Hjärt - Kärlsjukdomar
Skriv ut
Sök
pågående
eller
avslutade
kliniska prövningar
Patient-
organisation
Sviktande hjärtfunktion
Sviktande hjärtfunktion
(Cor incomp / Hjärtinkompensation)
Författare: För den medicinska översättningen av 2009 års version av Praktisk Medicin (PM) ansvarar dr Olle Lyngstam, Göteborg.
Definition
Hjärtsvikt delas upp i systolisk hjärtsvikt (nedsatt pumpförmåga) Läs mer om
hjärtsvikt hos
AstraZeneca
Sanofi-Aventis
och diastolisk hjärtsvikt
(störning i hjärtats fyllnadsfas).
För systolisk hjärtsvikt gäller:
-
Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller under arbete
-
Objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion i vila.
-
Minskade symtom efter behandling riktad mot hjärtsvikt.
Orsak(-er)
Högt blodtryck är utan konkurrens vanligaste orsaken.
Andra orsaker är:
Låg blodtillförsel till hjärtat så att hjärtmuskeln får för lite syre sk ischemisk hjärtsjukdom som t ex hjärtinfarkt och kärlkramp.
Klaffsjukdom. Hjärtmuskelsjukdomar (kardiomyopatier). Rubbningar i hjärtrytmen (arytmier). Kraftig alkoholkonsumtion. Utlösande orsaker kan också vara medicinslarv, infektioner, låg ämnesomsättning (hypothyreos) och blodbrist (anemi). Läkemedel, särskilt inom den s k NSAID-gruppen d v s medel mot inflammation och smärta, kan också utlösa hjärtsvikt.
Symtom
Vanliga symtom är andfåddhet, hosta och dessutom trötthet vid ansträngning. Nattlig vattenkastning (nykturi). Ibland andfåddhet i liggande (ortopne).
Hjärtsviktens svårighetsgrad kan indelas i fyra funktionsklasser enligt New York Heart Association:
-
Funktionsklass I - Patienten har konstaterats ha tecken på hjärtsjukdom men har inga symtom.
-
Funktionsklass II - Lätt hjärtsvikt med andfåddhet endast vid aktivitet utöver det vanliga.
-
Funktionsklass III - Måttlig hjärtsvikt med andfåddhet vid vardaglig aktivitet.
-
Funktionsklass IV - Svår hjärtsvikt med andfåddhet i vila eller vid minsta ansträngning.
Status
Ibland har patienten helt normalt status.
Ibland noteras svullna fotleder, andningssvårigheter, blåaktig missfärgning av läppar pga nedsatt syrehalt i blodet (cyanos), onormala lungbiljud (rassel), vidgade halspulsådror, hjärtklappning, hjärtblåsljud, en 3:e- eller 4:e hjärtton kan höras sk ”galopprytm”, leverförstoring, vätska i buken.
På en sängliggandepatient kan man notera en svullnad (ödem) över korsryggen.
Alternativa överväganden
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) - d v s nedsatt lungfunktion. Astma, förstörda lungblåsor (emfysem), lungcancer, blodpropp i lungan. Sjukdomar i hjärtsäcken. Nedsatt syrgastillförsel till hjärtmuskeln (myokardischemi) utan kärlkramp. Övervikt. Nedsatt fysisk kondition. Blodbrist (anemi). Låg ämnesomsättning (hypothyreos). Njursjukdom. Oregelbunden hjärtrytm (arrytmi). Leversjukdom.
Bensvullnad p g a värme.
Utredning
Patientens sjukdomsberättelse är viktig. Tidigare hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller lungsjukdom? Viktutveckling? Rökning? Läkemedelsbehandling?
Symtom- och funktionsbedömning enligt tabell ovan.
Kroppsvikten ska alltid registreras liksom kroppslängden .
EKG: Oregelbundenhet i hjärtrytmen? Tecken på genomgången hjärtinfarkt? Tecken tydande på hjärtmuskelskada? Ett helt normalt EKG utesluter med stor sannolikhet hjärtmuskelsjukdom av betydelse!
Ekokardiografi, UCG: Skall alltid göras vid misstanke på hjärtsvikt. En sk ejektionsfraktion som understiger 45% är ett klart sjukdomstecken och tyder på nedsatt funktion i hjärtmuskeln under den sammandragande fasen (systolisk dysfunktion).
Kombinationen av symtom förenliga med hjärtsvikt, onormalt EKG, onormal röntgen med tecken på blodstockning i lungorna (stas) eller hjärtförstoring och ev. förhöjt BNP (Brain Natriuretic Peptide) gör hjärtsviktdiagnosen sannolik och ska föranleda vidare utredning med ekokardiografi.
Klinisk hjärtsvikt, trots att patienten är optimalt behandlad, i kombination med breda QRS vågor vid EKG-registrering (över 120 millisekunder) bör undersökas med frågeställningen dyssynkroni vilket betyder att vänster och höger kammare fungerar på ett okoordinerat sätt. En sådan undersökning görs via doppler i samband med vanlig UCG.
Röntgen av hjärta-lungor: Ffa vid misstanke på bakomliggande lungsjukdom.
Spirometri: Görs vid misstanke på KOL dvs på alla som rökt mer än 25-30 år.
Provgenomgång sker med sikte på eventuella förändringar i blodvärde (Hb), snabbsänka (CRP), kroppens innehåll av olika salter (Na och K), njurfunktion (serumkreatinin), ämnesomsättning (TSH), blodsocker, blodfetter, urinstickor. Kontinuerliga viktkontroller för att upptäcka ev ansamling av vätska i kroppen .
Man kontrollerar numer även sk hjärtpeptider som BNP/ANP/NT/pro-BNP. Används både för diagnostik som uppföljning av hjärtsvikt. Normalvärden varierar mellan olika laboratorier. Generellt är det dock något osäkert vid vilka gränser man med rimlig säkerhet kan utesluta eller diagnosticera hjärtsvikt.
NT/proBNP bättre än BNP vid provtagning utanför sjukhus eftersom det är ett mer stabilt test.
Föreslagna övre nivåer betr NT/proBNP:
-
under 450 ng/L hos patienter under 50 år
-
under 900 ng/L hos patienter mellan 50-75 år
-
under 1800 ng/L hos patienter över 75 år.
NT/proBNP är förhöjt även vid stigande ålder, kvinnligt kön, akut hjärtischemi, förmaksflimmer och andra hjärtklappningssjukdomar, aortaklaffsförträngning och andra klaffel, kardiomyopati, förtjockning av väggen i vänster hjärtkammare, högt blodtryck, blodpropp i lungan, förhöjt blodtryck i lungblodkärlen (pulmonell hypertension), sviktande njurfunktion, förhöjd ämnesomsättning.
BNP är förhöjt även vid fysisk ansträngning, kranskärlssjukdom, vänsterkammarförtjockning, hjärtmuskelsjukdom (kardiomyopati), rytmrubbningar inkl förmaksflimmer, hjärtklaffel, njursjukdom, diabetes mellitus, blodbrist (anemi), läkemedelsbehandling med digitalis eller betablockerare), hjärtinfarkt, graviditet.
Normala hjärtpeptider utesluter med stor sannolikhet diagnosen hjärtsvikt, speciellt hos patienter som inte använder hjärtmediciner.
Behandling
Vid uttalad akut hjärtsvikt:
-
Sätt patienten i hjärtläge.
-
Ge syrgas på mask.
-
Ge nitroglycerintablett 0,25 mg, 1-2 tabl, under tungan om det systoliska blodtrycket är över 100 mmHg.
-
Sätt fri venväg.
-
Ge Inj furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml i.v.
-
Ge vid behov Inj morfin 10 mg/ml, ½-1 ml i.v. om patienten har ångest och är smärtpåverkad.
-
Sätt ev. en urinkateter för att kontrollera urinproduktionen.
-
Ha beredskap för att göra en sk defebrillering om sådana möjligheter finns. En elektrisk impuls ges då mellan två elektroder som hålls mot bröstkorgsväggen över hjärtat.
-
Ambulanstransport till närmaste akutmottagning.
Vid måttlig akut hjärtsvikt:
-
Kartlägg om möjligt orsaken till hjärtsvikten och åtgärda denna.
-
Ge Inj furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml i.v.
-
Ge nitroglycerintabl. 0,25 mg, 1-2 tabl under tungan.
-
Ordinera enalapriltablett 2,5 mg, 1 x 1 i 3 dagar, 2 x 1 i 4 dagar. Därefter 4 x 1.
-
Ordinera furosemid 40 mg, 2 tabl på morgonen, 1 tabl på eftermiddagen.
-
Ordinera amiloridtablett 5 mg, 1 x 1.
-
Dagliga viktkontroller i bostaden.
-
Återbesök på mottagningen inom 2-3 veckor för vidare utredning och ev. farmakajustering.
Behandling av hjärtsvikt i "lugnt skede".
Icke farmakologisk behandling:
Alla pat med stabila symtom i NYHA II-III bör få råd om regelbunden fysisk träning och erbjudas deltagande i via sjukgymnast anpassad träning. Träningsprogrammet bör omfatta såväl konditionsträning som muskelträning eller träning i varmvattenbassäng. 30-60 minuters fysisk aktivitet på 60-80 procent av maximal fysisk kapacitet 3-4 ggr/vecka. Effekten är i samma storleksordning som den bästa läkemedelsbehandling!
Statinbehandling ges till patienter med ischemisk hjärtsjukdom.
Stor försiktighet med alkohol.
Vätskerestriktion till c:a 1500 l/dygn. Begränsat saltintag.
Viktminskning vid övervikt. Följa vikten själv varje dag. Extra vätskedrivande behandling (diuretika) ges vid vätskeretention eller viktuppgång.
Vaccination mot influensa oxh lunginflammation.
Rökstopp!!
Farmakologisk behandling:
Grundläggande är att patientens höga blodtryck skall bli normalt. Det finns ett klart samband mellan blodtryck och risk för att få hjärtsvikt. Sänkning av blodtrycket med 10-12 mm Hg kan halvera risken för hjärtsvikt. Alla patienter med diagnosen hjärtsvikt skall ha ett blodtryck som ligger under 140/90 mmHg.
Läkemedel i form av s k ACE-hämmare, Angiotensin II blockerare (ev i kombination), betareceptorblockerare och loop-diuretika (kraftigt vätskedrivande preparat) är medel som lindrar symtomen vid hjärtsvikt snabbt och effektivt.
Spironolakton, långverkande nitrater och digoxin är också aktuella vid behandling av hjärtsvikt.
Starta med ACE-hämmare. Vätskedrivande medel (diuretika) ges tillsammans med ACE-hämmare om patienten har bensvullnad och blodstockning i lungorna.
Då patienten får besvärande biverkningar av ACE-hämmare (ff.a. rethosta) ges Angiotensin-II blockerare.
Betablockadbehandling kan inledas när patienten är stabil och utan tecken till bensvullnad eller blodstockning i lungorna.
Eftersträva lägsta effektiva diuretikados som håller patienten fri från bensvullnad (se avsnitt om vätskedrivande behandling nedan).
Patienter med hjärtsvikt enligt NYHA III trots vätskedrivande, ACE-hämmare och betablockad ges även tillägg med spironolakton (se avsnitt om spironolakton nedan).
Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och angiotensin II blockerare är också en tänkbar behandling, men bör skötas av hjärtspecialist eller internmedicinare.
Eftersträva måldoser av ACE-hämmare och betablockerare. Detta åstadkoms effektivast med en sköterskeledd hjärtsviktmottagning. Om sådan saknas föreslås samarbete med sjukhusbunden verksamhet.
Behandling med kalciumblockerare skall undvikas.
-
ACE-hämmare: Verkar genom att minska bildning av hormonerna Angiotensin II och aldosteron vilket i sin tur bl a också leder till att blodtrycket sänks.
Behandling med ACE-hämmare skall ej ges om patientens S-kreatinin överstiger 220 eller S-Kalium över 5,5 eller om patienten har trånga hjärtklaffar. Ej heller om patienten har trånga njurartärer eller vid något tidigare tillfälle haft allergisk ansiktssvullnad sk angioneurotiskt ödem.
Behandlingen med ACE-hämmare skall starta med mycket låga doser t ex enalapril 2,5 mg 1 tabl 2 ggr dagligen. Dosen kan dubbleras varannan vecka tills man når slutdosen, som är 10 mg 2 ggr dagl (eller 20 mg 1 gång dagligen). 1 vecka efter varje dosjustering kontrolleras patientens vikt, blodtryck och saltbalans. Njurfunktionsprovet S-kreatinin tillåts stiga med 30% från utgångsvärdet. S-kalium tillåts stiga till 5,4. Saltbalansen skall kontrolleras var 6:e månad. Vid lågt blodtryck kan den vätskedrivande dosen minska som patienten inte har någon bensvullnad. Systoliskt blodtryck ned till 85 mm Hg tolereras om njurfunktionsprover serumkreatinin är stabilt.
Undvik samtidig beh med NSAID. Vid intorkning pga feber och diarré görs en dosminskning med 50%. ACE-hämmare som orsakar hosta kan bytas ut mot losartan med måldos 50 mg dagligen eller kandensartan med måldos 16 mg, 2 tabl dagl (obs den höga dosen).
-
Beta-blockerare: Akuella betablockerare är bisoprolol som är mkt selektiv och kan ges till astmatiker, metoprolol som bryts ned i levern och karvedilol som är en icke- selektiv betablockerare och harev bäst effekt av betablockerarna. Förslag på uppstart: man brukar börja behandlingen med t ex bisoprolol 1,25 mg, 1 tabl dagligen. Dosen dubbleras var 3:e vecka till måldos 10 mg, 1 tabl dagligen.
Som alternativ kan metoprolol (modifierad frisättning) 25 mg, 1 tabl dagligen med måldos 200 mg dagl, användas. Blodtryck, puls och kroppsvikt kontrolleras en vecka efter varje dosändring. Sjunker pulsen till under 50 slag/minut: kontrollera EKG. Långsam puls (över 40) utan symtom, kräver ingen dosjustering. Systoliskt blodtryck över 85 mm Hg utan symtom, kräver heller ingen dosjustering.
OBS! Inled inte beta-blockadbehandling när patienten har en akut hjärtsvikt med svullna ben och "lungstas". I detta läge behandlas patienten med ACE-hämmare.
Behandling med beta-blockad får heller inte ges om patienten har sk AV-block II-III, pulsen är under 50 slag/minut och då patienten har astma. Patienter med välbehandlad, stabil lindrig - måttlig KOL kan dock behandlas med beta-blockerare.
-
Vätskedrivande medel (Diuretika): Den effektivaste formen av vätskedrivande medel brukar kallas för Loop-diuretika. Vanligen ordineras furosemid 40 mg 1 - 2 tabl som engångsdos på fastande mage. Högre doser krävs sällan om S-kreatinin är under 130. Man skall eftersträva lägsta effektiva dos. Furosemid kan ges varannan dag eller 3 ggr/vecka hos stabil patient utan bensvullnad eller vid behov där patienten själv styr behandlingen.
Kroppsvikt skall följas. Patienten för en dagbok över sin kroppsvikt och har sin svullnadsfria vikt som utgångsvärde. En viktuppgång på 2 - 3 kg på 2 - 3 dagar tyder på att vätska har samlats i kroppen. Detta föranleder en tillfällig höjning av diuretikadosen tills patienten på nytt återfår sin "normala" vikt.
-
Spironolakton: Startdos med spironolakton är 25 mg, 1 tabl dagligen. Kontroll av saltbalansen efter 1 vecka och efter 4 veckor. Om S-Kreatinin stiger till värden över 250 eller om S-Kalium går över 6,0 måste spironolaktonbehandlingen avslutas. Doshöjning av spironolakton kan ske till max 50 mg dagl men det förutsätter att patienten samtidigt använder ACE-hämmare.
Spironolakton skall överhuvudtaget inte användas på patienter vars serumkreatinin är över 220 och S-Kalium är högre än 5,5. Saltbalansen i kroppen (elstatus) skall kontrolleras var 3:e månad vid behandling med ACE + spironolakton.
-
Långverkande nitrater t ex isosorbidmononitrat 30 - 120 mg dagligen, kan ges till patienter som har såväl kärlkramp som hjärtsvikt med en ejektionsfraktion (se ovan) som understiger 45%.
-
Warfarin ges till alla patienter med hjärtsvikt och förmaksflimmer. Kan ej warfarin ges, används ASA 160 mg, 2 x 1 istället.
-
Digitalis ges som tillägg vid hjärtsvikt ffa för hjärtrytmreglering vid förmaksflimmer där betablockerare ej är tillräckligt för att stabilisera hjärtrytm och frekvens. Låga doser med serumkoncentration 0,6-1,2 mmol/l.
-
Har patienten så långsam hjärtrytm så att symtom uppstår, skall i första hand digitalisbehandling upphöra, ej betablockerare!
-
Patienter med hjärtsvikt, sinusrytm och kärlkramp ges ASA 75 mg, 1 x 1. Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare v.b.
-
Undvik om möjligt NSAID till patienter med hjärtsvikt. Använd i stället vanliga smärtstillande tabletter. Vid behov av NSAID måste S-Kreatinin kontrolleras. Ge endast korta kurer. Följ klinik, vikt. Ev. kontrolleras proverna BNP eller pro BNP.
Remiss till medicinklinik skall ske med patienter
-
som är i grupp IV eller grupp III ovan, trots tillräcklig behandling med ACE-hämmare, betablockad och spironolakton.
-
som ej tål ACE-hämmare eller beta-blockerare.
-
som har S-kreatinin över 150 eller S-Na över 135.
-
som har lågt blodtryck (systoliskt tryck) under 100 mmHg före behandlingsstart.
-
som har höga vattendrivande doser t ex furosemid, över 80 mg dagligen.
-
som har hjärtsvikt och bensvullnader som ej försvinner med insatt behandling.
-
där man har misstanke om behandlingsbar orsak ex ischemi, klaffel.
Ev skickas också remiss för eventuell pacemakerbehandling.
Vid vård i livets slutskede och samtidig hjärtsvikt är basen i behandlingen ACE- hämmare i liten dos då denna behandling minskar törsten. Behandling med Furosemid och morfin tar bort känslan av andfåddhet.
Läkemedel
Warfarin B01AA03
Acetylsalicylsyra B01AC06
Digoxin C01AA05
Glyceryltrinitrat C01DA02
Glycerylnitrat i Essex kräm APL
Glycerylnitrat i Unguentum Merck APL
Isosorbidmononitrat C01DA14
Furosemid C03CA01
Spironolakton C03DA01
Amilorid C03DB01
Metoprolol C07AB02
Atenolol C07AB03
Bisoprolol C07AB07
Esmolol C07AB09
Nebivolol C07AB12
Karvedilol C07AG02
Kaptopril C09AA01
Enalapril C09AA02
Lisinopril C09AA03
Perindopril C09AA04
Ramipril C09AA05
Kinapril C09AA06
Cilazapril C09AA08
Fosinopril C09AA09
Zofenopril C09AA15
Losartan C09CA01
Morfin N02AA01
Syre V03AN01
Egna erfarenheter
Vid misstanke på hjärtsvikt och långa väntetider för utredning kan man provbehandla med loopdiuretika. Om klar klinisk förbättring är diagnosen sannolik (dr Medin, Göteborg).
Patientorganisation/patientorganisationer
Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund
Publiceringsdatum: 2009-06-15
UPP
Prenumerera på RSS-flöden