Läs upp

Cookies

Den här webbplatsen använder så kallade cookies. Cookies är små textfiler som lagras i din dator och sparar information om olika val som du gjort på en webbsida – t ex språk, version och statistik – för att du inte ska behöva göra dessa val en gång till. Tekniken är etablerad sedan många år tillbaka och används idag på väldigt många webbplatser på Internet.

Du kan när som helst ändra cookieinställningarna för denna webbplats.

Fakta för förskrivare

Vaccinationer och reseprofylax

Lars Lindqvist, professor och infektionsläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Rose-Marie Carlsson, med. dr./infektionsläkare, Vårdhygien, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Innehåll

Allmänt om vaccinationer

Vaccinationsteknik

Doser och intervall

Kontraindikationer

Samtidig administration av vacciner


Vaccinationer i barnaåldern

Allmänt vaccinationsprogram för barn

Vaccination mot difteri, stelkramp och kikhosta

Vaccination mot polio

Vaccination mot H. influenzae typ B (Hib)

Vaccination mot pneumokocker

Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR)

Vaccination mot humant papillomvirus (HPV)


Särskilda vaccinationsprogram för barn i riskgrupper

Vaccination mot tuberkulos (BCG)

Vaccination mot hepatit B

Vaccination mot influensa

Vaccination mot pneumokocker


Regionala/lokala vaccinationsprogram för barn

Vaccin mot rotavirus


Andra barnvaccinationer

Vaccin mot TBE

Vaccin mot vattkoppor


Vaccinationer till vuxna, inklusive riskgrupper

Vaccin mot stelkramp, difteri och kikhosta

Vaccin mot säsongsinfluensa

Vaccin mot pneumokocker

Vaccin mot meningokocker

Vaccin mot bältros

Vaccination av kvinnor mot röda hund


Tetanusprofylax vid sårskador

Immunglobulin mot tetanus

Vaccin mot stelkramp och difteri


Reseprofylax

Personlig rådgivning

Åtgärder mot turistdiarré

Vaccination av utlandsresenärer

Riktlinjer för olika resmål vid turistresa

Aktuella vacciner

Malariaprofylax

Allmänt om vaccinationer

Vaccinationsteknik

Såväl intramuskulära som subkutana injektioner ges till småbarn mitt på den yttre delen av lårets framsida i vastus lateralis. Till äldre barn och vuxna ges intramuskulära injektioner i m. deltoideus cirka 1/3 ned på i överarmen, inte högre p.g.a. risk att injicera subacromialt, och subkutana injektioner under huden på samma ställe. Flera injektioner bör ges med minst 2,5 cm avstånd. Lämplig injektionsnål för intramuskulära injektioner är 25 mm lång och 0,6 mm i diameter (blå färg), för subkutana injektioner längd 19–20 mm och diameter 0,4-0,6 mm (grå el blå färg). Den grövre nålen ger mindre jet-stråle-effekt och är att föredra om injektionen måste påskyndas.

Intrakutana injektioner med BCG ges (grå nål) på överarmens ovansida, medan PPD-testen sätts intrakutant vanligen på insidan av underarmens mellersta tredjedel.

Doser och intervall

Ge den dos tillverkaren rekommenderar. Utförlig information finns i Fass-texten för respektive vaccin.

Om intervallen mellan olika doser i en vaccinserie råkar bli något längre än de rekommenderade leder detta som regel inte till ett försämrat anslag av vaccinet. Man behöver därför ytterst sällan börja om serien från början. Omstart kan behövas om ett barn för flera år sedan fått en enda dos tidigt under spädbarnsåret d.v.s. vid 3 månaders ålder.

På grund av risk för sämre anslag bör däremot intervallen mellan de olika vaccindoserna helst inte bli kortare än de rekommenderade. Vid tidsbrist inför en resa är det dock bättre att förkorta intervallet mellan två doser i en serie än att inte vaccinera alls. Det är då viktigt att tänka på att skyddseffekten hos resenären kan försämras och att ytterligare dos kan behövas inför ny resa/risk för exposition.


Kontraindikationer

Levande vacciner t ex mot mässling, påssjuka, röda hund, BCG och gula febern är principiellt kontraindicerade vid graviditet och vid nedsatt infektionsförsvar på grund av t ex hypo- eller agammaglobulinemi, HIV-infektion i framskridet stadium, sjukdom i det lymfatiska systemet och generaliserad tumörsjukdom, immunsupprimerande medicinering m.m. Tänk på att även det nyfödda barnet kan ha nedsatt immunförsvar om mamman fått sådan behandling under graviditeten.

Avdödade vacciner kan däremot som regel ges under graviditet men man brukar vara restriktiv med allt som kan vänta, t ex HPV. Däremot kan vaccination vara aktuellt när skydd kan behövas oavsett graviditet, t ex vid risk för hepatit A eller B, eller är extra viktigt för den gravida, t ex vaccination med avdödat vaccin mot influensa eller kikhosta. De avdödade vaccinerna kan som regel ges även till individer med nedsatt immunförsvar även om ett sämre immunsvar kan förväntas. Vid osäkerhet bör samråd ske med behandlande läkare.

En omedelbar allergisk reaktion mot en ingrediens i vaccinet (gäller även eventuella tillsatser eller spårämnen) är en kontraindikation mot fortsatta vaccinationer med detta vaccin. Det gäller också svåra reaktioner inom 48 timmar efter en dos, även om allergi inte har konstaterats. Se även Fass-text för respektive vaccin.

Förkylning och andra luftvägsinfektioner utan feber (<38°C i praktiken) utgör ingen kontraindikation och bör inte innebära att någon undandras ett viktigt vaccinationsskydd. Om angeläget, t ex inför resa, utgör feber ≥38°C ingen absolut kontraindikation om personen är opåverkad och vaccinationen om är motiverad och inte kan anstå till senare tillfälle.

Samtidig administration av vacciner

Man har visat att många vacciner kan ges samtidigt utan risk för signifikant sämre anslag eller ökad frekvens biverkningar. Vid tidsnöd kan man alltså kombinera olika vacciner tämligen fritt. I vissa fall kan levande vacciner ges samtidigt. Om det inte är möjligt bör helst 3-4 veckor förflyta mellan dem.

Vaccinationer i barnaåldern

Regelverket kring nationella program är nyligen ändrat till följd av vaccinutredningens förslag. Den nya ordningen för nationella program infördes från och med 2013 genom bestämmelser i smittskyddslagen och smittskyddsförordningen, samt med en ny lag om ett nationellt vaccinationsregister. De största förändringarna är att regeringen fortsättningsvis bestämmer vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella program, och att vårdgivarna måste rapportera alla vaccinationer som ges enligt sådant program till det nya registret.

Socialstyrelsen tar fram beslutsunderlag till regeringen enligt en standardiserad process, där analysen ska göras utifrån ett antal kriterier som anges i smittskyddsförordningen. Det är också Socialstyrelsen som ger ut föreskrifter om åldersgrupper, antal doser, intervall samt de ytterligare villkor som ska gälla för programmet.

Det kommer även fortsättningsvis att finnas av två typer av program, som från 2013 benämns allmänna program respektive särskilda program för personer som ingår i riskgrupper. Vilka sjukdomar som omfattas av nationella program anges i smittskyddsförordningen. Det allmänna programmet är till att börja med oförändrat jämfört med tidigare och innehåller idag tio vaccinationer (se nedan). Socialstyrelsen har föreslagit regeringen att även införa allmän vaccination mot hepatit B.

Regeringen har bestämt att vaccination av personer i riskgrupp ska utvärderas enligt den nya processen senast 2015, och först därefter blir det beslut om vilka sjukdomar som ska omfattas av särskilda program. Fram till dess gäller under en övergångsperiod Socialstyrelsens tidigare allmänna råd och rekommendationer vid vaccination av barn och vuxna som löper ökad risk för att smittas av tuberkulos eller hepatit B, eller för svårt sjukdomsförlopp vid pneumokockinfektion eller influensa.

Allmänt vaccinationsprogram för barn

Idag omfattas tio sjukdomar av det nationella vaccinationsprogrammet och nio vaccinationer ska erbjudas alla barn; mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Haemophilus influenzae typ b (Hib), pneumokocker, mässling, påssjuka, och röda hund. Vaccination mot HPV ska erbjudas alla flickor.

Flera landsting har därutöver som regionala/lokala program infört allmän och kostnadsfri vaccination av spädbarn mot hepatit B. Ett landsting avser att dessutom även införa vaccination av spädbarn mot rotavirus. Flera andra landsting erbjuder föräldrarna att lägga till vaccination mot hepatit B till självkostnadspris.

Ev vaccination mot rotavirus ges på barnavårdscentralen med tre doser från 6 veckors ålder. Den tredje dosen ska vara given före 4 eller 5,5 månads ålder, beroende på vilket vaccin som används.

Vacciner i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn ges på barnavårdscentralen som kombinationsvaccin mot difteri-stelkramp-kikhosta-polio-Hib (eller mot difteri-stelkramp-kikhosta-polio-Hib-hepatit B) samtidigt med konjugatvaccin mot pneumokocker vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Därefter följer den första dosen kombinationsvaccin mot mässling-påssjuka-röda hund tidigast vid 12 månaders ålder, vanligen vid cirka 18 månaders ålder. Slutligen ges på barnavårdscentralen en fjärde dos mot difteri-stelkramp-kikhosta-polio ges vid 5-6 års ålder.

I skolan ges en andra vaccination mot mässling-påssjuka-röda hund i årskurs 1-2. Flickor vaccineras med tre doser mot HPV i årskurs 5-6. Avslutningsvis ges en femte dos mot difteri-stelkramp-kikhosta i årskurs 8-9.

Barn upp till 18 års ålder ska, med några specificerade undantag, erbjudas vaccination om de inte tidigare har vaccinerats i enlighet med vaccinationsprogrammet. För barn födda före 2002 innebär det endast fyra doser mot difteri-stelkramp-kikhosta, eftersom de följde ett tidigare program där fjärde dosen gavs i årskurs 4, utan efterföljande femte dos. Elevhälsan ansvarar för den period då barnet går i skolan (även om en saknad dos skulle ha givits före skolstart) och landstinget för barn som inte omfattas av elevhälsa.

Sjuksköterskans behörighet att självständigt ordinera vaccinationer inom vissa åldersintervall definieras i och med det nuvarande vaccinationsschemat [SOSFS 2006:22]. För vaccinationer utanför de åldersintervall som anges krävs läkarordination.

Observera att alla vaccinationer som ges enligt nationella program ska registreras i det nationella vaccinationsregister som Folkhälsomyndigheten ansvarar för (www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/vaccinationer/vaccinationsregister).


Nationellt vaccinationsprogram för barn födda 2002 eller senare [SOSFS 2006:22]

Ålder/årskurs

Vaccinationer

Dos

3 mån

difteri-stelkramp-kikhosta-polio- Hib, pneumokocker

I

5 mån

difteri-stelkramp-kikhosta-polio- Hib, pneumokocker

II*

12 mån

difteri-stelkramp-kikhosta-polio- Hib, pneumokocker

III**

18 mån

mässling-påssjuka-röda hund

I

5-6 år

difteri-stelkramp-kikhosta-polio

IV

årskurs 1-2

mässling-påssjuka-röda hund

II

årskurs 5-6

humant papillomvirus***

I-III

årskurs 8-9

difteri-stelkramp-kikhosta

V

*) Minst 6 veckor mellan dos I och II

**) Minst 6 månader mellan dos II och III

***) Tre doser ges till flickor, varav de första två med 1-3 månaders mellanrum och den tredje 3-12 månader senare.


Vaccinationsprogrammet för småbarn kan vid behov påskyndas, t ex inför utlandsresa. Inom ramen för det vanliga schemat kan vaccination ges upp till 2 v före rekommenderad ålder, d v s dos 1 kan ges vid 2,5 månaders ålder och dos 2 vid 4,5 månaders ålder. Start kan efter läkarordination ske redan från 1,5-2 månaders ålder, men då bör ett 4-dos-schema tillämpas med 3 doser i tät följd (minst en månads intervall, vanligen vid 2, 3 och 4 månaders ålder) följt av ordinarie vaccination vid 12 månaders ålder. För MPR-vaccinet gäller att läkare kan ordinera en dos före 1 års ålder, t ex inför utlandsresa, men man bör i så fall ge även den ordinarie MPR-dosen vid 18 månaders ålder.

Barn som fötts för tidigt vaccineras normalt enligt sin kronologiska ålder. De mycket för tidigt födda barnen bör starta tidigare eftersom de inte hunnit få maternella antikroppar, som normalt överförs under graviditetens senare del. Som kompensation behöver de därför ett så tidigt vaccinationsskydd som möjligt och kan då behöva påbörja vaccinationsprogrammet redan på nyföddhetsavdelningen. Barnläkaren där bedömer och ordinerar, vanligtvis enligt ett 4-dosschema med start vid cirka 2 månaders ålder. Den första dosen bör ges under övervakning på avdelningen.

De kombinationsvacciner mot difteri-stelkramp-kikhosta-polio-Hib som f n saluförs i Sverige är utbytbara. Detsamma gäller vacciner mot polio och mot mässling-påssjuka-röda hund. Konjugatvacciner mot pneumokocker är utbytbara men eftersom det ena ger skydd mot 10 typer av pneumokocker och det andra mot 13 typer så påverkas det typspecifika skyddet vid byte av vaccin. Vacciner mot HPV är utbytbara avseende skydd mot HPV-typerna 16 och 18, som orsakar livmoderhalscancer, men är inte alls utbytbara avseende skydd mot HPV-typerna 6 och 11, som orsakar kondolym. Inom det allmänna vaccinationsprogrammet är detta inget problem eftersom alla landsting och kommuner gemensamt upphandlat ett av de två vaccinerna mot HPV.

Vaccination mot difteri och stelkramp och kikhosta

Vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta ges som 5-valent vaccin tillsammans med vaccin mot polio och Hib vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Vaccination med konjugerat pneumkockvaccin ges samtidigt. Om vaccination även mot hepatit B är indicerat ges det 6-valenta vaccinet i stället för det 5-valenta.

Två förnyelsedoser ges tillsammans med vaccin mot kikhosta, en inför skolstart då även poliovaccin ges (vid 5-6 års ålder) och en i slutet av grundskolan (i årskurs 8-9). Barn födda före 2002 har följt ett tidigare vaccinationsprogram som inte innehåller någon femte dos.

Ovaccinerade barn som råkar ut för sårskada behöver liksom ovaccinerade vuxna sårskadeprofylax mot stelkramp, se nedan. Man bör då tänka på att om möjligt passa på och ge även övriga barnvaccinationer enligt schema, dvs med kombinationsvaccin. Barn som följt vaccinationsprogrammet behöver däremot inte någon extra vaccination i samband med sårskada.

Ovaccinerade barn som flyttar till Sverige vaccineras enligt i stort sett samma principer men läkarordination behövs utanför de tidsramar som anges i SOSFS 2006:22. Man ger initialt två doser med minst 6 veckors intervall, en tredje dos 6-12 månader efter andra dosen och därefter en fjärde dos 5-10 år senare. Om man hinner innan barnet slutar skolan är det klokt att ge även en femte dos (dock tidigast 2 år efter den fjärde).

Kombinationsvaccin av s.k. fulldostyp mot difteri-stelkramp-kikhosta-polio-Hib ges till förskolebarn och samma typ av vaccin men utan Hib används vanligen i Sverige även från skolstart till 11-12 års ålder oavsett om det gäller grundvaccination eller förnyelsedos. Det innebär en s.k. off-label användning när det gäller grundvaccinering eftersom de tetravalenta fulldosvaccinerna egentligen endast är avsedda för förnyelsedos i denna åldersgrupp.

Till tonåringar används liksom till vuxna kombinationsvaccin med reducerad antigenmängd som förnyelsedos. Vid grundvaccination av ovaccinerade används istället monovalenta vacciner mot difteri och stelkramp med full antigenmängd. De finns att tillgå via licensförfarande. Man ger två doser av vardera vaccinet med minst 1 månads intervall och en tredje dos av vardera vaccinet 6–12 månader efter andra dosen. Följ tillverkarens anvisning.

Svensk praxis innebär för en internationellt sett förhållandevis hög åldersgräns för användning av kombinationsvaccin med s.k. fulldos antigen till barn. I många länder används kombinationsvaccin med reducerad antigenmängd för förnyelsedos redan från och med skolstart. De s.k. fulldosvaccinerna är egentligen framtagna för vaccination av småbarn och därför inte utprövade noggrant i andra åldersgrupper.

Vaccination mot polio

Vaccination mot polio ingår i det 5- eller 6-valenta barnvaccinet givet vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Vaccination mot pneumokocker ges samtidigt. Vid 5-6 års ålder ges förnyelsedos av vaccin mot polio tillsammans med vaccin mot difteri-stelkramp-kikhosta.

Till barn som behöver grundvaccineras mot enbart polio ges två injektioner med 1-2 månaders intervall och en tredje injektion tidigast 6 månader efter den andra. Grundskyddet förstärks sedan med en fjärde injektion som bör ges 4-5 år efter avslutad grundimmunisering.

För barn som tidigare fått det orala levande försvagade poliovaccinet (OPV) utomlands gäller följande:

a) om barnet är fullvaccinerat i det tidigare landet (minst tre doser): Ge barnet en förnyelsedos av avdödat poliovaccin.

b) om osäkert antal doser eller om barnet endast fått en eller två doser: Börja om från början med grundimmunisering med avdödat poliovaccin.

Vaccination mot Haemophilus influenzae typ b (Hib)

Vaccination mot H. influenzae typ b (Hib) ingår i de 5- eller 6-valenta barnvaccinerna givet vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Vaccination mot pneumokocker ges samtidigt. Någon fjärde dos mot Hib behövs inte.

Barn som tidigare inte Hib-vaccinerats och uppnått ett års ålder ges bara en dos vaccin. Från skolstart (6 år) behövs ingen kompletterande vaccination mot Hib.

Vaccination mot pneumokocker

Allmän vaccination av spädbarn med konjugatvaccin mot pneumokocker infördes nationellt 2009. Flera landsting påbörjade vaccination redan dessförinnan. Tre doser ges vid 3, 5 och 12 månaders ålder, vanligtvis samtidigt med det 5- eller 6-valenta barnvaccinet. Idag används antingen ett 10- eller ett 13-valent konjugerat pneumokockvaccin till barn. Ovaccinerade barn i åldersgrupp 1-2 år ges 2 doser konjugatvaccin med en månads mellanrum medan barn från 2 till cirka 5 års ålder ges en dos konjugatvaccin (PREVENAR 13) eller två doser (SYNFLORIX).

Barn som av medicinska skäl löper ökad risk för svår pneumokocksjukdom bör rekommenderas vaccination, oavsett ålder [SOSFS 1994:26]. Det innebär att sådana barn som är födda innan allmän vaccination av spädbarn infördes i respektive landsting kan behöva vaccineras. Det gäller t.ex. barn med hiv, medfödd immunbristsjukdom, avsaknad av mjälte, immunnedsättande läkemedelsbehandling, genomgången benmärgstransplantation, sickelcellsanemi, Downs syndrom, födelsevikt mindre än 1 500 gram eller födsel före vecka 32, kronisk hjärt- eller lungsjukdom (inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, bronkopulmonell dysplasi och cystisk fibros), nefrotiskt syndrom eller kronisk njursjukdom, eller tillstånd som medför läckage av ryggmärgsvätska, samt barn med läpp-käk-gomspalt och cochleaimplantat. Bedömningen görs av barnets behandlande läkare. Dessa grupper av riskbarn kan ges en extrados av pneumokockvaccinet vid 2 månaders ålder följt av de vanliga doserna vid 3, 5, och 12 månaders ålder. En efterföljande dos av polysackaridvaccin kan övervägas till riskbarn från 2 år för bredare skydd. Numera ges konjugatvaccin även till ovaccinerade riskbarn över 5 års ålder, vanligen efterföljt av en dos polysackaridvaccin. Behovet av boostervaccination är inte känt.


Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR)

Kombinationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR-vaccin) ges sen 1982 rutinmässigt i två doser. Den första ges numera vid 12-18 månaders ålder och den andra vid 6-8 år. Barn födda före 2002 erhåller istället den andra dosen vid 12 år enligt ett tidigare vaccinationsschema. Innan MRP-vaccinationen infördes i Sverige gavs vaccination mot enbart mässling i mindre skala från 1971 och i ökande omfattning under 1970-talets andra hälft. Vaccination mot enbart röda hund har från 1976 erbjudits alla skolflickor från 12 års ålder.

Det är viktigt att småbarn som ska resa utomlands före 18 månaders ålder hinner få sin första dos MPR-vaccin, som inom ramen för det nationella programmet får ges från 12 månaders ålder. Före ett års ålder krävs läkarordination men endast doser givna från 12 månader räknas in i schemat. Om MPR-vaccination givits mellan 9-12 månaders ålder ges därför även den ordinarie dosen vid 18 månaders ålder.

Barn med lindrig äggallergi kan ges MPR-vaccin. Barn som har en mycket svår äggallergi eller som av annan anledning reagerat allvarligt remitteras till barnallergolog för ställningstagande till vaccination.

MPR-vaccination kan försvaga tuberkulinreaktionen men om tuberkulintest (PPD) görs först kan vaccination göras i samband med avläsningen efter 48-72 timmar. Alternativet är att vänta med tuberkulintest till 4-6 veckor efter MPR-vaccination. Den som fått gammaglobulin bör vänta 3 månader med MPR-vaccination.


Vaccination mot humant papillomvirus (HPV)

Allmän vaccination av flickor mot HPV i skolans årskurs 5-6 startade under läsåret 2012/2013. Tanken var att programmet skulle ha startat tidigare (flickor födda från 1999) men införandet har försenats. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), som ledde den för hela landet gemensamma upphandlingen av HPV-vaccin, rekommenderade utvidgad och kostnadsfri vaccinering av flickor födda 1993-98. Sådan s.k. catch-up med det nationellt upphandlade vaccinet (GARDASIL) pågår, oftast i första hand på vårdcentraler och vaccinationsmottagningar men också via skolhälsovården i högstadiet och gymnasiet. GARDASIL ingår i högkostnadsskyddet för kvinnor upp till 26 år.

De två idag tillgängliga vaccinerna i Sverige (CERVARIX och GARDASIL) skyddar mot infektion med HPV-typerna 16 och 18 och därmed mot förstadier till cancer orsakad av dessa virustyper, vilka anses svara för ca 70 % av alla fall av livmoderhalscancer. Det ena vaccinet (GARDASIL) skyddar dessutom mot infektion med HPV-typerna 6 och 11, vilka orsakar kondylom.

Båda HPV-vaccinerna har hittills givits med tredosförfarande inom barnvaccinationsprogrammet, d.v.s. två doser med kort intervall följt av en tredje dos 6-12 månader senare. Det finns nu dokumentation som stödjer att det räcker med två doser, som då ges med det längre intervallet. Se Fass-text för produkterna. En ändring av föreskriften som definierar det nationella programmet [SOSFS 2006:22] är därför att vänta inom kort. Fram till dess kan det vara lämpligt att förskjuta vaccinationsstarten 1-2 terminer, för att flickorna ska slippa en onödig injektion.


Särskilda vaccinationsprogram för barn i riskgrupper

Utöver ovanstående tio vaccinationer kan ytterligare 4 vara aktuella. Det gäller barn och ungdomar som utsätts för en ökad risk för smitta av tuberkulos eller hepatit B, och barn och ungdomar som löper ökad risk att få svår influensa. Dessutom gäller fortfarande riktad vaccination mot pneumokocker för riskbarn födda innan allmän vaccination infördes.

Vaccination mot tuberkulos (BCG)

BCG-vaccination rekommenderas (Socialstyrelsens rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos, hälsokontroll-smittspårning-vaccination, artikelnr 2012-03-16) till barn och ungdomar med familjeursprung från land med hög tuberkulosförekomst, till alla barn vid planerad längre vistelse i sådant land i nära kontakt med lokalbefolkningen, samt vid tidigare tuberkulos hos nära anhörig eller hushållskontakt. BCG inför en vanlig turistresa är sällan motiverat, utom om vistelsen blir långvarig (vanligen mer än tre månader).

Vaccination ges redan vid födseln om barnet kommer att vistas i en miljö där det finns misstanke om smittspridning (t ex resa till högriskområde med nära kontakt med lokal­befolkningen). Samråd med behandlande läkare om eventuell kemoterapi och tidpunkten för BCG vid aktuell tuberkulos hos en nära kontakt.

För övriga barn som föreslås vaccinering skjuts den upp till sex månaders ålder. Gränsen sex månader sätts för att undvika risken att vaccinera barn med oupptäckt immundefekt. Vaccination vid sex månaders ålder kan göras utan föregående PPD-prövning, förutsatt att barnet inte hunnit utsättas för smitta. Vid oklarhet utförs PPD-prövning före vaccinationen. Observera att det bör gå 6-8 veckor efter misstänkt smitto­tillfälle annars kan tuberkulin­testet utfalla falskt negativt.

BCG får inte ges till personer med defekt immunförsvar. Vaccinet ges alltid intrakutant på vänster överarms utsida strax ovanför mitten. Vaccination på låret rekommenderas inte längre p g a ökad risk för biverkningar. Barn upp till 1 år immuniseras med 0,05 ml BCG-vaccin och barn över 1 år samt vuxna med 0,1 ml. Om den intrakutana injektionen misslyckas och vaccinet injiceras subkutant får inget ytterligare vaccin tillföras.

Levande virusvacciner kan tillfälligt hämma tuberkulin­reaktionen varför eventuell PPD-prövning bör utföras antingen före eller samtidigt med sådan vaccinering. Beträffande tidsintervall mellan BCG-vaccination och andra levande vacciner, se Fass-text för respektive vaccin.

Leveransproblem föreligger för nuvarande PPD-test varför ett alternativt tuberkulintest TUBOTEST (tillverkat av Sanofi Pasteur MSD) istället kan användas på licens. Liksom för PPD injiceras 0,1 ml intradermalt och avläsning sker efter 48-72 timmar varvid en induration på >5 mm i diameter är positivt (vilket därmed skiljer sig något från nuvarande PPD).

Vaccination mot hepatit B

Vaccination mot hepatit B rekommenderas (Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot hepatit B; profylax med vaccin och immunoglobulin – före och efter exposition, artikelnr 2005-130-6, oktober 2005) till barn som bedöms tillhöra riskgrupp avseende hepatit B, d v s barn där annan familjemedlem är bärare av hepatit B-virus, barn vars vårdnadshavare, mor/farföräldrar eller annan hushållsmedlem kommer från land med hög prevalens av hepatit B, syskon och dagiskamrater till barn med hepatit B, och barn som behandlas med koagulationsfaktorer. Nyfödda barn till HBsAg-positiva mödrar ges en dos hepatit B-vaccin 0, 1, 3, 5 och 12 mån ålder. Den första dosen ges omedelbart efter partus. Initialt ges om högsmittsam moder även särskilt immunglobulin mot hepatit B.

Barn som kommer från ett land där hepatit B ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet, och där påbörjat vaccination, bör erbjudas möjlighet fortsätta, oavsett om barnet tillhör riskgrupp eller ej.

Förnyelsedoser rekommenderas f n inte. Det immunologiska minnet efter adekvat genomförd vaccination är långvarigt. Skydd mot klinisk sjukdom och hepatit B-bärarskap bedöms kvarstå om skyddande antikroppsnivå en gång har uppnåtts.

Vaccination mot säsongsinfluensa

Barn som har kronisk hjärt- eller lungsjukdom bör vaccineras årligen mot återkommande säsongsbunden influensa [SOSFS 1997:21]. Även barn med andra kroniska sjukdomar, som instabil diabetes eller med ett av sjukdom eller medicinering nedsatt infektionsförsvar, kan rekommenderas vaccination mot influensa. Barnets behandlande läkare bedömer om det enskilda barnet bör vaccineras, liksom om familjemedlemmar och vårdare också – eller i stället – bör vaccineras. Småbarn kan vaccineras från 6 månaders ålder. De som inte tidigare vaccinerats och är under tre år rekommenderas två doser vaccin med minst en månads mellanrum.

Observera att alla influensavacciner som kan ges till barn tillverkas av virus som odlats i hönsägg, vilket gör att det kan finnas restmängder av ägg eller hönsprotein i dessa vacciner. Det finns idag två influensavacciner där virus odlats i cellinjer istället för i hönsägg OPTAFLU och PREFLUCEL men inget av dessa är försäljningsgodkända för barn.

Det finns ett levande försvagat säsongsinfluensavaccin, som ges i sprayform i näsan, och utlöser en mild symtomfri infektion i luftvägarna. Vaccinet (FLUENZ) har i flera år funnits i USA (under namnet FLUMIST) och är sedan 2011 försäljningsgodkänt i EU för vaccination av barn från 2 år. Vaccinet kan inte ges till personer med nedsatt immunsvar, men kan däremot ges till andra riskbarn, liksom till friska barn. En dos ges till barn och ungdomar som tidigare vaccinerats med avdödat influensavaccin, medan de som tidigare inte vaccinerats skall ha 2 doser med 4 veckors intervall. Om FLUENZ TETRA, näspray ges som förstagångsvaccination till barn som inte haft influensa, så ger det en priming vilket säsongsinfluensavaccinerna inte ger, och sen kan man boostra med säsongsinfluensavaccin.

Vaccination mot pneumokocker

Barn som av medicinska skäl löper ökad risk för svår pneumokocksjukdom bör rekommenderas vaccination, oavsett ålder [SOSFS 1994:26]. Det innebär att sådana barn som är födda innan allmän vaccination av spädbarn infördes i respektive landsting kan behöva vaccineras. Det gäller t.ex. barn med hiv, medfödd immunbristsjukdom, avsaknad av mjälte, immunnedsättande läkemedelsbehandling, genomgången benmärgstransplantation, sickelcellsanemi, Downs syndrom, födelsevikt mindre än 1 500 gram eller födsel före vecka 32, kronisk hjärt- eller lungsjukdom (inkluderande kronisk obstruktiv lungsjukdom, bronkopulmonell dysplasi och cystisk fibros), nefrotiskt syndrom eller kronisk njursjukdom, eller tillstånd som medför läckage av ryggmärgsvätska, samt barn med läpp-käk-gomspalt och cochleaimplantat. Bedömningen görs av barnets behandlande läkare.

Doseringen av konjugatvaccin är densamma som inom det allmänna programmet, se detta avsnitt ovan. Om barnets riskgruppstillhörighet är känd redan under de första levnadsmånaderna kan en extrados av pneumokockvaccinet ges vid 2 månaders ålder följt av de vanliga doserna vid 3, 5, och 12 månaders ålder.

Numera ges konjugatvaccin även till ovaccinerade riskbarn över 5 års ålder. En efterföljande dos av polysackaridvaccin kan övervägas till barn från 2 år för bredare skydd. Behovet av boostervaccination är inte känt. Endast det 13-valenta vaccinet (Prevenar 13) är inregistrerat för användning till barn från 5 års ålder eller äldre.

Andra barnvaccinationer

Inför utlandsresa kan barnhälsovård eller elevhälsa oftast hjälpa till genom att påskynda det ordinarie allmänna eller riktade vaccinationsprogrammen. Därutöver behöver barnet samma översyn av andra vaccinationsbehov som en vuxen resenär. Se även nedan om reseprofylax. Inom landet kan det vara aktuellt med vaccination av ett barn mot TBE, och många föräldrar efterfrågar också vaccination mot vattkoppor.

Inom Stockholms läns landsting erbjuds spädbarn även vaccination mot rotavirus från år 2014.

Vaccin mot rotavirus

Två vacciner mot rotavirusorsakad gastroenterit finns vilka båda är levande försvagat vaccin och ges oralt i två resp. tre doser från 6 veckors ålder. Sista dosen skall vara given före 24 resp. 32 veckors ålder. Vaccinet kan inte ges till uttalat immundefekta.

Vaccinet är särskilt angeläget till prematura barn och barn som under sina första levnadsår skall bo i utvecklingsländer men kan också erbjudas spädbarn i familjer som efterfrågar vaccinet. I stort sett alla barn under 3 års ålder insjuknar en eller flera gånger i rotavirusinfektion, som kan leda till sjukhusvård p g a dehydrering. Båda vaccinerna ger ett gott skydd mot sjukhusvård orsakad av rotavirus och flera länder och vissa landsting i Sverige har infört allmän vaccinering av spädbarn.


Vaccin mot TBE

Vaccination mot fästingburen hjärninflammation (TBE) kan vara aktuell för barn fr o m cirka 3 års ålder, ibland redan från 1 års ålder, i områden med en ökad risk för TBE-smitta. Små barn, i synnerhet barn < 3 år, som insjuknar i TBE får i regel lindrigare symtom än vuxna, men föräldrar som bor i områden med känd smittrisk och som önskar vaccinera sina förskolebarn behöver inte avrådas från detta. Det gäller huvudsakligen inom Upplands, Stockholms och Södermanlands skärgårdar och även inland och delar av Mälaren. Smittan finns även på andra ställen, t ex längs ostkusten, kring Vänern och Vättern samt vissa delar av västkusten. Smittskyddsenheten i Stockholms läns landsting och i andra berörda landsting, t ex i Stockholms län, tillhandahåller information om TBE i respektive landsting.

Vaccin mot vattkoppor

Vaccination av barn kan ske från 9 månaders ålder. Till barn och vuxna ges två doser med minst 6 veckors intervall. Helst bör den andra dosen ges inom något år. Om riskbarn vaccineras bör alltid 2 doser ges med 6 veckors intervall. Vissa högriskpatienter kan behöva ytterligare dos. Vid vaccination av person exponerad för vattkoppor kan om vaccinationen förhindra insjuknande om givet inom 72 timmar efter exponering. Skyddet kvarstår i allmänhet cirka 7 år efter 2 doser varefter påfyllnadsdos kan rekommenderas.

Vaccin mot vattkoppor rekommenderas särskilt till icke-immuna individer med allvarliga sjukdomar och nedsatt immunförsvar (efter bedömning av ansvarig behandlande läkare) samt till deras icke-immuna närkontakter. Om tid finns inför immunsuppressiv behandling brukar man kontrollera antikroppar mot varicella-zoster-virus när patienten inte vet om han/hon haft vattkoppor, samt vaccinera de som är seronegativa. Vaccination är också indicerad för friska ungdomar (>12 år) och vuxna som inte haft vattkoppor, särskilt icke-gravida och personal som anställs i barnomsorg, viss sjukvård och på andra smittutsatta arbetsplatser. Enligt studier var tidigare 97% av svenska 10-åringar seropositiva för vattkoppor. Frekvensen kan ha sjunkit något idag men det är knappast mer än 1 barn av 20 som saknar antikroppar.

Vaccinationer till vuxna, inklusive riskgrupper

Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör vuxna som löper ökad risk att få pneumokockinfektion eller svår influensa vaccineras mot dessa sjukdomar, vaccinationsskyddet mot både stelkramp och difteri bör ses över i samband med sårskada och MPR-vaccination bör erbjudas nyförlösta kvinnor som under graviditeten visat sig sakna skydd mot röda hund.

Därutöver kan det vara aktuellt med personalvaccination vid arbetsmiljörisk. Enligt AFS 2005:1 (Arbetsmiljöverkets föreskrifter om mikrobiologiska arbetsmiljörisker – smitta, toxinpåverkan, överkänslighet) ska arbetsgivaren göra en riskbedömning avseende eventuell exponering för smittämne på arbetsplatsen, och vidta de åtgärder som riskbedömningen medför, t ex erbjuda vaccination eller hälsokontroll.

Inför utlandsresa, se nedan om reseprofylax.

Vaccin mot stelkramp, difteri och kikhosta

Vuxna, i synnerhet över 65 år och kvinnor, har ofta ett dåligt grundskydd mot difteri och stelkramp. Man bör därför ta varje tillfälle att förbättra detta, t ex i samband med resa. För att samtidigt förbättra kikhosteskyddet kan boostervaccin innehållande kikhosta med fördel väljas.

För gravida kan boostervaccin mot difteri-stelkramp-kikhosta gärna ges oavsett utlandsresa, för att minska risken för kikhosta hos det nyfödda barnet. Vaccinationen bör då ges i graviditetsvecka 28-38. Flera länder rekommenderar allmän vaccination till gravida mot kikhosta.

Vaccin mot säsongsinfluensa

Socialstyrelsen rekommenderar årlig vaccination med vaccin mot säsongsinfluensa till följande grupper: 1) Personer över 65 års ålder samt dessutom följande riskgrupper bland vuxna. 2) Gravida kvinnor i andra och tredje trimestern. 3) Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom. 4) Instabil diabetes mellitus. 5) Kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering). 6) Kronisk lever- eller njursvikt. 7) Astma. 8) Uttalad fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen. 9) Flerfunktionshinder hos barn (Folkhälsomyndigheten, 2015. Upplaga 3:1 Artkelnummer: 15052; ISBN 978-91-7603-494-1, kan även laddas ner från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material).

Vaccin mot pneumokocker

Vaccination med pneumokocksjukdom rekommenderas till följande grupper [SOSFS 1994:26]: 1) Personer över 65 år 2) Övriga vuxna med följande riskfaktorer; a) svåra kroniska sjukdomar som erfarenhetsmässigt medför ökad risk att insjukna i invasiv pneumokocksjukdom (IPS) (t.ex. personer med kroniska hjärt-, lung- och njursjukdomar, diabetes, alkoholism, levercirros och Down's syndrom), b) nedsatt immunförsvar genom anatomisk eller funktionell aspleni, c) nedsatt immunförsvar på grund av HIV-infektion, lymfom, Hodgkins sjukdom m.fl. samt patienter med immunosuppressiv behandling, som erfarenhetsmässigt leder till ökad risk för IPS, d) skallfraktur eller likvorläckage. Dessa rekommendationer gäller vaccination med det 23-valenta pneumokockvaccinet (PPV 23) (Pneumovax) som har begränsningar såtillvida att det inte ger upphov till immunologiskt minne och att max 2 doser kan ges med cirka 5-10 års intervall.

Ett av konjugatvaccinerna mot pneumokocker (PCV) ingående i barnvaccinations­programmet (se ovan), PREVENAR 13, är också inregistrerat för användning även till äldre barn och vuxna för förebyggande av IPS. Studier över skyddseffekten av detta vaccin till vuxna riskgrupper är dock fortfarande begränsat men en nyligen genomförd studie visar att personer >65 år har ett skydd mot IPS på 75% och mot samhällsförvärvad pneumoni på 45%. Kunskapen om att PCV 13 har förmåga att ge upphov till immunologiskt minne som möjliggör långvarigt skydd, till skillnad från PPV 23, gör dock att detta vaccin teoretiskt kan ha fördelar jämfört med PPV 23 vid användning även till vuxna. Detta gäller i synnerhet till vissa patientgrupper som vi vet svarar dåligt på PPV 23 och de som har en livstidsrisk för insjuknande i allvarlig pneumokockssjukdom där regelbunden booster är nödvändig för upprätthållande av skydd, vilket inte kan uppnås med PPV 23. Detta medför att en begränsad användning av PCV 13 till vissa särskilda riskgrupper hos barn >5 år och vuxna är motiverat i avvaktan på mer kunskap. Exempel på sådana riskgrupper som uppmärksammats i bl.a. rekommendationer från vissa landsting i Sverige och flera länder (t.ex. USA och Finland) är splenektomerade/funktionell aspleni, kraftigt immunsupprimerade på grund av sjukdom eller behandling, personer med chocleaimplantat, cystisk fibros, likvorläckage och nefrotiskt syndrom (www.smittskyddstockholm.se). Vissa inkluderar bland dessa riskgrupper även kronisk njur- och hjärt-lungsjukdom, vilket kan vara motiverat mot bakgrund av påvisat skydd av PCV 13 mot lunginflammation hos äldre vuxna.

Det är viktigt att framhålla att PCV 13 då ska ges först följt av PPV 23 efter tidigast 2 månader, det senare för att utöka täckningsgraden. Omvänd ordning av vaccindoserna resulterar i påtagligt försämrat immunsvar. När ytterligare påfyllnadsdoser ska ges, och med vilket vaccin är ännu oklart. Personer som tillhör dessa riskgrupper som redan tidigare har vaccinerats med PPV 23 kan erhålla PCV 13 tidigast ett år efter given dos PPV 23. Vikten av att till dessa riskgrupper också ge PPV 23 illustreras väl av den utveckling som ses i länder som Sverige där allmän vaccination av barn med konjugerat pneumokockvaccin införts. Detta har resulterat i en ”flockeffekt” med minskad cirkulation av de stammar som ingår i det konjugerade pneumokockvaccinet medan de stammar som inte ingår i vaccinet, av vilket dock flera ingår i PPV 23, fått ett ökat utrymme att kolonisera oss.

Vaccin mot meningokocker

Förutom vid resa/stationering/bosättning utomlands i områden med hög risk är vaccination mot meningokocker motiverat, särskilt till vissa riskgrupper. Bland dessa riskgrupper ingår splenektomerade, personer med terminala komplementdefekter och properdinbrist. I många länder ingår/rekommenderas vaccination till alla barn och ungdomar varför personer som ska studera i dessa länder bör rekommenderas vaccination. För pilgrimer till Saudiarabien är intyg avseende vaccination mot meningokock A,C,Y,W obligatoriskt. I övrigt se ”Reseprofylax”.

Idag finns två konjugatvacciner MENVEO och NIMENRIX mot meningokock serogrupp A, C, Y, W (se nedan under ”Resevacciner” och Fass-text). Det nya vaccinet mot meningokocker serogrupp B (BEXSERO) som som blev tillgängligt under 2014 bör komplettera det 4-valenta vaccinet vid vaccination av särskilda riskgrupper, vid utbrott av meningokock grupp B-infektion, och är också möjligt att ge vid längre vistelse i ett område där meningokocker serogrupp B är särskilt vanligt förekommande. För dosering av BEXSERO, som är åldersberoende, v.g. se Fass-text.

Vaccin mot bältros

Detta levande försvagade vaccin (ZOSTAVAX) som är inregistrerat från 50 års ålder och äldre ger ett dokumenterat skydd mot bältros och mot post-herpetisk neuralgi (PHN). Risken för bältros och PHN ökar exponentiellt efter 50 års ålder och hälften av personer 80 år eller äldre drabbas av bältros. PHN är ovanligt hos de som får bältros <50 års ålder men hos äldre som drabbas får cirka 20% PHN. Skyddet mot post-herpetisk neuralgi, det främsta skälet att vaccinera, innebär att cirka 2 av 3 vaccinerade slipper PHN. Skyddseffektens längd är fortfarande oklar. Studierna är genomförda på personer som inte haft bältros, men även de som haft bältros kan vaccineras men då rekommenderas vanligen att vaccinationen sker tidigast efter 1 år.

Vaccin av kvinnor mot röda hund

Enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1982:13 om diagnostik och förebyggande åtgärder mot rubellainfektion) ska vaccination erbjudas efter förlossning till den kvinna som under graviditet visat sig sakna immunitet mot röda hund. Numera innebär det MPR-vaccin eftersom separat vaccin mot röda hund inte längre finns tillgängligt. Vid vaccinationstillfället är det lämpligt att planera för den andra av de två doser som behövs för fullgott skydd mot både mässling och röda hund.

Det är lämpligt att erbjuda vaccination efter avslutad abort såväl som efter förlossning eftersom det skulle bidra till att något fler kommande graviditeter skyddas. Vaccination bör även erbjudas fertila kvinnor som provtagits av annat skäl än graviditet, t ex i samband med hälsoundersökning av asylsökande m fl nyinflyttade kvinnor, och som del i grundskydd inför utlandsresa. Se även nedan.

Tetanusprofylax vid sårskador

Under 2009 kom Socialstyrelsens nya rekommendationer för profylax till vuxna avseende difteri och stelkramp (Artikelnr 2009-130-5, juni 2009, www.socialstyrelsen.se).

Rekommendationerna avseende stelkrampsprofylax vid sårskador är väsentligen oförändrade. Den tidigare tidsgränsen för vaccination av vuxen som tidigare fått 4 doser eller mer är dock ändrad till 20 år och något maximalt antal doser är inte längre angivet. Adekvat sårbehandling med rengöring och, om möjligt, excision av skadad vävnad poängteras liksom tidigare vara av stor betydelse för att undvika stelkramp. Liksom tidigare gäller också att man alltid ska ta tillfället i akt att även se över vaccinationsskyddet mot difteri, trots att sårskadan i sig inte innebär någon ökad risk för denna sjukdom. Det senare gäller även i hög grad skyddet mot kikhosta.

Nedan anges några generella riktlinjer för profylax vid sårskada.

Immunoglobulin mot stelkramp

Om en person som tidigare är ovaccinerad mot stelkramp och difteri drabbas av en skada, där tetanusinfektion kan befaras, ges en intramuskulär injektion av humant immunglobulin mot tetanus (1 ampull = 250 IE) som ger ett omedelbart insättande skydd vilket varar 3-4 veckor.

Vaccin mot stelkramp och difteri

Den skadade är tidigare ovaccinerad

Samtidigt med immunglobulin påbörjas en grundimmunisering mot tetanus och även mot difteri med fulldos­vacciner (vacciner med full antigenhalt för difteri och stelkramp). Vacciner och immunglobulin mot stelkramp ges samtidigt men i olika kroppsdelar. Då minst en månad förflutit ges en andra vaccindos mot stelkramp och en andra dos mot difteri, och efter cirka 1 år (minst 6 månader) ska patienten ha de tredje doserna med samma typ av vaccin. Det finns inga fulldosvacciner mot stelkramp och difteri för vuxna som även innehåller kikhostevaccin. Därefter föreligger skydd mot difteri och stelkramp i minst 10 år, då förnyelsedos med reducerad antigenhalt bör ges, helst tillsammans med förnyelsedos även mot kikhosta, och därefter gäller 20-årsintervallet.

Den skadade har tidigare fått en injektion stelkrampsvaccin

Vid skadetillfället ges fulldos vaccin mot stelkramp och mot difteri. En tredje injektion mot stelkramp och en tredje dos mot difteri ges efter ca 1 år (minst 6 månader) med samma typ av vaccin. Immunglobulin ges endast om ett dygn eller mer förflutit från skadetillfället eller om skadan är kraftigt förorenad och inte går att exsidera. Efter grundvaccination med minst 3 doser ges förnyelsedos efter 10 år och då används vaccin med reducerad antigenhalt, helst även innehållande vaccin mot kikhosta.

Den skadade har tidigare fått två injektioner stelkrampsvaccin

Om mer än 6 månader förflutit efter senaste injektionen ges en tredje injektion mot tetanus (motsvarande den tredje injektionen i grundvaccinationsschemat för vuxna) och en tredje injektion mot difteri med fulldos vaccin. Om det gått mindre än 6 månader efter dos 2 ges normalt inget vaccin vid skadetillfället utan den tredje injektionen ges först när denna tid förflutit. Förnyelsedos ges efter 10 år och då används vaccin med reducerad antigenhalt, helst även innehållande vaccin mot kikhosta.

Den skadade har tidigare fått tre injektioner stelkrampsvaccin

Om 10 år eller mer förflutit från tredje injektionen ges förnyelsedos av difteri- och stelkrampsvaccin med reducerad antigenhalt, helst även innehållande vaccin mot kikhosta. Om kortare tid förflutit ges normalt inget vaccin.

Den skadade har tidigare fått fyra injektioner stelkrampsvaccin eller fler

En förnyelsedos med reducerad antigenhalt, helst även av vaccin mot kikhosta, ges om 20 år eller mer förflutit sedan senaste vaccininjektionen.

Den skadades vaccinationsstatus är okänt

Vid misstanke om att den skadade kan vara ovaccinerad, och där läkare bedömer att det finns risk för stelkramp, ges immunglobulin samt en fulldos vaccin mot stelkramp och en fulldos vaccin mot difteri. Innan vaccination och immunglobulin ges tas prov för bestämning av antikroppsnivåer mot stelkramp och difteri. Vidare handläggning bestäms utifrån detta svar.

Reseprofylax

Personlig rådgivning

Den största risken som en resenär utsätter sig för är trafikolycksfall. Undvik att hyra tvåhjuligt fordon. Vänstertrafik är en ökad risk. Bilkörning i kombination med alkohol är ett stort problem även för de som aldrig skulle kunna tänka sig att köra berusade här hemma. Efter trafikolycksfall är dödsfall på grund av drunkning den näst vanligaste dödsorsaken vid resa. Bada aldrig när röd flagg visas, tänk på att vi svenskar i allmänhet inte är vana vid undervattensströmmar, något som inte heller mycket goda simmare kan bemästra. Undvik resmål som t.ex. UD avråder från.

Informera om vikten att tvätta händerna oftare än hemma, att bara äta mat som ser god ut och smakar gott. Använd täckande klädsel och myggstift på kvällar för att minska risken för myggöverförda sjukdomar som malaria, undvik att gå barfota (risk för maskinfektioner) och bada i sötvatten i många tropiska områden (risk för schistosomiasis). Informera om vikten att ta sin malariaprofylax regelbundet, ge förslag på reseapotek, avråd från köp av för resenären viktiga läkemedel utomlands på grund av ökande problem med falska läkemedel, undvik djurkontakter, klappa inte hundar och mata inte apor för att inte riskera rabiesexposition vilket leder till omfattande problem för resenären m.m. Särskild information krävs vid resa med späda barn, gravida kvinnor, personer som har särskild risk att få allvarlig diarrésjukdom, individer med defekt immunförsvar o s v.

HIV är spritt på många populära turistmål, även i Sydeuropa. Nya sexuella kontakter innebär alltid en risk för såväl hepatit B som HIV-smitta och andra könssjukdomar.

Blir man sjuk under vistelse i länder med mindre god sjukvårdsstandard innebär kirurgiska ingrepp, injektioner och blodtransfusioner en ökad risk för blodöverförd smitta. Man bör även om möjligt undvika tandläkarbehandling. Naturligtvis finns även tillförlitliga sjukvårdsinrättningar även i många fattigare länder men risken för sämre vårdkvalitet och hygien är generellt sett ökad.

Den betydligt ökade risken för allvarliga alkoholproblem bland personer som långvarigt vistas/stationeras i utvecklingsländer är mycket viktigt att informera om.

Åtgärder mot turistdiarré

Den typ av diarré som drabbar många turister ofta redan några dagar efter ankomsten till turistorten, brukar benämnas turistdiarré (TD). Feber och illamående kan också höra till sjukdomsbilden. Normalt avklingar diarrébesvären inom några dagar.

Det kan trots stor försiktighet vara svårt att undgå TD, men man kan i viss mån skydda sig genom försiktighet med mat och dryck. I områden med låg hygienisk standard bör man hålla sig till buteljerade drycker och undvika vattenledningsvatten. Maten bör vara nylagad och värmebehandlad, d v s kokt eller stekt och ätas varm.

Vid akut diarrésjukdom är det viktigt att förhindra dehydrering genom att ersätta vätske- och elektrolytförlusterna. För småbarn är detta är extra viktigt. Goda behandlingsresultat har erhållits genom oral tillförsel av standardiserade socker-saltlösningar. Dessa produkter finns att köpa receptfritt på apotek här hemma och är vanligen också tillgängliga utomlands. Barn med turistdiarré kan som regel behandlas enbart med vätsketerapi. För vuxna har goda behandlingsresultat uppnåtts med diarréhämmande medel av typ loperamid, som minskar den intestinala sekretionen vid akut diarré. Dosen bör inte överstiga 8-10 mg/dag för att undvika den icke önskvärda peristaltikhämmande effekten av loperamid. Preparat som aktivt kol, kaolin, laktobaciller och pektin saknar dokumenterad effekt vid akut diarré. Det orala koleravaccinet DUKORAL har också en viss effekt mot turistdiarré orsakad av ETEC, även om inte inregistrerat på den indikationen i EU (men väl i vissa andra länder). Barn som är påverkade av sin diarré eller inte kan behålla vätska skall bedömas av läkare, vilket även gäller vuxna som försämras och som har blodig diarré.

Flera studier har visat att vissa antibiotika, såsom exempelvis ciprofloxacin, oftast har god effekt mot turistdiarré. Egenbehandling kan därför övervägas för vissa medicinska riskgrupper, som löper stor risk att få turistdiarré, eller vars grundsjukdom kan förvärras av denna åkomma. Hit hör personer med bl.a. inflammatoriska tarmsjukdomar, immundefekter av olika slag, svår diabetes eller hjärtinkompensation samt personer som saknar saltsyreförsvar i magsäcken, vilka reser till högriskområden i Afrika, Asien eller Sydamerika. Egenbehandling skall användas med restriktivitet men kan också övervägas för den som inte tillhör någon medicinsk riskgrupp men som reser i högriskområden under primitiva förhållanden och långt från sjukvårdsinrättningar. Normalt är egenbehandling med antibiotika inte aktuellt till korttidsresenärer eller vid resor inom västvärlden och USA. Det man bör komma ihåg är att resistensläget i världen successivt ändras, dvs. de studier som tidigare är gjorda utfördes i en annan mikrobiologisk miljö än den vi lever i idag. Studier visar att många hemvändande svenska turister bär på resistenta tarm-bakterier, med högst risk för resenärer från Indien med omgivande länder, Asien, Mellanöstern och Afrika norr om ekvatorn.

Lämpligt preparat vid egenbehandling är ciprofloxacin (500 mg × 2) i 3 dagar alternativt 750 mg i engångsdos (vuxendos). I Sydostasien, där resistensens är utbredd inte minst hos Campylobacter jejuni - som är en vanlig diarréorsak - kan azitromycin 1000 mg i engångsdos eller 500 mg × 1 i 3 dagar rekommenderas. Behandlingen påbörjas när man inom 24 timmar haft 3–4 lösa avföringar eller minst två lösa avföringar i kombination med feber och buksmärtor, medicinska riskgrupper bör dock inte avvakta med att påbörja behandling. Alla vuxna kan också påbörja behandling med loperamid vid symtomdebut.

Vaccination av utlandsresenärer

Värdefullt hjälpmedel är WHO:s publikation "International Travel and Health" som utkommer årligen och återfinns på WHO:s hemsida (www.who.int/ith) eller kan beställas hos via bokhandeln. Här redovisas infektionspanoramat i olika länder, områden med risk för vissa utvalda sjukdomar vid resa som malaria och gula febern.

Hjälpmedel på svenska finns bl.a. på Vårdguiden 1177 (www.1177.se/Tema/Vaccinationer) och Folkhälsomyndigheten (www.folkhalsomyndigheten.se).

Vissa länder kan kräva intyg om vaccination mot gula febern, och Saudiarabien intyg om meningokockvaccination. Vissa andra länder kan kräva ett negativt HIV-test, i så fall vanligen vid visum och längre tids vistelse i dessa länder.

Alla vaccinationsprogram måste utformas med hänsyn till resmål, resans längd och typ och individuella behov hos resenären. Oberoende av resmål bör dock alla vara vaccinerade mot polio, stelkramp och difteri. Dessa vaccinationer har sedan årtionden räknats in i det så kallade grundskyddet, men numera bör även MPR ingå i detta. Förslag på tilläggsvaccinationer för vissa resmål framgår nedan. Vid utlandsresa kan vaccinationsprogrammet för småbarn påskyndas (se "Allmänt vaccinationsprogram" ovan). Om man avser att bosätta sig i ett land med låg sjukvårdsstandard eller av andra skäl behöver ett större vaccinationsprogram bör detta skötas av personer med särskild kompetens inom vaccinationer och resemedicin. En reslängd 3-4 veckor eller längre kan betraktas som ”längre tids vistelse”.

Riktlinjer för olika resmål vid turistresa

Nedan ges några kortfattade riktlinjer för vaccination vid ordinär turistresa. Se i övrigt Fass-text för respektive vaccin och under "Aktuella vacciner" nedan.

Norra Medelhavsområdet, Medelhavets öar, Kanarieöarna, Madeira

Grundskydd enligt ovan. Vaccin mot hepatit A är vanligen inte indicerat. Till personer som tillhör särskilda riskgrupper, har oskyddat sex, riskerar yrkesexponering såsom vid arbete inom vård- och omsorg etc bör vaccination mot hepatit B erbjudas.

Nordafrika

Grundskydd. Vaccin mot hepatit A. Tyfoid- och hepatit B-vaccin vid längre tids vistelse. Om särskild riskgrupp eller riskbeteende bör hepatit B-vaccination övervägas oberoende av resans längd. Malariaprofylax i malariaområden. BCG till yngre barn vid bosättning/stationering eller till vuxna om särskild risk för smitta vid arbete inom sjukvård eller särskilda riskmiljöer.

Övriga Afrika, Syd- och Mellanamerika

Grundskydd. Vaccin mot hepatit A. Gula febern-vaccin till vissa områden eller vid resa mellan länder där ett klassats som endemiskt för gula febern oavsett om vistelsen skett i del av landet där gula feber inte förekommer. Om ingen verklig risk föreligger trots formella krav på vaccination mot gula febern, och resenären är 60 år eller äldre, bör på grund av biverkningsrisk istället särskilt intyg utfärdas att vaccination mot gula febern inte givits av medicinska skäl. Koleravaccin vid längre tids vistelse eller i områden med pågående epidemi. Tyfoid- och hepatit B-vaccin vid längre tids vistelse. Malariaprofylax till malariaområden. Om särskild riskgrupp eller riskbeteende bör hepatit B-vaccination övervägas oberoende av resans längd. BCG till yngre barn vid bosättning/stationering eller till vuxna om särskild risk för smitta vid arbete inom sjukvård eller särskilda riskmiljöer.


Mellanöstern

Grundskydd. Vaccin mot hepatit A. Tyfoid- och hepatit B-vaccin vid längre tids vistelse. Om särskild riskgrupp eller riskbeteende bör hepatit B-vaccination övervägas oberoende av resans längd. Koleravaccin till områden med pågående epidemi. Vaccin mot meningokocker (A, C, Y, W135) för pilgrimer. BCG till yngre barn vid bosättning/stationering eller till vuxna om särskild risk för smitta vid arbete inom sjukvård eller särskilda riskmiljöer. Extra dos poliovaccin ges vid resa till vissa länder (se nedan Polio-vaccin).

Indien, Pakistan, Nepal, Bangladesh, Sydostasien, Fjärran Östern

Grundskydd. Vaccin mot hepatit A. Koleravaccin vid längre tids vistelse eller i områden med pågående epidemi. Tyfoid- och hepatit B-vaccin vid längre tids vistelse. Om särskild riskgrupp eller riskbeteende bör hepatit B-vaccination övervägas oberoende av resans längd. Malaria-profylax i malariaområden. Vaccin mot Japansk encefalit i vissa fall vid längre tids vistelse på landsbygd. BCG till yngre barn vid bosättning/stationering eller till vuxna om särskild risk för smitta vid arbete inom sjukvård eller särskilda riskmiljöer. Extra dos poliovaccin ges vid resa till vissa länder (se nedan Polio-vaccin).

Aktuella vacciner

BCG-vaccin mot tuberkulos

BCG bör övervägas till ovaccinerade vuxna som inte enbart ska vistas en kort tid i ett område där risken för tuberkulossmitta är stor. Skyddseffekten är emellertid begränsad. Skälet att avstå från BCG på grund av att tuberkulinreaktionen kan bli svårtolkad, så att en tidig sjukdom riskerar att inte bli upptäckt, gäller inte längre på grund av de nyare IGRA-testerna som mäter cellmedierat immunsvar mot tuberkulos som inte påverkas av vaccination. Risken för smitta med multiresistent tuberkulos ökar indikationen för BCG. Den som ska arbeta i utsatta miljöer som sjukvård, flyktingläger eller fängelser bör vara BCG-vaccinerad. Viktigt är att ovaccinerade invandrare som kommer ifrån för tbc endemiska områden och deras barn, som löper en påtagligt ökad risk för tuberkulossmitta vid semester i sina hemländer BCG-vaccineras. Yngre barn löper en ökad risk för allvarlig tuberkulos varför svenska barn även utan invandrarbakgrund bör vaccineras om de stationeras/bosätter sig i områden där tuberkulos är vanligt. Se även under ”Vaccinationer i barnaåldern” ovan och Fass-texten för BCG-vaccinet.

Boostervaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta

Vid utlandsresa ges förnyelsedos med kombinationsvaccin med reducerad antigenmängd mot difteri och stelkramp till personer som tidigare grundimmuniserats, med iakttagande av gällande vaccinationsintervall (ca 20 år) och mot bakgrund av ålder och tidigare antal givna doser. Kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta kan istället med fördel användas för att även förlänga kikhosteskyddet.

Dos 5 kan dock (i enlighet med det nyare barnvaccinationsprogrammet) med fördel tidigareläggas och ges redan efter 10 år för att förbättra skyddet mot kikhosta, som är mera kortlivat.

Se i övrigt Fass-texten för resp. vaccin.

Polio-vaccin

Polio är en sjukdom som man försöker utrota, men i november 2015 föreligger enligt WHO fortfarande cirkulerande vilt poliovirus typ 1 i Pakistan och Afghanistan. Polio är i första hand en fekal-oral smitta, d.v.s. virus utsöndras med avföringen i de länder där det finns infekterade personer. Av de 3 serotyperna är det serotyp 1 som är mest spritt, medan serogrupp 2 är utrotad. Under 2014 har cirkulerande vilt poliovirus också påvisats, dock inte senaste 12 månaderna, i Nigeria, Irak, Kamerun, Ekvatorialguinea, Etiopien, Somalia och Syrien. Dessutom har cirkulerande vaccinstammar, men inte cirkulerande vilt poliovirus, kunnat påvisas i ytterligare några länder sedan 2014 som tecken på dålig vaccinationstäckning (Guinea, Laos, Madagaskar, Syd-Sudan och Ukraina).

I det svenska vaccinationsprogrammet ingår fyra doser poliovaccin. Det fanns tidigare en rekommendation att svenskar födda 1948-59 senare i livet kan behöva en femte dos på grund av att ett svagare poliovaccin användes under de åren. Detta gäller inte längre generellt men däremot är det rimligt med en femte dos till alla resenärer till område där polio förekommer, om mer än 10 år gått sedan dos 4. Fem doser räcker för livslångt skydd. Vid resa till Pakistan och Afghanistan som räknas som potentiellt polioexporterande länder, gäller dock att alla ska ha en dos poliovaccin under senaste 12 månaderna, oavsett tidigare vaccination. Dokumentation på vaccination kan krävas vid utresa från dessa länder varför resenärer måste kunna uppvisa ett intyg att vaccination skett inom 4 veckor till 12 månader innan utresa från respektive land. Ett internationellt vaccinationsintyg avseende polio (samma intyg som för gula febern) måste därför utfärdas till dessa resenärer. Det kan dessutom innebära att de som stannar >12 månader i dessa länder kan avkrävas vaccination i landet innan utresa. Kontrollera aktuell information då poliosituationen förändrats ofta under senare tid.

Barn som reser till ett land där det kan finnas polio ska alltid ha fått minst två doser före avresa oavsett ålder. Barnvaccinationsprogrammet kan efter läkarordination påbörjas vid 1,5-2 månaders ålder (se ovan under ”Allmänt vaccinationsprogram” under ”Vaccinationer i barnaåldern”) och dessförinnan kan monovalent poliovaccin användas. Även personer i Sverige som kan komma i närmare kontakt med nyinflyttade adoptiv- och invandrarbarn från länder där polio förekommer bör ha fått minst två doser poliovaccin. Ges poliovaccin före stipulerad lägsta ålder ska dessa doser räknas bort när ordinarie grundvaccination initieras.


Mässling-påssjuka och rödahund

Innan MRP-vaccinationen infördes i Sverige gavs vaccination mot enbart mässling i mindre skala från 1971 och i ökande omfattning under 1970-talets andra hälft. Vaccination mot enbart röda hund har från 1976 erbjudits alla skolflickor från 12 års ålder.

Risken att smittas, inte minst mot mässling, kan i samband med resa vara betydande hos ofullständigt vaccinerade. Personer födda före 1960 kan anses haft naturlig sjukdom, medan personer födda senare kan ha undgått naturlig sjukdom eller, beroende på födelsedatum, vara ofullständigt vaccinerade.

Genombrottsinfektioner förekommer efter en dos. Äldre barn (>12 år) och vuxna som bara fått en dos och som inte haft sjukdomen bör därför inför längre utlandsresa rekommenderas en andra dos, och ovaccinerade bör erbjudas 2 doser MPR-vaccin. Dessa får ges med minst 1 månads mellanrum men bättre är att vänta minst ett halvår mellan doserna. Graviditet ska uteslutas innan kvinnor i fertil ålder vaccineras. Gravid kvinna seronegativ för röda hund bör undvika att resa till länder där röda hund fortfarande cirkulerar, d.v.s. alla utvecklingsländer men också många andra länder med dålig vaccinationsteckning.

Tabellen nedan ger vägledning hur olika åldersgrupper kan bedömmas avseende behov av ytterligare MPR-vaccin.


Behov av ytterligare MPR-vaccination till vuxna

Pers. födda

Vaccinationsstatus

Behov

före 1960

Ej vaccinerade. De flesta födda i Sverige före 1960 är immuna mot mässling p.g.a. genomgången infektion.

Ingen åtgärd om individen tror sig ha haft mässling. Vid tveksamhet ge en dos MPR.

1960-1970

Ej vaccinerade. Personer födda 1960-1970 har varierande immunitet, flera är icke-immuna. Flickor födda från 1963 har oftast fått en dos vaccin mot röda hund.

Behov av MPR om de inte haft mässling. Två doser bör då ges med minst en månads, gärna längre, mellanrum.

1971-1980

De allra flesta födda i Sverige har fått 1 dos MPR vid 12 år.

Några har även fått 1 dos av mässlingsvaccin (påbörjades under 1970-talet till småbarn men med varierande genomslag).

1 dos MPR om de inte vet att de haft mässling.

1981-2001

De allra flesta födda i Sverige har fått 2 doser MPR (infördes 1982 vid 18 mån och 12 år).

Ingen åtgärd till svenskfödda som är vaccinerade. Behov av MPR kan finnas hos utlandsfödda.

2002 eller senare

De allra flesta barn är vaccinerade med 2 doser MPR (vid 12-18 månader och vid 6-8 år). Sen 2006 gäller att barn under 18 år ska erbjudas kompletterande doser om de inte tidigare vaccinerats enligt programmet.

Ingen åtgärd till barn som är vaccinerade.

Gula febern-vaccin

Sjukdomen förekommer i många länder i Afrika och i Sydamerika. Den aktuella kartan från WHO, baserat på risk för gula febern, anger den medicinska indikationen för vaccination. Tyvärr kompliceras bedömningen av att andra formella krav på vaccination också måste vägas in fast de inte utgår från verklig risk, utan från landets egna krav. Det finns flera länder i Afrika och Sydamerika som inte kräver vaccination vid inresa av resenärer från ett land där sjukdomen inte förekommer, trots att resenären löper risk att bli smittad inom landet. Å andra sidan finns det vissa länder, framförallt i Västafrika, där gula febern-vaccination krävs även vid inresa från Sverige. Flertalet asiatiska länder kräver vaccination av personer som kommer från länder med gula febern. Huvudregeln är att alla som reser till gula febern-områden skall vara vaccinerade (se kartan i WHO:s "International Travel and Health") för att inte smittas av den för resenären oftast dödliga sjukdomen.

Vaccinationen ger ett mycket gott skydd, enligt WHO (2013) livslångt efter enbart en dos. Primovaccinationen är, trots det lånvariga skyddet, giltig i tio år från den tionde dagen efter vaccination. Revaccinationen är giltig omedelbart om den utförs inom tioårsperioden. WHO har dock föreslagits att 10-årsregeln ska avskaffas och att boosterdos inte ska behövas från juni 2016 med några få undantag (personer som vaccinerats med nedsatt immunförsvar, gravida och möjligen även barn som vaccinerats <9 mån ålder samt högriskexponerade). Eftersom det är upp till det enskilda landet att fatta detta beslut så är det fortfarande oklart om denna nyordning kommer att gälla alla länder i juni 2016.

Vaccin mot gula febern skall inte ges till individer med signifikant immunbrist, thymussjukdom, allergi mot ägg eller gelatin. Barn under 9 månader ska inte annat än i undantagsfall vaccineras på grund av ökad risk för post-vaccinal encefalit. Personer 60 år eller äldre har också en ökad risk för mera allvarliga biverkningar. För vissa resmål där risken att insjukna i gula febern är obetydlig kan därför risken för allvarliga biverkningar överstiga risken att få gula febern. Dessa personer bör inte vaccineras utan förses med intyg (enligt nedan). Graviditet räknas också som kontraindikation, trots att fosterskador inte finns rapporterade. Ammande kvinnor skall inte vaccineras då allvarlig encefalit hos barnet orsakat av vaccinstammen överförd via bröstmjölk finns beskrivet. Försiktighet gäller även vid vaccination av personer med autoimmun sjukdom såsom MS om sjukdom i aktivt skede. Vid kontraindikation mot vaccination bör ett särskilt intyg utfärdas om att vaccinationen inte utförts på grund av medicinska skäl (”Medical certificate of exception from vaccination”). Intyget skall vara skrivet på engelska eller franska och gäller bara aktuell resa. Vid pågående epidemi skall även gravida kvinnor vaccineras men gravida kvinnor skall i första hand bestämt avrådas från att resa. I länder där gula febern förekommer vaccineras även gravida kvinnor.

Gula febern-vaccin kan kombineras med övriga levande vacciner utan sämre anslag eller ökad risk för biverkningar. Kan vaccinationen inte utföras samtidigt med andra levande vacciner bör man ha ett mellanrum på minst 4 veckor. Även icke-levande vacciner kan ges samtidigt med gula febern-vaccin, men på skilda vaccinationsställen på kroppen.

Vaccin och gammaglobulin mot hepatit A

Vaccin är att föredra framför gammaglobulin och ger ett mera långvarigt skydd mot hepatit A. Personer som förväntas svara sämre på hepatit A-vaccinet på grund av nedsatt immunsvar ges alltid gammaglobulin. Två doser vaccin ges för ett mångårigt, möjligen livslångt, skydd. Studier talar entydigt för att enbart en dos av hepatit A-vaccin ger skydd under flera år. Dos 2 rekommenderas inför ny resa dock tidigast 6-12 månader efter dos 1. Se i övrigt Fass-texten för produkterna.

En standarddos av 2 ml 16,5% gammaglobulin beräknas skydda en 70 kilos person mot hepatit A under högst 2 månader.

Resenärer till norra medelhavsområdet (inkl. Spanien, Grekland, Italien) behöver normalt inte ha profylax mot hepatit A eftersom smittrisken är mycket liten (< 1/50 000) för normalresenären.

Viktigt är däremot att vaccinera invandrarbarn födda i Sverige som avser besöka föräldrarnas gamla hemland om det finns ökad risk för hepatit A-smitta här. Även om barnet på grund av låg ålder oftast inte insjuknar i klinisk hepatit A kan omgivningen efter hemkomst, t ex barn vistas på daghem och personal, smittas och insjukna. Studier har visat att barn kan vaccineras från 6 månaders ålder (off label-förfarande) även om Fass-text anger 12 månaders ålder.

Gammaglobulin kan kombineras med ett flertal vacciner men får inte ges samtidigt med vaccination mot mässling, påssjuka, röda hund och vattkoppor (levande virusvacciner).

Kombinationsvacciner med hepatit A och B finns, se Fass.

Hepatit B-vaccin

Risken för hepatit B-smitta är större utanför norra Europa än i de nordiska länderna. Smittan överförs huvudsakligen genom sexuella kontakter och kanyler. I många länder med en relativt hög andel bärare av hepatit B-virus förekommer kan också t ex olycksfall, piercing o dyl öka risken för smitta.

Vaccinationen är särskilt indicerat för sjukvårdspersonal och andra som ska arbeta utomlands och riskerar blodkontakt samt för personer som avser vistas längre tid i högendemiska områden. Även för turister som kommer att vistas längre tid i länder med hög incidens av hepatit B bör vaccination övervägas. Om riskgrupp eller vid sexuellt riskbeteende bör vaccination övervägas även vid kortare resa.

Immuniseringen sker med 2 injektioner med 4 veckors intervall och en 3:e dos 6–12 månader efter den första. Biverkningarna är som regel lindriga.

Barn och ungdomar utvecklar i närmare 100% ett bra antikroppssvar. Svaret blir något sämre hos personer över 40 år, särskilt om man röker eller är överviktig.

Det kortaste snabbvaccinationsprogram som kan rekommenderas vid tidsbrist ges med en dos dag 0, 7 och 21 men måste följas av dos 4 efter tidigast 6 månader för långvarigt skydd. Två doser givet med 6 månaders intervall med vaccin med den högre antigenmängden (20 μg) ger ett likvärdigt skydd som standardschema med 3 doser i åldrarna 11-15 år. Personer med nedsatt immunförsvar ska erhålla dubbel dos och eventuellt extra vaccindoser. Alternativt kan hepatit B-vaccin (FENDRIX) med ett effektivare adjuvans användas till dessa grupper. Kontroll av immunitet bör göras hos dessa liksom efter vaccination av vissa riskgrupper.

Kombinerat vaccin mot hepatit A och B finns att tillgå, se Fass.

Vaccin mot japansk encefalit

Vid långvarig vistelse i Sydostasien och Japan där sjukdomen förekommer bör resenären rekommenderas vaccination på grund av sjukdomens allvarlighet även om risken att insjukna är relativt låg. Resenärer till område med pågående epidemi bör också vaccineras oberoende av resans längd.

Vid vistelse i Kina, Korea, Vietnam, Laos, Thailand, Kambodja, Burma, Indien, Sri Lanka, Filippinerna, Indonesien, Malaysia, Bangladesh och Nepal bör särskilt den vaccineras som avser att vistas i lantlig miljö eller i städernas slumområden under längre tid, vanligen angivet som 4 veckor eller längre. Personer som skall stationeras/bosätta sig längre perioder i dessa områden är därmed en viktig målgrupp för vaccination.

Sedan 2009 finns ett avdödat vaccin (IXIARO) där virus odlats i däggdjursceller (”veroceller”), medan viruset i tidigare vacciner mot japansk encefalit odlats i mushjärna. IXIARO ska ges som två injektioner i deltoideusmuskeln med 4 veckors mellanrum medan dosintervallet till personer kan 18-65 år kan förkortas till minimum 7 dagar. Förnyelsedos ges efter 12 månader om fortsatt risk varvid ett skydd under minst 6 år uppnås hos flertalet. Personer som tidigare vaccinaretas med 3 doser av gamla mushjärnevaccinet bör erhålla förnyelsedos efter 2 år med IXIARO. Nya studier visar att en dos IXIARO är tillräckligt som förnyelsedos om grundvaccinering skett med det gamla mushjärnederiverade vaccinet, vilket skiljer sig från rekommendationerna i Fass-texten. Äldre (>65 år) har ett påtagligt sämre skydd efter 2 doser och bör om möjligt ges en extra dos innan resa.

Kolera-vaccin

Risken för en skandinavisk resenär att insjukna i kolera är mycket liten.

Vaccination (DUKORAL) rekommenderas vid resa i områden med pågående koleraepidemi samt vid längre tids vistelse, vanligen minst 4 veckor, i koleraendemiska områden i Afrika, Asien eller Latinamerika. Personer med ökad risk att insjukna i diarrésjukdom såsom t.ex. achyliker, efter ventrikelresektion, behandling med H2-blockerare har också en ökad risk att insjukna i kolera. Studier har också visat på skydd mot ETEC-diarré, och vaccinet kan därför rekommenderas till grupper med risk för allvarlig diarrésjukdom trots avsaknad av godkänd indikation inom EU. Observera att vaccinationsschemat skiljer sig om skydd mot ETEC också eftersträvas.

Vaccin mot meningokocksjukdom

Epidemisk hjärnhinneinflammation finns i hela världen men epidemier är vanligast i det s k ”meningitbältet” i Ekvatorialafrika under torrperioden december–juni. Epidemier förekommer också i Sydamerika och på den arabiska halvön. Infektioner har framför allt uppträtt i slumområden och drabbat barn och ungdomar, vilka har en sämre naturlig immunitet än vuxna. Meningokocker av serogrupp A, B och C är vanligast men även W135 och Y förekommer.

Moderna konjugatvacciner med god immmunogenicitet finns dels som fyrvalent vaccin mot serogrupperna A, C, Y, W135 och dels som monovalent vaccin mot enbart grupp C. Ett vaccin mot serogrupp B (BEXSERO) har också relativt nyligen inregistrerats.

Vaccination med det 4-valenta vaccinet rekommenderas om man ska bo och umgås med lokalbefolkningen i högendemiskaområden, i synnerhet i Ekvatorialafrika, under längre tid, resa till ett land under pågående epidemi, eller arbeta med sjukvård, vistas under lägerförhållanden o dyl. Vaccination kan även övervägas för barn och ungdom vid längre vistelse (ex. skolgång) i land där sådan vaccination rekommenderas till landets barn och ungdomar såsom USA, Kanada, England och många länder i Centraleuropa. Saudiarabien kräver intyg om fullgjord vaccination under pilgrimssäsongen med tetravalent vaccin (typ A, C, Y, W135). Intyget är giltigt efter 10 dagar och i 3 år.

I Sverige finns 2 stycken 4-valenta vacciner, ett (MENVEO) från 2 månaders ålder och ett (NIMENRIX) från 1 års ålder. Det monovalenta vaccinet mot serogrupp C (NEISVAC-C) kan ges från 2 månaders ålder. Observera att vaccinationsschemat för MENVEO skiljer sig hos barn beroende på ålder; 2-6 mån ålder 4-dosschema, 7-13 mån 2-dosschema. 1 dos ges från 2 års ålder för MENVEO och från 1 års ålder för NIMENRIX, men vid nedsatt immunförsvar eller högrisk rekommenderas också för dessa åldrar 2 doser. Det nya vaccinet mot meningokocker serogrupp B (BEXSERO) är indicerat, som komplement till det 4-valenta vaccinet, till särskilda riskgrupper, vid utbrott av meningokock grupp B-infektion, och vid längre vistelse i ett område där meningokocker serogrupp B är särskilt vanligt förekommande eller ett pågående utbrott föreligger. För dosering av BEXSERO, som är åldersberoende, v.g. se Fass-text.


Rabies-vaccin

Resenärer skall informeras om att det i de flesta länder finns risk för rabies. Även om 90% av rabiesfallen orsakas av hund kan sjukdomen spridas med alla varmblodiga djur såsom tamboskap, apor, katter, fladdermöss osv, dock inte fåglar. Egna hundar som medföljer utomlands eller som används för personligt skydd vid boende utomlands skall vara vaccinerade. Till Sverige har i modern tid endast importerats några få fall av human rabies. Mot denna bakgrund är det inte rimligt att rabiesvaccinera 100 000-tals resenärer till områden med risk för rabies.

Vaccination (pre-expositionsprofylax) av vuxna är huvudsakligen indicerad för vissa yrkesgrupper, t.ex. sjukvårdspersonal som kan komma att vårda rabiessjuka, personer som skall arbeta med djur, eller t.ex. i skogsområden i u-länder, eller personer som inte kan ta sig till vård inom ett dygn för att erhålla post-expositionsprofylax. Barn som under längre tid skall vistas i rabiesendemiska områden, bör också rabiesvaccineras. Det viktigaste sättet att förebygga rabies är resenärsinformation som går ut på att inte leka/klappa/mata hundar och katter, apor etc.

Om man blir misstänkt exposition (biten, riven, slickad på inte läkt sår eller slemhinnor) skall resenären omgående söka vård och inte vänta till efter hemkomsten. Post-expositionsprofylax bör ges så fort som möjligt, helst inom ett dygn, även om det aldrig kan sägas vara för sent att påbörja post-expositionsprofylax och även om skyddet avtar med tiden efter expositionen. Personer som blivit bitna skall omgående under minst 15 minuter rengöra såret med desinfektionsmedel alt tvål och vatten vilket minskar risken för smitta.

Postexpositionsprofylax: Flera olika av WHO godkända såväl intramuskulära som intradermala schema finns. Val av schema och vaccin avgörs av naturliga skäl av behandlande läkare på resmålet. Man bör dock om möjligt söka sig till större kliniker där tillgång kan förväntas vara bäst på vaccin och rabies-immunglobulin (RIG). Det är viktigt att ha en bra reseförsäkring om man måste tas tig snabbt till sjukvård på annan ort, vilket kan vara mycket kostsamt. Om post-expositionsprofylax ges i Sverige bör det handläggas akut av infektionsläkare. Något av WHO godkända intramuskulära scheman rekommenderas då; Essenschemat med 5 doser given dag 0, 3, 7, 14 och 28 alternativt Zagreb-schemat (2-1-1-schemat) med dubbel dos dag 0 i vardera överarm och sedan en dos 7 och 21. WHO har också godkänt ett förkortat Essenschema med en dos dag 0, 3, 7 och 14 under förutsättning humant RIG ges. Vid transdermala bett eller rivsår, kontamination av slemhinnor med saliv genom t.ex. slickning ges samtidigt 20 IU/kg kroppsvikt av humant RIG, så mycket som möjligt kring bettstället och resten ges intramuskulärt på annat ställe än där vaccinationen givits, vanligen glutealt där vaccinet aldrig får administreras. Även läkta sår skall infiltreras. Till de som blivit slemhinneexponerade ges hela mängden RIG intramuskulärt. Även låggradigt immunnedsättande läkemedel inklusive klorokin, NSAID och paracetamol bör undvikas samtidigt med rabiesvaccinering. Personer med känd immundefekt skall både ges extra doser och följas med analys av rabiesantikroppar. Resenärer som skall fortsätta påbörjad grundvaccinering utomlands bör hänvisas dit kunskap finns om olika schema för post-expositionsprofylax.

Preexpositionsprofylax: Utgörs av 3 intramuskulära injektioner i deltoideusmuskeln om 0,5-1 ml (beroende på vaccin och givet dag 0, 7 och 28, där dos 3 vid behov kan ges som tidigast dag 21). Intradermal vaccination dag 0, 7, 21-28 med 0,1 ml ger också ett fullgott immunsvar men kräver korrekt teknik och att man har en grupp av flera personer som ska vaccineras. Malariaprofylax med klorokin bör undvikas vid intradermal rabiesvaccinering. Om tidsbrist finns stöd för att en dos intramuskulärt dag 0, 3 och 7 ger ett godtagbart antikroppssvar.

Till tidigare vaccinerade individer ges omgående vid misstänkt exposition 2 vaccindoser rabiesvaccin (dag 0 och 3) intramuskulärt oavsett tid som förflutit sedan grundvaccinationen. Alternativt kan 4 doser om 0,1 ml var ges intradermalt dag 0. Om preexpositionsprofylax givits ska inte RIG ges. De som är ofullständigt vaccinerade handläggs som ovaccinerade.

Personer som på grund av typen av exposition inte vet om när expositionen sker (t ex laboratoriepersonal, veterinärer som obducerar misstänkt rabiessjuka djur), de som inte inom ett dygn kan tas sig till vårdinrättning som kan erbjuda rabies-post-expositionsprofylax, barn där man riskerar att inte få information om misstänkt rabiesexposition, måste regelbundet erhålla förnyelsedoser för att ständigt ha ett säkert skydd.

Förnyelsedos ges vanligen efter 1 år (v.g. se respektive vaccin) och därefter vart femte år om kontroll av skyddande antikroppsnivåer inte kan genomföras vart femte år och vaccination ges beroende på utfallet av antikroppsanalysen.

TBE-vaccin mot fästingburen encefalit

Sjukdomen är inte ovanlig i vissa delar av Sverige t ex i Stockholms och Mälarens skärgård, Södermanland med flera landsting (se information från respektive Smittskyddsläkare) men ännu vanligare i delar av Centraleuropa, Ryssland och Baltikum. Vaccination rekommenderas i allmänhet till vuxna och barn från 3 års ålder, som är bosatta eller vistas längre perioder i riskområden. De resenärer som under fästing-säsongen kommer att vistas mycket och återkommande ute i naturen i högendemiska områden under sommarhalvåret bör vaccineras. Barn kan i högendemiska områden ges vaccination redan från 1 års ålder. Eftersom sjukdomen även kan drabba de som vistas kortare tid i TBE-endemiskt område, även om risken är lägre, finns det ingen anledning att avråda personer (eller deras barn) vaccination om så önskas.

Personer 50-60 år eller äldre rekommenderas ett utökat vaccinationsschema på grund av sämre vaccinsvar i den åldersgruppen (se särskild information från Smittskyddsläkaren i länet alt Fass för ytterligare information. Observera att Smittskyddsläkarens rekommendation inte överensstämmer med Fass-texten).

Tyfoid-vaccin

Risken att under utlandsvistelse få tyfoidfeber är låg. Tyfoidvaccination är indicerad vid längre tids vistelse i områden med hög risk för tyfoidfeber (Indien, Pakistan, Filippinerna, Afrika samt vissa områden i Syd- och Mellanamerika). Vaccination är inte indicerad vid charterresor till vanliga turistmål.

Tyfoidvaccin finns idag att tillgå för såväl oral (från 5 års ålder) som parenteral administrering (från 2 års ålder), se respektive Fass-text. Det orala levande försvagade vaccinet är kontraindicerat till gravida och personer med nedsatt immunförsvar. Vid upprepad dosering med det parenterala polysackaridvaccinet finns risk för hyporespons varför mer än 2 doser inte bör ges. Effekten av det orala levande vaccinet försämras av antibiotika (givet 3 dagar före och 3 dagar efter vaccinationen) samt av samtidigt pågående malariaprofylax med proguanil inklusive MALARONE.

Malariaprofylax

Risken för att en resenär till malariaområde skall insjukna i malaria varierar kraftigt. Risken är beroende av hur man tillbringar tiden på resmålet. Besök hos släktingar i malariaområde eller övernattning på landsbygd innebär en högre risk medan ”vanliga turister” som vistas i rum med luftkonditionering på bättre hotell inte exponeras på samma sätt. Råd om profylax mot malaria måste därför individualiseras. Malariaprofylax rekommenderas vanligen där risken för malaria på resmålet är 1/10 000 resenärer eller högre.

Idag finns ingen helt tillförlitlig malariaprofylax för många länder i Afrika, Asien och Sydamerika. Resenärer till dessa områden måste alltså informeras om att ordinerade preparat inte ger ett absolut skydd mot malaria. Man måste också understryka vikten av att resenärer med oklara febertillstånd, under eller efter vistelse i malariaområde, söker läkare för undersökning avseende malaria och informerar vården om sin vistelse i malariaområde.

Personlig profylax

Det är viktigt att resenären skyddar sig mot myggstick. Malariamyggorna är skymnings- och nattbitare. På dagtid kan man därför röra sig tämligen lättklädd men från solnedgången bör man skydda sig genom att om möjligt bära långbyxor, kavla ned skjortärmar och smörja in ansikte, händer och anklar med myggmedel. Malariamyggorna skyr luftkonditionerade rum. Är sovrummet inte luftkonditionerat bör man ha ett impregnerat myggnät över sängen i malariaområden.

Medikamentell profylax

De flesta malariafallen hos hemvändande svenskar ses bland dem som besökt Afrika söder om Sahara. Som regel rekommenderas idag atovakvon/proguanil, meflokin eller doxycyklin för profylax på grund av risk för klorokinresistens i alla mer högendemiska områden för malaria. Endast vid resa till Centralamerika och Karibien kan klorokin rekommenderas för de fåtal resenärer dit där malariaprofylax är motiverat. Observera dock risken för fotosensibilisering med doxycyklin och är därför mindre lämpligt vid solsemester.

Specifika rekommendationer för medikamentell profylax

För detaljerad information om malariaprofylax till enskilda länder eller regioner hänvisas till Folkhälsomyndighetens informationsskrift ”Rekommendationer för malariaprofylax 2013”, artikelnr 2013-101-27 som kan laddas ner från www.folkhalsomyndigheten.se.

Västafrika: Profylax rekommenderas året runt oavsett vistelsens längd. Enda undantag är Kap Verde.

Central- och Östafrika: Profylax rekommenderas året runt oavsett vistelsens längd, Seychellerna dock malariafritt. Malaria finns inte i centrala Nairobi men väl i stadens utkanter.

Södra Afrika: Profylax rekommenderas året runt oavsett vistelsens längd med följande undantag; Namibia, endast norra delen av landet november-juni (Winhoek är malariafritt); Botswana, endast landets norra del november-juni, ingen risk i huvudstatden; Sydafrika endast landsbygd i nordöstra delen inklusive Krugerparken men några enstaka nätters övernattning i Krugerparken motiverar inte profylax; Swaziland enbart på landsbygd om vistelse >1 vecka november-juni; Mauritius låg risk, profylax inte motiverat.

Mellanöstern: Profylax rekommenderas endast till Yemen om mer än 1 veckas vistelse på landsbygd september-februari om vistelse >2 veckor och till Afghanistan <2000 m.ö.h. under perioden april-december.

Indiska subkontinenten: Risken att insjukna i malaria är liten för resenärer till Bangladesh, Indien, Nepal, Pakistan eller Sri Lanka, framför allt i områden som vanligen besöks av turister. Risken att insjukna i P. falciparum-malaria efter resa till området till cirka 1/20 000 expositionsår. Risken varierar dock med årstiden. På den indiska subkontinenten är den ofarligare P. vivax-formen dessutom vanligast. Medikamentell malariaprofylax är därför inte indicerad annat än under speciella omständigheter.

Ostasien och Oceanien: Malariarisken varierar men är generellt sett låg. Resenärer till större städer (Bangkok, Singapore, Kuala Lumpur) och många badorter (Pattaya, Phuket, Penang) löper ingen risk att få malaria liksom vid resa till Brunei och Kina. Betydande risk för malaria föreligger däremot i skogklädda delar av Kambodja, utmed Thailands gränser mot Myanmar (Burma) och Kambodja samt även i delar av Laos, Vietnam och östra Indonesien. I vissa begränsade områden har meflokinresistens rapporterats. Östtimor liksom öarna Papua Nya Guinea, Salomonöarna och Vanuatu i Oceanien har hög risk vilket alltid motiverar profylax.

Syd- eller Centralamerika: Risken är betydligt lägre än i Afrika. Stora områden och många städer (t ex alla huvudstäder) är helt fria från malaria. Antalet svenska resenärer som insjuknat i malaria efter vistelse i Syd- och Centralamerika har varit mycket lågt under lång tid. Resenärer till Amazonasområdet och till landsbygden i mellersta och norra delarna av Sydamerika, Centralamerika, Dominikanska republiken kan i enstaka fall behöva läkemedelsprofylax.


Doseringsschema

Flera olika doseringsscheman för malariaprofylax finns men doserna nedan överensstämmer med svenska rekommendationer (se www.folkhälsomyndigheten.se). Alla profylaxmedel intas med föda (alt. mjölk).


Doxycyklin

Profylaxen påbörjas senast utresedagen vid resa till malariaområde och avslutas först 4 veckor efter utresan. Dosering enligt nedan.



Kroppsvikt (kg)

Ålder (år)

Antal tabl./dag (à 100 mg)


< 8

kontraindicerat

< 36

8-10

½

36-50

11-13

¾

> 50

14

1


Klorokinfosfat

Den rekommenderade dosen är 5 mg bas/kg/vecka. Profylaxen påbörjas vid ankomsten till malariaområde och avslutas först 4 veckor efter utresan.

Kroppsvikt

Ålder

Antal klorokintabl./vecka

(kg)


(år)


Alternativ 1

Tabl. 250 mg (150 mg bas)

Alternativ 2

Tabl. 160 mg (100 mg bas)

5-6

< 4 mån.

 

¼

7-10

4-11 mån.

 

½

11-14

1-2 år

½

¾

15-18

3-4 år

¾

1

19-24

5-7 år

1

1 ¼

25-35

8-10 år

1

2

36-50

11-13 år

2

2 ½

51-74

14 år

2

3

75-90

 

2 ½

4

> 90

 

3

4 ½

Atovakvon/proguanil

Profylaxen påbörjas senast avresedagen till malariaområde och avslutas en vecka efter utresan.  I en liten studie på 12 frivilliga försökspersoner sågs god skyddseffekt när atovakvon/proguanil gavs en dag före och 4 dagar efter exponering för P. falciparum. Den nationella expertgruppen anser dock att denna begränsade dokumentation inte är tillräcklig för att ändra den nuvarande rekommendationen om att fortsätta en vecka efter utresa.

Atovakvon/proguanil finns i två olika styrkor, dels i kombinationen 250 mg atovakvon/100 mg proguanil, och dels i en juniorberedning i kombinationen 62,5 mg atovakvon/25 mg proguanil.

Till vuxna och barn > 40 kg: 1 tablett dagligen innehållande 250 mg atovakvon/100 mg proguanil.

Dosering till barn baserat på tabletter innehållande 62,5 mg atovakvon/25 mg proguanil:


Kroppsvikt (kg)

Antal tabl./dag

11-20

1

21-30

2

31-40

3

> 40

se vuxentablett ovan


Meflokin

Den rekommenderade dosen är 5 mg/kg/vecka. Profylaxen påbörjas till de som inte tagit meflokin tidigare om möjligt 3 veckor innan avresa till malariaområde för att säkerställa att man tål läkemedlet. Övriga börjar senast en vecka före avresedagen till malariaområde. Profylaxen avslutas 4 veckor efter utresan.

Kroppsvikt (kg)

Antal tabl./vecka (à 250 mg)

< 5

rek. ej

5-20

¼

20-30

½

30-45

¾

> 45

1


Glömd tablett eller magbesvär

Har man glömt att ta sin malariaprofylax någon eller några dagar bör man ta ny tablett och fortsätta i nytt schema t ex ny meflokindos efter ytterligare en vecka. Vid kräkning inom 60 min. efter intag rekommenderas en extra ½ dos av meflokin och full dos av atovakvon/proguanil och doxycyklin.

Vid svår diarré rekommenderas ingen extra dos av meflokin med hänsyn till den mycket långa halveringstiden och eventuella biverkningsproblem. Atovakvon/proguanil har normalt låg absorption och låg risk för allvarliga biverkningar, varför vi rekommenderar en extra dos vid något dygns svår diarré. För doxycyklin rekommenderas ingen extra dos vid diarré.


Publiceringsdatum: 2015-11-30