SÖK

JavaScript info

FASS.se använder sig av JavaScript bland annat för sökningar, hantering av PDF-utskrifter samt möjligheten att Lyssna på informationen.

För att få en komplett upplevelse rekommenderas Internet Explorer 6 eller Mozilla Firefox samt att JavaScript är aktiverat i din webbläsare.

Andningsvägarnas sjukdomar

Skriv ut

pilikon Sök pågående eller avslutade kliniska prövningar

Patient-
organisation Astma

Astma

(Asthma bronchiale)

Författare: För den medicinska översättningen av 2010 års version av Praktisk Medicin (PM) ansvarar dr Olle Lyngstam, Göteborg.

Definition

Föränderlig förträngning av luftvägarna som kan försvinna spontant eller efter behandling.

Tillfällig förträngning av luftrören. Andningen, särskilt
pilikon Läs mer om
astma hos
AstraZeneca

MSD utandningen, försvåras.

På vuxna skall man märka minst 12% förbättring (eller minst 200 ml ökat luftflöde) vid ett s k reversibilitetstest. Vid detta test kontrollerar man luftflödet i luftrören under utandningsfasen före och efter det att man givit ett luftrörsvidgande medel (beta-2-stimulerare).

Astmadiagnosen stöds av:

subjektiv, positiv effekt av insatta astmamediciner
positiv kortisontest med FEV- ökning över 15 % efter prednisolon i 2 veckor
positiv metakolin- eller histamintest

Barn under 2 år får diagnosen Astma efter den tredje luftvägssammandragande attacken. Har barnet redan eksem, födoämnesallergi eller annan allergi räcker det med 1 luftvägssammandragande attack för att fastställa diagnosen astma.

Orsak(-er)

Kronisk inflammation i andningsvägarnas slemhinnor som
Titta in i människan
Lungan orsakar ökad känslighet för irriterande eller allergiframkallande ämnen av olika slag. Förträngningen av luftvägarna orsakas av kramp i luftrören, förtjockad slemhinna och ökad mängd slem i luftrören. Kroppsansträngning, kyla samt läkemedel t ex vissa typer av betablockare (hjärt- och blodtryckssänkande mediciner) och acetylsalicylsyra (ingår i många av våra vanliga värktabletter), kan också utlösa astma. Även behandling med NSAID och även med sk COX 1- hämmare kan utlösa astmaanfall.

Symtom kan också uppstå då en eller flera allergiframkallande eller irriterande ämnen samtidigt påverkar slemhinnan. Den sammanlagda effekten gör att vi når den individuella tröskeln där symtomen utlöses. Framkallande ämnen kan vara tobaksrök, parfym, trycksvärta, klor i simhallar eller retande/allergiutlösande ämnen från pälsdjur.

Symtom kan även uppstå då vår individuella "tröskel" sänks p g a trötthet, stress, infektion eller sänks av andra orsaker.

Samtidig snuva ökar astmasymtomen. De allra flesta astmapatienter har snuva. Ibland förekommer bihåleinflammationersamtidigt med astma.

Man kan också se kraftigt svullna slemhinnor i luftrören åratal efter vistelse i fuktskadade byggnader sk "sjuka hus-sjukan".

Sjukdomen har en tydlig ärftlig belastning. Detta förekommer i ca 70% av fallen.

Övergående astmasymtom kan vara resultatet av en nedre luftvägsinfektion, t ex virusorsakad bronkit (”förkylning”) resp lunginflammation orsakad av chlamydia.

Yrkesastma orsakas av hög- eller lågmolekylära ämnen t ex trädamm, latex eller härdplastersom akrylater, syraanhydrider och diisocyanater. Dessa ämnena finns bl a i båtar, bilar, limmer, fogskum, tvåkomponentsfärger, tandlagningsmaterial, vid sprutmålning och vid elektoniktillverkning.

Yrkesastma förekommer också vid kontakt med irriterande gaser t ex klorgas, ammoniak och svaveldioxid.

I övrigt finns höga risker för allergiutveckling hos lantbrukare (hö, pollen), bagare (vetemjöl), frisörer (blekmedel) samt städ-/tvätteriarbetare (städ-och rengöringskemikalier).

Symtom

Förträngning i luftrören (bronkospasm) med åtföljande andningsbesvär:

Andnöd, "pip i bröstet", snuva, trötthet, försämrad utandningshastighet vid testning (PEF, se nedan), försämrad kondition. Slemhinnesvullnad och ökad slemproduktion. Ofta nattlig hosta, hosta vid ansträngning eller långdragen hosta. Ökade besvär vid luftvägsinfektioner som ofta återkommer och blir långdragna.

Överkänslighet mot ASA/NSAID uppvisar även kroniska symtom från näsa som täppa, rinnande näsa, nedsatt luktsinne, näspolyper) eller från bihålor.

Individer med visa former av yrkesastma, där ffa diisocyanater ligger bakom besvären, har ofta kvarstående astmasymtom även efter upphörd exponering.

Status

Vid ett astmaanfall är allmäntillståndet påverkat. Förlängd utandningsfas. Pipande andningsljud hörs även utan stetoskop. Ibland snabbandning och man kan även se insjunkningar mellan revbenen vid inandning. Astman är ibland kombinerad med nästäppa och rinnsnuva. Vid laboratorieundersökning noteras låg syremättnad i blodet.

Alternativa överväganden

Astmaliknande tillstånd som sk Sensorisk hyperreaktivitet.
Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom: Vid KOL har patienten en nedsatt lungfunktion p g a stadigvarande förträngning i luftrören, oftast p g a rökning. Till skillnad från KOL kommer astmabesvären relativt akut, KOL utvecklas långsamt. Astma finns i alla åldrar, KOL sällan under 40 års ålder. Astma visar uttalad förträngning av luftrören, KOL - patienterna har andfåddhet. Astma visar gott svar på luftrörsvidgande medel, KOL svarar sämre. Astma visar normal lungfunktion mellan anfall, KOL visar aldrig normalvärden. Astma visar normal lungröntgenbild, KOL visar typiska förändringar. Astma hörs i stetoskopet som ett ”pip” i luftrören, KOL - patienten har "tysta" lungor).
Falsk krupp: Inflammation i de finaste förgreningarna av luftrören.
Främmande föremål i luftvägarna.
”För hög” andning.
Nedsatt funktion i stämbanden med en krampartad rörelse då stämbanden dras mot varandra och får en onormal rörlighet. Typiskt är pipande eller väsande ljud vid inandning (inspiratorisk stridor). Vanligaste orsaken till den nedsatta funktionen i stämbanden är hård fysisk aktiviet men även stress, kall luft, starka dofter.
Hjärtsjukdom

Utredning

Grundlig genomgång av patientens sjukdomsberättelse. Finns det några utlösande faktorer? rökning? allergi? ärftlig belastning? läkemedel? kronisk bihåleinflammation?

Vidare mäts den maximala lufthastigheten under utandning (PEF) samtidigt som symtomen registreras i hemmiljön .

Lungfunktionen mäts med hjälp av spirometri.

Ibland görs ett s k reversibilitetstest, då man får andas ut i en PEF-mätare eller spirometerapparat, med kraft före och efter vidgning av luftrören med en luftrörsvidgande spray.

Ofta görs också en lungröntgen och ett allergitest (pricktest eller Phadiatop).

Vid svårtolkade mätresultat men vid klinisk misstanke kan anfall framkallas med hjälp av provokationstest utföras vid allergimottagning eller motsvarande.

Individer som arbetar med härdplaster som t ex diisocyanater, cyanoakrylat eller vissa syraanhydrider, skall innan anställningen påbörjas genomgå läkarundersökning (”Härdplastintyg”). Dessa läkarkontroller skall sedan ske regelbundet.

Personer som har haft eller som har astma får ej anställas som t ex sprutmålare (diisocyanater) resp elekronikmontör (cyanoakrylater).

Anställd som insjuknar under pågående anställning måste omplaceras.

Behandling

Behandlingsmål: Symtomfrihet, minimalt behov av kortverkande ß2-agonister dvs mindre än 2-3 doser/vecka, normal lungfunktion, inga akutbesök, inga sömnstörningar, inga medicinbiverkningar och fullgod livskvalitet. Målen fastställs tillsammans med patienten.

Akut behandling av vuxna:

Patienten får andas in luftrörsvidgande medel t ex salbutamol 10 mg + eventuellt ipratropiumbromid 0,5 mg, från en apparat (nebulisator), som finfördelar medlen. Alternativt kan Nebunette användas vilket är ett inhalationshjälpmedel som används tillsammans med astmaläkemedel i sprayform.

Vidare ges syrgas 1 - 6 l/minut. Målet är en syrgasmättnad i blodet på över 90%.

Om symtomen inte försvinner efter 10–30 minuter upprepas inandningen med luftrörsvidgande medel. Eventuellt ges en injektion av teofyllamin som också vidgar luftrören. Detta medel kan även ges som stolpiller.

Patienten får också kortisontabletter (0,5 mg per kilo kroppsvikt och dygn) tills dess att det normala hälsotillståndet återkommer, vilket brukar ta 5–10 dagar. Någon nedtrappning av kortisondosen behövs ej.

Patientens vanliga intag av kortison i sprayform skall fortsätta med minst fördubblad dos under ett par veckor.

Vid livshotande attack injiceras kortison i blodet.

I vissa fall behöver patienten använda antibiotika.

Ett par veckor efter astmaanfallet återkommer patienten till mottagningen för uppföljning. Då görs bl a en kontroll av aktuella värden på luftflödet i lungorna (PEF).

Underhållsbehandling hos vuxna

Vid tillfälliga besvär räcker det ofta med tillfällig inhalation av beta-2-stimulerare (terbutalin eller salbutamol).

Om besvären återkommer mer än 2 gånger i veckan eller om patienten har besvär även på nätterna utökas behandlingen med kortisonspray i låg – medelhög dos. Ibland tar det upp till 2–3 månader innan effekten är fullgod.

Är patienten förkyld tas dubbel till fyrdubbel dos av kortison i 2–3 veckor.

Nästan alla patienter med allergisk astma och de flesta med icke-astma har en snuva (rhinit) som behöver behandlas. Behandling av den allergiska eller bakteriella snuvan kan förbättra patientens astmasymtom. Behandlingen sker med kortison i nässpray och/eller med antihistamintabletter som t ex desloratadin.

Eftersom det finns många kortisonpreparat att välja på och vissa skillnader föreligger mellan dem, bör patienten i samråd med sin familjeläkare, pröva sig fram till det preparat som ger bästa effekten.

Betydelsen av fysisk träning kan inte nog understrykas. Gärna träning 2-3 ggr/vecka om minst 30 minuter/tillfälle. Långsam uppvärmning, vid behov kan bronkvidgande medel ges innan träningen.

Vid fortsatta besvär prövas långverkande beta-2-stimulerare, eventuellt i fast kombination med kortison.

Alternativt kan man lägga till en leukotrienantagonist. Det är oklart varför vissa personer får bättre effekt av denna kombination än andra. Patienter med ansträngnings- eller ASA-utlöst astma reagerar ibland bra på denna kombination.

Trippelbehandling med kortison i inhalationsform, långverkande β2-stimulerare och leukotrienantagonist prövas då patienten har uttalade besvär.

Medel av antikolinergikatyp kan prövas ffa på patienter med samtidig Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom(KOL).

Vid svår astma bör patienten använda kortisonsprayer eller kortisontabletter i hög dos och kontrolleras på lungklinik. Mometason har den fördelen att det inte tas upp i kroppen i övrigt utan påverkar mest lungvävnaderna (har låg systemisk biotillgänglighet).

Mot allergiutlöst astma kan sk allergenspecifik immunterapi övervägas.

Sammanfattning av behandlingsrekommendationerna för vuxna:

Såväl upptrappning som nedtrappning av läkemedelsbehandling bör ske enligt stegvist schema. Behandling enligt steg 1-3 sker i primärvård och steg 4 på specialmottagning i primärvård (strukturerad astmamottagning) eller vid specialistmottagning på sjukhus. Hos patienter med optimal lungfunktion, som varit symtomfria i 2-4 mån bör nedtrappning ske i motsatt ordning:

Steg 1: Astmautbildning, kontroll av den omgivning patienten utsätts för och kontroll av följsamhet till ordination. Vid-behovs-medicinering ges med snabbverkande luftrörsvidgande mediciner.
Steg 2: Som ovan plus lågdos kortisonspray. I andra hand tillägg av sk leukotrienreceptorantagonist.
Steg 3: Som steg 2, dock vid behov ökning till medelhög dos kortisonspray och tillägg av långverkande β2-stimulerare. I andra hand tillägg av leukotrienreceptorantagonist.
Steg 4 (via specialmottagning): Som Steg 3 med medelhög dos kortisonspray. Ev med tillägg av teofyllamin och/eller ytterligare leukotrienreceptorantagonist. Medicineringen på denna nivå består då av:

Medelhög dos inhalerbart kortison + långverkande β2- stimulerare + snabbverkande luftrörsvidgare vid behov, ev med tillägg av leukotrienreceptorantagonist och/eller teofyllamin.
Steg 5 (via specialistklinik): Kortisontabletter och/eller omalizumab. För övrigt enligt tidigare steg. Beträffande vid-behovs-medicinering, kontroll av följsamhet till medicinering etc.

Underhållsbehandling under graviditet och amning:

Behandling som ovan beskrivits. Risken för att fostret kommer till skada av underbehandlad svår- eller kronisk astma överstiger ev risker av medicineringen. Samtliga beskrivna läkemedel kan användas, men nyinsättning av antileukotrinbehandling under graviditet bör dock om möjligt undvikas.

Akut behandling av barn:

På akutmottagning ges salbutamol i högdos med inandning med hjälp av en sk nebulisator. Ipratropium brukar inte tillföra något vid behandling av barn.

För hemmabruk används beta-2-agonist med spray i sk spacer i upprepade doser. Kortisontabletter 5 mg (10 tabletter). Räcker ofta med engångsdos.

För barn som kontinuerligt behandlas med kortisonsprayer kan det räcka med att dubbla dosen under någon vecka.

Om otillräcklig effekt av ovanstående kan teofyllin ges i ändtarmen i en dos av 5 mg/kg. Denna dos kan upprepas högst var 8:e timme.

Vid ansträngningsutlöst astma användes terbutalin eller salbutamol innan den fysiska ansträngningen. Alternativt natriumkromoglikat, eventuellt kan preparaten tas i kombination. Montelukast kan ibland fungera bra.

Se för övrigt "Behandlingsrekommendationer om astma" från Läkemedelsverket 2007 angående flödesschema och såväl akut- som underhållsbehandling av barn i olika åldersgrupper.

Underhållsbehandling av barn

Lätta enstaka astmabesvär: Inandas korttidsverkande beta-2-stimulerare som t ex salbutamol eller terbutalin via spacer.

Vid återkommande besvär i samband med infektioner: Inandning av kortisonspray under förkylningsperioden.

Vid astma även mellan infektionerna bör barnläkaren bedöma vilka åtgärder som bör vidtas. Tillägg av montelukast till kortisonbehandlingen kan där vara ett alternativ.

Vaccination mot ämnen som barnet är allergiskt mot kan bli aktuellt.

Målet med astmabehandling av barn:

Skall gemensamt fastställas och följas upp av patientens vårdnadshavare och behandlande läkare.

Målet bör vara att uppnå symtomfrihet, normal lungfunktion, lägsta möjliga behov av kortverkande beta-2-agonister (mindre än 2-3 doser/vecka), inga medicinbiverkningar, inga sömnstörningar, inga akutbesök och att patienten i övrigt har en fullgod livskvalitet.

Se även avsnittet Astma i kapitlet Barnsjukdomar samt avsnittet Spirometri i detta kapitel.

EGENVÅRDSRÅD

Förebyggande: Undvik rökning under graviditet. Utsätt ej barn för passiv rökning. Låt hemmet vara djurfritt vid påvisad pälsdjursallergi. Undvik övervikt.

För att minska astmasymtom:

Rökstopp! Den viktigaste faktorn för att påverka och för att minska risken för allergisk astma hos barn tycks vara att modern inte röker.
Minska exponeringen för damm och kemikalier på arbetsplatsen.
Försök att få bort retande eller allergiframkallande ämnen i hemmet t ex kvalster och pälsdjur.
Fönstervädra ofta, se till att badrumsventilationen fungerar.
Lämna sängen obäddad under dagen. Byt sängkläder var 14:e dag – vädra dessa regelbundet utomhus.
Fysisk träning minskar andfåddheten. Personer med lindrig till måttlig astma kan träna på samma villkor som friska.

Vid lindrig attack: Ge snabbverkande ß2-agonist i upprepade doser. Vid fortsatta besvär dubblerad till fyrdubblerad dos av kortison som går att andas in.

Vid medelsvår atack: Som ovan med tillägg av tabl prednisolon 20-40 mg/dygn i 5-7 dagar. Om detta ej ger snar bättring kontaktas vårdcentral/sjukhus.

Vid svår attack: Ring ambulans! Upprepade doser snabbverkande ß2-agonist + tabl prednisolon 30-60 mg som engångsdos.