Läs upp

Cookies

Den här webbplatsen använder så kallade cookies. Cookies är små textfiler som lagras i din dator och sparar information om olika val som du gjort på en webbsida – t ex språk, version och statistik – för att du inte ska behöva göra dessa val en gång till. Tekniken är etablerad sedan många år tillbaka och används idag på väldigt många webbplatser på Internet.

Du kan när som helst ändra cookieinställningarna för denna webbplats.

Fakta för förskrivare

Alkohol och läkemedel

Folke Sjöqvist, professor emeritus i klinisk farmakologi,
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

De kombinerade effekterna av alkohol och läkemedel i högre doser utgör ett allvarligt folkhälsoproblem inte minst i samband med intoxikationer och trafikolycksfall (Room et al, 2005). Interaktioner mellan läkemedel och alkohol har varit kända långt innan interaktioner mellan läkemedel började studeras. Alkohol har alltid legat i topp bland de substanser som orsakar flest interaktioner med läkemedel (Hu och Hayton, 2011). Problemet förefaller vara underskattat och inte sällan förbisett i sjukvården (Saitz et al, 2003) trots att vissa studier talar för att även moderat alkoholkonsumtion ökar frekvensen läkemedelsbiverkningar på äldre patienter (Onder et al, 2002). Principiellt finns två slags interaktioner, farmakokinetiska och farmakodynamiska (Fraser, 1997; Mörland, 2002; Jones, 2012). De farmakokinetiska interaktionerna av klinisk betydelse betingas av att alkohol och läkemedel kan påverka varandras metabolism. Absorptionsinteraktioner är ofullständigt studerade, proteinbindningsinteraktioner är osannolika och distribueringsinteraktioner har ej påvisats.

Farmakodynamiska interaktioner betingas främst av att alkohol och en rad CNS-aktiva läkemedel såsom analgetika och olika psykofarmaka har additiva centralt dämpande effekter. Perifera farmakodynamiska interaktioner kan emellertid också förekomma.

Farmakokinetiska interaktioner

Alkoholens metabolism

Etylalkohol (etanol) metaboliseras till acetaldehyd av två enzymer (fig.1). Cirka 85% metaboliseras via cytoplasmatiskt alkoholdehydrogenas (ADH) och cirka 10% via mikrosomalt cytokrom P4502E1 (CYP2E1). Vid alkoholförtäring kan höga koncentrationer av acetaldehyd påvisas i blod och gastroinstestinalkanalen. Acetaldehyd ökar den paracellulära permeabiliteten men dess effekter på absorptionen av läkemedel är ej utredd (Fisher et al, 2010). Den bildade acetaldehyden bryts sedan ned till ättiksyra av enzymet acet­aldehyd­dehydrogenas (ALDH). ADH hämmas av 4-metylpyrazol (fomepizol), medan ALDH hämmas av disulfiram (ANTABUS, Alpharma) och bläcksvamp. Endast 2-5% av alkoholen utsöndras oförändrad genom andningsluft, svett och urin. (För ref. se Ingelman-Sundberg och Sjöqvist, 1996; Jones 2012).


Fig. 1. Metabolismen av etylalkohol i kroppen

Figur som illustrerar alkoholens metabolism.


ADH finns som isoenzymer med olika egenskaper och lokalisation, klass I i tre molekylära former i hepatocyten och klass IV i tarmmukosan. Det senare har högt km och mättas redan vid låga alkoholdoser. Det har betydelse för den s.k. första passagemetabolismen av alkohol, som sker i tarmen, men saknar kvantitativ betydelse vid höga alkoholdoser (se nedan).

ALDH förekommer som isoenzymer, bl.a. ALDH 1 med högt km och ALDH 2 med lågt km. Farmakogenetisk variabilitet i ALDH 2 har väckt stort intresse. Bland orientaler förekommer ett defekt enzym i hög frekvens. Dessa personer ackumulerar acetaldehyd efter små doser alkohol som kan utlösa flush och andra symptom, som på européer endast kan framkallas av kombinationen ANTABUS och alkohol. Individer med denna mutation har således en inbyggd ANTABUS-effekt vid alkoholförtäring. Detta skyddar dem mot alkoholism (Yoshida, 1994). Ett dödsfall har rapporterats i Japan efter måttlig alkoholförtäring av en individ med defekt ALDH2 (Yamamoto et al, 2000).

Betydelsen av CYP 2E1 för metabolismen av alkohol beror på dosen (och således blodkoncentrationen). Efter låga till moderata doser är leverns klass I ADH det dominerande enzymet men vid blodkoncentrationer över 0,8‰ ökar betydelsen av CYP 2E1. Det är då som interaktionen med läkemedel kan spela en roll. Möjligen kan andra enzymer i P450-familjen deltaga i metabolismen av alkohol (3A4, 1A2) (Salmela et al, 1998). CYP2E1 metaboliserar dessutom vissa organiska lösningsmedel (koltetraklorid), paracetamol och klorzoxazon (se tabell i kapitlet Interaktion mellan läkemedel).

Naturläkemedlet kava-kava (dock förbjudet i Sverige) hämmar CYP 2E1 i försök med klorzoxazon (Gurley et al, 2005).

Kroniskt intag av alkohol inducerar CYP 2E1, som kan producera aktiva syreradikaler, vilka kan angripa membraner genom lipidperoxidation och bildning av cytotoxiska produkter.

Läkemedel som hämmar alkoholens metabolism

Utöver etanol är bl.a. metanol och etylenglykol substrat för ADH. Stora doser etanol kan därför användas för att hämma nedbrytningen av metanol och etylenglykol till toxiska metaboliter, varvid alkoholerna utsöndras oförändrade. ADH-hämmaren fomepizol är numera registrerad som antidot vid förgiftning med etylenglykol. Den hämmar bildningen av toxiska metaboliter och förlänger plasmahalveringstiden för etylenglykol.

Man har tidigare rapporterat att cimetidin och ranitidin skulle hämma metabolismen av alkohol under dess passage genom magslemhinnan, vars ADH svarar för en signifikant del av alkoholmetabolismen. Denna första passage-metabolism är mindre uttalad hos kvinnor, vilket har angetts som en förklaring till att de tål alkohol sämre än män. Effekten har tillskrivits den pyrazolliknande ringstrukturen i cimetidin och ranitidin och ej den H2-receptorblockerande effekten eftersom famotidin ej hämmar alkoholmetabolismen. Det rör sig emellertid om experimentella studier på ett begränsat antal friska män med små alkoholdoser (0,3 g/kg), som motsvarar 1,5 glas vin och som intagits 1 timme efter frukost. Dessa doser har gett maximala plasmakoncentrationer av alkohol i storleksordningen 0,1 promille, vilka efter cimetidin ökat till knappt det dubbla. I en preliminär studie har liknande fynd gjorts med 0,75 g alkohol/kg. Flera negativa interaktionsstudier har emellertid också publicerats, där liknande försöksprotokoll använts. Betydelsen av denna interaktion vid berusningsdoser är tvivelaktig och ej utredd. Man har ej heller undersökt graden av första passagemetabolism av alkohol hos ulcus-patienter. Till detta kommer att denna metabolismväg är av väsentligt mindre betydelse på fastande mage, hos äldre personer och vid kronisk alkoholism. Det torde nu råda enighet om att denna interaktion är marginell och utan klinisk och medikolegal betydelse (Jones, 2012; Palmer et al, 1991).

Disulfiram (ANTABUS) hämmar det andra steget i nedbrytningen av alkohol. Detta leder till ansamling av acetaldehyd i kroppen, vilket orsakar symptom såsom kraftig ansiktsrodnad, andnöd, hjärtklappning, huvudvärk, illamående och kräkningar. Dessa symptom inträffar redan när små alkoholdoser intas av patienter behandlade med disulfiram (ANTABUS).

Disulfiram-liknande effekter vid kombination av alkohol och vissa andra läkemedel har beskrivits för bl.a. cefalosporiner, prokarbazin, griseofulvin, metronidazol och tinidazol. Någon risk för att dessa medel tillsammans med alkohol skulle utlösa allvarliga reaktioner finns dock ej. I fallet metronidazol finns nu experimentella studier, som avfärdar hypotesen att medlet skulle hämma ALDH (Visapää et al, 2002).

Tidigare studier, som talade för att acetylsalicylsyra skulle kunna hämma metabolismen av små doser alkohol i magsäcken med måttliga ökningar av alkoholkoncentrationen i blod som följd har ej kunnat veriferas av svenska forskare (Jones, 2012), ej heller en tidigare rapport att verapamil skulle kunna hämma alkoholmetabolismen. Jones framhåller att dessa kontroversiella resultat torde sammanhänga med försöksdesignen med alltför få försökspersoner, varierande födointag och blodprovsanalyser vid sådana tidpunkter att det var omöjligt att separera effekter på alkoholens absorption respektive metabolism. Föda i magsäcken före intag av alkohol är av stor betydelse för tömningshastigheten och därmed Cmax i blodet. Denna kan reduceras med upp till 40% om alkohol intas efter födan. Det finns vidare stora interindividuella variationer i den hastighet, varmed alkohol absorberas även vid standardiserade förhållanden. Att absorptionsinteraktioner kan förekomma framgår av försök med cisaprid, som på fastande mage ökar ytan under alkoholens absorptions-eliminations­kurva, sannolikt till följd av påskyndad gastrointestinal motilitet (Kechagias et al, 1999).

Sammanfattningsvis torde effekten av andra läkemedel utöver disulfiram på alkoholens metabolism sakna klinisk betydelse (Langford och Ferner, 2013).

Effekter av alkohol på läkemedelsomsättningen

Effekten av alkohol på metabolismen av läkemedel är beroende av alkoholdosen och den tid som alkoholbruket pågått (Mörland, 2002).

Redan vid ett par dagars intag av alkohol i berusningsdoser ses i allmänhet en minskad förmåga hos individen att oxidera vissa läkemedel. Alkohol hämmar således metabolismen av läkemedel genom en ospecifik effekt på olika cytokrom P450-enzymer. Detta resulterar i att plasmakoncentrationen av dessa medel blir högre än normalt med risk för förstärkta effekter. Denna typ av interaktion har påvisats mellan alkohol och bl.a. warfarin, amitriptylin och diazepam.

I en undersökning av rödvins (Cabernet sauvignon) effekt på CYP 3A4-medierad metabolism av oralt tillfört cisaprid ökade dess biologiska tillgänglighet till 115% jämfört med 151% efter grapefruktjuice (se allmänna interaktionsavsnittet) men hos en individ (av 12) sågs en dubblering av AUC (ytan under plasmakoncentrationskurvan) (Offman et al, 2001). Detta försök talar dels för en betydande interindividuell variation i interaktionen mellan alkohol och ett läkemedels metabolism, dels för att väsentligt mer forskning behövs, innan problemets kliniska betydelse kan bedömas.

En viktig frågeställning är effekten av alkohol på andra missbruksmedels kinetik. En studie på friska försökspersoner talar för att etanol kan öka absorptionen av tetrahydrocannabinol (THC) efter marijuana­rökning med stegrad eufori som följd (Lukas och Orozco, 2001). Studier av eventuella interaktioner mellan alkohol och anabola steroider förefaller ej ha utförts. Beträffande dextropropoxifen se nedan.

Vid relativt hög konsumtion av alkohol (50 g/dag) under veckor till månader ses ej sällan det motsatta fenomenet, d.v.s. att individens nedbrytning av såväl alkohol som läkemedel blir snabbare. Detta sammanhänger med att alkohol inducerar bildningen av mikrosomala oxiderande enzymer. Den accelererade metabolismen av läkemedel finns kvar i flera veckor efter det att alkoholkonsumtionen upphört men så småningom återgår P450-enzymerna till normal (i detta fall lägre) aktivitet.

Läkemedel vars metabolism kan induceras av alkohol inkluderar bl.a. fenytoin. Denna effekt av alkohol på de läkemedelsmetaboliserande enzymerna kan medföra att patienten blir svårinställd på sitt läkemedel genom att dosbehovet kommer att variera allt efter alkoholintaget. Till detta problem adderas svårigheterna för många av dessa patienter att efterleva givna ordinationer.

Denna dubbla problematik har nyligen diskuterats i fallet HIV-behandling. Flertalet av de läkemedel som användes mot HIV metaboliseras av CYP 3A4. Detta enzym är inducerbart av alkohol och de isopentanoler, som ingår i många alkoholdrycker. Enligt Kresina och medarbetare (2002) kan man spekulera över att kroniskt intag av alkohol inducerar (påskyndar) nedbrytningen av HIV-läkemedel, så att risk uppstår för resistensutveckling av virus. Till detta kommer således den notoriskt opålitliga följsamheten till ordinationen bland alkoholmissbrukare.

Ett unikt exempel på en toxikologisk konsekvens av alkoholens inducerande effekt på CYP 2E1 är den potentiering av paracetamols leverskadande effekt som kan ses hos alkoholister. Detta sammanhänger med att paracetamol också metaboliseras av CYP 2E1. Vid induktion av enzymet ökar även metabolismen av paracetamol till en levertoxisk metabolit. Den benämnes NAPQI (N-acetyl-p-bensokinonimin) (Slattery et al, 1996). Redan lågt dosintag av preparat som innehåller paracetamol kan därför ha en leverskadande effekt hos etyliker. Förhållandena är dock komplexa eftersom även fasta (dålig nutrition) inducerar metabolismen av paracetamol. Vidare är “dosintervallet“ mellan paracetamol och alkohol av betydelse (Whitcomb och Block, 1994). Kuffner och Dart (2001) såg ingen ökad toxicitet av paracetamol i doser upp till 4 g/dag hos alkoholister, men deras studie har ifrågasatts av ledande experter inom området (Holzman, 2002).

När alkoholkonsumtionen varit tillräckligt stor för att leda till bindvävsomvandling i levern avtar förmågan att metabolisera läkemedel så småningom för att bli starkt nedsatt vid uttalad cirrhos. Detta leder till ökad biologisk tillgänglighet vid peroral tillförsel av läkemedel med uttalad metabolism under den första passagen genom levern t.ex. lipofila β-blockerare, kalciumantagonister, narkotiska analgetika, klometiazol, antidepressiva och neuroleptika.

Farmakodynamiska interaktioner

Det rör sig här oftast om synergism mellan alkoholens och centralnervöst dämpande läkemedels effekter. I CNS har alkohol i koncentrationer från 0,5‰ effekter på en rad receptorsystem, bl.a. NMDA-, GABA-, serotonin-, nikotinacetylkolin-, opioid- och dopaminreceptorer (Mörland, 2002). Till detta kommer att alkohol har ospecifika effekter på lipider i cellmembranen i likhet med organiska lösningsmedel och anestetika. Farmakodynamiska interaktioner kan även äga rum utanför CNS, t.ex. i tarmmukosan eller kärlsystemet (se nedan).

I en aktuell översikt baserad på nära 200 referenser av Chan och Anderson (2014) redovisas alla farmakokinetiska studier över effekten av vanliga läkemedel på alkoholens metabolism. De fann ringa eller små effekter t.o.m. av morfin. Detta är naturligt med tanke på att helt olika enzymsystem svarar för den huvudsakliga metabolismen av alkohol orsakas av farmakodynamiska interaktioner, särskilt de additiva effekterna på ångest, beteende, sedation och andningsdepression. Samtidigt understrykes att de farmakodynamiska interaktionerna är bristfälligt studerade.

Anestesimedel

Alkohol i stora doser verkar som ett anestesimedel och det är välkänt att kombinationen alkohol och narkosmedel kan ge oförutsägbara effekter. Generell anestesi av alkoholpåverkade patienter bör anstå till dess att alkoholkoncentrationen i blod är låg. Om denna regel ej kan följas bör minsta möjliga dos av anestesimedlet användas under maximal säkerhetskontroll.

Vissa starkt smärtstillande läkemedel; särskilt dextropropoxifen

Samtidigt intag av alkohol och vissa smärtstillande medel såsom morfin, petidin, ketobemidon, metadon, kodein, dextropropoxifen och pentazocin kan resultera i kraftigt förstärkta berusningseffekter med risk för andningsförlamning och död. Den svagt andningsdeprimerande effekten av terapeutiska doser av dessa medel förstärks dramatiskt av alkohol, t.o.m. i doser som ej medför uppenbar berusning. Faran med denna kombination sammanhänger också med den emetiska effekten av opiater som medför aspirationsrisk. När sådana läkemedel användes vid svåra smärttillstånd bör därför absolut alkoholförbud råda.

Under de senaste åren har riskerna med samtidigt intag av alkohol och dextropropoxifen uppmärksammats alltmer och Läkemedelsverket manar till en generellt restriktiv förskrivning av medlet (Säwe, 1999). En studie på friska frivilliga försökspersoner har visat en 25%-ig ökning av den orala biotillgängligheten av dextropropoxifen i terapeutiska doser vid samtidigt alkoholintag (0,5 g/kg kroppsvikt). Graden av interaktioner vid höga doser av dextropropoxifen har ej studerats. Det har nyligen visats att dextropropoxifen hämmar CYP 2D6 och således har potentialen att interagera med antidepressiva och neuroleptika. Multipla interaktioner mellan dextropropoxifen, alkohol och sådana psykofarmaka kan därför tänkas förekomma.

Sömnmedel och psykofarmaka

Att alkohol har en stor benägenhet att verka synergistiskt med CNS-aktiva läkemedel är uppenbart. Det biokemiska underlaget är alkoholens hämmande effekter på cellmembranens ATP-as, dess blockering av kolinerga receptorer och reducerande effekter på cytoplasmatisk Ca2+ samt dess mångfacetterade effekter på transmittorfrisättning.

Risken för allvarliga komplikationer med andningsförlamning och förstärkta berusningseffekter vid kombination av alkohol och barbiturater är påtaglig. Även om dessa läkemedel inte längre är godkända i Sverige finns de tillgängliga utomlands.

Ett antal andra läkemedelsgrupper kan få förstärkta centralnervösa effekter i kombination med alkohol.

Hit hör följande grupper:

ATC-kod

Gruppbeskrivning

N03A

Antiepileptika

N05A

Neuroleptika

N05BA

Bensodiazepinderivat

N05C

Sömnmedel

N06A

Antidepressiva medel

R06

Antihistaminer med sedativa effekter

Vid överdosering av dessa medel ökar risken för dödsfall kraftigt vid samtidigt intag av alkohol. Även effekten av terapeutiska doser kan förändras av alkohol.Viktiga studier av kombinationen alkohol och CNS-aktiva farmaka har utförts av Koski et al (2003, 2005) på dödliga intoxikationer. De fann att postmortala alkohol­koncentrationer var väsentligt lägre på patienter, som samtidigt intagit sådana läkemedel, 1,3-1,7‰, jämfört med 3,3‰ vid rena alkoholdödsfall. Särskilt farliga läkemedel var promazin, doxepin, amitriptylin och dextropropoxifen men även levomepromazin, temazepam och zopiklon potentierade alkoholens effekter. Ett koncentration-effekt­samband kunde påvisas för de interagerande medlen.

Bensodiazepiner och andra medel med sederande effekter kan redan tillsammans med icke berusande alkoholmängder nedsätta koncentrationsförmågan och vakenhetsgraden vilket innebär allvarliga risker vid avancerade arbeten med maskiner och vid bilkörning. Sådana kombinationer har också tillskrivits egenskapen att framkalla bisarra och för individen ovanliga beteenden. Alkohol-bensodiazepininteraktioner medieras sannolikt via GABA-receptorkomplexet. Såväl bensodiazepiner som alkohol ökar aktiviteten i GABA-systemet. Vid kronisk alkoholism ses ibland korstolerans för sedativa, särskilt för bensodiazepiner och klometiazol.

Man har påvisat att sambandet mellan användningen av långverkande bensodiazepiner och trafikolyckor ökar vid samtidigt bruk av alkohol. Denna farmakodynamiska interaktion är tämligen väl studerad (Maxwell et al 2010, Orriols et al 2011).

Överraskande rus och förvirringsreaktioner med amnesi har beskrivits vid kombinationen av bensodiazepiner respektive antidepressiva med alkohol.

Interaktionen mellan alkohol och antiepileptika och grundsjukdomen epilepsi är komplex och svårförutsägbar (se även nedan).

Antidepressiva medels sedativa effekter förstärks också av alkohol, vilket påvisats i försök med amitriptylin. Detta betingas möjligen av additiva effekter på muskarinreceptorer. Interaktionen kan inträffa redan vid låga doser av såväl alkohol som antidepressiva. Till detta kommer att alkohol kan försämra grundsjukdomen.

Neuroleptika har relativt stor säkerhetsmarginal men man misstänker att risken för Parkinson-lika biverkningar (bl.a. muskelstelhet och gångrubbningar) kan öka vid samtidigt alkoholbruk. I stora doser har klorpromazin dessutom en hämmande effekt på alkoholmetabolismen (tabell 1).

Sammanfattningsvis innebär dessa interaktioner såväl förstärkt alkoholrus som ökade biverkningsrisker med CNS-aktiva läkemedel.

Övriga typer av läkemedel

Såväl antiinflammatoriska läkemedel (salicylater, naproxen, ibuprofen och andra NSAID) som alkohol hämmar tromboxanmetabolismen med viss risk för trombocytopeni och ökad blödningsrisk vid samtidig användning.

Alkohol har dessutom irriterande effekter på magslemhinnan och bör därför ej kombineras med läkemedel som kan framkalla gastrit eller utlösa blödningar från magslemhinnan. Viktigaste exemplet är acetylsalicylsyra i dess många beredningar, men även moderna NSAID-medel kan utlösa allvarliga magblödningar.

Den farmakodynamiska interaktionen mellan acetylsalicylsyra och alkohol har varit föremål för grundliga epidemiologiska studier. Samtidigt intag av alkohol oavsett mängden ökar risken för gastrointestinal blödning efter acetylsalicylsyra (Kaufman et al, 1999) sannolikt via effekter på prostacyklin syntesen (Chan och Anderson, 2014).

Alkohol har vasodilaterande effekt och kan därför ge besvärande blodtrycksfall i stående ställning hos patienter som behandlas med läkemedel mot högt blodtryck, vilka utvidgar blodkärlen. Kraftig sådan interaktion har rapporterats mellan alfa1-blockeraren prazosin och alkohol på hypertensiva orientaler (Kawano et al, 2000), vilket möjligen kan vara farmakogenetiskt betingat (se ovan). Samma problem kan uppkomma hos patienter behandlade med nitroglycerin.

En sammanfattning av dessa interaktioner finns i tabell 1.

Ett alltmer uppmärksammat samhällsproblem är att alkohol och anabola androgena steroider kan förstärka varandras egenskaper att framkalla aggressivt och t.o.m. kriminellt beteende (Thiblin et al. 1997, 2000).


Tabell 1. Interaktioner mellan alkohol och vissa läkemedelstyper

Läkemedel

Interaktions-mekanismer

Effekt

Antikoagulantia

Hämmad metabolism av antikoagulantia

Instabil effekt, blödningsrisk

Antidiabetika

Komplexa effekter på glukosregulationen

Instabila effekter

Vasodilaterande läkemedel (t.ex. nitrater)

Additiva effekter

Ortostatism

Antihypertensiva läkemedel

Additiva effekter

Ortostatism

Antiinflamma­toriska medel

Additiva effekter på trombocytfunktionen och magslemhinnan

Blödningsrisk t.ex. vid olycksfall, magblödning


Förändrade läkemedelseffekter vid alkoholskador

Den läkemedelsmetabola kapaciteten minskar vid avancerad levercirrhos. Förändringar kan då också inträffa i läkemedel-receptor-interaktion. Hos storförbrukare av alkohol med hjärnskador ses ofta en ökad känslighet i centrala nervsystemet för de flesta läkemedel. Konsekvensen är att läkemedel måste användas med stor försiktighet och i små doser under dessa förhållanden.

Alkohol/läkemedel och äldre patienter

I en aktuell artikel om alkohol/läkemedelsinteraktioner på äldre patienter understrykes att upp till 30 % av äldre mellan 65 och 85 år brukar alkohol och läkemedel samtidigt, vilka skulle kunna interagera med varandra. Högsta prioritet i preventionen av sådana interaktioner är givetvis att sanera de alkoholvanor som kan försämra sjukdomen i sig. Här kan exemplifieras med diabetes, hypertoni, gikt, gastrit-ulcus, sömnsvårigheter och depression (Moore et al., 2007).

I en annan artikel påpekas att konsumtionen av alkohol synes öka bland de äldre (Meier och Seitz, 2008). Äldre patienter är ofta behandlade med flera läkemedel samtidigt och ej sällan utsatta för polyfarmaci, som behöver saneras. Den åldrade organismen kan i vissa fall vara mycket känslig för alkoholens verkningar. Dessutom talar experimentella studier för att de enzymer som bryter ned alkohol i kroppen har minskad aktivitet hos äldre. Till detta kommer att alkoholens distribueringsvolym minskar med åldern. Dessa två faktorer leder till att en och samma alkoholdos ger högre koncentrationer i blodet hos äldre jämfört med yngre (Meier och Seitz, 2008).

Begränsade kliniska studier har utförts av ålderns betydelse för alkoholens metabolism.

Efter små mängder alkohol på fastande mage fann man att koncentrationen av alkohol i blod var något högre hos män äldre än 60 år än hos yngre män (21-40 år). I samma studie uppmättes högre maximala plasmakoncentrationer av alkohol hos äldre kvinnor jämfört med yngre (Lucev et al 1999).

Sammanfattning

Interaktioner mellan alkohol och läkemedel kan vara svåra att förutsäga eftersom de är beroende av den fas av alkoholbruket som individen befinner sig i. Enligt Mörland (2002) kan man igenkänna tre huvudfaser:

Under den första fasen föreligger en frisk organism och interaktioner inträffar när tillfälliga doser alkohol och läkemedel tillföres samtidigt. Under denna fas kan man se förstärkta effekter och biverkningar som följd av en kombination av farmakodynamisk och farmakokinetisk interaktion.

I andra fasen har överkonsumtionen av alkohol pågått i månader och år. Läkemedelseffekterna kan då vara reducerade på grund av korstolerans i centrala nervsystemet och/eller ökad läkemedelsmetabolism i levern till följd av enzyminduktion.

En person kan gå tillbaka från den andra till den första fasen när alkoholkonsumtionen upphör.

Under den tredje fasen har irreversibla organskador tillkommit i CNS och lever, vilket ökar känsligheten för läkemedel av såväl farmakodynamiska som läkemedelsmetaboliska skäl.

Mörland (2002) har också utarbetat praktiska råd för hanteringen av läkemedel-alkohol-interaktioner:

  1. att alltid ha interaktion mellan alkohol och läkemedel i åtanke när man står inför oväntade effekter och biverkningar hos patienter som använder alkohol

  2. att som huvudregel ej förskriva läkemedel till alkoholpåverkade patienter

  3. att vid användning av läkemedel med snäv terapeutisk bredd avråda patienter från alkoholanvändning

  4. att alltid ha berusningsförstärkande interaktioner i åtanke när man förskriver läkemedel till patienter med tidigare missbruksproblematik. Detta innebär att alkohol ej bör användas tillsammans med läkemedel med kraftfulla CNS-effekter. Bortsett från användning i abstinensfasen bör bensodiazepiner eller andra sedativa-hypnotika ej förskrivas till patienter med risk för missbruk

  5. att vara speciellt uppmärksam vid läkemedelsförskrivning när patienter ändrar sina alkoholvanor

  6. att använda möjligheten till terapikontroll med noggrann uppföljning av biokemiska effektparametrar t.ex. protrombintid och koncentrationsbestämning av läkemedel i plasma.

Litteratur

Chan L.N., Anderson G.D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic drug interactions with ethanol (alcohol). Clin. Pharmacokinet. 53:1115-1136, 2014.

Fisher S.J., Swaan P.W., Eddington N.D.: The ethanol metabolite acetaldehyde increases paracellular drug permeability in vitro and oral bioavailibility in vivo. J. Pharmacol. Exper. Ther. 332:326-333, 2010.

Fraser A-G.: Pharmacokinetic interactions between alcohol and other drugs. Clin. Pharmacokinet. 33:79-90, 1997.

Gurley B.J., Gardner S.F., Hubbard M.A., Williams P.K., Gentry H.B., Khan I.A.: In vivo effects of goldenseal, kava kava, black cohosh and valerian on human cytochrome P450 1A2, 2D6, 2E1 and 3A4/5 phenotypes. Clin. Pharmacol. Ther. 77:415-426, 2005.

Holzman J.: The effect of alcohol on acetaminophen hepatotoxicity. Arch. Intern. Med. 162:1193, 2002.

Hu T.M., Hayton W.L. Architecture of the drug-drug interaction network. J. Clin. Pharm. Ther. 36: 135-143, 2011.

Ingelman-Sundberg H., Sjöqvist F.: Alkohol och läkemedel. I: Alkohol som sjukdomsorsak. Tika Läkemedel AB, ed. Åke Nordén, 1996.

Jones A.W.: Pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions between alcohol and other drugs. In: Handbook of drug interactions. A clinical and forensic guide. Ed by A. Mozayani and L.P. Raymon, Humana Press, Springer, N.Y. 499-586, 2012.

Kawano Y., Abe H., Kojima S., Takishita S., Omae T.: Interaction of alcohol and an α1-blocker on ambulatory blood pressure in patients with essential hypertension. Am. J. Hypertension. 13:307-312, 2000.

Kaufman D.W., Kelly J.P., Wiholm B.E. et al. The risk of acute upper gastrointestinal bleeding among users of aspirin and ibuprofen at various levels of alcolhol consumption. Am. J. Gastroenterol. 94(11):3189-3196, 1999.

Kechagias S., Jönsson K.Å., Jones A. W.: Impact of gastric emptying on the pharmacokinetics of ethanol as influenced by cisapride. Br. J. clin. Pharmacol. 48:728-732, 1999.

Koski A., Ojanpera I., Vuori E.: Interaction of alcohol and drugs in fatal poisonings. Hum Exp Toxicol. 22:281-287, 2003.

Koski A., Vuori E., Oljanperä I.: Relation of postmortem blood alcohol and drug concentrations in fatal poisonings involving amitriptyline, propoxyphene and promazine. Hum. Exp. Toxicol. 24:389-396, 2005.

Kresina T.F., Flexner C.W., Sinclair J., Correia M.A., Stapleton J.T., Adeniyi-Jones S., Cargill V., Cheever W.: Alcohol use and HIV pharmacotherapy. Aids Res. Human Retrovir. 18:757–770, 2002.

Kuffner E.K., Dart R.C.: Acetaminophen use in patients who drink alcohol: Current study evidence. Am. J. Manag. Care. Suppl 19:592-596, 2001.

Langford N.J., Ferner R.E.: The medico-legal significance of pharmacokinetic interactions with ethanol. Medicine, Science and the Law 53: 1-5, 2013.

Lucey M.R., Hill E.M., Young J.P. et al. The influnece of age and gender on blood ethanol concentrations in healthy humans. J. Stud. Alcohol. 60(1):103-110, 1999.

Lukas S.E., Orozco S.: Ethanol increases plasma Δ9-tetrahydrocannabinol (THC) levels and subjective effects after marihuana smoking in human volunteers. Drug Alcohol Dep. 64:143-149, 2001.

Maxwell H.G., Dubois S., Weaver B. et al. The additive effects of alcohol and benzodiazepines on driving. Can. J. Public Health 101(5):353-357, 2010.

Meier P., Seitz K.: Age, alcohol metabolism and liver disease. Curr. Opinion Clin. Nutrition Metabolic Care 11; 21-26, 2008.

Moore, A.A., Whiteman, E.J., Ward, K.T.: Risks of combined alcohol/medication use in adults. Am. J. Geriatric Pharmacotherapy. 5:64-74, 2007.

Mörland J.: Interaksjoner mellom legemidler og alkohol. Tidsskr. Nor. Laegeforen. 122:511–513, 2002.

Offman E.M., Freeman D.J., Dresser G.K., Munoz C., Bend J.R., Bailey G.: Red-wine-cisapride interaction: comparison with grapefruit juice. Clin. Pharmacol. Ther. 70:17–23, 2001.

Onder G., Landi F., Della Vedova C., Atkinson H., Pedone C., Cesari M., Bernabei R., Gambassi G.: Moderate alcohol consumption and adverse drug reactions among older adults. Pharmacoepidem. Drug Safety. 11:385-392, 2002.

Orriols L., Philip P., Moore N. et al. Benzodiazepine-like hypnotics and associated risk of traffic accidents. Clin. Pharmacol. Ther. 89(4):595-601, 2011.

Palmer R.H., Frank W.O., Nambi P., Wetherington J.D., Fox M.I.: Effects of various concomitant medications on gastric alcohol dehydrogenase and the first-pass metabolism of ethanol. Am. J. Gastroenterol. 86:1749-1755, 1991.

Room R., Babor T., Rehn J.: Alcohol and public health. Lancet 365: 519-530, 2005.

Saitz R., Horton N.J., Samet J.: Alcohol and medication interactions in primary care patients: Common and unrecognized. Am. J. Med. 114:407-410, 2003.

Salmela K.S., Kessova I.G., Tsyrlov I.B., Lieber C.S.: Respective roles of human cytochrome P-450E1, 1A2 and 3A4 in the hepatic microsomal ethanol oxidizing system. Alcoholism: clinical and experimental research. 22:2125-2132, 1998.

Slattery J.T., Nelson S.D., Thummel K.E.: The complex interaction between ethanol and acetaminophen. Clin. Pharmacol. Ther. 60:241-246, 1996.

Säwe J., Dextropropoxifen - ett komplicerat läkemedel. Information från Läkemedelsverket 10(7)9-14, 1999.

Thiblin I., Kristiansson M., Rajs J.: Anabolic androgenic steroids and behavioral patterns among violent offenders. J. Forensic Psychiatry 8:299-310, 1997.

Thiblin I., Lindquist O., Rajs M.: Cause and manner of death among users of anabolic androgenic steroids. J. Forensic Sci. 45(1):16-23, 2000.

Whitcomb D.C., Block G.D.: Association of acetaminophen hepatotoxicity with fasting and ethanol use. J.A.M.A. 272:1845-1850, 1994.

Visapää J.P., Tillonen J.S., Kaihovaara P.S., Salaspuro M.P.: Lack of disulfiram-like reaction with metromidazole and ethanol. Ann. Pharmacotherapy. 36:971-974, 2002.

Yamamoto H., Tangegashima A., Hosoe H., Fukunaga T.: Fatal acute alcohol intoxication in an ALDH2 heterozygote: a case report. Forens. Sci. Intern. 112:201-207, 2000.

Yoshida A.: Genetic polymorphisms of alcohol metabolizing enzymes related to alcohol sensitivity and alcoholic disease. Alcohol & Alcoholism 25:693-696, 1994.



Publiceringsdatum: 2015-12-15