöndring i kroppen, dels genom att upphäva eller förstärka effekten på den plats i kroppen (mottagarceller) där läkemedlet ska verka. Detta kallas läkemedelsinteraktion.


SFINX är en interaktionsdatabas som används i sjukvården. Här kan läkaren få information om hur kombinationen och doseringen av de olika medlen ska göras så att inga oönskade konsekvenser uppstår för patienten. Det är givetvis en fördel om patienten själv är medveten om att läkemedel kan interagera med varandra, inte minst när olika läkare ordinerar till samma patient.


Konsekvensen av en läkemedels­interaktion är antingen att effekten minskar och i värsta fall uteblir, eller att effekten ökar, ibland med biverkningar som följd.



Minskad effekt


1. Motsatta effekter på mottagarcellerna

När två läkemedel som stimulerar respektive blockerar samma mottagarceller (receptorer) intas samtidigt kan den avsedda effekten utebli. Två exempel kan nämnas.

  • Den äldre typen av beta-receptorblockerare (t.ex. propranolol), som används vid bl.a. högt blodtryck motverkar effekten av de astma­mediciner som verkar genom att stimulera beta-receptorerna i luftrören. Pupill­sammandragande ögondroppar (pilokarpin), som sänker trycket i ögat och därför används vid grön starr, motverkas av pupillvidgande medel. De förra medlen stimulerar s.k. kolinerga mottagarceller medan de senare blockerar dem.

  • En mer komplicerad interaktion är att inflammationshämmande medel, NSAID-preparat (NSAID = non-steroidal antiinflammatory drugs) motverkar den vätskeutdrivande och blodtryckssänkande effekten av så kallade tiazider. Detta kan bland annat leda till att vätska ansamlas i kroppen och att blodtrycket stiger.

2. Ett läkemedel hindrar upptagningen av ett annat

Absorptionsinteraktion innebär att ett läkemedel hindrar ett annat från att tas upp (absorberas) från mag-tarmkanalen. Läkemedel som sväljs går i lösning i matsmältnings­vätskorna, tar sig in i blodkärlen och sprider sig sedan till kroppens alla delar. I vissa fall kan två eller flera läkemedel bilda olösliga föreningar i magsäck och tarm, vilket försvårar att läkemedlet tas upp i blodet. Effekten uteblir således.


Exempelvis bildar vissa antibiotika (tetracykliner, kinoloner) olösliga föreningar med järnmediciner, och med aluminium, magnesium och kalcium, som finns i medel mot sur mage (antacida). Olösliga föreningar kan också bildas när man tar tetracykliner samtidigt med mjölk och ost. Man kan undvika denna typ av interaktion genom att de olika läkemedlen och livsmedlen intas med flera timmars mellanrum.


3. Ökad nedbrytning av läkemedel

När man tar ett läkemedel regelbundet t.ex. tre gånger dagligen ökar koncentrationen av läkemedlet i blodet tills att jämvikt inträffar mellan upptag (absorption) och utsöndring av medlet. Hur snabbt denna jämvikt inträffar beror på läkemedlets halveringstid (den tid som krävs för att koncentrationen av läkemedlet skall sjunka till hälften efter det att medicineringen avslutats). Det tar cirka fyra halveringstider att nå jämvikt. Koncentrationen av läkemedlet ligger sedan relativt konstant om inte dosen ökas eller minskas.


Koncentrationen av läkemedlet i blodet kan emellertid minska trots bibehållen dosering om den hastighet varmed läkemedlet bryts ner (metaboliseras) i levern ökar. Detta kan ske genom att ett annat läkemedel stimulerar nybildningen av de enzymer (proteiner) som bryter ned det först ordinerade läkemedlet i kroppen. Detta kallas enzyminduktion. Man kan uppfatta denna mekanism som ett sätt för organismen att skydda sig från alltför stark påverkan av främmande substanser.


Kliniskt viktiga exempel på detta slags interaktion är bl. a att nedbrytningen av warfarin (”blodförtunnande” medel) kan påskyndas av andra läkemedel och därmed minska dess effekt med ökad risk för blodpropp som följd.


Tuberkulosläkemedlet rifampicin och de vanliga epilepsiläkemedlen karbamazepin och fenytoin kan öka nedbrytningen av p-piller. Om inte dosen preventivmedel ökas, kan effekten bli opålitlig och ofullständig med en oönskad graviditet som följd.


Ganska nyligen har man observerat att johannesört, som används som självmedicinering vid lättare depressioner, har kraftiga enzyminducerande effekter. Johannesört kan öka nedbrytningen av warfarin, p-piller, medel mot avstötning av transplanterade organ samt medel mot HIV-infektioner. Dessa interaktioner kan få synnerligen allvarliga konsekvenser i form av utebliven effekt. Omvänt kan effekten av dessa läkemedel förstärkas, när man slutar använda johannesört.


Vid tobaksrökning bildas polycykliska aromatiska kolväten, som kan orsaka induktion av flera läkemedelsmetaboliserande enzymer, bl.a. de som bryter ned några viktiga läkemedel som används av ”storrökande” patienter med obstruktiv lungsjukdom (teofyllin) eller schizofreni (olanzapin och klozapin). Till följd av denna enzyminduktion uppnår rökarna lägre blodkoncentrationer av dessa läkemedel än icke-rökarna. Omvänt gäller att rökarna relativt snabbt kan få höga blodkoncentrationer med biverkningsrisk som följd vid rökstopp. Den inducerande effekten varierar mellan individer sannolikt p.g.a. genetiska faktorer och är maximal efter några dagars rökning av 7-10 cigaretter per dag. Vid rökstopp avklingar effekten på ett par dagar för att helt upphöra efter c:a 10 dagar.



Ökad effekt


1. Liknande effekter på mottagarcellerna

Läkemedel kan förstärka varandras effekter genom att verka på samma mottagarceller eller genom att verka på olika receptorer, som förmedlar liknande effekter.


Vissa psykofarmaka har antikolinerga effekter (hämmar till exempel utsöndringen av saliv) och vid olämpliga kombinationer kan detta leda till svår muntorrhet och t.o.m. svårigheter att urinera. Vid kaliumbrist, till följd av alltför stora doser vätskedrivande medel förstärks effekten av hjärtmedicinen digitalis på receptorerna. Antibiotika kan minska bildningen av vitamin K i tarmen, vilket kan förstärka effekten av warfarin, som minskar blodets förmåga att levra sig. Även acetylsalicylsyra, som ingår i många receptfria värktabletter, påverkar blodets egenskaper att levra sig. Om warfarin och acetylsalicylsyra tas samtidigt förstärks effekten och risken för blödning ökar.


2. Minskad utsöndring via njurarna

Läkemedel kan grovt indelas i vattenlösliga, som utsöndras oförändrade via njurarna och fettlösliga, som först måste brytas ned (metaboliseras) till vattenlösliga nedbrytningsprodukter för att kunna utsöndras i urinen. Många läkemedel kan hämma dessa processer så att de går långsammare.


I det enklaste fallet sker interaktionen i njurarna. Ett exempel är att utsöndringen av litium via njurarna kan motverkas av vanliga inflammationshämmande medel (NSAID-preparat). Om en patient, som behandlas med litium för manodepressivitet även får NSAID-preparat för en helt annan åkomma, kan detta leda till att koncentrationen av litium stiger i blodet med biverkningsrisk som följd. Men eftersom litiumkoncentrationen i blod brukar kontrolleras rutinmässigt upptäcks normalt denna interaktion och litiumdosen kan justeras neråt.


Ett annat exempel är att kinidin (äldre hjärtläkemedel) och verapamil kan hämma utsöndringen av digoxin (ett läkemedel mot hjärtsvikt) i njuren och gallan med risk för digitalis­förgiftning som följd, såvida inte dosen minskas.



3. Minskad nedbrytning av läkemedel

Ett ökande interaktionsproblem är att vissa läkemedel kan tävla om samma enzymer vid sin nedbrytning i levern. Ett läkemedel med stark bindning till enzymet kan hämma nedbrytningen av ett annat med svagare bindning. Genom att känna till vilket enzym (i allmänhet inom familjen Cytokrom P-450 s k CYP-enzymer) som bryter ned de förskrivna läkemedlen, kan läkaren bedöma interaktions­risken och justera läkemedels­doserna.

Man bör i vissa fall undvika att kombinera läkemedel som bryts ned av samma CYP. Invecklade sådana interaktioner kan uppkomma vid kombination av till exempel antidepressiva läkemedel och läkemedel mot schizofreni eftersom de flesta psykofarmaka bryts ned av samma enzym.


Ett sätt att bemästra interaktionsrisken är att mäta läkemedlens koncentration i blodet och anpassa doseringen därefter. Denna princip tillämpas bland annat vid doseringen av läkemedel mot avstötning av transplanterade organ (ciklosporin m.fl.).


Grapefruktjuice kan hämma nedbrytningen av en rad viktiga läkemedel och dessutom minska deras utsöndring via tarmen. Det verksamma ämnet är möjligen naringin, som ger juicen dess bittra smak. Att grapefrukt­juice hämmar nedbrytningen kan leda till att läkemedlens koncentration i blodet ökar två- till trefaldigt. Patienter som behandlas med nedanstående läkemedel bör därför avstå från grapefruktjuice.

  • Kalciumantagoniser (mot kärlkramp, högt blodtryck)

  • Immunsuppressiva (som minskar kroppens immunförsvar)

  • Vissa medel mot HIV

  • Vissa cytostatika (cellgifter för behandling av bland annat tumörsjukdomar)

Observera att apelsinjuice inte har denna effekt!


Minskad nedbrytning av ett läkemedel kan leda till att effekter och biverkningar förstärks i och med att dess koncentration i blodet ökar. Ett fåtal läkemedel, s.k. prodrugs, utövar emellertid sin effekt efter att först ha metaboliserats till s.k. aktiv metabolit. Om ett sådant läkemedels metabolism hämmas kan effekterna helt utebli. En sådan interaktion är svår att upptäcka och kallas därför tyst interaktion. Socialstyrelsen har nyligen i ett särskilt meddelande till läkarkåren informerat om en sådan tyst interaktion mellan tamoxifen och starka hämmare (bl.a. vissa antidepressiva medel) av det enzym som aktiverar tamoxifen i levern till en nedbrytningsprodukt, som utövar den preventiva effekten mot återfall vid genomgången bröstcancer. Ett annat exempel är kodein som har smärtstillande effekt sedan det omvandlats till morfin. Om kodein kombineras med vissa enzymhämmare uteblir effekten eftersom morfin då ej kan bildas i levern.


Avslutande synpunkter


Variation mellan individer

Det faktum att interaktioner mellan ordinerade läkemedel finns beskrivna i olika uppslagsverk behöver ej innebära risker för en enskild patient. Hur läkemedel påverkar varandra och vilken betydelse detta har för behandlingen varierar nämligen starkt mellan individer. Påverkande faktorer är preparatens säkerhet, dosering, och sjukdomarna i sig och inte minst ärftliga faktorer. Den välinformerade läkaren kan i samråd med patienten undvika interaktions­risker genom att anpassa dosering och doserings­intervall för de interagerande läkemedlen. Det är dock av största vikt att läkaren skaffar sig information om vilka läkemedel som patienten redan behandlas med. Detta gäller även receptfria läkemedel och naturläkemedel.


Det bör understrykas att läkemedels­interaktion bara är en av flera anledningar till att dosen av många läkemedel måste individualiseras. En minst lika viktig anledning är genetiskt betingade olikheter i hur läkemedel omsätts och verkar i kroppen.



Sluta med onödiga mediciner!

Behandling med flera läkemedel samtidigt kan således skapa problem. Risken för biverkningar ökar med antalet läkemedel. Rådgör med din läkare om de receptbelagda och receptfria läkemedel inklusive naturläkemedel som Du använder och gör detta innan antalet läkemedel blivit så stort att det är svårt att hålla reda på dem. Att ta bort onödiga läkemedel är ofta lika viktigt som att sätta in nödvändiga läkemedel!




Publiceringsdatum: 2013-03-11